腸梗阻導(dǎo)管在腸梗阻治療上的應(yīng)用

腸梗阻導(dǎo)管在腸梗阻治療上的應(yīng)用關(guān)于腸梗阻的一般知識腸梗阻導(dǎo)管的沿革腸梗阻導(dǎo)管的適應(yīng)病癥及禁忌腸梗阻插入前準(zhǔn)備腸梗阻導(dǎo)管的構(gòu)造腸梗阻導(dǎo)管的插入方法并發(fā)癥及防止措施腸梗阻導(dǎo)管以外的治療方法（本書內(nèi)容的大部分譯自日本上泉洋醫(yī)生所著的［腸梗阻導(dǎo)管基本及操作技術(shù)］一書關(guān)于腸梗阻的一般知識腸梗阻的定義及類別腸梗阻的定義：腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，發(fā)生向肛門側(cè)的輸送障礙的病態(tài)稱為腸梗阻，是外科常見的病癥。表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、排便及排氣停止等癥狀。腸梗阻的類別：腸梗阻按病型及發(fā)病原因分為機械性腸梗阻及機能性腸梗阻兩大類，機械性腸梗阻又分為無腸系膜血行障礙的單純性腸梗阻以及有腸系膜血行障礙的復(fù)雜性腸梗阻，機能性腸梗阻分為麻痹性腸梗阻及痙攣性腸梗阻。如表1所示表1腸梗阻的分類機械性腸梗阻⑴單純性腸梗阻?粘連性?腫瘤性?炎癥性?先天性?異物性⑵復(fù)雜性腸梗阻?絞窄性?腸套疊?腸扭轉(zhuǎn)?腸嵌頓?腸打結(jié)機能性腸梗阻(1)麻痹性腸梗阻⑵痙攣性腸梗阻其他分類：腸梗阻按梗阻部位分三類：高位梗阻(如空腸上段)、低位梗阻(如回腸末段)、結(jié)腸梗阻。按腸腔通暢程度分二類：完全性、不完全性。按發(fā)病緩急分二類：急性、慢性。若一段腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)，則稱閉袢性腸梗阻。腸梗阻導(dǎo)管的沿革longtubevs.shorttube,治療方法的歷史腸梗阻導(dǎo)管是日本醫(yī)科大學(xué)齊藤昊先生在1953年命名的，在海外被稱為longintestinaltube。腸梗阻導(dǎo)管現(xiàn)在已經(jīng)成為針對粘連性腸梗阻不進行外科性治療，用保守性療法積極地對腸梗阻進行改善和解除的不可缺少的導(dǎo)管。相對于胃管只能吸引胃內(nèi)積存液體和胃液，使用腸梗阻導(dǎo)管可插入腸內(nèi)，對咽下的空氣以及異常發(fā)酵產(chǎn)生的氣體、由于通過障礙積存的分泌亢進產(chǎn)生的胃液和腸液直接吸引，從而可達到積極地排除梗阻的目的。腸閉塞一旦發(fā)生，腸管內(nèi)就會產(chǎn)生異常的腸內(nèi)細菌群變化，在不除去腸內(nèi)存留物的情況下，隨著腸內(nèi)容物的增加，腸內(nèi)異常分泌亢進，使腸內(nèi)細菌群更加惡化，可能造成不能阻斷的惡性循環(huán)。在有名的外科教科書《PrinciplesofSurgery》中，Shields將狗的回腸做成閉塞，可觀察到閉塞的腸內(nèi)水的分泌嚴(yán)重以及口側(cè)回腸的吸收停止，腸管壁呈現(xiàn)嚴(yán)重的缺血狀態(tài)。更嚴(yán)重的是個別局部腸的強力蠕動造成腸管損傷。由此可見對腸梗阻部位直接進行減壓吸引的有效性。當(dāng)然，要注意不要過分依賴腸梗阻導(dǎo)管而失去緊急手術(shù)的時機。在德國、意大利、西班牙等歐洲國家，僅僅將腸梗阻導(dǎo)管用于術(shù)后的腸內(nèi)支架導(dǎo)管，認(rèn)為對腸梗阻治療的第一選擇為手術(shù)治療。但是，與手術(shù)的改善局部的循環(huán)狀態(tài)的功效相比較，使用可插入小腸深處的腸梗阻導(dǎo)管,對引起bacterialtranslocation(BT)的細菌群異常的腸內(nèi)容物進行減壓除去可發(fā)揮更重要的功效。表2總結(jié)了使用兩種導(dǎo)管治療腸梗阻的優(yōu)缺點。表2腸梗阻治療使用shorttubevs.longtube管比較shorttubelongtube腸管減壓效果小（消極）大（積極）追究原因（選擇性造影）不可可內(nèi)支架法的應(yīng)用不可可X光透視不需要需要操作性簡單復(fù)雜患者的痛苦較輕較重與導(dǎo)管相關(guān)的腸套疊，打結(jié)無有可能性］今后，隨著腸梗阻導(dǎo)管的改善，如果進一步提高其操作性，可以看到今后將沒有必要進行與shorttube的比較，其有效性將得到廣泛的認(rèn)可。2.導(dǎo)管材質(zhì)、形狀及其改良歷史。世界上最初的導(dǎo)管插入胃腸的歷史是1616年銅制導(dǎo)管的經(jīng)鼻向胃內(nèi)的插入，其后如表3所示，經(jīng)過了種種改進，特別是1921年Levin作成橡膠材質(zhì)的gastroduodenaltube應(yīng)該說是現(xiàn)在腸梗阻導(dǎo)管的原形。1934年，美國醫(yī)師T?GrierMiller與WilliamOslerAbbott發(fā)表了世界最初的腸梗阻導(dǎo)管被稱為Miller-Abbott管（米-阿氏管），是兩腔管，橡膠球內(nèi)充入空氣或水或水銀進行使用。在日本1953年齊藤昊開發(fā)了面向日本人的齊藤式導(dǎo)管，其后被使用了近30年，雖然現(xiàn)在已在市面上看不到銷售，但由于齊藤先生的努力，在日本將插入腸梗阻導(dǎo)管對腸梗阻進行第一治療選擇的醫(yī)院逐漸增多了起來。表3胃管、腸梗阻導(dǎo)管的歷史1616銅制導(dǎo)管經(jīng)鼻插入胃。1646VanHelMornt做成了皮質(zhì)的導(dǎo)管。1882做成橡膠經(jīng)鼻軟管。1908Scheltema做成橡膠的腸管，經(jīng)鼻插至肛門。1921Levin作成橡膠材質(zhì)的gastroduodenaltube并得以普及。1932Wangensteen將Levintube插入小腸，治療腸梗阻。1934Miller與Abbott發(fā)表了世界首例腸梗阻導(dǎo)管（Miller-Abbott管）。1953齊藤昊發(fā)表日本最初的腸梗阻導(dǎo)管，命名為腸梗阻導(dǎo)管。1979CREATEMEDIC株式會社發(fā)表帶前導(dǎo)子的腸梗阻導(dǎo)管。 現(xiàn)在腸梗阻導(dǎo)管的形狀，是1979年CREATEMEDIC株式會社發(fā)表的在導(dǎo)管前端安裝導(dǎo)向子或稱前導(dǎo)子，由排成念珠狀的金屬球構(gòu)成。相對以前的金屬錘前端或裝有水銀的前端有了根本性改進。其后其他廠家所制作的腸梗阻導(dǎo)管均以此為基本式樣。前導(dǎo)子使導(dǎo)管的幽門通過性有了大幅度提高。導(dǎo)管的材質(zhì)，由過去的銅、皮革以及橡膠，演變?yōu)榻裉斓木勐纫蚁ǔ杀镜偷锌伤軇┤艹龅目赡苄裕⒐柘鹉z（柔軟，生體反應(yīng)小）、聚氨酯（內(nèi)腔大，有耐久性）。使導(dǎo)管產(chǎn)生韌性的導(dǎo)絲，也由特氟綸涂膜發(fā)展到今天的親水性涂膜，更進一步導(dǎo)管內(nèi)腔也成為親水性。腸梗阻導(dǎo)管的適應(yīng)和禁忌病癥腸梗阻導(dǎo)管最適應(yīng)于單純性粘連腸梗阻。特別是術(shù)后早期的腸梗阻，在歐洲也被作為腸梗阻導(dǎo)管的適應(yīng)癥。絞窄性腸梗阻雖然不適用腸梗阻導(dǎo)管，但對輕度的粘連引起的捻轉(zhuǎn)以及腸內(nèi)容物增加造成

的腸管擴張形成的局部循環(huán)不良等，也有通過減壓得到緩解的實例。針對大腸癌性梗阻，術(shù)前進行腸管減壓、改善腸管擴張的經(jīng)肛門插入法也得到廣泛應(yīng)用。也可用于術(shù)前或術(shù)中的腸管減壓。特別是針對術(shù)后容易引起粘連性腸梗阻的病例，可預(yù)防腸管的高度彎曲，作為支架導(dǎo)管，在術(shù)后的數(shù)日至3、4周的腸管走行穩(wěn)定為止的期間內(nèi)進行留置。腸梗阻導(dǎo)管也可用于小腸造影檢查。有血栓癥等血行性障礙的病例是腸梗阻導(dǎo)管的絕對禁忌。絞窄性腸梗阻也不推薦適用腸梗阻導(dǎo)管而應(yīng)進行早期手術(shù)。如果沒能準(zhǔn)確判斷而將腸梗阻導(dǎo)管插入此類病例時，可看到腸梗阻導(dǎo)管的排液為暗紅色，此時可認(rèn)為不僅是粘連性腸梗阻還有絞窄性，虛血性?缺血性造成的腸管內(nèi)粘膜出血，通過腹部觀察、CT以及血管造影等應(yīng)該考慮緊急手術(shù)。根據(jù)情況，原則上腸梗阻不僅要觀察腹部以及進行腹部X光攝影，還要進行造影CT,以防止腸梗阻導(dǎo)管的誤適應(yīng)病癥的發(fā)生。日本帝京大學(xué)的四方教授將表日本帝京大學(xué)的四方教授將表4腸梗阻按透視影像的區(qū)分小腸造影按以下四種類型分類（如表4）,I型與II型適應(yīng)手術(shù)。以此為依據(jù)，帝京大學(xué)第一外科按下圖所示做為治療粘連性腸梗阻的治療方針。I型為完全閉塞，II型有腸管口徑的變化為不完全閉塞，111型為腸管彎曲造成的不完全閉塞，IV型為沒有明顯看到狹窄。I型II型適合手術(shù)治療小腸造影按以下四種類型分類（如表4）,I型與II型適應(yīng)手術(shù)。以此為依據(jù)，帝京大學(xué)第一外科按下圖所示做為治療粘連性腸梗阻的治療方針。I型為完全閉塞，II型有腸管口徑的變化為不完全閉塞，111型為腸管彎曲造成的不完全閉塞，IV型為沒有明顯看到狹窄。I型II型適合手術(shù)治療，111型V型適合非手術(shù)治療。完全閉塞四方教授I型的分類造影劑通過閉塞部完全閉塞造影現(xiàn)象不完全閉塞狹窄性II型彎曲性非閉塞III型造影劑通過閉塞部，前后管徑差異腸管徑無差異造影劑可通過,閉塞部位顯影不明顯腸梗阻導(dǎo)管插入前準(zhǔn)備插入原則上應(yīng)該在透視室進行。為減少患者的痛苦，且患者處于不能脫離監(jiān)護的狀態(tài)，以及防止護士中途離開去取物品，事先要進行充分的準(zhǔn)備工作。1．腸梗阻導(dǎo)管：（后面說明了種類），根據(jù)需要選擇必要的腸梗阻導(dǎo)管。2．導(dǎo)絲：腸梗阻導(dǎo)管的配套產(chǎn)品，最近使用親水性導(dǎo)絲已成為主流。3．利多卡因軟劑：用于鼻腔麻醉，涂于導(dǎo)管前端表面可使插管更加順滑。4．橄欖油：向腸梗阻導(dǎo)管插拔導(dǎo)絲時作為潤滑劑使用，但親水性腸梗阻導(dǎo)管不需要使用。5．泛影葡胺：用于診斷腸梗阻導(dǎo)管插入部位的消化管彎曲、閉塞狀況，對插入可起到潤滑作用。作為腸管蠕動亢進藥對腸梗阻導(dǎo)管向腸管深處引入也有促進效果。具有促進腸液分泌的作用，與瀉藥有同樣作用，注意如果是機械性腸梗阻，泛影葡胺可能會加劇腸梗阻，盡量少劑量使用。注射器?洗腸器：注入泛影葡胺對消化管造影，向腸梗阻導(dǎo)管氣囊注入水，插至擴張腸管后，用于通過腸梗阻導(dǎo)管對腸內(nèi)容物進行吸引。含漱劑、盆、紗布、手紙、塑料袋、紙巾：腸梗阻嚴(yán)重時經(jīng)常會發(fā)生嘔吐。為了應(yīng)付插入過程中的嘔吐，有必要準(zhǔn)備以上物品。紙巾可鋪墊在患者頭下，防止因為嘔吐物污染透視臺及枕物。對意識不清或全身狀態(tài)不好的患者，還應(yīng)事先準(zhǔn)備吸引器。彎鉗、長鑷子、喉頭鏡：如果使用內(nèi)視鏡插入，針對無法協(xié)助插入的意識不清的患者，使用喉頭鏡向食道入口誘導(dǎo)插入腸梗阻導(dǎo)管。固定腸梗阻導(dǎo)管用黏度較強的膠布、排液袋、排液袋與腸梗阻導(dǎo)管連接用接續(xù)管、延長管：膠布用于將腸梗阻導(dǎo)管固定于面部，排液袋等用于收納吸引排除物。內(nèi)視鏡下操作時使用的內(nèi)視鏡以及其他插入內(nèi)視鏡所需物品，將導(dǎo)絲路線由口腔變到鼻腔時所需要的內(nèi)拉通管。其他所需要的一般物品。聽診器、血壓計、乳膠手套、作為參考用的CT或腹部透視片。腸梗阻導(dǎo)管的構(gòu)造腸梗阻導(dǎo)管的一個基本重要構(gòu)造就是有了誘導(dǎo)子或稱前導(dǎo)子，起到重錘作用，使導(dǎo)管通過幽門變得容易。前導(dǎo)子由幾個小鋼球連接構(gòu)成，富于柔軟性，即使遇到腸彎曲和皺襞也容易滑脫。前端子的后方設(shè)置前端側(cè)孔，可對氣囊前的腸肛門側(cè)內(nèi)容物進行吸引排除；氣囊后方管身上設(shè)置了多個吸引側(cè)孔，可吸引氣囊后口側(cè)的腸內(nèi)容物。門（聚碳酸酯、硅膠）前氣囊用活門（ABS）后氣囊用活門（ABS）注入口（聚氯乙烯）補氣口（聚丙烯）,墊圈（硅膠）r 丨丨丨丨丨工門（聚碳酸酯、硅膠）前氣囊用活門（ABS）后氣囊用活門（ABS）注入口（聚氯乙烯）補氣口（聚丙烯）,墊圈（硅膠）r 丨丨丨丨丨工吸引口[=^=!螺旋封頭（尼龍ABS合金）竹節(jié)接口（丙烯）吊帶（聚氯乙烯）帶內(nèi)塞接口（聚氯乙烯）I|封止塞（聚丙烯）前端導(dǎo)向頭（不銹鋼、硅膠）前端氣囊（硅膠）后氣囊（硅膠）CI>前端側(cè)孔吸引側(cè)孔氣囊確認(rèn)標(biāo)識（硅膠）前端導(dǎo)向頭（不銹鋼、硅膠）前端氣囊（硅膠）后氣囊（硅膠）CI>前端側(cè)孔吸引側(cè)孔氣囊確認(rèn)標(biāo)識（硅膠）圖1腸梗阻導(dǎo)管構(gòu)造圖按前端開口的有無分為以下類型：前端開口型：導(dǎo)絲可從前端開口處探出?？筛鼡Q較長的導(dǎo)絲?？蛇M行后敘的導(dǎo)絲插入法。近年來，因為使用腸梗阻導(dǎo)管而形成腸套疊的病例也有報道，這是由于持續(xù)吸引造成的，推薦使用間歇吸引。導(dǎo)管長度為3米以上。在導(dǎo)管手側(cè)有主要吸引口、氣囊口以及補氣口。導(dǎo)管內(nèi)腔主要有吸引腔、氣囊腔以及補氣腔（如圖1所示）；雙氣囊的導(dǎo)管還增設(shè)了后氣囊腔，手側(cè)末端多了后氣囊口。前端閉塞型：導(dǎo)絲插入導(dǎo)管前端，頂住前導(dǎo)子使前導(dǎo)子部分變硬，增強了導(dǎo)管的韌性使其更容易前行，提高了操作性。按氣囊分為以下類型：單氣囊型：操作簡單。雙氣囊型：膨脹后氣囊后可對小腸進行選擇性造影。腸梗阻導(dǎo)管插入方法一、 透視下插入法1.鼻腔的鎮(zhèn)痛方法導(dǎo)管的插入要盡可能選擇沒有堵塞的鼻腔。將利多卡因軟劑靠近插入側(cè)的鼻腔，閉塞另一方的鼻腔，將軟劑擠入鼻腔，讓患者象吸鼻水一樣吸入軟劑。然后將軟劑涂在導(dǎo)管前端插入鼻腔，此時患者幾乎就不會感覺到插入的痛苦了。2.腸梗阻導(dǎo)管的準(zhǔn)備首先確認(rèn)導(dǎo)管有無破損，特別是氣囊部分。親水性導(dǎo)絲使用時，由導(dǎo)絲護套的末端用注射器將水充滿護套，直至前端有水出來為止。也可事先將導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)，此時要先向?qū)Ч苤髑唬ㄎ唬﹥?nèi)注滿水，再將導(dǎo)絲插入導(dǎo)管主腔內(nèi)。一定要由導(dǎo)絲前端為柔軟的一方開始插入。前端開口型的腸梗阻導(dǎo)管，導(dǎo)絲插入后注意導(dǎo)絲不能由前端口處探出。用手把持或用吸引腔末端的鎖緊裝置固定導(dǎo)絲。3.由鼻腔向咽頭食道的插入原則上讓患者采取仰臥位，將涂了利多卡因的導(dǎo)管慢慢插入鼻腔進到咽頭。此時導(dǎo)管要向頭側(cè)稍做傾斜。如果導(dǎo)管前端極端朝向上方，導(dǎo)管前端可能不能進入下鼻道而與鼻腔上部碰觸，嚴(yán)重可能會造成碰觸部位出血。將導(dǎo)管與顏面幾乎垂直的方向沿鼻底部插入，導(dǎo)管圖2可比較容易插入。（圖2）圖24.胃內(nèi)的操作在導(dǎo)管越過賁門，讓患者采取右側(cè)臥位，微微俯臥位的狀態(tài)下，此時幽門的位置盡可能處于胃的下方，也就是處于使有重錘作用的前導(dǎo)子容易通過的方向。有時立位也可進行。如果通常體位無法插入時，可試著讓患者改變體位?？勺⑷朐煊皠┐_認(rèn)幽門的方向。用手按壓也非常重要，按壓幽門附近的胃大彎，使導(dǎo)管的前端朝向幽門。確認(rèn)朝向幽門后，前端開口型可先插入導(dǎo)絲使其進入幽門后再將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲通過幽門進入十二指腸；前端閉塞型推入導(dǎo)絲及導(dǎo)管使其進入幽門。（圖3）圖3體位變換可利用重錘的作用如果胃處于擴張狀態(tài)，要用胃管將胃內(nèi)容物吸引出來。胃擴張消失后，再繼續(xù)插入腸梗阻導(dǎo)管。如果必須盡早插入導(dǎo)管時，可以用內(nèi)視鏡下的插入法代替。十二指腸~空腸的操作將導(dǎo)管插至十二指腸降部時將體位改為仰臥位。如果在水平部或升部停止時采取左側(cè)臥位會使導(dǎo)管插入變得容易。一般導(dǎo)絲插到這里即不再向前插入，僅插入導(dǎo)管越過空腸起始部后充起氣囊，讓腸的蠕動帶動導(dǎo)管向肛門側(cè)行進。但以此方法腸梗阻導(dǎo)管到達梗阻部位需要一定的時間。上泉洋醫(yī)生采取的方法是，如果導(dǎo)管得以順利插入十二指腸降部至空腸處的話，將導(dǎo)絲作為管心針，同導(dǎo)管一起繼續(xù)前插，到無法前進時將氣囊充起，向后稍拉導(dǎo)管使之盡可能呈直線狀態(tài)，在消除導(dǎo)管的緩曲后，保持導(dǎo)絲不動只向前插入導(dǎo)管。導(dǎo)絲在導(dǎo)管腔內(nèi)可起到使后部推力得以被傳到導(dǎo)管前部的作用。此時要注意導(dǎo)絲在導(dǎo)管內(nèi)腔因為親水性而非?；?，在向外稍拔導(dǎo)管時注意導(dǎo)絲不要滑出。導(dǎo)管向內(nèi)部插入時，要通過透視追蹤導(dǎo)管前端，并在吸引口處把持住導(dǎo)絲，注意防止導(dǎo)絲由導(dǎo)管的側(cè)孔中探出。（圖4）讓患者采取肛門側(cè)腸管向下的體位，導(dǎo)管由于前導(dǎo)子重力的作用，會沿腸管走行方向前行（圖5）。如果向腸內(nèi)插入過程中，導(dǎo)管前端頂在腸皺襞無法前進時，可在透視下確認(rèn)導(dǎo)管前端位置后，象對腹壁加以震動一樣壓迫腹部，同時插入導(dǎo)管可使前端脫離皺襞繼續(xù)前行（圖6）。如果無法把握腸管的走行方向時，可注入少量的泛影葡胺，確認(rèn)走行方向后繼續(xù)插入（泛影葡胺對腸蠕動有促進作用，注入后可使導(dǎo)管更容易插入）。

圖4導(dǎo)絲的前進方法（a導(dǎo)管由※處的側(cè)孔探出，此時按b所示旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，就可避免導(dǎo)絲由側(cè)孔處探出?；蛉鏲所示，稍稍抽插導(dǎo)管，使導(dǎo)絲錯過側(cè)孔的位置。）圖5變換體位利用重錘作用導(dǎo)管空腸起始部位時，患者采取左側(cè)臥位更容易插入）圖6導(dǎo)管前端脫離腸皺襞的方法透視下確認(rèn)腸梗阻導(dǎo)管的前端，按箭頭方向在腹壁上加以震動性持續(xù)壓迫，可使前端子脫離皺襞繼續(xù)前行）導(dǎo)管插入操作完成后—氣囊的膨脹，導(dǎo)絲的拔出導(dǎo)絲拔去之前要先充起氣囊，向氣囊內(nèi)注入水即可，氣囊本身具有X光不透過性即具有造影性，不能注入造影劑或生理鹽水等具有結(jié)晶化可能的液體；可能會造成氣囊腔的堵塞，使氣囊無法收縮。

氣囊的注入量應(yīng)在限定的注入量以下，可參照氣囊所在腸管的粗細程度選擇注入量，使腸管的蠕動能有效地帶動導(dǎo)管向肛門側(cè)前行。拔去導(dǎo)絲時很多人可能用手把持在導(dǎo)管的吸引口附近，實際上這樣操作會導(dǎo)致導(dǎo)絲與導(dǎo)管內(nèi)腔的摩擦加劇，嚴(yán)重時可能造成導(dǎo)管吸引口附近破損，導(dǎo)管由于外力影響更加彎曲，導(dǎo)絲被拉扯開裂。正確的拔出導(dǎo)絲方法是，盡可能讓導(dǎo)管直線化，消除導(dǎo)絲在導(dǎo)管內(nèi)的彎撓，之后把持部位應(yīng)在導(dǎo)管的體外附近即在鼻腔外把持導(dǎo)管，而決不要把持吸引口。這樣拔導(dǎo)絲即使是非親水性導(dǎo)絲也會簡單地不傷害導(dǎo)管地被拔出。這樣的導(dǎo)絲操作與血管造影導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲操作相同。（圖7）導(dǎo)管插入操作結(jié)束一導(dǎo)管固定導(dǎo)管的固定可參照以下3種情形進行：導(dǎo)管的前端已到達目的部位時：收縮前端氣囊，不松緩導(dǎo)管的情況下，與胃管相同固定在鼻附近。此時導(dǎo)管因為比胃管較硬，不要采用吊住鼻翼的方法固定，這樣固定可能會造成壓迫壞死而形成鼻翼褥瘡；正確的方法是在鼻翼外側(cè)稍向下的地方固定導(dǎo)管，使導(dǎo)管不壓迫鼻翼。進行下一步吸引時，可考慮腸管的粗細 圖7拔去導(dǎo)絲時把持導(dǎo)管的位置◎圖8圖9充起氣囊繼續(xù)進行。（圖8）

◎圖8圖9導(dǎo)管的前端沒有到達目的部位時：將導(dǎo)管在胃內(nèi)和腸內(nèi)留一定松緩量后，由鼻腔外開始留10?20cm的松緩彎曲量，將導(dǎo)管固定在臉頰部，導(dǎo)管由于腸蠕動向深處前行，在面頰部做的松緩彎曲消失后，再次做10?20cm的松緩彎曲，將導(dǎo)管重新固定，按照導(dǎo)管松緩彎曲消失的量保持導(dǎo)管前行。如果導(dǎo)管由鼻孔中脫出使松緩彎曲加大時，可考慮可能是由于松緩彎曲量大或患者的身體動作造成的，要縮短松緩量重新固定。（圖9）導(dǎo)管的前端沒有到達目的部位時：針對按②的方法但使導(dǎo)管容易產(chǎn)生滑落脫出的患者，或由于腸逆蠕動等導(dǎo)管自然滑脫的情況，按照①的方法進行固定，事先在胃中保留20?30cm的松緩余量。每經(jīng)過幾小時將導(dǎo)管向鼻內(nèi)插入20?30cm。這種情況下經(jīng)過一段時間通過腹部透視照片，觀察胃內(nèi)導(dǎo)管的松緩程度。（圖10）的方法與③的方法相比，前者可間接地確認(rèn)導(dǎo)管的前進程度。但是經(jīng)常有導(dǎo)管一定程度的滑出現(xiàn)象，可先不留余量固定導(dǎo)管，待觀察到導(dǎo)管由于前行開始壓迫鼻端時，再切換到②的方法。②的方法隨著導(dǎo)管的前行，由于摩擦鼻腔會產(chǎn)生痛苦，可在導(dǎo)管的松緩彎曲部涂抹利多卡因軟劑，以減輕患者的痛苦。腸梗阻導(dǎo)管的管理，拔管時機，轉(zhuǎn)為手術(shù) 圖10如前所述，要多次觀察由鼻腔到導(dǎo)管固定處的導(dǎo)管長度，保持一定余量。排液流出不好時，可時常用洗腸器進行吸引，或注入適量的生理鹽水、蒸餾水或普通水以確認(rèn)導(dǎo)管是否被堵塞。要注意過度的負(fù)壓吸引容易造成腸黏膜被吸引到導(dǎo)管側(cè)孔上，產(chǎn)生腸套疊、出血的可能。②①對導(dǎo)管進行擠壓也是良好的方法，先擠壓住導(dǎo)管的管身某處，然后多次擠壓導(dǎo)管的靠近患者處，會在導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，即使前端側(cè)孔有堵塞，在不嚴(yán)重的情況下也會被解除（圖11）。另外，為了使導(dǎo)管產(chǎn)生洗腸器的吸引效果的簡單方法，先壓迫導(dǎo)管的中樞使其閉塞，然后漸漸地向末梢方向進行壓迫閉塞，此時解除中樞的壓迫，可加劇腸內(nèi)容物向?qū)Ч苣┥乙苿硬⒘飨蛸A液袋。（圖12）②①圖11壓迫導(dǎo)管的方法（先壓迫①處或使其彎折，然后向靠近患者方向多次壓迫，如②箭頭所示，

會在導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，即使前端側(cè)孔有堵塞，在不嚴(yán)重的情況下也會被解除）圖12彎折導(dǎo)管的方法（彎折①閉塞到，彎折②，解放①，①的被壓縮體積部分會在導(dǎo)管內(nèi)腔產(chǎn)生負(fù)壓，

同樣彎曲③，解放②，反復(fù)此操作使導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓漸漸增強，會產(chǎn)生箭頭所示的流動）時常通過腹部的透視照片觀察導(dǎo)管的前行程度、小腸氣體狀態(tài)等。導(dǎo)管前行不良或沒有有效地進行吸引時，可再次通過導(dǎo)絲操作導(dǎo)管前端，使導(dǎo)管恢復(fù)功能。再次插入導(dǎo)絲時，由于導(dǎo)管的彎曲，可能使導(dǎo)絲由導(dǎo)管的前端側(cè)孔處探出，進一步可能對胃或腸造成損傷，此操作需要在透視下進行。如果導(dǎo)絲由側(cè)孔探出，可稍稍回抽導(dǎo)絲，捻轉(zhuǎn)導(dǎo)管然后慢慢地一點一點地插入導(dǎo)絲；或者插拔導(dǎo)絲，錯開側(cè)孔位置再慢慢插入導(dǎo)絲。如果導(dǎo)管無法前行，腸管的擴張沒有得到改善，需通過CT再次確認(rèn)狀況，絞窄呈像或腹水量增加或腸壁肥厚呈像惡化時，應(yīng)不失時機地采取緊急手術(shù)。經(jīng)過一周沒有得到改善時要考慮進行手術(shù)。如果有改善傾向時，可再觀察留置導(dǎo)管一周，可避免手術(shù)。腸梗阻癥狀改善后，對腹部的透視照片氣體圖像消失后也不要立即拔管。將導(dǎo)管夾住，通過透視癥狀沒有惡化的情況下，開始飲水，再次通過透視觀察如果癥狀沒有惡化，即可以拔管。一般在吸引量小于200至300毫升以下時可以考慮拔管。導(dǎo)管拔去時，盡量邊拔邊吸引腸內(nèi)容物液體。如果在負(fù)壓的情況下拔出時，容易吸附腸黏膜造成腸套疊，因此不要在較強負(fù)壓下拔管是非常重要的。如果懷疑粘膜被吸附到側(cè)孔上的時候可反向注入少量空氣解除吸附。二、 內(nèi)視鏡下插入法比透視下插入成功率高，患者負(fù)擔(dān)較大。往往用于在透視下插入沒成功，特別是導(dǎo)管沒過幽門的情況選擇此法。使用內(nèi)視鏡時要進行送氣，要注意務(wù)必限制在最小范圍以下，不然會使腸梗阻內(nèi)氣體增多，造成梗阻惡化。此法與透視下插入法并用就更加確實，可以插至小腸深處。內(nèi)視鏡經(jīng)口插至十二指腸，將導(dǎo)絲沿內(nèi)視鏡鉗道送入，之后內(nèi)視鏡拔出，導(dǎo)絲路徑由口變更到經(jīng)鼻，導(dǎo)管套在導(dǎo)絲上插入。三、 經(jīng)肛門插入法對大腸癌（特別是橫結(jié)腸到直腸）引起的腸梗阻的有效治療方法。使用經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管，對癌性梗阻，首先通過腸鏡，使導(dǎo)絲穿過狹窄部，然后通過擴張導(dǎo)絲穿過口，使用擴張管進行擴張，沿導(dǎo)絲等插入經(jīng)肛門型腸梗阻導(dǎo)管，通過反復(fù)減壓吸引改善腸梗阻的狀態(tài)。經(jīng)過一周左右的待期手術(shù)，然后進行根治手術(shù)。因為消除了口側(cè)和肛門側(cè)腸管徑的差異，可進行一期吻合手術(shù)。是可以大大改善預(yù)后效果的方法。

導(dǎo)絲通過內(nèi)視鏡鉗道痛人并適過挾窄部位沿導(dǎo)豐通過祁迺插入鉗逋對應(yīng)擴張器并通過狹窄部位帯導(dǎo)雞及鉗ifi對應(yīng)擴張器留在腸慨內(nèi)，慢慢拔去內(nèi)觀說，將橄欖濁注人擴張用1T兆管內(nèi)腔.沿鉗道對應(yīng)擴張器將秧窄部擴張器插入并通過狹窄部垃.樣尋絲原鉗道獷旅管留在閩管丙一拔去缺窄部獷張諮.將瞰攬油注滿咸壓導(dǎo)管內(nèi).沿鉗道封應(yīng)擴張器插入減壓導(dǎo)雰.使氣義部另越過挾窄部位.決定備鬟位買后，向氣章內(nèi)往人旳ml導(dǎo)絲通過內(nèi)視鏡鉗道痛人并適過挾窄部位沿導(dǎo)豐通過祁迺插入鉗逋對應(yīng)擴張器并通過狹窄部位帯導(dǎo)雞及鉗ifi對應(yīng)擴張器留在腸慨內(nèi)，慢慢拔去內(nèi)觀說，將橄欖濁注人擴張用1T兆管內(nèi)腔.沿鉗道對應(yīng)擴張器將秧窄部擴張器插入并通過狹窄部垃.樣尋絲原鉗道獷旅管留在閩管丙一拔去缺窄部獷張諮.將瞰攬油注滿咸壓導(dǎo)管內(nèi).沿鉗道封應(yīng)擴張器插入減壓導(dǎo)雰.使氣義部另越過挾窄部位.決定備鬟位買后，向氣章內(nèi)往人旳ml蕭隅農(nóng)哌引用漸擴接具與毀引器招連進行腸內(nèi)裁鹿：四、 術(shù)中插入法粘連腸梗阻的手術(shù)的粘連松懈術(shù)的最大問題是再粘連造成腸梗阻的再發(fā)。作為粘連性腸梗阻再發(fā)的防止對策，以Norble、Childs及Phillips為代表的externalfixation法，以及以White的intestinalspling法為代表的internalfixation法。1937年，Norble發(fā)表了將小腸全部左右往復(fù)折疊排列，腸壁間互相縫合連接的方法。I960年Childs及Phillips發(fā)表了非腸管自體縫合而是將腸膜縫合的方法。其他的方法由于種種的并發(fā)癥的原因，現(xiàn)在已經(jīng)不被采用。1955年，White發(fā)表了以Intestinalspling法的internalfixation法。即經(jīng)鼻將長導(dǎo)管(longtube)插至回腸末端，在全小腸的腸管內(nèi)留置有適當(dāng)硬度的導(dǎo)管，防止腸管的極端彎曲的粘連的方法。即使發(fā)生了粘連，也因為腸管不是銳角彎曲而是圓弧型彎曲的粘連有效地防止了閉塞的形成。對高度粘連腸梗阻或反復(fù)再發(fā)性粘連腸梗阻、以及容易引發(fā)高度粘連或再發(fā)粘連的病癥是非常有效的治療方法。依照此法在術(shù)中留置腸梗阻導(dǎo)管，對腸壁及腹壁不會造成損傷。但因為是經(jīng)鼻進行的插管，可能有咽頭炎、肺炎等并發(fā)癥，不適合長期留置。也可以通過作成胃瘺，將腸梗阻導(dǎo)管由十二指腸懸韌帶附近的空腸處插入，在腸內(nèi)充起氣囊，用手將導(dǎo)管引導(dǎo)到回腸末端。特別是因絞窄性腸梗阻等腸切除時，在經(jīng)過吻合部位時，要將氣囊收縮一定程度通過吻合部。導(dǎo)管留置完成后將氣囊收縮。本書作者(上泉洋醫(yī)生)對難治性粘連腸梗阻使用此法進行了數(shù)十例治療，至今未發(fā)生再度粘連的病例。關(guān)于留置期間，White的記述為平均10天。根據(jù)最近的文獻記述，達到結(jié)合織性愈合需要3~4周的時間。原則上可設(shè)置4周為留置期間。拔管后的瘺孔在1~2天內(nèi)自然閉合。期間可謹(jǐn)慎地進行經(jīng)口攝食。并發(fā)癥及其對策一.插入時的并發(fā)癥鼻腔咽頭的損傷插入時操作粗暴的話，可能會有多少的鼻出血，如果嚴(yán)重時患者可能無法忍受導(dǎo)管的長期留置。避免粗暴插入，問診時確認(rèn)鼻腔有無自覺性狹窄。插入前要用利多卡因軟劑充分對鼻腔進行麻醉和潤濕。導(dǎo)絲造成的消化道損傷腸梗阻引起的腸管腫脹會使腸壁變的非常脆弱容易受到損傷。以下的原因可能由于導(dǎo)絲造成穿孔：導(dǎo)絲插入導(dǎo)管時，導(dǎo)絲由導(dǎo)管側(cè)孔探出，對消化道造成穿孔。前端開口型的腸梗阻導(dǎo)管，導(dǎo)絲由前端探出對十二指腸球部或附近造成損傷。防止方法是盡可能不必要地插拔導(dǎo)絲，插拔導(dǎo)絲時要在透視下用造影劑監(jiān)視進行。一旦穿孔時要不失去時機地緊急進行手術(shù)，如果產(chǎn)生出血可觀察到導(dǎo)管吸出物中血性的東西較多，但要注意如果不是鮮血而是暗血的話，應(yīng)是腸管壞死的出血。導(dǎo)絲拔出困難導(dǎo)絲與導(dǎo)管內(nèi)腔的摩擦，導(dǎo)絲可能拔出困難。親水性導(dǎo)絲要注意充分用水潤濕，非親水性導(dǎo)絲用橄欖油充分涂抹。在體內(nèi)導(dǎo)管彎曲會使摩擦加劇，拔去導(dǎo)絲時要盡量消除導(dǎo)管多余的彎曲；同時把持部位是導(dǎo)管的鼻腔出處，不要把持其他部位。如果把持導(dǎo)管的吸引口處拔出導(dǎo)絲時，由于體內(nèi)產(chǎn)生的導(dǎo)管與導(dǎo)絲的摩擦，可能會造成體外導(dǎo)管部分的短縮，會加劇導(dǎo)絲拔出困難，可能損傷體外導(dǎo)管部分。誤咽性肺炎導(dǎo)管插入時患者嘔吐，由誤咽嘔吐物造成的炎癥。嚴(yán)重時可引起窒息。對意識不清的患者或高齡、身體衰弱的患者要格外注意。如果嘔吐馬上進行吸引，將顏部橫向放置等措施可防止誤咽發(fā)生。腸梗阻導(dǎo)管形成結(jié)節(jié)不僅在小腸，在食道和胃內(nèi)也可發(fā)生。透視看到導(dǎo)管盤成一團也可形成結(jié)節(jié)。注意觀察，

不要因為導(dǎo)管前端讓導(dǎo)管盤成一團。在施行過程中判斷形成結(jié)節(jié)而又無法解除時要立即拔二.插入后的并發(fā)癥水分電解質(zhì)異常施行前經(jīng)常發(fā)生，是因為失去大量的水分及電解質(zhì)造成的。檢查血液數(shù)據(jù)，定期進行補正。特別是僅僅腸梗阻就容易引起脫水。要嚴(yán)密檢查水分的進出入體內(nèi)情況。無氣肺，肺炎導(dǎo)管插入會造成咳痰困難，可能引起無氣肺或肺炎。如果可以體動就進行體動，或者改變體位、深呼吸、拍打等促進咳痰的咳出。也時而進行咽喉部的吸引。根據(jù)狀態(tài)也可能必須盡早拔出腸梗阻導(dǎo)管。咽頭喉頭的急性炎癥、鼻翼的潰瘍壞死長期導(dǎo)管留置可能引起咽頭喉頭的急性炎癥以及鼻翼的潰瘍壞死。插入時用皮膚外用消炎劑與利多卡因混合后涂抹在前端管身。注意導(dǎo)管固定時不要使導(dǎo)管壓迫鼻翼。副鼻腔炎、中耳炎口腔內(nèi)的感染引起的。注意漱口保持清潔。如果產(chǎn)生副鼻腔炎請盡早向耳鼻喉科醫(yī)生問診。消化管壞死、穿孔氣囊的壓迫原因造成的。前導(dǎo)子彎曲導(dǎo)致導(dǎo)管前端位置沒有改變而進入腸壁也可引起此癥。要定期確認(rèn)導(dǎo)管前端的位置，必要時注入泛影葡胺進行造影觀察。如果導(dǎo)管進入腸壁，在透視下調(diào)整導(dǎo)管。6.腸管短縮固定導(dǎo)管使其無法進一步被插入、導(dǎo)管的末端吸引口附近已經(jīng)被插入引入到鼻端時，仍然保持導(dǎo)管氣囊的膨脹狀態(tài)，可能引發(fā)此并發(fā)癥。氣囊在膨脹狀態(tài)下，會由于腸蠕動使導(dǎo)管被帶入腸管更深處，但導(dǎo)管已被固定長度無法改變，腸管會變成蛇腹?fàn)畋欢炭s。如果仍然放任不管，小腸的漿膜之間會粘連可能導(dǎo)致小腸機能化短縮。進而導(dǎo)致腸重疊的發(fā)生。（圖13）注意在沒有必要讓導(dǎo)管前行時要收縮氣囊，這樣可預(yù)防此并發(fā)癥的產(chǎn)生。圖13腸管短縮三.拔管時以及拔管后的并發(fā)癥無法收縮氣囊造成拔管困難氣囊腔內(nèi)產(chǎn)生結(jié)晶而閉塞，從氣囊注入口處無法排液造成的。注意不要向