損傷性疾病患者的護(hù)理 燒傷

識記1.簡述創(chuàng)傷的分類、修復(fù)過程、臨床表現(xiàn)及處理原則。2.簡述燒傷現(xiàn)場的搶救措施和處理原則。理解1.分析創(chuàng)傷、燒傷的病理生理。2.說明創(chuàng)合的影響因素。運(yùn)用1.正確評估傷病人的燒傷面積、燒傷深度和嚴(yán)重程度。2.運(yùn)用所學(xué)知識對燒傷病人實(shí)施整體護(hù)理。學(xué)習(xí)目標(biāo)燒傷第三節(jié)1958年，上海瑞金醫(yī)院成功搶救了一例燒傷面積達(dá)89.3%、Ⅲ°燒傷23%的煉鋼工人邱財康，打破了國外文獻(xiàn)宣稱的“灼燒面積超過80%就無法治愈”的定論1977年，上海瑞金醫(yī)院又成功搶救了一例燒傷面積達(dá)100%、Ⅲ°燒傷94%的上海煉油廠女工楊光明，創(chuàng)造了醫(yī)療史上的奇跡我國的燒傷治療水平已居于國際先進(jìn)水平概述概述燒傷是由各種致熱因子引起的損傷常見有：熱燒傷、電燒傷、化學(xué)燒傷、放射性損傷燒傷不僅限于皮膚，可深達(dá)肌肉、骨骼嚴(yán)重的可引起一系列全身變化概述急性滲出期（休克期）組織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出。持續(xù)36-48小時。燒傷早期的補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢。感染期：燒傷水腫回吸收開始，感染就上升為主要矛盾。兩個感染高峰期：傷后48h和2-3周時恢復(fù)期：淺度燒傷多能自行修復(fù)，深Ⅱ°殘存的上島融合修復(fù)；Ⅲ°燒傷靠皮膚移植修復(fù)。Ⅰ°：3-7d；淺Ⅱ°：2w；深Ⅱ°：3-4w病理生理中國新九分法根據(jù)我國實(shí)測大量人體后計算獲得，將人體分為11個9%，另外加上會陰部的1%病理生理--面積計算部位（%）占成人體表面積（%）占兒童體表面積(%)頭頸部9（9×1）發(fā)際3，面部3，頸部39+（12-年齡）雙上肢18（9×2）雙手5，雙前臂6，雙上臂79×2軀干27（9×3）軀干前13，軀干后13，會陰部19×3雙下肢46（5×9+1）雙臀5，雙足7，雙小腿13，雙大腿21（成年女性臀足各占6）46-（12-年齡）合計100100病理生理--面積計算口訣：三三三五六七，十三十三會陰一，五七十三二十一注意臨床總面積計算均為整數(shù)，小數(shù)點(diǎn)四舍五入臨床診斷中Ⅰ°燒傷不算在內(nèi)病理生理--面積計算手掌法傷員本人五指并攏后的一側(cè)手掌面積約占體表面積的1%常用于小面積燒傷或作為新九分法的補(bǔ)充病理生理--面積計算病理生理--面積計算病理生理--面積計算按組織損傷的層次，按國際通用的Ⅲ°四分法：Ⅰ度淺Ⅱ度（淺度燒傷）深Ⅱ度Ⅲ度（深度燒傷）病理生理--燒傷深度病理生理--燒傷深度Ⅰ°燒傷（紅斑燒傷）僅傷及皮膚表層，輕度紅腫熱痛，感覺過敏，無水皰，無瘢痕，3-5d脫屑痊愈，病理生理--燒傷深度淺Ⅱ°燒傷(水皰樣燒傷)傷及表皮及真皮淺層，劇痛，感覺過敏，水皰飽滿，壁薄，基底潮紅，水腫明顯，滲液較多（淡黃色澄清液體）2周愈合，無瘢痕，有色素沉著病理生理--燒傷深度淺Ⅱ°燒傷，基底面潮紅淺Ⅱ°燒傷，滲液較多病理生理--燒傷深度深Ⅱ°燒傷（水皰樣燒傷）傷及真皮深層，皮膚附件殘存；可有小水皰，壁較厚，基底紅白相間，痛覺遲鈍，有拔毛痛，網(wǎng)狀血管栓塞。3-4w愈合，有瘢痕病理生理--燒傷深度

深Ⅱ°燒傷，基底部紅白相間

（二）燒傷深度病理生理--燒傷深度Ⅲ°燒傷（焦痂性燒傷）傷及全層皮膚甚至皮下、肌、骨骼，感覺消失，無水皰，無彈性，干燥如皮革樣，蠟白、焦黃甚至炭化成焦痂，痂下可見樹枝狀栓塞的血管病理生理--燒傷深度燒傷深度判斷病理生理--燒傷程度Ⅱ?以上燒傷面積輕度：Ⅱ?面積9%以下中度：Ⅱ?面積10-29%或Ⅲ°燒傷在10%以下重度：Ⅱ?面積30-49%或Ⅲ°10-19%或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以上或Ⅲ°20%以上輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查較嚴(yán)重的燒傷可發(fā)生血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞破壞，故病人有紅細(xì)胞、血紅蛋白減少及血紅蛋白尿；感染時白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分率明顯增多；分解代謝增強(qiáng)，以及腎功能的損害，可引起尿素氮變化2.影像學(xué)檢查X線胸片有助于了解肺部有無損傷及感染3.其他尿量可了解全身血容量及腎功能狀況。檢查血中電解質(zhì)、血?dú)夥治隽私庥袩o水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂治療原則--急救1.脫離致傷因素不同致傷原因采取不同方法，避免驚慌、呼喊等2.搶救生命首先處理窒息、心搏驟停、大出血、休克、開放性或張力性氣胸頭面頸燒傷時，注意保持呼吸道通暢3.預(yù)防休克鎮(zhèn)靜、止痛。疑有呼吸道燒傷禁用嗎啡合理補(bǔ)液治療原則--急救4.保護(hù)創(chuàng)面和保暖燒傷創(chuàng)面在搶救時只求不再損傷和污染，不涂任何藥物，避免有色藥物涂抹，影響對創(chuàng)面深度的診斷和增加清創(chuàng)的困難5.妥善轉(zhuǎn)送早期避免長途轉(zhuǎn)運(yùn)，休克期最好就近抗休克或氣管切開，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中繼續(xù)輸液，保證呼吸道通暢燒傷后2d內(nèi)因?yàn)閯?chuàng)面大量滲出而導(dǎo)致體液不足可引起低血容量性休克液體療法是防治休克的關(guān)鍵治療原則--防治休克補(bǔ)多少：補(bǔ)液總量（創(chuàng)面丟失量+生理需要量）第一個24h補(bǔ)液量＝體重（kg）×燒傷面積（%）×1.5ml（小兒2.0）【瑞金公式】+生理需要量2000ml第二個24h補(bǔ)液量＝1/2第一個24h創(chuàng)面丟失量+生理需要量第三個24h以后創(chuàng)面丟失量根據(jù)情況而定，生理需要量不變治療原則--防治休克補(bǔ)什么：液體種類輕度和中度：晶體/膠體＝2：1特重度和小兒燒傷：晶體/膠體＝1：1晶體首選平衡鹽溶液、復(fù)方氯化鈉溶液膠體首選血漿，也可用血漿代用品或全血生理需要量選擇5%GS或10%GS治療原則--防治休克治療原則--防治休克怎么補(bǔ)：補(bǔ)液速度第一個24h的補(bǔ)液量分三個時段輸注，即傷后第一個8h輸注創(chuàng)面丟失量的1/2+1/3生理需要量，余下的1/2液體在后兩個8h內(nèi)平均輸入第二個24h后液體總量平均輸入即可治療原則--防治休克某成年男性，60kg，不慎被火燒傷，檢查時可見面、胸腹部、右上肢、雙下肢均被廣泛燒傷（Ⅱ°及Ⅲ°），左上肢4%面積Ⅱ°燒傷。問第一個24h補(bǔ)液量是多少？晶體和膠體各是多少？治療原則--防治休克目的：清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面、減輕疼痛、預(yù)防感染、封閉創(chuàng)面、促進(jìn)愈合一般原則：Ⅰ°燒傷創(chuàng)面保持清潔淺Ⅱ°燒傷創(chuàng)面防止感染深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面要保護(hù)殘留上皮減少瘢痕Ⅲ°創(chuàng)面除在面積小、就診晚情況下，可任焦痂自行溶解脫落。除瘢痕愈合外，均宜盡早切痂植皮治療原則--創(chuàng)面處理初期清創(chuàng)休克控制后，行清創(chuàng)、剃凈創(chuàng)面及附近的毛發(fā)，剪短指甲正確處理水皰：完整水皰予以保留，大者抽液，已脫落及深度創(chuàng)面皰皮予以去除Ⅲ°創(chuàng)面殘留壞死表皮去除治療原則--創(chuàng)面處理包扎療法適用于小面積或四肢Ⅱ°燒傷、氣候寒冷而保溫條件差的燒傷病人治療原則--創(chuàng)面處理暴露療法適用于Ⅲ°燒傷、特殊部位（頭、面、頸、會陰部）及嚴(yán)重感染的創(chuàng)面、大面積燒傷患者將病人暴露于清潔、干燥、溫暖的空氣中，可預(yù)防和控制感染。必要時用翻身床治療原則--創(chuàng)面處理手術(shù)療法Ⅲ°燒傷創(chuàng)面，有條件時應(yīng)及早實(shí)施手術(shù)切痂或削痂植皮術(shù)切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜削痂：消除壞死組織至健康組織平面植皮：自體皮/異體皮治療原則--創(chuàng)面處理感染是燒傷后病人死亡的最主要原因感染期為燒傷后48-72h后，燒傷病例中50%-60%都是死于燒傷后感染防治感染的關(guān)鍵在于早期糾正休克，及時處理創(chuàng)面，盡早使用抗生素和TAT，加強(qiáng)支持治療治療原則--防治感染護(hù)理問題/目標(biāo)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)有窒息的危險病人呼吸道維持通暢，呼吸平穩(wěn)體液不足病人生命體征平穩(wěn)，平穩(wěn)度過休克期皮膚完整性受損病人燒傷創(chuàng)面逐漸愈合有感染的危險病人未發(fā)生感染或感染得到及時控制悲傷病人情緒穩(wěn)定，能配合治療及護(hù)理，敢于面對傷后的自我形象護(hù)理措施一、休克期護(hù)理1.開放靜脈通路，合理補(bǔ)液2.觀察補(bǔ)液效果，觀察病人意識狀態(tài)、血壓、脈率、尿量、CVP等，達(dá)到以下指標(biāo)說明休克好轉(zhuǎn)：①意識清醒，口渴癥狀消失②脈率在90-100次/分③收縮壓不低于90-100mmHg④CVP維持在6-12cmH2O⑤成人尿量在30-50ml/h3.維持呼吸功能，了解有無復(fù)合傷及吸入性燒傷護(hù)理措施二、創(chuàng)面護(hù)理—包扎療法護(hù)理指（趾）端外漏、分開包扎松緊適宜，注意末梢循環(huán)患肢抬高；保持敷料干燥護(hù)理措施二、創(chuàng)面護(hù)理--暴露療法護(hù)理環(huán)境清潔無菌，室溫28-32℃，濕度70%創(chuàng)面暴露，隨時用無菌敷料吸附創(chuàng)面滲液使用翻身床，交替暴露受壓面痂下感染積膿，定時去痂引流Ⅲ°環(huán)形焦痂注意呼吸和末梢循環(huán)接觸創(chuàng)面需無菌床單護(hù)理措施護(hù)理措施三、切痂植皮手術(shù)前后護(hù)理四、特殊部位燒傷護(hù)理頭面頸部燒傷：暴露療法，做好眼耳鼻口相關(guān)護(hù)理呼吸道燒傷：保持呼吸道通暢，給氧、深呼吸、咳嗽、翻身拍背，床邊備切開包，必要時氣管切開；傷后5-7d氣管壁的壞死組織脫落，注意觀察呼吸情況會陰部燒傷：大腿外展，充分暴露創(chuàng)面；保護(hù)創(chuàng)面，防止大小便污染；做好會陰部護(hù)理護(hù)理措施五、防治感染的護(hù)理觀察病情變化，遵醫(yī)囑使用抗生素，正確處理創(chuàng)面和消毒隔離六、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理主要并發(fā)癥有急性腎衰竭、急性呼吸窘迫癥、應(yīng)激性潰瘍等七、心理護(hù)理練習(xí)題1.以下屬于開放性損傷的是（）A挫傷B裂傷C扭傷D擠壓傷E沖擊傷2.下列屬于閉合性損傷的是（）A擦傷B挫傷C撕脫傷D火器傷E裂傷3.下列屬于污染傷口的是（）A經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)處理的無污染的創(chuàng)傷傷口B手術(shù)切口C有紅腫滲出的傷口D有壞死組織的傷口E傷后8h以內(nèi)的傷口練習(xí)題4.在車禍現(xiàn)場，應(yīng)先搶救的傷員是（）A腦挫傷B張力性氣胸C脊柱骨折D膀胱破裂E肩關(guān)節(jié)脫位5.燒傷后休克期持續(xù)的時間是（）A24hB36hC48hD60hE72h6.以下最容易引起急性腎衰竭的外傷是（）A挫傷B扭傷C穿通傷D擠壓傷E切割傷練習(xí)題7.熱燒傷的病理改變?nèi)Q于（）A熱源類型及受熱時間B熱源溫度和受傷部位C受熱時間和受傷面積D熱源溫度和受熱時間E熱源溫度和受傷面積8.燒傷早期發(fā)生休克的主要原因是（）A敗血癥B大量血漿從血管內(nèi)滲出C疼痛和恐懼D大量紅細(xì)胞溶解破壞E使用光譜抗生素可發(fā)生真菌感染9.深Ⅱ°燒傷無感染，愈合時間為（）A1w左右B2w左右C3-4wD5-6wE需植皮愈合練習(xí)題10.頭頸部、會陰部燒傷患者創(chuàng)面適用