腹痛的診療課件

腹痛的診療山東省立醫(yī)院馮凱定義：腹痛（abdominalpain)是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛?？煞譃榧毙院吐詢深?。病因復(fù)雜：炎癥，出血，梗阻，穿孔，創(chuàng)傷，腫瘤，代謝障礙及功能障礙等。＊內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟壁張力增加產(chǎn)生有效沖動，通過內(nèi)臟神經(jīng)傳入中樞。呈鈍痛或絞痛。＊感應(yīng)性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激，通過脊髓神經(jīng)傳入，反應(yīng)在相應(yīng)的支配皮區(qū)上出現(xiàn)的腹痛。呈定位準確的尖銳痛，伴有皮膚過敏帶和腹壁緊張等。＊軀體性腹痛：腹膜及腹膜鄰近組織受脊髓神經(jīng)支配，其纖維延伸到系膜根部和膈肌。當受刺激后引起的腹痛分布在相應(yīng)的脊髓神經(jīng)所屬皮區(qū)。呈持續(xù)性，定位準確，伴明確恒定的壓痛和腹肌反射性痙攣。內(nèi)臟傳入神經(jīng)與脊髓節(jié)段的關(guān)系內(nèi)臟病變時疼痛部位及類型內(nèi)臟痛與軀體性痛的鑒別腹痛的臨床流行病學(xué)一.門診分布

10~15%1.內(nèi)科占就診量的27~32%。消化科43~57%2.外科占就診量的13~22%普外科32~64%3.婦科占就診量的19~27%4.鎮(zhèn)痛科占就診量的5~12%二.住院分布

2~7%1.內(nèi)科約占5~13%消化科22~30%2.外科2~5%普外科5~11%腹痛的病因一.內(nèi)臟炎癥潰瘍、肉芽腫、炎性包塊及新生物二.腹膜炎如細菌性腹膜炎、化學(xué)性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎等三.內(nèi)臟管道阻塞如腸梗阻.腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、膽道結(jié)石、腎及輸尿管結(jié)石等四.內(nèi)臟血循環(huán)障礙如腸系膜血栓形成、血管栓塞、腸壁毛細血管梗塞等五.內(nèi)臟過度受壓或牽伸如肝、脾、腸系膜淋巴結(jié)腫大、動脈瘤慢性穿破、急性胃腸擴張等慢性右上腹痛一、肝臟疾病慢性病毒性肝炎原發(fā)性肝癌慢性肝膿腫二、慢性膽道疾病膽囊位置與形態(tài)異常膽道運動功能障礙膽囊切除術(shù)后綜合征慢性膽囊炎原發(fā)性膽囊癌肝曲部結(jié)腸癌慢性右下腹痛一、慢性痢疾二、慢性闌尾炎三、腸結(jié)核四、克隆氏病五、右側(cè)結(jié)腸及盲腸癌六、慢性右側(cè)附件炎慢性下腹痛

一、慢性膀胱炎二、慢性前列腺炎、精囊炎三、慢性盆腔炎慢性左、右腰腹痛一、慢性腎盂、腎炎二、泌尿系結(jié)石

慢性左下腹痛

一、慢性痢疾二、潰瘍性結(jié)腸炎三、直腸、乙狀結(jié)腸癌四、結(jié)腸憩室及憩室炎五、慢性左側(cè)附件炎慢性廣泛性與不定性腹痛一、腹膜粘連、結(jié)核或腫瘤二、腹型的惡性淋巴瘤、肺吸蟲病或過敏性紫癜三、血卟啉病及內(nèi)分泌疾病四、腸寄生蟲病五、結(jié)締組織病及腸易激綜合征引起腹痛的非消化系統(tǒng)疾病

內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)急性間歇性血紫質(zhì)癥、糖尿病酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)、尿毒癥、腎上腺危象高鈣血癥、高脂血癥I、Ⅳ、V型

泌尿生殖系統(tǒng)

異位妊娠痛經(jīng)腎盂腎炎腎梗阻睪丸扭轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜異位癥盆腔炎癥宮外孕破裂子宮扭轉(zhuǎn)或退行性變急性子宮內(nèi)膜炎腎周膿腫卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂輸卵管、卵巢囊腫副睪炎前列腺炎精囊炎輸尿管阻塞其他情況

血管神經(jīng)性水腫鉛中毒鐮狀細胞危象系統(tǒng)性紅斑性狼瘡家族性地中海熱白血病脾梗塞昆蟲咬傷及毒液結(jié)節(jié)性動脈周圍炎肝淤血腹痛的問診要點有無疼痛？有（經(jīng)常性、有時、偶爾）無（1）在什么樣的疼痛？劇痛還是鈍痛（2）在什么部位疼痛：劍尖下、上腹部、下腹部（3）疼痛是否放散：有放散（是放散到肩、背、還是腰）；無放散（4）疼痛與進食有無關(guān)系：有關(guān)系（進食后立刻、空腹時、夜間）；無關(guān)系（5）進食后疼痛能否減輕：能減輕、疼痛不變、不能減輕、有時加重）（6）食物種類對疼痛的影響：有影響（油、酒、其他）；無影響

3、從對人的疼痛反應(yīng)所作的研究中獲得的定位的客觀資料如下：

a.胃及十二指腸擴張的疼痛，位于劍突下至臍的中線處或略偏右。病變距十二指腸第三段越近，則疼痛越靠近臍部。

b.在任何情況下刺激小腸，都可引起臍周疼痛，不過回腸疼痛可放射至右下腹。

c.橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸引起疼痛，位于自臍至恥骨聯(lián)合的中線處。升結(jié)腸、降結(jié)腸或結(jié)腸脾曲引起的疼痛也都是局限在受累的一側(cè)靠近臍的水平。

d.直腸、乙狀結(jié)腸的擴張引起恥骨上部痛。直腸的擴張引起下背痛.膀胱的迅速擴張可引起恥骨上部痛。

e.膽囊擴張引起上腹中部痛，若刺激強度增多，則放射至右上腹部或右肩胛骨部，若膽總管受到刺激，則疼痛從上腹部放射至肩部，并沿上肢內(nèi)側(cè)放散，而與冠狀動脈引起的疼痛相似。

f.胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎是位于身體中線的組織），位于上腹中部，不過疼痛加重，則向外放射并放射至背部。

內(nèi)外科急性腹痛的癥狀和體征鑒別腹膜刺激征各類外科急性腹痛的特點穿孔性起病急驟腹痛性質(zhì)持續(xù)性，刀割樣體征板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音減少或消失常見疾病胃十二指腸穿孔，膽囊穿孔各類外科急性腹痛的特點炎癥性起病相對緩慢腹痛性質(zhì)持續(xù)性、由輕逐漸加重體征腹肌緊張，有壓痛和反跳痛病變部位最重常見疾病急性闌尾炎，急性膽囊炎各類外科急性腹痛的特點內(nèi)出血性起病急驟腹痛性質(zhì)持續(xù)性，鈍痛體征壓痛和肌衛(wèi)輕，反跳痛較明顯，常有出血性休克的表現(xiàn)常見疾病肝脾破裂，宮外孕等各類外科急性腹痛的特點梗阻性起病急驟腹痛性質(zhì)陣發(fā)性劇烈絞痛，有間歇性體征腹肌抵抗和壓痛輕，腸蠕動亢進，有氣過水聲和金屬音常見疾病絞窄性腸梗阻各類外科急性腹痛的特點缺血性起病急驟腹痛性質(zhì)滿腹持續(xù)劇烈疼痛體征有壓痛和反跳痛，（有時癥狀與體征不成比例）。迅速出現(xiàn)中毒性休克常見疾病腸系膜血管梗塞，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)梗塞類似外科急腹癥的內(nèi)科疾患心血管病變

心肌梗塞脾、腎栓塞急性心包炎結(jié)節(jié)性動脈炎心功能不全肝淤血類似外科急腹癥的內(nèi)科疾患胸部疾患

肺炎，胸膜炎肺梗塞肺大皰破裂急性縱隔炎食管破裂

類似外科急腹癥的內(nèi)科疾患其他

糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥，過敏性紫癜，血卟啉病，急慢性鉛中毒，帶狀皰疹，蜘毒中毒，藥物等。診斷方法一、病史1.年齡與性別

兒童先天畸形腸道蛔蟲腸套疊等青壯年闌尾炎消化性潰瘍中老年腫瘤和血管疾患女性盆腔疾患與月經(jīng)情況，膽結(jié)石2.腹痛的誘因和起勢

起病急劇伴休克近期有腹部創(chuàng)傷史發(fā)病前有高脂肪飽餐、飲酒史有房顫史伴急性腹痛有呼吸道癥狀的腹痛女性月經(jīng)異常中毒癥狀伴腹痛心慌、胸悶、氣短伴腹痛3.腹痛的進程

闌尾炎膽道蛔蟲泌尿系結(jié)石消化性潰瘍官能性腹痛性質(zhì)不清、部位不定、長年發(fā)作，不伴內(nèi)臟功能失常的隱痛和酸痛4.腹痛的性質(zhì)、程度和定位隱痛和鈍痛提示深部內(nèi)臟痛胸骨后和劍突下燒灼感提示食道病變同樣的病變腹痛的性質(zhì)及程度可部盡相同，有時差別很大。如老年人，注射鎮(zhèn)痛劑后的病人，意識不清的病人。腹痛定位參見神經(jīng)定位5.腹痛與進食、排便的關(guān)系

消化性潰瘍餐后上腹不適，可能是胃病，也可能是慢性膽囊炎引起的胃痙攣下腹痛伴排便或排氣緩解提示結(jié)腸或直腸功能性或器質(zhì)性病變。6.過去史手術(shù)史心血管病史糖尿病史過敏史月經(jīng)史7.伴發(fā)癥狀

消化道癥狀中毒癥狀等二.體格檢查

應(yīng)全面而深入。腹部是重點，但生命體征，一般情況，淋巴結(jié)和心肺情況不可忽視。直腸指診常有重大發(fā)現(xiàn)。腸鳴音亢進與消失腹壁恒定壓痛和腹肌痙攣強直伴有肝濁音界消失腫塊（腫瘤、局部腹膜炎、炎性或梗阻性包塊出現(xiàn)循環(huán)衰竭征象三.實驗室檢查

血常規(guī)，WBC

尿常規(guī)糖酮體膽紅素大便常規(guī)OB蟲卵血尿淀粉酶血生化酸堿平衡四.輔助檢查胸腹平片心電圖B超CTMRX線鋇餐（急性腹痛時慎用）氣鋇造影血管造影診斷性腹穿內(nèi)窺鏡檢查ERCP剖腹探察五.鑒別診斷

胃、十二指腸疾病消化性潰瘍胃炎胃癌胃神經(jīng)官能癥心絞痛和心肌梗塞

潰瘍病穿孔急性