鐘明超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的應用及評價右心功能的新進展

超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的應用及評價右心功能的新進展內容常用評價右心室結構的超聲心動圖切面超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的應用超聲心動圖評價右心功能的新進展右心室結構位于胸骨后、左心室的前方形態(tài)復雜，不同切面呈不同形狀，胸骨旁長軸切面呈三角形、短軸切面呈月牙形環(huán)繞左心室

Haddadetal.Circulation2008;117;1436-1448RV呈三角形。測量RV內徑、RVOT內徑和RV壁厚度胸骨旁長軸切面胸骨旁短軸切面測量RVOT-Prox/Distal、PA/LPA/RPA胸骨旁短軸切面--肺動脈栓塞胸骨旁短軸切面--肺動脈栓塞

短軸切面呈月牙形環(huán)繞左心室胸骨旁左室短軸切面-乳頭肌水平心尖四腔切面心尖四腔切面

-rightventricle–focusedview測量舒張末期RV大小測量收縮末期RA大小反映三尖瓣返流情況劍突下四腔切面測量RV壁厚度，顯示ASD/PFO劍突下四腔切面-RV壁右心結構正常值參數正常值(mm)RA-l(mm)42.9±4.9(48)RA-t(mm)33.8±4.7(38)RV-awt(mm)4.1±0.9(5)RV-fwt(mm)4.3±1.1(5)RVOT(mm)22.8±4.1(27)RV-ap(mm)21.7±3.8(25)RV-l(mm)53.9±9.4(63)RV-m(mm)25.4±5.2(41)RV-b(mm)30.8±5.2(36)RV偏心指數1內容常用評價右心室結構的超聲心動圖切面超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的應用超聲心動圖評價右心功能的新進展PAH特點：右房右室增大PAH正常人PAH特點：右室壁增厚＞5mmPAH特點：左心室受壓呈“D”型PAH特點：肺動脈增寬PAH特點：三尖瓣返流PAH特點：肺動脈瓣返流PAH特點：偏心指數＞1正常人：收縮期和舒張期EI均為1（左心室接近圓形）異常的意義：舒張末期＞1，RV容量負荷過重收縮末期和舒張末期＞1，RV壓力負荷過重FeigenbaumH，RyanT,etal.JACC1985;5:918-27正常人PAHEI=D1/D2D1表示與室間隔平行的左心室腔的前后徑D2表示從室間隔到側壁的垂直于長徑的短徑肺動脈壓力的測定PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房壓PAPd=4×肺動脈瓣返流舒張末速度2+右房壓PAPm=4×肺動脈瓣返流峰值速度2計算公式EduardoBossone,BrunoDinoBodinietal.Chest2005;127;1836-1843DabestaniA,Mahan,etal..AmJCardiol1987;59:662-8JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713肺動脈收縮壓（PAPs）PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房壓JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713簡化伯努利方程PG=4V2PAPsJAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713右房壓的估測VS/VD<1VS/(VS+VD)<55%JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713IVC的寬度

KircherBJ,etal.AmJCardiol1990;66:493-496JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713肺動脈平均壓(PAPm)

＆肺動脈舒張壓(PAPd)PAPdPAPmPAPd=4×肺動脈瓣返流舒張末速度2+右房壓PAPm=4×肺動脈瓣返流峰值速度2JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713表9

三尖瓣返流峰速度和多普勒計算靜息時肺動脈收縮壓力評估肺高壓的診斷標準（假定正常右房壓是5mmHg）及其他提示肺高血壓的超聲征象超聲心動圖診斷：不可能肺高壓三尖瓣返流速度≤2.8m/s，PA收縮壓≤36mmHg，沒有其他提示肺高壓的征象超聲心動圖診斷：肺高壓可能三尖瓣返流速度≤2.8m/s，PA收縮壓≤36mmHg，但是有其他提示肺高血壓的征象三尖瓣返流速度2.9-3.4m/s，PA收縮壓37-50mmHg，有或沒有其他提示肺高壓的征象超聲心動圖診斷：肺高壓非?？赡苋獍攴盗魉俣?gt;3.4m/s，PA收縮壓>50mmHg，有或沒有其他提示肺高壓的征象運動多普勒超聲不推薦篩選肺高血壓患者推薦級別證據級別IIIaIIaIIIIBCCBC2009ESC/ERSpulmonaryhypertensionguidelines.EurHeartJ,2009,30:2493-537超聲評價肺高壓表12根據超聲心動圖、癥狀、其他臨床信息診斷肺動脈高壓可能性及推薦的處理方法超聲心動圖診斷“不可能肺高壓”，無癥狀：無需處理超聲心動圖診斷“不可能肺高壓”，患者有癥狀，有第1大類肺動脈高壓相關性疾病或危險因素：建議超聲心動圖隨訪超聲心動圖診斷肺“不可能肺高壓”，患者有癥狀，無第1大類肺動脈高壓相關性疾病或危險因素：建議估測引起癥狀其他原因推薦級別證據級別超聲心動圖診斷“肺高壓可能”，患者無癥狀，無第1大類肺動脈高壓的相關性疾病或危險因素：建議超聲心動圖隨訪超聲心動圖診斷“肺高壓可能”，患者有癥狀，有第1大類肺動脈高壓的相關性疾病或危險因素：建議行右心導管檢查超聲心動圖診斷“肺高壓可能”，患者有癥狀，無第1大類肺動脈高壓的相關性疾病或危險因素：改變診斷和建議超聲心動圖隨訪.如果癥狀中重度，建議行右心導管檢查超聲心動圖診斷“肺高壓非?？赡堋?，有癥狀，有或無第1大類肺動脈高壓的相關性疾病或危險因素：建議行右心導管檢查超聲心動圖檢診斷“肺高壓非?？赡堋?，無癥狀，有或無第1大類肺動脈高壓的相關性疾病或危險因素：建議行右心導管檢查低度可能中度可能高度可能ICICICICIIbCICIIaCIIbC2009ESC/ERSGUIDELINES肺血管阻力（PVR）PVR=(TRVmax/TVIRVOT)×10+0.16r=0.929運用ROC曲線定義TRVmax/TVIRVOT的cut-off界值為0.175，診斷PVR大于2wood單位的敏感性和特異性分別為77%，81%AbbasAE,etal.JAmCollCardiol2003;41:1021-7JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713肺動脈楔壓(PCWP)

PCWP=1.91+(1.24×E/E’)r=0.87NaguehSF,etal.JAmCollCardiol1997;30:1527–1533.

EE’JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713內容常用評價右心室結構的超聲心動圖切面超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的應用超聲心動圖評價右心功能的新進展評價右心功能“EchocardiographyshouldtakeanimportantplaceinthemanagementofPAHandshouldnotberestrictedmerelytoscreeningforthedisease.”

BrierreG,etal.

EurJEchocardiogr,2010,11(6):516-22

.評價右室收縮功能的指標右室射血分數（RVEF）右室面積變化分數(FAC)Tei指數：即心肌運動指數（MPI）三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)三尖瓣環(huán)收縮期速度應變/應變率右室射血分數（RVEF）利用Simpson法描記心內膜，測得的右室容積和射血分數（假定右心室形態(tài)是橢圓形來計算）由于右心室結構復雜，因此測定不夠準確臨床上并不常用正常值：＞44%(95%CI：38-50%）

JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713右室面積變化分數FAC=(舒張末面積-收縮末面積)/舒張末面積×100%FAC的正常值：＞35%局限性：心尖小梁的形成影響心內膜描記的準確性vandenBoschAE,.etal..EurJEchocardiogr2004;5:104-10JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713Tei指數(MPI)Tei指數=(右室等容收縮時間+等容舒張時間)/射血時間不受心臟形態(tài)、心率、相對不受前負荷等因素的影響PAH患者Tei指數升高（PW：0.40，TDI：0.55），提示RV整體功能降低M.C.Vonk,etal.JEchocardiography2007;8:317-321MPI=(TCO-ET)/ETJAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)與核素右室造影測得的RVEF比較，發(fā)現兩者相關良好(r=0.92)TAPSE＞16mm提示右室收縮功能正常,＜8mm常伴有嚴重的右心功能障礙。TAPSE的程度可大致地反映RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=50%EF

UrheimS,etal.AmJCardiol2005;96:1173-8KjaergaardJ,etal.EurJEchocardiogr2006;7:430-8UetiOM,etal.Heart2002;88:244-2482009ESC/ERSGUIDELINES三尖瓣環(huán)收縮期速度(S’)S’波＜11.5cm/s預測RVEF＜45%的敏感性90%，特異性85%在PAH患者中，S’＜9.5cm/s是預測RVEF＜40%的最佳值TullerD,etal.SwissMedWkly2005;135:461-8DeCastroS,etal.Echocardiography2008;25:289-93應變和應變率應變(strain，S)是指物體的形變，心肌應變反映了張力作用下心肌發(fā)生變形的能力應變率(strainrate，SR)是指單位時間內的應變，反映心肌發(fā)生變形的速度，即沿超聲聲束方向上單位長度的速度階差排除了心臟整體移動和周圍組織牽拉對心肌運動速度的影響，能更加準確客觀地評價室壁運動和局部心肌功能應變和應變率肺高壓患者血流動力學指標相關可用于右心局部功能的評價

RajagopalanN,etal.Echocardiography2008;25:706-11正常人應變曲線正常人應變率曲線應變和應變率參數正常值RVStrain（%）Basal：19±6Mid：27±6Apical：32±6RVStrainRate（1/s）Basal：1.50±0.41Mid：1.72±0.27Apical：2.04±0.41數據測量變異性比較大，可信區(qū)間比較寬，需要特殊軟件脫機處理，限制了其臨床應用，目前各實驗室基本上處于研究使用階段

RajagopalanN,etal.Echocardiography2008;25:706-11JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713總結右心室形態(tài)及結構復雜，需多個切面觀察UCG可根據三尖瓣返流壓差估測PAsPAs≤36mmHg，沒有其它提示PH的征象，可排除PAHPAs37～50mmHg，有肺高壓的可能，建議定期復查UCG，必要時行RHC