急腹癥鑒別診斷與臨床思維

急腹癥的鑒別診斷與臨床思維

這是一類常見的疾病，有的需要緊急外科處理；有的則可能是內(nèi)科疾病，手術(shù)應(yīng)視為禁忌證。延誤診治就會(huì)造成嚴(yán)重后果或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾。因此，身處第一線的醫(yī)師，責(zé)任非常重大，必須于短時(shí)間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實(shí)踐定義急腹癥是指以急性腹痛（腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征）為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理（手術(shù)）的腹部疾病的總稱。急腹癥的特點(diǎn)發(fā)病率高病情危重診斷困難誤診誤治、后果嚴(yán)重

發(fā)病率高在城市或鄉(xiāng)村，無論男女老少，隨時(shí)都能看到急腹癥，根據(jù)湘雅醫(yī)院歷年統(tǒng)計(jì)，急腹癥約占1/3～1/4，在基層醫(yī)院發(fā)病率更高，有時(shí)占急癥外科病人的1/2～1/3。

急腹癥起病急驟，變化迅速，對(duì)機(jī)體的生理擾亂很大，多伴有休克、失水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，有的還伴有高熱、毒血癥和敗血癥等全身中毒癥狀和代謝紊亂，時(shí)刻威脅病人的生命。病情危重例如潰瘍病早期，難于與心肌梗塞鑒別；急性闌尾炎，有時(shí)難以與和急性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等婦科疾病相鑒別；幼兒急性腸套疊難以和腹瀉、中毒性痢疾相鑒別等。診斷困難診斷困難即使急腹癥的診斷已初步明確，如急性腸梗阻、膽道感染、胰腺炎等，但由于病情發(fā)展很快，病理變化迅速，可以從單純性腸梗阻轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻、從一般膽道感染發(fā)展為中毒性休克、從單純性胰腺炎演變?yōu)閴乃佬砸认傺?，造成病人更大的危害，此時(shí)即使采取急癥手術(shù)，有時(shí)也難于挽救病人的生命。診斷困難有許多急腹癥，除出現(xiàn)腹痛這個(gè)癥狀，沒有其它癥狀，當(dāng)時(shí)體征也不明顯，如急性小腸扭轉(zhuǎn)早期、急性腸系膜動(dòng)脈栓塞，但此時(shí)可能已出現(xiàn)腸壞死，如耽誤手術(shù)治療，則造成極為嚴(yán)重的后果。診斷困難有些急腹癥的癥狀，牽涉到臨床各科，以及全身各個(gè)系統(tǒng)、各個(gè)器官，因此進(jìn)行診斷時(shí)，還應(yīng)該有比較廣泛的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，才能及時(shí)而又準(zhǔn)確得出診斷，例如卟啉病、鉛中毒、帶狀皰疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔細(xì)進(jìn)行鑒別。如以上提到的小兒腸套疊疊，誤診為痢疾，可導(dǎo)致致腸壞死、中毒性休克而而危及生命；已診斷為單單純性腸梗阻、腸粘連，，但沒有發(fā)現(xiàn)腸梗阻已從從單純性轉(zhuǎn)化為絞窄性腸腸梗阻，沒有及時(shí)采取手手術(shù)措施，同樣也危及病病人生命；腹部閉合性損損傷，誤診為腹壁軟組織織挫傷，也會(huì)造成嚴(yán)重后后果。誤診誤治、后果嚴(yán)重二、急腹癥的分類1.按學(xué)科分類（四類類）：內(nèi)科急腹癥外外科急腹癥婦婦產(chǎn)科急腹癥兒兒科急腹癥2．按病變性質(zhì)分類（六六類）：炎癥性急腹癥破破裂或穿孔性急腹癥梗梗阻或絞窄性性急腹癥

出血血性急腹癥損損傷性急腹癥引引起急腹癥或急性腹部部癥狀的其它疾?。ǚ欠钦嫘约备拱Y）2．按引起的病變部位不不同分為：

真性腹痛（腹腹部本身臟器病變引起））

非真性腹痛（（腹部以外臟器病變引起起）4．按疼痛的性質(zhì)和主觀感感覺不同分為：陣發(fā)性腹痛持持續(xù)性腹痛痛

持續(xù)性性伴陣發(fā)性加重腹腹痛突然減減弱或消失燒燒灼樣腹痛刀刀割樣腹痛鉆鉆頂樣腹痛搏動(dòng)動(dòng)性腹痛脹脹痛鈍鈍痛（隱痛）急腹癥與內(nèi)科腹痛鑒別內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)發(fā)病緩慢，腹痛緩起，可可以持續(xù)數(shù)天、數(shù)周甚至至數(shù)月，腹痛性質(zhì)和程度度一般不象外科急腹癥那那樣明顯和劇烈。發(fā)病緩慢，腹痛輕內(nèi)科疾病的腹痛，往往先先有全身癥狀，如發(fā)熱、、乏力、貧血、食欲不振振等；以后才伴有腹痛癥癥狀，而且腹痛癥狀并不不是最突出的癥狀。即患患者的全身其它癥狀比腹腹痛癥狀更為明顯。先發(fā)熱后腹痛內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)內(nèi)科腹痛，沒有明顯或典典型的體征，病人雖有腹腹痛癥狀，但體檢時(shí)，腹腹部雖有壓痛，但壓痛不不十分明顯，有時(shí)壓痛部部位不固定，也沒有腹肌肌緊張和反跳痛等腹膜刺刺激癥狀。也就是說內(nèi)科科疾病出現(xiàn)的腹痛體征不不明顯，往往身體其它的的體征比腹部體征更為為突出。癥狀重，體征輕內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛，其其病理生理和病理解剖涉涉及面很廣，牽涉到呼吸吸、循環(huán)、消化、血液、、泌尿、代謝、內(nèi)分泌、、神經(jīng)等各系統(tǒng)和各器官官，腹痛僅僅是復(fù)雜的病病變中的一個(gè)表現(xiàn)，因此此，診斷可能比外科急腹癥更更為復(fù)雜和困難。內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)外科急腹癥的特點(diǎn)特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，，變化多，病情重，一旦旦延誤診斷，搶救不及時(shí)時(shí)，就可能給患者帶來嚴(yán)嚴(yán)重危害和生命危險(xiǎn)。急腹癥的病理類型炎癥性急腹癥穿孔性急腹癥梗阻性或絞窄性急腹癥臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥炎癥性急腹癥起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，，呈持續(xù)性。病變部位有有固定壓痛，腹膜刺激征征局限于病變局部，可隨隨病變加重而擴(kuò)展范圍，，體溫升高，脈搏加快，，白細(xì)胞增加，核左移。。穿孔性急腹癥腹痛常突然發(fā)生或突然加加重，呈持續(xù)性劇痛，常常伴有休克。腹膜刺激征征明顯，腸鳴音減弱或消消失，并可有氣腹和腹腔腔滲出液。梗阻性或絞窄性急腹癥起病急驟，腹痛劇烈，呈呈絞痛性。腹痛中間有間間歇期隱痛，常呈漸進(jìn)性性陣發(fā)性加劇。機(jī)械性腸腸梗阻有氣過水聲、金屬屬音。臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥起病急、腹痛劇烈，常伴伴有輕度休克。腹痛呈持持續(xù)性陣發(fā)性加劇，可捫捫及有明顯疼痛的包塊。。早期無明顯腹膜刺激征征，隨著臟器壞死的發(fā)生生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克克。出血性急腹癥如實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)性或病病理性破裂出血。腹痛較較炎癥性輕，常呈持續(xù)性性隱痛，腹膜刺激性較輕輕。有面色蒼白、冷汗、、手足冰涼、脈搏細(xì)速等等出血性休克征象，腹腔腔內(nèi)有移動(dòng)性濁音，腹腔腔穿刺抽出不凝固血液，，進(jìn)行性血紅蛋白和紅細(xì)細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。損傷性急腹癥包括空腔臟器和實(shí)質(zhì)性臟臟器損傷。由于損傷臟器器不同和損傷程度不同，，其表現(xiàn)特點(diǎn)各異。當(dāng)空空腔臟器損傷，如胃、腸腸破裂，其內(nèi)容物流入腹腹腔常引起嚴(yán)重腹膜炎；；實(shí)質(zhì)性臟器破裂，如肝肝脾破裂，可造成腹腔內(nèi)內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克克。四、急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求求：

“穩(wěn)穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診診斷過程““三定”（定位、定性性、定因診斷）急腹癥診斷病史采集體格檢查輔助檢查收集病史是打開診斷門戶戶的鑰匙要求：對(duì)對(duì)病人熱情，取得病病人信任和配合;既既要針對(duì)性系統(tǒng)化化，又要注意提問方式，，以防暗示或誘誘導(dǎo);藝術(shù)性與真實(shí)性相相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。病史采集年齡與性別嬰幼兒以消化道畸形、腸腸套疊、絞窄疝為多見；；兒童期以蛔蟲病、嵌頓疝疝常見；輕壯年以急性闌尾炎、胃胃、十二指腸潰瘍穿孔、、膽道蛔蟲病好發(fā)；老年人多見腫瘤梗阻、穿穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。婦婦女要考慮宮外孕、急性性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭扭轉(zhuǎn)、黃體濾泡破裂等。。病史采集過去史有手術(shù)史、潰瘍史、黃疸疸史類似腹痛史及過去的治療療方法，對(duì)本次急腹癥的的診斷有重要意義。腹痛癥狀要詳細(xì)詢問腹痛發(fā)生的誘因、腹痛發(fā)生的緩急、腹痛的部位、腹痛的性質(zhì)、腹痛的程度、腹痛的放射等。病史采集腹痛---誘因腹痛多與飲食有關(guān)如：膽囊炎、膽膽石癥---進(jìn)食油膩食食物急性胰腺炎------過食或過量飲酒胃十二指腸穿孔---飲飲食后腸扭轉(zhuǎn)---劇烈活動(dòng)腹痛---部位一般來說最先出現(xiàn)腹痛的的部位或腹痛最顯著的部部位往往與病變的部位一一致1.上腹部：

（1）右右上十二指腸潰瘍穿穿孔、急性膽囊炎、膽石石癥、急性肝炎、右膈下膿腫/右下肺及及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或或腎盂炎

（2）中上上膽道蛔蟲癥、潰瘍瘍病穿孔、胃痙攣、急性性胰腺炎、闌尾炎早期、、裂孔疝心絞痛、心肌肌梗死、糖尿病、酸中毒毒

（3）左上急急性胰腺炎、胃穿孔、脾脾曲綜合征、脾周圍炎、、脾梗死、左膈下膿腫左下肺及胸膜炎癥癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、、心絞痛2.臍周小小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小小腸痙攣癥、闌尾炎早期期、回腸憩室炎、慢性腹腹膜炎各種藥物或毒毒素引起的腹痛3.下腹部

（1）右下下闌尾炎、腹股溝嵌嵌頓疝、局限性腸炎、腸腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤瘤右輸尿管結(jié)石（（2）下腹宮外孕孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、、盆腔及盆腔臟器炎癥、、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于于一側(cè)尿潴留、膀胱炎炎、急性前列腺炎等（（3）左下腹股溝溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸腸穿孔、結(jié)腸癌左輸尿管結(jié)石腹痛---放射軀干性牽涉痛：一部位神神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng)經(jīng)同一神經(jīng)根的另一神經(jīng)分枝傳出另一一部位疼痛內(nèi)臟性牽涉痛：內(nèi)臟刺激激→內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟反射→→惡心嘔吐→內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反射的反射弧→→腹壁肌肉反射性縮→軀干性牽涉痛舉例：膽囊炎、膽石癥---右右肩或右肩胛下角急性胰腺炎---左肩或或左右肋緣至背部十二指腸穿孔---11～12胸椎右旁區(qū)區(qū)輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石石---下腹、腹股溝區(qū)區(qū)輸尿管下段結(jié)石---會(huì)會(huì)陰部腹痛---放射患病臟器牽牽涉痛部位胃、胰——————左上腹、肩胛間肝、膽——————右肩部消化性潰瘍穿孔———肩頂部輸尿管結(jié)石————會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎——————上腹部或臍周子宮與直腸疾病———腰骶部急性心肌梗塞左左臂臂、頸或下頜部腹痛---急緩開始輕并逐漸加重---多為炎癥性病變突發(fā)腹痛并迅速惡化多見見于：實(shí)質(zhì)臟器破裂空腔臟器穿孔空腔臟器急性梗阻、較窄窄、扭轉(zhuǎn)等腹痛---放射性質(zhì)①持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎炎癥性或出血性病變?nèi)纾宏@尾炎、急性胰腺炎炎、肝破裂內(nèi)出血等②陣發(fā)性腹痛：空腔臟器器痙攣或阻塞性病變?nèi)纾簷C(jī)械性小腸梗阻、輸輸尿管結(jié)石等③持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加加重：多表示炎癥和梗阻阻并存如：腸梗阻發(fā)生絞窄、膽膽結(jié)石合并膽道感染腹痛---程度輕：炎癥刺激重：空腔臟器痙攣、梗阻阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄缺血、化學(xué)刺激激等。膽道蛔蟲---膽絞痛輸尿管及腎結(jié)石---腎腎絞痛刀割樣痛：胃、十二指腸腸潰瘍穿孔病史采集消化道癥狀有無惡心、嘔吐、排便情況等。消化道癥狀--有無惡心、嘔吐、厭食：小兒急性闌尾炎惡心、嘔吐：消化道潰瘍穿孔---常常無嘔吐急性膽囊炎---多伴嘔嘔吐急性闌尾炎---嘔吐多多在腹痛3～4小時(shí)后急性胃腸炎---早期頻頻繁嘔吐高位小腸梗阻---嘔吐吐早且頻繁低位小腸或結(jié)腸梗阻---嘔吐晚或不嘔吐消化道癥狀--有無惡心、嘔吐、如：幽門梗阻---宿食食、不含膽汁十二指腸乳頭以下梗阻---嘔吐物含膽汁小腸梗阻---褐色、混混濁含有渣滓，嘔吐后腹腹痛減輕膽道蛔蟲癥---上腹鉆鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲上消化道出血---嘔血血或嘔吐咖啡樣物急性胃擴(kuò)張---咖啡色色伴有腥臭味低位腸梗阻---糞水樣樣消化道癥狀--排便情況機(jī)械性腸梗阻---停止止排氣、排便急性胃腸炎---大量水水樣便小兒腸套疊---果醬樣樣便急性壞死性腸炎---腹腹瀉、腥臭味血便其它伴隨癥狀例如有無畏寒發(fā)熱、黃疸疸、尿頻尿急、血尿；月經(jīng)史:宮外孕破裂多有停經(jīng)史既往史:消化道潰瘍穿孔多有潰瘍瘍病史粘連性腸梗阻多有腹部手手術(shù)史老人還要了解有無動(dòng)脈硬硬化、心絞痛等細(xì)節(jié)。病史采集體格檢查全身檢查腹部檢查全身檢查注意病人姿勢(shì)、表情。腹腹膜炎病人采取保護(hù)性體體位，常呈屈膝彎腰，或或靜臥不動(dòng)；膽道蛔蟲、、膽石癥、腸扭轉(zhuǎn)病人在在發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)輾轉(zhuǎn)不安安，腹腔內(nèi)出血病人面色色蒼白；膽道疾病可有皮皮膚、鞏膜黃染。此外，，還要檢查體溫、脈搏、、呼吸血壓等生命體征，，注意有無休克、脫水。。腹部檢查檢查范圍包括上至兩乳，，下至兩側(cè)腹股溝。檢查過程分為望診、觸診、叩診、聽診四個(gè)步驟。有無切口疤痕；腹部輪廓廓是否對(duì)稱，有無隆起、、腸型及蠕動(dòng)波；腹股溝溝區(qū)有無包塊。舟狀腹常常見于十二指腸潰瘍穿孔孔。急性腹膜炎病人腹式式呼吸減弱或消失。全腹腹膨隆多表示有腹水、低低位腸梗阻或腸麻痹。不不對(duì)稱性腹脹或局限性隆隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢袢或部分腸袢發(fā)生絞窄、、局限性膿腫、或卵巢囊囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；有腸型、蠕蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻。。望診觸診檢查時(shí)病人取仰臥屈膝位位，使腹壁松弛。從無痛痛區(qū)開始，后檢查病變部部位。觸診應(yīng)著重檢查壓壓痛、肌緊張、和反跳痛痛，三者出現(xiàn)為腹膜刺激激癥。觸診早期先有壓痛，以病變部部位為重。肌緊張是由于于腹膜受刺激引起的反射射性腹肌痙攣所致，且不不受意志的支配，是重要要客觀體征。輕度肌緊張張是早期炎癥或腹腔內(nèi)出出血刺激引起的；明顯的的肌緊張?jiān)诟鼓な茌^強(qiáng)刺刺激時(shí)出現(xiàn)，如較重的感感染（壞疽性闌尾炎、腸腸穿孔）；高度肌緊張時(shí)時(shí)腹壁呈“板狀硬”，多多在胃、十二指腸、膽囊囊穿孔時(shí)，腹膜受到胃酸酸、胰液、膽汁的強(qiáng)烈刺刺激所致。觸診值得注意的是，老年、幼幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休休克等病人，腹膜刺激癥癥常較實(shí)際為輕；當(dāng)腹膜膜受炎癥刺激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)經(jīng)麻痹而使肌緊張減弱或或消失；用過鎮(zhèn)痛藥的病病人，腹部體征也常被掩掩蓋。叩診叩診呈鼓音，可見于腸梗梗阻，尤其是麻痹性腸梗梗阻更為明顯。移動(dòng)性濁濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲滲出物、消化道穿孔、內(nèi)內(nèi)出血。肝濁音界縮小或或消失，常為消化道穿孔孔引起的氣腹。聽診腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、、機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)；；如有氣過水聲、金屬音音是腸梗阻特有體征。腸腸鳴音消失，則為腹膜炎炎或麻痹性腸梗阻。幽門門梗阻、急性胃擴(kuò)張、低低位腸梗阻時(shí)可有震水聲聲。直腸指診急腹癥病人，應(yīng)常規(guī)作直直腸指診；疑有婦科疾病病需作腹壁陰道雙合診。。注意直腸溫度，指套發(fā)發(fā)現(xiàn)有血跡或黏液，可能能是腸套疊、直腸癌或腸腸道炎癥。盆腔闌尾炎可可有右側(cè)盆腔觸痛；盆腔腔積膿或積血，在直腸膀膀胱凹陷有飽滿感、波動(dòng)動(dòng)感或觸痛。直腸癌引起起腸梗阻時(shí)，指診有時(shí)可可觸及腫物。女性病人子子宮頸有觸痛者，說明有有盆腔炎或?qū)m外孕。（三）輔助檢查輔助檢查是診斷思維的重重要依據(jù)首首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的的輔助檢查，而應(yīng)立足于于病史和體格檢查。適適量的有選擇擇性的可出急診報(bào)告的輔輔助檢查是診斷的重要依依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查---有有無炎癥、中毒紅細(xì)胞及血紅蛋白升降---疑有內(nèi)出血時(shí)連續(xù)續(xù)觀察尿中紅、白細(xì)胞增多---泌尿系統(tǒng)疾病尿、血淀粉酶增高---胰腺炎尿膽紅素---膽道有梗梗阻腹腔穿剌液、引流液的涂涂片、培養(yǎng)對(duì)確定診斷也也有幫助X線檢查①胸腹透視和拍片---肺炎、胸膜炎、膈下游游離氣體、腹腔內(nèi)積液、結(jié)石石、鈣化影。腸梗阻時(shí)可見腸管擴(kuò)張、多數(shù)液液平面。②鋇灌腸---結(jié)腸套疊疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)③選擇性動(dòng)脈造影---消化道或內(nèi)臟出血的部部位和原因B超檢查①對(duì)肝、膽、胰、腎、盆盆腔腫塊，宮外孕和卵巢巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價(jià)價(jià)值②對(duì)膿腫、積液等液性病病變的診斷、定位和指引引穿剌部位、方向具有決決定性意義CT檢查對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或或創(chuàng)傷性破裂出血急性胰腺炎的蜂窩織炎、、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等診斷具有有重要價(jià)值內(nèi)鏡檢查①對(duì)原因不明的上、下消消化道出血，膽、胰疾病病，尤其對(duì)新鮮的消化道道出血的性質(zhì)和出血部位位有確定意義②用于止血治療或息肉切切除治療診斷性腹腔穿刺①對(duì)診斷不確切的急腹癥癥均可采用此法協(xié)助診斷斷尤其對(duì)小兒、老年人、、精神狀態(tài)不正常者、昏昏迷患者及病史不清楚難難以明確診斷者更為適用用但對(duì)診斷已明確或有嚴(yán)重重腹脹者不宜采用此法②對(duì)穿剌抽出的腹腔液需需行顏色、混濁度、氣味味及涂片鏡下檢查，以及及淀粉酶、膽紅素的測(cè)定定和細(xì)菌培養(yǎng)等，對(duì)判斷斷病因有意義。③當(dāng)盆腔內(nèi)疑有病變，如如腫塊、膿腫、滲液時(shí)，，可經(jīng)直腸或陰道（已婚婚）穿剌檢查（三）輔助檢查常見急腹癥的診斷（一）首先判斷有無外科急急腹癥？(二)其次是判斷外科急急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎炎癥、梗阻還是出血所致致，也是確定腹痛的病因因（三）最后是估計(jì)或確定定發(fā)病的部位和（或）器器官及病情嚴(yán)重程度常見急腹癥的診斷與鑒別診斷——急性闌尾炎病史：

a.突發(fā)上腹腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡惡心、嘔吐、腹瀉，c.全身癥狀：發(fā)熱、、乏力、精神差。體檢：

a.右下腹壓壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓壓痛或伴有肌緊張、反跳跳痛；

+b.結(jié)腸充充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、、閉孔內(nèi)肌試試驗(yàn)：有助于診斷斷，但主要是用來術(shù)前闌闌尾定位。。

輔助檢查：

a.實(shí)實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器器械檢查：可行闌尾B超超或稀鋇灌腸。診斷與鑒別診斷—急性闌尾炎診斷與鑒別診斷—急性膽囊炎炎病史：

a.右上上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性性或陣發(fā)性加重，常放放射至右肩部（牽涉痛））；

b.胃腸道癥癥狀：可有惡心、嘔吐；；

c.全身癥狀：：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸疸。診斷與鑒別診斷—急性膽囊炎炎體檢：

a.右上腹壓壓痛，Murphysign(+)，或伴有有肌緊張，壓痛、、反跳痛；

b.有時(shí)時(shí)可觸及腫大膽囊；輔輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室：血RTWBC↑↑N↑；

b.B超：：膽囊大，壁厚或有積膿膿，有助于確確診。診斷與鑒別診斷—急性胰腺炎病史：

a.上腹部持續(xù)續(xù)性疼痛，或伴向腰背部部放射，多有膽道病、胰胰腺病史，有暴飲暴食史史；

b.胃腸道癥狀：：可有惡心、嘔吐；c.全身癥狀：早期少，，中晚期：發(fā)熱、休克克。診斷與鑒別診斷—急性胰腺炎體檢：

a.上腹（胰胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、、反跳痛；

b.可有有黃疸、移濁（+）。輔輔助檢查：

a.實(shí)實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀粉粉酶↑；

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。診斷與鑒別診斷—急性盆腔炎（女性）病史：

a.下腹部持持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、、引產(chǎn)、流流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史史；

b.胃腸道癥狀：可有惡惡心、嘔吐；

c.泌泌尿系癥狀：可有尿頻、、急、痛；

d.全身身癥狀：畏寒、發(fā)熱。診斷與鑒別診斷—急性盆腔炎（女性）體檢：

a.下腹部壓壓痛或肌緊張、反跳痛；；

b.婦科檢查：陰陰道分泌物多，有燒灼感感，

宮頸擺痛痛、舉痛。

輔助檢查：：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；b.器械檢查：婦科科B超：對(duì)診斷有幫助。。診斷與鑒別診斷—胃十二指腸潰瘍穿孔病史：a.多有“胃病”史，，中青年男性多見；b.突發(fā)上腹部劇烈疼疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)迅迅速擴(kuò)散至全全腹；

c.胃腸道癥癥狀：可有惡心、嘔吐；；

d.全身癥狀：早早期少，后期：發(fā)熱、游游離

氣體，有有助于診斷。診斷與鑒別診斷—異位妊娠破裂（女性）病史：a.停經(jīng)：>6周或者者數(shù)月；

b.突發(fā)性性下腹劇痛，持續(xù)性；c.陰道少量流血。。診斷與鑒別診斷—異位妊娠破裂（女性）體檢：

a.下腹部部肌緊張，壓痛、反跳痛痛；

b.有移動(dòng)性性濁音，或有休克表現(xiàn)，，腹穿(+)；

c.婦科檢查：一側(cè)附件件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸頸舉痛，后穹窿飽滿和觸觸痛。

輔助檢查：a.實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)驗(yàn)（+）；

b.腹腔腔鏡檢查：有助于診斷。。病史：

a.多有膽道道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：：“腹痛、寒熱、黃疸””

c.胃腸道癥狀：：可有惡心、嘔吐；d.全身癥狀：畏寒、、發(fā)熱、黃疸、精神差。。診斷與鑒別診斷—急性結(jié)石性性膽囊炎體檢：

a.右上腹肌肌緊張、壓痛或有反跳痛痛；

b.黃疸，急性梗阻化膿性膽管炎（（重癥膽管炎）特特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)““Charcot三聯(lián)征征+休克+意意識(shí)障礙礙”，即五聯(lián)征。輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室：血RTWBC↑↑N↑，肝功能：異常常；

b.器器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。。診斷與鑒別診斷—急性結(jié)石性性膽囊炎病史：

臨床特點(diǎn)點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”，，

持續(xù)性或陣發(fā)發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、、嘔吐、大便閉、矢氣閉閉。診斷與鑒別診斷—急性腸梗阻（特殊類型：：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)、腸套疊等）體檢：

a.腹脹（局局限性或彌漫性），腸型型，蠕動(dòng)波；

b.腸腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過過水音、高調(diào)腸鳴、金金屬音或腸鳴音減弱、消消失；

c.絞窄性腸腸梗阻：肌緊張、壓痛、、反跳痛。

輔助檢查：：

a.實(shí)驗(yàn)室：早期期（-），后期：血RT

WBC↑N↑，生化異常；b.器械檢查；透視視、X光片：腸脹氣，氣氣液平面，閉袢腸管影，，有助于診斷。診斷與鑒別診斷—腎絞痛病史：

a.多有有泌尿系結(jié)石、外傷、手手術(shù)史、或多次類似似發(fā)作史；

b.突突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，，向會(huì)陰部放射伴小便異異常。診斷與鑒別診斷—腎絞痛體檢：

“體癥癥不符”——癥狀重、體體征少輕，

腹部部多無明顯外科情況，或或上、中輸尿尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊擊痛。

輔助檢查：a.實(shí)驗(yàn)室：血RT（（-），尿RTRBC（+-+++）；b.器械檢查：KUB、B超、IVP，有助助于

診斷。常見外科急腹癥的處理原原則（一）診斷不明時(shí)的處理理1、嚴(yán)密觀察、反復(fù)檢查、邊邊治療邊認(rèn)真分析；并非所有的急腹癥都需要要急診手術(shù)或緊急手術(shù)。。有兩種情況，可以暫時(shí)時(shí)觀察：2觀察中的必要處理：：按具體病情，采取禁食食，胃腸減壓，觀測(cè)T、、P、BP，糾正水、電電解質(zhì)失調(diào)，防治休克；；3未明確診斷前，三禁禁食、禁飲禁用止痛藥（嗎啡、杜冷冷丁等）禁止使用瀉藥或灌腸4非手術(shù)治療指征：(1)癥狀及體征已穩(wěn)定或或好轉(zhuǎn)者(2)起病已超過3日以以上而病情無變化者(3)腹膜刺激征不明顯顯或已局限化者5剖腹探查指征：疑有腹腔內(nèi)出血不止者疑有腸壞死或腸穿孔而有有腹膜炎征者觀察或治療幾小時(shí)后，疼疼痛不緩解，腹部體征不不減輕，一般情況不好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，或反而加重等。（二）診斷明確者，可按按外科原則處理外科急腹癥手術(shù)時(shí)機(jī)的選選擇（一）需要立即手術(shù)：腹部貫通傷腹部閉合傷并血腹和休克克或彌漫性腹膜炎特殊類型急性闌尾炎絞窄性腸梗阻重癥膽管炎急性膽囊炎、膽管炎并穿穿孔消化道穿孔并彌漫性腹膜膜炎急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱熱、腹肌緊張或低血壓等等并發(fā)癥（二）可在嚴(yán)密觀察下行行非手術(shù)治療腹部閉合傷，B超確診治治為肝、脾、腎輕度裂傷傷且無明顯腹腔積血或腹腹膜炎表現(xiàn)一般類型急性闌尾炎急性單純性機(jī)械性腸梗阻阻急性膽囊炎、膽管炎消化性潰瘍空腹穿孔或小小穿孔已閉合，腹膜炎局局限術(shù)后吻合口、縫合口漏，，腹膜炎局限且引流通暢暢原發(fā)性腹膜炎，腹腔、肝肝臟單個(gè)膿腫，膿腔較小小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)嚴(yán)重并發(fā)癥大腸癌所致的慢性腸梗阻阻（三）一般不需要手術(shù)的的外科急腹癥麻痹性腸梗一般不宜手術(shù)術(shù)，但高度腸脹氣有可能能造成腸壁壞死、穿孔者者應(yīng)手術(shù)減壓蛔蟲、糞塊所致的急性腸腸梗阻腹膜后血腫無進(jìn)行性失血血表現(xiàn)ThankYou!9、靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉樹，燈下白頭頭人。。22:10:3022:10:3022:1012/8/202210:10:30PM11、以我獨(dú)沈久，愧君相見見頻。。12月-2222:10:3022:10Dec-2208-Dec-2212、故人江海別，幾度隔山山川。。22:10:3022:10:3022:10Thursday,December8,202213、乍見翻疑夢(mèng)，相悲各問問年。。12月-2212月-2222:10:3022:10:30December8,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國(guó)見青青山。。08十二月202210:10:30下午午22:10:3012月-2215、比不了得就不比，得不不到的就不要。。。十二月2210:10下午12月-2222:10December8,202216、行動(dòng)出成果，工作出財(cái)財(cái)富。。2022/12/822:10:3022:10:3008December202217、做前，能夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只能或者最好好沿著以腳為起點(diǎn)的射線線向前。。10:10:30下午午10:10下午22:10:3012月-229、沒有失敗，只有暫時(shí)停停止成功！。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努力了未必有有結(jié)果，但是不努力卻什什么改變也沒有。。22:10:3022:10:3022:1012/8/202210:10:30