腸外營養(yǎng)的管理

（優(yōu)選）腸外營養(yǎng)的管理第一頁，共二十九頁。何謂營養(yǎng)？營養(yǎng)機體從外界攝取各種營養(yǎng)要素，以促進機體生長發(fā)育，維持各種生理功能這一連續(xù)動態(tài)的過程碳水化合物、脂肪乳劑電解質(zhì)及微量元素

熱量必需氨基酸水、維生素非必需氨基酸中西匯一、精誠利濟第二頁，共二十九頁。全營養(yǎng)支持腸道功能周圍靜脈營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)首選當前腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應用20世紀70年代20世紀80年代20世紀90年代營養(yǎng)支持概念的發(fā)展首選首選中西匯一、精誠利濟第三頁，共二十九頁。腸外營養(yǎng)的適應癥胃腸道梗阻：賁門癌，幽門梗阻，高位腸梗阻胃腸道吸收面積不足：短腸綜合征腸道廣泛炎癥性疾病放療和大量化療蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭中西匯一、精誠利濟第四頁，共二十九頁。4低鉀血癥不適合腸外營養(yǎng)支持的情況心血管功能障礙、血流動力學不穩(wěn)定3嚴重心功不全

1代謝嚴重紊亂6胃腸道功能正常/部分正常適合EN5終末期肝腎功能衰竭2中西匯一、精誠利濟第五頁，共二十九頁。腸外營養(yǎng)的成分三大營養(yǎng)物質(zhì)能量：碳水化合物、脂肪蛋白質(zhì)（氨基酸）其他水、電解質(zhì)、維生素、微量元素中西匯一、精誠利濟第六頁，共二十九頁。碳水化合物葡萄糖靜脈營養(yǎng)的主要底物，作為主要的能量來源，濃度5%，10%中西匯一、精誠利濟第七頁，共二十九頁?？杀唤^大多數(shù)細胞利用，節(jié)省蛋白質(zhì)燃料特別依賴葡萄糖的組織：骨髓、紅細胞、腦組織每天至少提供100-150g，才能抑制糖異生和防止酮癥（肌肉脂肪丟失）。不宜作為單能源超過4-5mg/kg/min的葡萄糖利用不良，使血糖濃度升高，并在肝臟合成為脂肪。不能提供必需脂肪酸肺部疾病減量--產(chǎn)生的CO2較多，導致通氣壓力增加與免疫抑制和增加感染并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)。優(yōu)&缺中西匯一、精誠利濟第八頁，共二十九頁。胰島素應激狀態(tài)6-10g葡萄糖：1單位胰島素

中西匯一、精誠利濟正常人體無需糖尿病4g葡萄糖：1單位胰島素第九頁，共二十九頁。脂肪乳

成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳，但對于有嚴重高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應根據(jù)代謝狀況決定是否應用脂肪乳，使用時應充分權(quán)衡其可能的風險與獲益。中西匯一、精誠利濟脂肪供能應占非蛋白熱卡30-50%第十頁，共二十九頁。優(yōu)&缺肝內(nèi)膽汁淤積血糖，利尿肝功能發(fā)熱，脂肪超載綜合征血脂異常胰腺炎呼吸負荷免疫系統(tǒng)酸中毒（酮癥）缺氧提供高效能量和必需脂肪酸--亞油酸、亞麻酸中西匯一、精誠利濟第十一頁，共二十九頁。蛋白質(zhì)（氨基酸）非主要供能物質(zhì)—提供蛋白質(zhì)合成底物肝腎功能正常需求：1-1.5g/kg/d氮（氨基酸克數(shù)/6.25）熱氮比（120-150）：1維持氮平衡中西匯一、精誠利濟第十二頁，共二十九頁。氨基酸必需氨基酸條件必需氨基酸精氨酸、谷氨酰胺組氨酸、半胱氨酸酪氨酸亮氨酸、纈氨酸賴氨酸、色氨酸苯丙氨酸、蛋氨酸蘇氨酸、異亮氨酸兩種分類中西匯一、精誠利濟第十三頁，共二十九頁。IIIIII總氮量滿足機體需要必需氨基酸各種氨基酸的量符合國際公認模型，EAA44.8%優(yōu)質(zhì)平衡氨基酸中西匯一、精誠利濟第十四頁，共二十九頁。電解質(zhì)電解質(zhì)需要量（mmol/d）臨床鈉80-100濃鈉（10%）1支氯80-100鉀40-60氯化鉀（10%）1支鎂8-12硫酸鎂（25%）1支磷15-30甘油磷酸鈉/格利福斯（10mmol）1支鈣2.5-5葡萄糖酸鈣（10%）1支*注意監(jiān)測血清電解質(zhì)須經(jīng)稀釋方可輸注中西匯一、精誠利濟第十五頁，共二十九頁。維生素水溶性：B、C、葉酸、泛酸。水樂維他—9種水溶性脂溶性：A、E、K、D。維他利匹特—4種脂溶性配伍禁忌：不宜與香豆素類抗凝藥合用中西匯一、精誠利濟多種微量元素--安達美銅、碘、鋅、硒、鉬、錳、鉻、鐵每天各一支，均應稀釋后使用每天1支第十六頁，共二十九頁。中心靜脈營養(yǎng)（超過2周）LOREM周圍靜脈營養(yǎng)（少于2周）LOREM中西匯一、精誠利濟胃腸外營養(yǎng)輸注的途徑第十七頁，共二十九頁。選擇何種輸注途徑*需考慮以下因素：患者以往靜脈置管病史，靜脈解剖走向，出凝血功能，預計PN持續(xù)時間，護理環(huán)境，潛在疾病等PVC周圍靜脈導管CV中心靜脈導管PICC經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管時間≤14天≥14天≥14天滲透壓≤500mosm/L≥500mosm/L≥500mosm/LpH5-9>5,<9>5,<9葡萄糖濃度≤10%≤25%≤25%氨基酸濃度≤5%≥5%≥5%位置上肢遠端部位首選鎖骨下靜脈肘窩區(qū)特點操作簡單，風險小，靜脈炎發(fā)生幾率高風險高，機械性并發(fā)癥、感染幾率高穿刺次數(shù)少，置管難度高中西匯一、精誠利濟第十八頁，共二十九頁。相關(guān)途徑適應證：①短期腸外營養(yǎng)（<2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm／LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導管感染或有膿毒癥者。1.經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑（PVC）

中西匯一、精誠利濟第十九頁，共二十九頁。經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑優(yōu)缺點優(yōu)點：簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。

缺點:輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。中西匯一、精誠利濟第二十頁，共二十九頁。2.經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑（CV）

置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。適應證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管相關(guān)途徑中西匯一、精誠利濟第二十一頁，共二十九頁。3.（PICC）經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管置管途徑：貴要靜脈、經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈，達上腔靜脈適應證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。優(yōu)缺點：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。中西匯一、精誠利濟第二十二頁，共二十九頁。小貼士

1、將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中；

2、再將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中；

3、將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)；4、將葡萄糖液與氨基酸同時輕搖注入3L營養(yǎng)袋中，5、最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)并同時輕搖混合；6、盡量排盡3L營養(yǎng)袋中的氣體，以備使用室溫較高，則將脂肪乳單獨輸入，以免變質(zhì)，同時避免將電解質(zhì)直接加入脂肪乳劑中，防止發(fā)生沉淀。營養(yǎng)液配置的順序中西匯一、精誠利濟第二十三頁，共二十九頁。

并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥感染性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥穿刺部位感染導管性感染或膿毒癥腸源性感染空氣栓塞氣胸、血胸血氣胸高血糖低血糖體液紊亂中西匯一、精誠利濟第二十四頁，共二十九頁。感染性并發(fā)癥（1）導管系統(tǒng)感染：置管時無菌操作不夠嚴格護理不周經(jīng)常經(jīng)導管加入藥物或經(jīng)導管取血癥狀、體征：導管入口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物，置管位置出現(xiàn)疼痛，不明原因的發(fā)熱或其他提示局部或原發(fā)性血源性感染的臨床表現(xiàn)時；當找不到其他感染病灶可解釋的寒戰(zhàn)高熱感染：包括導管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染中西匯一、精誠利濟第二十五頁，共二十九頁。腸外營養(yǎng)輸液系統(tǒng)的污染若將這種營養(yǎng)液輸入人體則將會發(fā)生敗血癥。經(jīng)物液管道物血、血漿,從物液系統(tǒng)取血,加藥等增加了營養(yǎng)液污染的機會,此時一旦細菌俊入容易形成化膿性血栓性靜脈炎,成為敗血癥的來源。感染性并發(fā)癥在配制營養(yǎng)液操作過程中的污染（2）營養(yǎng)液的污染中西匯一、精誠利濟第二十六頁，共二十九頁。每天仔細檢查穿刺點周圍的皮膚，檢查有無感染征象，消毒后更換貼膜，并標示更換日期及時間ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.如發(fā)現(xiàn)有感染跡象，應通知醫(yī)生，綜合判斷后，決定是否拔除嚴格無菌操作，TPN的配置，中心靜脈的輸液如考慮導管性敗血癥，則拔除中心靜脈導管，并留取尖端培養(yǎng)。針對性使用抗生素M1M2M4M3感染性并發(fā)癥的處理中西匯一、精誠利濟第二十七頁，共二十九頁。機械性并發(fā)癥氣胸（最常見）：當出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時應疑及氣胸的發(fā)生應立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理并加強觀察。空氣栓塞（最嚴重）：可發(fā)生于靜脈穿刺置管過程中或因?qū)Ч苋撀浠蜴溄犹幟撾x所致。大量空氣進入可立即致死。故鎖骨下靜脈穿刺時，應置病人于平臥位、屏氣；置管成功后及時連接輸液管道；牢固連接；輸液結(jié)束應旋緊導管塞。一旦疑及空氣進入，立即置病人于左側(cè)臥位，以防空氣栓塞。氣胸、血胸、液胸空氣栓塞、出血、靜脈栓塞、移位、動脈或神經(jīng)損傷和置管處的靜脈炎。中西匯一、精誠利濟第二十八頁，共二十九頁。代謝性并發(fā)癥高血糖高血糖：可出現(xiàn)高滲利尿、脫水，應觀