心功能不全講義課件

心功能不全傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時，由于心臟做功不正常而使心排血量不足以滿足全身代謝對血流的需要，即稱為心功能不全。近年來強調(diào)心臟作功不正常除引起血流動力學(xué)改變外，還導(dǎo)致腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應(yīng)，因而有心功能不全綜合征群或心力衰竭綜合征群之稱。一、急性心功能不全病因：1、急性彌漫性心肌損害2、急性的機械性阻塞3、急起的心臟容量負荷增加4、急起的心室舒張受限制5、嚴重的心律失常二、臨床表現(xiàn)1、昏厥：心臟本身排血功能減退，心排血量減少引起腦部缺血、發(fā)生短暫的意識喪失，稱為心源性昏厥?；柝拾l(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘時可有四肢抽搐、呼吸暫停、紫紺等表現(xiàn)，稱為阿—斯綜合征（Adams—Stokessyndrome）。主要見于急性心臟排血受阻或嚴重心律失常。二、臨床表現(xiàn)3、急性肺水腫：為急性左心功能不全或急性左心衰竭的主要表現(xiàn)。典型發(fā)作為突然、嚴重氣急；每分鐘呼吸可達30～40次端坐呼吸，陣陣咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，常咯出泡沫樣痰，嚴重者可從口腔和鼻腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫液；心率、脈搏增快；兩肺內(nèi)可聞及廣泛的水泡音和哮鳴音；心尖部可聽到奔馬律，但常被肺部水泡音掩蓋；X線片可見典型蝴蝶形大片陰影由肺門向周圍擴展。4、心臟驟停：為嚴重心功能不全的表現(xiàn)。三、診斷和鑒別診斷根據(jù)典型癥狀和體征，診斷急性心功能不全并不困難，主要應(yīng)與其他原因（特別是血管功能不全）引起的昏厥、休克和肺水腫相鑒別?；柝十敃r，心率、心律無明顯過緩、過速、不齊或暫停，又無引起急性心功能不全的心臟病基礎(chǔ)的，可以排除心源性昏厥。四、治療1、心源性昏厥發(fā)作的治療：昏厥發(fā)生于心臟排血受阻者，經(jīng)臥位或胸膝位休息、保暖和給氧后，?？删徑狻Ｓ捎诜渴野昕诒谎ɑ蚰[瘤阻塞者，改變體位可緩解。由嚴重心律失常引起者，應(yīng)迅速控制心律失常。徹底治療在于除去病因。2、心源性休克的治療：補充血容量、應(yīng)用血管收縮藥、應(yīng)用血管擴張藥、強心甙和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、避免腦缺血和保護腎功能。四、治療3、急性肺水腫的治療：治療原則：①降低左房壓和（或）左室充盈壓；②增加左室心搏量；③減少循環(huán)血量；④減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。⑴使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，使下肢靜脈回流減少。⑵給氧：面罩給氧較鼻導(dǎo)管給氧效果好。加壓給氧不僅能糾正缺氧，還可通過增高肺泡和胸腔內(nèi)壓力，減少液體滲入肺泡內(nèi)和降低靜脈回心血量。同時靜脈回流受阻還使周圍靜脈壓增高，有利于液體自血管內(nèi)漏入組織間隙，循環(huán)血量也因此減少。但肺泡內(nèi)壓力過高可能影響右心室搏出量，引起心搏量減少，血壓降低。⑶鎮(zhèn)靜：靜脈注射3～5mg嗎啡，可迅速擴張體靜脈，減少靜脈回心血量，降低左房壓。還能減輕煩躁不安和呼吸困難，降低周圍動脈阻力，從而減輕左室后負荷，增加心排量。四、治療⑸靜脈注射速尿40mg(y以50%葡萄糖液稀釋)：在利尿作用開始前即可通過擴張靜脈系統(tǒng)降低左房壓，減輕呼吸困難癥狀。給藥后15～30分鐘尿量開始增多，60分鐘達高峰，大量利尿減少血容量，可進一步使左房壓下降。對血壓偏低的病人，尤其是急性心肌梗死或主動脈狹窄引起的肺水腫應(yīng)慎用。慢性心功能不全充血性心力衰竭慢性心功能不全二、臨床表現(xiàn)：充血性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)是“充血”,其次是周圍組織灌注不足。臨床上習(xí)慣于按心力衰竭開始發(fā)生于哪一側(cè)和充血主要表現(xiàn)的部位，將心力衰竭分為左側(cè)心力衰竭、右側(cè)心力衰竭和全心衰竭。心力衰竭開始發(fā)生在左側(cè)心臟和以肺充血為主的稱為左側(cè)心力衰竭；開始發(fā)生在右側(cè)心臟并以肝、腎等器官和周圍靜脈淤血為主的，稱為右側(cè)心力衰竭。兩者同時存在的稱為全心衰竭。慢性心功能不全1、癥狀：（1）呼吸困難：是左側(cè)心力衰竭最主要的癥狀。有下列不同表現(xiàn)形式。①勞力性呼吸困難：開始僅在劇烈活動或體力勞動后出現(xiàn)呼吸急促，可逐漸發(fā)展到更輕的活動或體力勞動后、甚至休息時，也發(fā)生呼吸困難。②端坐呼吸：一種由于平臥時極度呼吸困難而必須采取的高枕、半臥或坐位以解除或減輕呼吸困難的狀態(tài)。最嚴重時即使端坐床邊，兩腿下垂，上身向前，雙手緊握床邊，仍不能緩解嚴重的呼吸困難。慢性心功能不全癥狀③陣發(fā)性夜間呼吸困難：又稱心源性哮喘，是左心室衰竭早期的典型表現(xiàn)。典型發(fā)作多發(fā)生在夜間熟睡1～2小時后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫立即坐起，可伴陣咳、哮鳴性呼吸音或泡沫樣痰，甚至發(fā)展成急性肺水腫。④急性肺水腫急性肺水腫的表現(xiàn)與急性左心功能不全相同。慢性心功能不全癥狀（2）倦怠、乏力（3）陳—施呼吸（Cheyne—respiration）見于嚴重心力衰竭，預(yù)后不良。呼吸有節(jié)律地由暫停逐漸加快、加深，再逐漸減慢、變淺，直到再停。發(fā)生機理是心力衰竭時腦部缺血缺氧，呼吸中樞敏感性降低，呼吸減弱，二氧化碳儲留到一定量時方能興奮呼吸中樞，使呼吸增快、加深。隨著二氧化碳的排出，呼吸中樞又逐漸轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，呼吸又減弱直至?xí)和！Ｂ孕墓δ懿蝗?、體征（1）原有心臟病的體征（2）左心室增大心尖搏動向左下移位，心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，其中心尖區(qū)舒張期奔馬律最具診斷價值。（3）交替脈（4）肺部羅音：兩側(cè)肺底細濕羅音至今仍被認為是左側(cè)心力衰竭的重要體征之一。陣發(fā)性呼吸困難或急性肺水腫時可有粗大濕羅音，布滿兩肺，并可伴有哮鳴音。（5）胸水（6）早期X線檢查：急性肺水腫時可見自肺門向肺野中部及周圍的扇形云霧狀陰影。慢性左側(cè)心力衰竭還可有葉間胸膜增厚，心影可擴大。右側(cè)心力衰竭2、體征：（1）原有心臟病的體征（2）心臟增大：以右心室增大為主者可伴有心前區(qū)抬舉性搏動。心率增快，部分患者可在胸骨左緣相當于右心室表面處聽到舒張早期奔馬律。右心室明顯增大可形成功能性三尖瓣關(guān)閉不全，產(chǎn)生三尖瓣區(qū)收縮期雜音，吸氣時雜音增強。（3）靜脈充血：頸外靜脈充盈為右側(cè)心力衰竭的早期表現(xiàn)。（4）肝腫大和壓痛：長期慢性右側(cè)心力衰竭引起心源性肝硬化時，肝捫診質(zhì)地較硬，壓痛可不明顯，常伴黃疸、腹水及慢性肝功能損害。（5）下垂性水腫：水腫最早出現(xiàn)在身體的下垂部分，起床活動者以腳、踝內(nèi)測和脛前較明顯，仰臥者骶部水腫，側(cè)臥者臥側(cè)肢體水腫明顯。（6）胸水和腹水 （7）心包積液（8）紫紺（9）晚期患者可有明顯營養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質(zhì)。左側(cè)心力衰竭三、診斷左側(cè)心力衰竭的診斷依據(jù)為原有心臟病的體征和肺循環(huán)充血的表現(xiàn)，右側(cè)心力衰竭的診斷依據(jù)為原有心臟病的體征和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，且患者大多有左側(cè)心力衰竭的病史。勞力性氣促和陣發(fā)性夜間呼吸困難是左側(cè)心力衰竭的早期癥狀。頸靜脈充盈和肝腫大是右側(cè)心力衰竭的早期癥狀。心力衰竭引起的濕羅音大多為雙側(cè)對稱性的，偶見于單側(cè)，或僅有哮鳴音。左側(cè)心力衰竭治療（一）心力衰竭的一般治療原則為減輕心臟負荷，增強心肌收縮力和減輕水、鈉潴留。（二）減輕心臟負荷：包括減少體力活動和精神負擔。（三）利尿劑的應(yīng)用：常用的利尿劑有噻嗪類利尿劑、袢利尿劑和保鉀利尿劑。左側(cè)心力衰竭合理應(yīng)用利尿劑：1、利尿劑適用于有左或右心室充盈壓增高表現(xiàn)的病人。2、急性心力衰竭伴肺水腫時，靜脈推注袢利尿劑（速尿）是首選治療措施，其靜脈擴張作用可迅速減輕前負荷，使癥狀在利尿作用出現(xiàn)前幾有所減輕。3、輕度心力衰竭病人應(yīng)用噻嗪類利尿劑?？色@得滿意療效，中度以上病人多需要應(yīng)用袢利尿劑，連續(xù)利尿應(yīng)注意預(yù)防低鉀血癥。4、重度心力衰竭或伴腎功能不全的病人，宜選用袢利尿劑。5、頑固性水腫可試用利尿劑聯(lián)合治療。（四）正肌力藥物1、洋地黃糖甙類⑴合理應(yīng)用：洋地黃作為首選藥物的適應(yīng)癥是：以收縮功能不全為主，伴心臟明顯擴大，室性奔馬律，呈竇性心動過速或室上性快速心律失常的嚴重慢性心力衰竭。⑵下列情況慎用洋地黃：①急性心肌梗死早期出現(xiàn)心力衰竭者，大多不主張應(yīng)用洋地黃，除非合并房顫等室上性快速心律失常及（或）心臟擴大。②肺心病伴急性呼吸功能不全者，除非伴房顫或快速室上性心律失常。③嚴重二尖瓣狹窄伴竇性心律而發(fā)生肺水腫者。④肥厚型梗阻性心肌病有“舒張不全與收縮過度”的特點，并發(fā)心力衰竭時，洋地黃不僅不能改善舒張功能，可使收縮加強，加重左室流出道的梗阻，使病情惡化。⑶禁忌癥：①洋地黃過量或中毒；②肥厚型梗阻性心肌??；③房室傳導(dǎo)阻滯；④室性過早搏動、室性心動過速。⑷給藥方法：以往給兩周內(nèi)未用過洋地黃制劑的患者用藥時，強調(diào)必須首先給以“洋地黃化”或“飽和量”，現(xiàn)在已證實，洋地黃的療效與劑量呈線性相關(guān)經(jīng)過5個半衰期，血漿濃度也可達到穩(wěn)定的治療水平，與先給負荷量繼以維持量所達到的血漿濃度相同?？梢姵毙郧闆r需要在5個半衰期以前獲得療效者外，一般每日給予維持量即可。為使洋地黃制劑較早出現(xiàn)療效，負荷量可分次給予。兩周內(nèi)用過洋地黃毒甙、洋地黃葉或三日內(nèi)用過地高辛的，一般不用負荷量；但如病情需要，可小劑量分次給藥。對左側(cè)心力衰竭和快速心室率的房性心律失常（伴或不伴心力衰竭）患者，宜將負荷量一次給予；而對急性心肌梗塞、急性心肌炎、肺心病、粘液性水腫或貧血等引起的心力衰竭，負荷量不宜過大，應(yīng)分次給予。腎功能不全者禁用負荷量。維持量可用于負荷量后維持血漿藥物濃度，或一開始即以維持量逐步建立血漿洋地黃治療濃度。心電圖有助于判斷洋地黃用量不足或過量。房顫或房撲伴心室率增快超過100次的，大多表示洋地黃量不足；心室率規(guī)則、交接處心率或心動過速，或有多源性早搏呈二聯(lián)率的，則表示洋地黃中毒；休息時心室率每分鐘60～70次，運動后不超過90次的，表示維持量適當。對病情危重而一時難以判斷是用量不足還是過量的患者，可在嚴密觀察下試用0.2mg靜脈注射，仔細觀察用藥后反應(yīng)，1～2小時后用量不足的患者可見療效，而足量的患者則可能出現(xiàn)中毒表現(xiàn)。左側(cè)心力衰竭洋地黃中毒的處理：立即停用洋地黃藥物，輕度毒性反應(yīng)停藥后可自行緩解。特殊藥物治療包括：①苯妥英鈉：是治療洋地黃中毒所引起的各種早搏和快速心律失常最安全有效的藥物。作用快速，副作用少。室速時，苯妥英鈉更為適用。首劑125～250mg（加注射用水20ml稀釋）靜脈注射，2～3分鐘注完。無效時可每5～10分鐘靜脈注射100mg，共2～3次。靜脈給藥使心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后，可每6小時口服50～100mg,維持2～3日。②鉀鹽：口服多用于治療偶發(fā)室早，常用劑量每日3～4g，分次服用。靜脈滴注常用于治療頻發(fā)室早（特別是多源性早搏呈二聯(lián)律時）和各種房性快速心律失常。一般以1g氯化鉀加入5%葡萄糖液300ml中，2～3小時內(nèi)滴完。腎功能衰竭、高血鉀者禁用鉀鹽治療。竇性心律伴房室傳導(dǎo)阻滯、房顫伴交界處異搏或完全性房室傳導(dǎo)阻滯者不宜用鉀鹽治療。③利多卡因?qū)ρ蟮攸S引起的室性心律失常有一定療效。阿托品靜脈推注常用來治療洋地黃中毒引起的Ⅱ度及以上的竇房或房室傳導(dǎo)阻滯。左側(cè)心力衰竭2、擬交感胺類正性肌力藥物：多巴胺和多巴酚丁胺的正性肌力作用已證實能逆轉(zhuǎn)急性心力衰竭病人的血流動力功能異常。但對慢性心衰治療前景暗淡。左側(cè)心力衰竭五、血管擴張劑應(yīng)用血管擴張劑減輕心衰時神經(jīng)—內(nèi)分泌反應(yīng)引起的水、Na+潴留和周圍血管收縮，降低心室前、后負荷在慢性心衰治療中重要性，日益受到重視。血管擴張劑可按其作用機制分類：①直接作用于血管平滑肌，如硝酸酯、肼苯噠嗪、敏樂定；②交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯，如酚妥拉明、哌唑嗪、三甲唑嗪；③拮抗腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，如巰甲丙脯酸、苯脂丙脯酸；④鈣通道阻滯劑，如硝苯啶、維拉帕米。左側(cè)心力衰竭適