肝移植術(shù)后菌感染的預(yù)防與治療演示文稿

肝移植術(shù)后菌感染的預(yù)防與治療演示文稿第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。（優(yōu)選）肝移植術(shù)后菌感染的預(yù)防與治療第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。197719952001200220022005上海市第二醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院開(kāi)展國(guó)內(nèi)首例原位肝移植四川大學(xué)嚴(yán)律南教授實(shí)施了首例成人間活體肝移植南京醫(yī)科大學(xué)王學(xué)浩教授完成了首例兒童活體肝移植中國(guó)大陸首例擴(kuò)大右半肝供肝成人活體肝移植上海瑞金醫(yī)院彭成宏完成國(guó)內(nèi)首例劈離式肝移植我國(guó)肝移植開(kāi)展情況王學(xué)浩教授完成了首例成人間右葉供肝活體肝移植第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。我院肝移植開(kāi)展情況肝移植52例（我院38例）第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。手術(shù)成功＝高存活率？第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝移植術(shù)后并發(fā)癥是阻礙受體移植肝存活率進(jìn)一步提高的重要因素急性排斥反應(yīng)膽道并發(fā)癥腹腔出血血管并發(fā)癥感染急性腎功能衰竭感染性并發(fā)癥的地位日益突出肝移植術(shù)后并發(fā)癥第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。術(shù)后感染的定義：患者有局部或全身感染的臨床表現(xiàn)且感染相關(guān)部位的組織、體液的致病微生物抗體陽(yáng)性、DNA陽(yáng)性或微生物培養(yǎng)陽(yáng)性肝移植術(shù)后感染包括：全身性感染、泌尿道感染、肺部感染、膽道感染、腹腔感染和傷口感染術(shù)后感染第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝移植感染率可高達(dá)54%～83%是導(dǎo)致肝移植術(shù)后死亡率增加的主要原因感染與否取決于患者術(shù)后的免疫抑制狀態(tài)以及感染危險(xiǎn)因素的暴露強(qiáng)度隨著新的免疫抑制劑的成功使用，免疫排斥對(duì)受體的生存威脅越來(lái)越小制定合理的預(yù)防與治療方案，積極預(yù)防和治療肝移植術(shù)后感染性并發(fā)癥十分必要術(shù)后感染第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。沈英皓等對(duì)250例原位肝移植術(shù)后感染患者的資料進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)感染率為65.2％，死亡率為13.5％

——原位肝移植術(shù)后感染分析.中華普通外科雜志.2007，22（9）：653-655第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。王偉林等對(duì)香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院1991-1998年80例次肝移植進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)感染率為54％，感染直接相關(guān)的死亡率為4％

—肝移植受體感染的相關(guān)因素分析.中華肝膽外科雜志.1999，5（3）163-165第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。我院術(shù)后感染情況分布第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。術(shù)后感染是移植外科醫(yī)生頭疼的大問(wèn)題第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。臨床認(rèn)識(shí)的不斷修正與發(fā)展

致病微生物隨時(shí)間與地域變化的特性臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療的概念需要不斷地完善和更新+第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝移植相關(guān)感染的預(yù)防與治療肝移植感染性并發(fā)癥的誘因感染的時(shí)間特性常見(jiàn)病原菌與感染部位抗感染藥物選擇第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝移植感染性并發(fā)癥的誘因手術(shù)前因素手術(shù)中因素

手術(shù)后因素

第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。手術(shù)前因素原發(fā)肝臟疾病和由此產(chǎn)生的病理生理狀況年齡供體相關(guān)感染移植肝功能膽腸吻合手術(shù)史再次移植近期感染、伴CMV感染第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。手術(shù)前因素原發(fā)肝臟疾病及相關(guān)病理生理長(zhǎng)期臥床所致呼吸道分泌物清除困難或墜積性肺炎有創(chuàng)呼吸道管理和呼吸機(jī)的使用大量腹水或自發(fā)性腹膜炎（SBP）全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，低蛋白血癥暴發(fā)性肝衰竭肝腎綜合征第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。年齡肝移植病人免疫狀態(tài)與感染表現(xiàn)的嚴(yán)重程度均與年齡密切相關(guān)老年病人（>60歲）和兒童病人細(xì)菌性和病毒性感染（包括巨細(xì)胞病毒感染）機(jī)會(huì)顯著增加且表現(xiàn)形式較重手術(shù)前因素第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。年齡老年患者（＞60歲）較60歲以下患者更易發(fā)生術(shù)后感染，術(shù)后感染發(fā)生率是60歲以下患者的2.4倍

——PiratA,etal.Riskfactorsforpostoperativerespiratorycomplicationsinadultlivertransplantrecipients.TransplantProc,2003.36:218-220手術(shù)前因素第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。供體相關(guān)感染國(guó)內(nèi)尸肝移植占主導(dǎo)，取肝的污染可致細(xì)菌的移位肝移植受體直接暴露在供體可能存在的活動(dòng)性或潛在性感染面前，如供體細(xì)菌、真菌或CMV、HIV和肝炎病毒感染等供體乙肝病毒可致肝移植后受體乙肝再發(fā)手術(shù)前因素第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)。移植肝功能良好的移植肝功能是減少移植后感染的的根本保證原發(fā)性移植肝無(wú)功能或無(wú)功能期延長(zhǎng)與移植肝在獲取前供體較長(zhǎng)的低血壓期和獲取后較長(zhǎng)的冷缺血期有關(guān)手術(shù)前因素第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。移植肝功能原發(fā)性移植肝無(wú)功能或無(wú)功能期延長(zhǎng)可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，明顯增加腹腔內(nèi)感染和肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)

—Maddrey.WC.Transplatationofliver.1995,367-399手術(shù)前因素第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。手術(shù)中因素肝移植手術(shù)某些特殊性操作（肝動(dòng)脈、門靜脈吻合，膽腸吻合）胃腸道長(zhǎng)時(shí)間淤血，腸粘膜受損而導(dǎo)致細(xì)菌移位手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)（>8h）；無(wú)肝期>90min術(shù)中大量出血（>5000ml）；大量輸血（>2000ml）術(shù)中術(shù)野的污染第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間是影響術(shù)后感染的重要因素手術(shù)時(shí)間每增加1小時(shí)，手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)增加0.2倍——肝移植受體感染的相關(guān)因素分析.中華肝膽外科雜志.1999,5（3）163-165——王偉林.肝移植受體感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志。1999，6：254-257手術(shù)中因素第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。輸血輸血本身可能引起細(xì)菌或病毒的感染大量輸血可引起粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞量與質(zhì)的異常，從而導(dǎo)致免疫功能低下，并容易引起肺水腫，增加肺部感染的發(fā)生率——PiratA,etal.Riskfactorsforpostoperativerespiratorycomplicationsinadultlivertransplantrecipients.TransplantProc,2003.36:218-220手術(shù)中因素第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。手術(shù)后因素技術(shù)性問(wèn)題免疫抑制藥物各種導(dǎo)管的使用醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的暴露第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。技術(shù)性問(wèn)題肝動(dòng)脈栓塞是引起感染的最嚴(yán)重的技術(shù)性問(wèn)題，可以導(dǎo)致肝內(nèi)缺血區(qū)域壞死繼而發(fā)展為肝膿腫與全身性感染(SEPSIS)其次是膽道感染，可繼發(fā)于供肝冷、熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、肝動(dòng)脈栓塞等手術(shù)后因素第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。免疫抑制藥物是感染性并發(fā)癥最重要的危險(xiǎn)因素肝移植術(shù)后大量使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素，可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，出現(xiàn)菌群失調(diào)與真菌感染現(xiàn)代免疫抑制藥物已經(jīng)有了巨大的改善與發(fā)展，其作用不僅僅在于排斥反應(yīng)控制的改善，也減少全身免疫功能損害和手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率手術(shù)后因素第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。FK506與環(huán)孢霉素相比，副作用并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率有明顯的改善急性排斥反應(yīng)的大劑量免疫抑制藥物沖擊治療，可增加外源性感染和自身潛在感染的發(fā)病率。特別是使用OKT3（抗CD3單克隆抗體）治療類固醇難以控制的急性排斥時(shí)，感染的程度與發(fā)生率均較常規(guī)免疫抑制藥物治療嚴(yán)重手術(shù)后因素第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。各種導(dǎo)管的使用中心靜脈導(dǎo)管、Swan-Ganz肺動(dòng)脈導(dǎo)管是術(shù)后SEPSIS的常見(jiàn)原因尿路感染和呼吸道感染（肺炎）與導(dǎo)尿管、氣管插管的延長(zhǎng)使用有關(guān)外科引流管道也是導(dǎo)致感染的因素之一手術(shù)后因素第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。各種導(dǎo)管的使用導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管、T管、腹腔引流管的放置破壞了胃腸道、呼吸道和泌尿系統(tǒng)的表面及黏膜非特異性屏障，直接導(dǎo)致了病原體的入侵和感染的發(fā)生——VermaA,etal.Riskfactorsforfungalinfectioninpaediatriclivertransplantrecipients.PediatrTransplant.2005,9:220-225手術(shù)后因素第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的暴露各種接觸、輸血、輸液以及有創(chuàng)操作是導(dǎo)致常見(jiàn)病原體感染的一個(gè)重要原因常見(jiàn)的有細(xì)菌、真菌和病毒（乙型肝炎、丙型肝炎、CMV），部分嚴(yán)重感染可致死手術(shù)后因素第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。有研究表明：肝移植患者年齡大于60歲、術(shù)前肝功能C級(jí)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中輸血量超過(guò)1000ml、術(shù)后有胸腔積液、ICU住院天數(shù)是術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素—肝移植受體感染的相關(guān)因素分析.中華肝膽外科雜志.1999，5（3）：163-166第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝移植相關(guān)感染的預(yù)防與治療肝移植感染性并發(fā)癥的誘因感染的時(shí)間特性肝移植感染性并發(fā)癥的常見(jiàn)病原菌與感染部位抗感染藥物選擇第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。感染的時(shí)間特性

大多數(shù)移植后感染發(fā)生在術(shù)后180天內(nèi)發(fā)生各類感染的時(shí)機(jī)具有一定規(guī)律早期

(移植術(shù)后0-30天)

中期

(移植術(shù)后31-180天)

晚期

(移植術(shù)后180天以后)第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。早期感染一般都是細(xì)菌或真菌感染肺部感染率最高，其次是腹腔和膽道感染血行感染與深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)有癥狀的尿路感染較少醫(yī)源性因素在移植早期更顯突出。院內(nèi)細(xì)菌、真菌或病毒可由工作人員或其他病人傳播給移植病人根據(jù)本地區(qū)、本單位致病微生物流行病學(xué)特點(diǎn)對(duì)病人及時(shí)修正診斷與治療非常重要第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。中期感染多為供體器官（或血制品）傳播的感染、病毒復(fù)發(fā)和條件致病菌感染CMV感染達(dá)到高峰EB病毒相關(guān)的移植后淋巴細(xì)胞增殖異常（PTLD）和卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCP）一般也多在這個(gè)時(shí)期開(kāi)始出現(xiàn)第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。后期感染后期感染的規(guī)律性比較模糊經(jīng)常發(fā)生細(xì)菌性膽管炎的復(fù)發(fā)（一般與膽管潛在的問(wèn)題有關(guān)）和PTLD(移植后淋巴細(xì)胞增殖異常)，需要復(fù)查病人以明確診斷和治療第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。誰(shuí)是元兇？第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝移植相關(guān)感染的預(yù)防與治療肝移植感染性并發(fā)癥的誘因感染的時(shí)間特性常見(jiàn)病原菌與感染部位抗感染藥物選擇第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。常見(jiàn)病原菌與感染部位細(xì)菌和真菌感染是早期感染的常見(jiàn)病原體，細(xì)菌感染率40-60%，真菌感染率10-20%病原菌在感染部位分布上具有一定程度的傾向性SEPSIS術(shù)后也較常見(jiàn)，常與中心靜脈導(dǎo)管、肺部感染和腹腔內(nèi)（膽道）感染有關(guān)，或無(wú)明顯來(lái)源第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。感染性并發(fā)癥的常見(jiàn)病原菌與感染部位肝移植術(shù)后細(xì)菌感染多為院內(nèi)感染，各中心的菌群分布存在一定的差異，可能與細(xì)菌的流行病學(xué)及預(yù)防性抗生素的應(yīng)用有關(guān)——朗韌等.肝移植術(shù)后細(xì)菌感染病原學(xué)特征的研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2006，16（2）：218第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。呼吸道感染呼吸道感染發(fā)生率最高，達(dá)37.3%，其中，革蘭氏陽(yáng)性球菌感染占52.8%，以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和糞腸球菌為主，革蘭氏陰性桿菌感染約占40%，細(xì)菌種類較為分散第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。腹腔和膽道感染腹腔和膽道感染發(fā)生率僅次于呼吸道，分別是31%和21%，菌株以革蘭氏陰性桿菌為主，其菌株檢出率分別是腹腔63.6%，膽道61.7%血行和切口感染中，革蘭氏陽(yáng)性球菌分布高于革蘭氏陰性桿菌第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。真菌感染真菌感染多發(fā)生在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，繼發(fā)于應(yīng)用大劑量免疫抑制劑、廣譜抗生素及外科并發(fā)癥造成機(jī)體抵抗力低下時(shí)——鄭樹(shù)森.應(yīng)重視肝移植并發(fā)癥的預(yù)防.中華醫(yī)學(xué)雜志.2005，85（24）：1657-1659第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。真菌感染白色念株菌、假絲酵母菌是最常見(jiàn)的真菌病原體，常導(dǎo)致腹腔內(nèi)或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染深部曲霉病則較少發(fā)生，但一旦發(fā)生，死亡率達(dá)70-80%第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝移植相關(guān)感染的預(yù)防與治療肝移植感染性并發(fā)癥的誘因感染的時(shí)間特性肝移植感染性并發(fā)癥的常見(jiàn)病原菌與感染部位抗感染藥物選擇第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)?？咕幬镞x擇的基本原則術(shù)后早期，在無(wú)明確臨床感染證據(jù)與感染危險(xiǎn)因素的情況下，控制預(yù)防性使用抗感染藥物時(shí)間，術(shù)后3-5天術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物，宜選擇肝、腎損害與負(fù)擔(dān)較輕的藥物，如用頭孢類或青霉素類。慎用氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類第四十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。下呼吸道、膽道等輕、中度感染加強(qiáng)可能存在的耐藥菌的控制，可使用廣譜青霉素加酶抑制劑的藥物，如第三代頭孢菌素+酶抑制劑如頭孢哌酮+舒巴坦；氨芐西林+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦；或四代頭孢（頭孢吡肟）抗感染藥物經(jīng)驗(yàn)治療方案第五十頁(yè)，共五十五頁(yè)?？垢腥舅幬锝?jīng)驗(yàn)治療方案下呼吸道、腹腔、膽道等重度感染重度感染：感染伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和/或一個(gè)以上臟器