復試-顱腦損傷

概顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或時期都是一類極為常見的損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生，因此學習時，既要根據頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。第一節(jié)頭皮損一、頭皮血多因鈍器傷所致，按血腫存在于頭皮不同的解剖部位可分以下（一）皮下血血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯（二）帽狀腱膜下血甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明（三）骨膜下血多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。3頭皮血腫的治皮下血腫無需特殊處理帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫，小者可自行吸收皮，較大者需無菌穿刺加壓包扎， 者切開 。二、頭皮裂多由銳器所傷，此種傷由于頭皮血運豐富，血管位于帽狀腱膜與頭皮之間的致密層，斷裂時不易回縮，故傷口不大，但較多。帽狀腱膜裂開時往往傷口裂開、帽狀腱膜未裂開時傷口一般對合良好。治療：爭取短時間內清創(chuàng)（24小時內）縫合。對有缺損者可行修補，嚴重者分期縫合。三、頭皮撕脫指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，往往傷 多而發(fā)生失血性休治療：爭取12小時內清創(chuàng)、縫合，對全撕脫者、頭皮壞死者待 第二骨損一、顱蓋骨折（按骨折的形式分以下兩類（一）線形骨可見外，一般需經X線證實，但要警惕合并顱 及腦損傷（二）顱骨凹陷骨性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜顱蓋骨折的治凹陷骨折的手術指征①骨 顱腔1cm以②有腦損傷癥狀如癲癇、失語等癥③顱骨凹陷使顱腔縮小引起顱壓增高有硬腦膜破裂者予以修補，涉及大靜 壓增高者可不手術二、顱底骨顱底外面 顱底內面（一）前顱底骨折常累及眶頂及篩骨，常伴有 、腦脊液鼻漏、球結膜 、眶周圍淤血（熊貓眼）、外傷性氣腦，甚至損傷嗅、（二）中顱凹骨蝶骨骨折伴腦膜破裂時，血液和腦脊液經蝶竇鼻腔流出，顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經外耳道流出，鼓膜完整時經耳咽管鼻腔流出、常合并顱神經周圍性損害，骨折波及破裂孔時常導致致命性的大。（三）后顱凹骨骨折累及顳骨巖部后外側時，傷后2日出現乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血腫脹，如在枕骨大孔感處可有后組顱神經的損顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。CT掃描 有幫助顱底骨折的治絕大多數顱底骨折無需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，以免引起顱內 ，對沒有自愈的腦脊液漏可采用手術封閉漏口，骨折片 顱神經時可進行手術減壓。第三損一、腦損傷的方式和機（一）直接損２.性損傷：運動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。(二）間接損傳遞性損傷：如雙足或臀部著地，外力通過脊柱作用于頭部，所致腦損傷甩鞭樣損傷：頭部運 于軀干所致的腦損傷胸部擠壓傷 壓↑→靜脈壓↑→腦損傷二、腦損傷的類型、病理與臨床表（一）腦震病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無病理改變表現：傷后立即出現短暫的意識障或完 ，但一般地說意的時間不超過半小時，醒后對受傷當時情況或傷前一段時間 ，稱逆行健忘。在意識 期間出現皮膚蒼白、出汗、血壓↓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力↓、各種生理反射 。意識恢復后以上 （二）腦挫裂病理：肉眼可見皮質下或深部腦組織內許多大小不等 灶，聚成一大片、呈紫紅鏡下可見軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫水腫一般3-7天達，后漸好轉恢復，損傷出最終以膠質增生修復形成疤痕。臨床表現①一般癥狀意 多較腦震蕩嚴重，而且持續(xù)時間長，多在半小時以上，但有個別特殊情況的腦挫裂傷受傷時并無意 。有的甚 直 ②體征腦膜刺激征（頸強直、克氏征陽性），偏癱、單癱、失語幾及顱神的改變、癲癇發(fā)作等，蛛網膜下腔腦脊液中有大量紅細③繼發(fā)腦水腫、 （血腫形成）、出現顱內壓增高癥狀，常表現為癥狀進行性加重，應警惕顱內血腫形成。（三）腦干挫 ，有相應腦干損傷的癥狀，如去腦強直、錐體束征，以及相應損傷腦干處的顱神經癥狀，但相當一部分 部分損傷較輕 可達數月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)頭顱CT，MRI檢查可清楚的顯示腦挫裂傷的部位及范三、腦損傷的程度分類與分(一)格拉斯 分級(glasgowcomascale,睜眼反 言語反 運動反正常睜眼 回答正確 遵命動作呼喚睜眼 回答錯誤 定位動作刺激睜眼 含混不清 肢體回縮無反應 唯有聲嘆 肢體屈曲無反應 肢體過伸無反應格拉斯 分輕型腦損傷：G.C.S13—15中型腦損傷 9—12重型腦損傷 3—8腦損傷可根據腦組織是否與外界相通一般可分為閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷開放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷（二）急性腦損傷的臨床分第I(輕型

第Ⅱ(中型

第Ⅲ級(重型Ⅲ（普重型 Ⅲ（特重型

（瀕死型

13— 9— 6— 4— 呼 正 可正 增快或變慢

可程周期 不規(guī)則或停循環(huán)正?？烧？擅黠@紊亂可顯著紊亂嚴重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却罂刹坏却笊⒋蠊潭ㄍ追磻ＵＵ；驕p弱正?；驕p 固四.腦損傷的治（一）一般處理：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化。重型病人應采取頭 15°—3°，保持呼吸道通暢。水電介質平衡等。（二）降顱壓處理脫水劑的應腦脊液持冬眠低溫療激素療（三）手術治對開放性顱腦損傷爭取在12小時內清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復腦膜對顱內血腫應爭取在腦疝放生前清除血腫 經營養(yǎng)細胞色素C(15-20mg)輔酶A.T.P(20-40mg)正規(guī)胰島素(6-KCL(1g)加入10%葡萄糖中500ml靜脈點腦活素、胞二磷膽鹼(五)腰穿放血性腦脊有腦脊液漏者禁(六) 對癥治第四內血顱內血腫時顱腦損傷的繼發(fā)性改變，量多時可起到占位效應，嚴重如不及時處理可危及生命。根據顱腦損傷后顱內血腫形成硬腦膜外血硬腦膜下血腫 腦內血 一、硬膜外血（一）形成機部位常是頭部直接損傷常為骨折板顱骨變力變形復位時與硬膜分離導血管破腦膜血管破靜脈竇破（以 量幕上多為80-100ml,幕下多位20ml左右（二）癥狀有頭部外傷史頭皮有傷骨折線跨過靜脈竇或血管溝傷后無陽性體征后出現繼發(fā)性體征由于血腫繼發(fā)于腦損傷后部位常異因而表現不傷后出現中間清醒期或意識好轉期部 出現傷后進行性的 加腦壓增高甚至出現腦受壓現象如一側瞳孔散大脈搏變慢有力對側肢體輕癱進一步生命功能隨之衰腦血管造影頭顱CT、MRI即可確二、硬膜下血來源：腦挫裂處，腦表面大血管破裂（一）急性硬膜下血癥狀：此種血腫的患者一般腦挫裂傷重，因而損傷（腦挫裂傷）常重于硬膜外血腫，常缺乏典型的中間清醒期或意識好轉期，血腫的部位常與腦挫裂傷的部位一致，癥狀與其他類型顱內血難以區(qū)別，亦不能合并其他類型血腫。：腦血管造影頭顱CT，MRI檢查可確診（二）亞急性硬膜下血來源：同前， 速度較前者慢癥狀：癥狀同急性硬膜外血腫 時間晚：硬膜下血腫在 與腦挫裂傷腦水腫難以區(qū)別血管造影CT、MRI檢查即可確（三）慢性硬膜下血來源：腦表面的小靜脈、橋靜脈 速度慢癥狀：此 較大，腦損傷輕或不明顯，類似腦腫瘤，如受史明：腦血管造影、CT、MRI可確診治療：顱內血腫主要以手術清除血腫為三、腦內血臨床表現以進行性意識加重為主，與急性硬腦膜下血腫甚相似。其意識過程受性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷四、腦室內與血病情常較復雜嚴重，除了有性腦損傷、腦水腫及顱內其他血腫的臨床表現外，腦室內血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內壓增高，使意識更加嚴重；腦室受血液刺激可引起高熱等反應，一般缺乏局灶癥狀或體征。五、遲發(fā)性外傷性顱內血遲發(fā)性外傷性顱內血腫指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現了新的血腫，此種現象可見于各種外傷性顱內血腫。臨床表現為傷后經歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現進行性意識加重等顱內壓增高的表現，確診須依靠多次CT檢查的對比。遲發(fā)性血腫常見于傷后24小時內，而6小時內的發(fā)生率較高，14小時后較少。顱內壓增顱內壓：顱內壓（intracranialpressure，ICP）是指顱腔顱內壓增高是一常見的且多為繼發(fā)的臨床征象，可有多種疾病引起。顱內壓增高的速度、程度與病情嚴重程度相一致bo-Spinalluid，的靜水壓就代表顱內壓。一、顱內壓的生（一）顱腔容積：成人平均為1400-1500ml，其中腦1150-1350ml，腦液（二）正常顱壓：（由三種內容物：腦、血液、腦脊液和顱腔構成成人：0.7-2.0KPa(70-兒童：0.5-1.0KPa(50-（三）顱內壓的調節(jié)：（主要為三種內容物之間的體積增減調節(jié)腦組織：萎腦脊液：分泌減少吸收加血流量PaO2↓PaCO2↑時→血管擴張→血流量全身血管加壓反射（ 反應Cushing多見于急性顱內壓增高病例，慢性則不明顯二、顱內壓增高的?。ㄒ唬╋B腔狹?。海?）狹顱癥。（2）顱底陷入。（3）扁平顱底（二）腦體積增加：（水腫）（1）炎癥。（2）損傷。 。缺氧（三）腦血流量增加或靜脈壓升高：（1）動靜脈畸形。（2）惡性高血壓。（3）靜脈竇栓塞。（四）腦脊液循環(huán) ：（腦積水）（1）交通性腦積水。（2）梗阻性腦積水。（五）顱內占 變：（1）顱內血腫。（2）顱內腫瘤。（3）腦膿腫。（4） （豬囊蟲、包蟲、肺吸蟲）。（5）肉芽腫三、顱內壓增高（一）對血流量的影響正常人每分鐘約有1200ml血液進入顱內，是通過血管自動調節(jié)完成腦血流量（CBF)=腦灌注壓（CPP)/腦血管阻力正常腦灌注壓：9.3--12KPa(70-90mmHg)此時血管調節(jié)良腦灌注壓（CPP)低于5.3KPa(40mmHg)（二）腦水腫：由于顱內高壓影響腦代謝和血流量產生腦水腫（三）胃腸功能紊亂：下丘腦植物神經中樞功能紊亂 、胃及十指腸潰 穿孔（四）腦（五 反應：血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸深慢有力四、影響顱內壓增高的因（一 因素：嬰幼兒顱縫未閉、前囟未閉可起到緩解作用，老年腦萎縮（腦體積變?。┮材芷鸬江h(huán)節(jié)顱壓作用（二）病變擴張速度：病變擴張速度變慢，可通過代償環(huán)節(jié)，病變擴速度變快，不能充分代償，ICP升高（三）病變所在的部位：（1）靜脈竇受壓（2）腦脊液循 （四）病變伴隨腦水腫的程度伴隨腦水腫輕，顱內壓增高輕伴隨腦水腫重，顱內壓增高重（五）全身其他因素影響：尿素癥，全 ，酸堿平衡失調均與促顱內壓升高五、顱內壓增高的類（一）彌漫性顱內壓增顱腔內各部位的壓力均勻的增高，常見于腦炎、腦膜炎、交通性腦積水等，緩慢進行形的顱內壓增高。（二）局灶性顱內壓增多因顱內病變引起，呈局灶性、擴張迅速，局部壓力迅速升高，周壓力相對低，因而造成壓力高處腦損害較周圍腦損害重六、顱內壓增高的臨床表（一）頭痛：呈進行性加重過程，部位多見于額、雙顳及枕以早晨和上為重 以上為顱內壓增高的三大主征（四）脈搏、血壓及呼吸的變化：急性或亞急性顱內壓增高時，脈搏緩慢（50～60次／分），若壓力繼續(xù)增高，脈搏可以增快。顱內壓迅速增高時血壓亦常增高。呼吸多為頻率改變，先深而慢，隨后出現潮式呼吸，也可淺而快，過度換氣亦不少見。（五）意識及精神：顱內壓急劇增高時可致，或呈不同程度的意識，如意識模糊、嗜睡等，慢性顱內壓增高時，輕者力減退、注意力不集中，重者可呈進行性癡呆、情感淡漠、大小便失禁。老年及中年患者精神癥狀多見。（四）小兒前囟張力增高，顱縫增寬，叩擊顱骨有破罐（五）頭皮靜脈怒張，有枕骨大孔慢性疝時，頸有抵抗（六 反應：血壓增高，脈搏變慢、有力，呼吸深慢七、檢