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文檔簡介

第三章商業(yè)健康保險(xiǎn)合同海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院賴志杰第三章商業(yè)健康保險(xiǎn)合同海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院賴志杰1【學(xué)習(xí)目的】1、熟悉商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的特征;2、熟悉商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的要素;3、掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的內(nèi)容;4、理解并掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的常用條款5、熟悉商業(yè)健康保險(xiǎn)合同形式;6、掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的訂立、生效和履行;7、熟悉保險(xiǎn)合同爭議的處理。CompanyLogo【學(xué)習(xí)目的】CompanyLogo2第一節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同及其特征保險(xiǎn)合同:又稱保險(xiǎn)契約,是指保險(xiǎn)關(guān)系雙方當(dāng)事人之間訂立的在法律上具有約束力的關(guān)于各自權(quán)利和義務(wù)的一種協(xié)議。根據(jù)當(dāng)事人雙方的約定,一方支付保險(xiǎn)費(fèi)于對(duì)方,另一方在保險(xiǎn)標(biāo)的的發(fā)生約定事故時(shí)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失補(bǔ)償責(zé)任,或者當(dāng)約定事件發(fā)生時(shí)承擔(dān)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

保險(xiǎn)人和投保人之間協(xié)商的對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)而由保險(xiǎn)人給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋kU(xiǎn)協(xié)議即為商業(yè)健康保險(xiǎn)合同。CompanyLogo第一節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同及其特征保險(xiǎn)合同3一、單務(wù)合同二、有條件合同三、射幸性合同四、附和式合同CompanyLogo一、單務(wù)合同CompanyLogo4第二節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的要素一、商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的主體(一)當(dāng)事人1、保險(xiǎn)人依法定程序申請(qǐng)取得保險(xiǎn)經(jīng)營資格的法人。保險(xiǎn)人向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi),在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償損失或給付責(zé)任。2、投保人(要保人)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有可保利益,向保險(xiǎn)人申請(qǐng)訂立保險(xiǎn)合同,并負(fù)有繳付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人。投保人通常需要具備三個(gè)條件。

CompanyLogo第二節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的要素一、商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的主體5(1)具有完全的權(quán)利能力和行為能力(2)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的必須具有可保利益在商業(yè)健康保險(xiǎn)中,可保利益(保險(xiǎn)利益)是指投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的身體具有法律上承認(rèn)的利益,通俗地講,就是被保險(xiǎn)人因疾病而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出或因疾病死亡致使收入損失時(shí),會(huì)導(dǎo)致投保人的經(jīng)濟(jì)困難。(3)負(fù)有繳納保費(fèi)的義務(wù)不論保險(xiǎn)合同是為自己的利益還是為他人的利益而訂立,投保人均需承擔(dān)繳納保費(fèi)義務(wù)。保險(xiǎn)合同關(guān)系人可以代投保人繳納保費(fèi),但并不能否定投保人的保費(fèi)繳納義務(wù)。CompanyLogo(1)具有完全的權(quán)利能力和行為能力Compan6民事行為能力如何判定根據(jù)《民法通則》的規(guī)定所謂無行為能力人,是指不滿十周歲的未成年人和不能辨認(rèn)自己行為的精神病人:不滿十周歲的未成年人或已滿十周歲但患有精神病、完全不能辨別自己行為的性質(zhì)和后果的未成年人是無行為能力人。無行為能力人對(duì)自己行為的性質(zhì)和后果都無法判斷,只能由其法定代理人代為進(jìn)行各種民事活動(dòng)。在實(shí)踐中,并不是所有的民事活動(dòng)都需要由其法定代理人代理。無行為能力人可以進(jìn)行一些根據(jù)其年齡、智力事實(shí)上可以理解的行為或不會(huì)損害其利益的行為,比如購買一塊橡皮,接收獎(jiǎng)勵(lì)、贈(zèng)與等等。CompanyLogo民事行為能力如何判定根據(jù)《民法通則》的規(guī)定所謂無7民法中的限制民事行為能力人:1、10周歲以上18周歲以下的未成年人。但年滿16周歲未滿18周歲以自己的勞動(dòng)作為主要收入來源的(就是16歲以上18歲以下已經(jīng)工作了的人)是完全民事行為能力人。2、身體有缺陷(不含又聾又啞的人或者盲人,心理有缺陷者)以及患有間歇性精神病的人是限制民事行為能力人。刑法中的限制行為能力人:年滿14周歲未滿16周歲的人、又聾又啞的人或者盲人、患有間歇性精神病的人未成年人的父母是他們的法定代理人。未成年人的父母死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的,由其有監(jiān)護(hù)能力的近親屬擔(dān)任他們的法定代理人。CompanyLogo民法中的限制民事行為能力人:CompanyLog8商業(yè)健康保險(xiǎn)的可保利益及其意義

《保險(xiǎn)法(修訂)》第三十一條規(guī)定,人身保險(xiǎn)投保人對(duì)下列人員具有保險(xiǎn)利益:(一)本人;(二)配偶、子女、父母;(三)前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬;(四)與投保人有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。除此之外,被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的,視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。訂立合同時(shí),投保人對(duì)被保險(xiǎn)人不具有保險(xiǎn)利益的,合同無效。CompanyLogo商業(yè)健康保險(xiǎn)的可保利益及其意義《保險(xiǎn)法(修訂9

規(guī)定可保利益的重要意義在于可以減少道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,保障被保險(xiǎn)人的人身安全??杀@嬖瓌t要求投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的身體具有保險(xiǎn)利益,保險(xiǎn)金的的補(bǔ)償或給付以被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、身故等保險(xiǎn)事故為前提,以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)損失、幫助被保險(xiǎn)人盡快恢復(fù)到損失前的生活狀態(tài)為目的。這就可以防止投保人放任或促使與其不具有保險(xiǎn)利益的人發(fā)生保險(xiǎn)事故,甚至產(chǎn)生投保人對(duì)被保險(xiǎn)人身體的故意傷害,以謀取保險(xiǎn)賠償?shù)男袨椤ompanyLogo規(guī)定可保利益的重要意義在于可以減少道德風(fēng)10(二)關(guān)系人1、被保險(xiǎn)人在包括健康保險(xiǎn)在內(nèi)的人身保險(xiǎn)中,被保險(xiǎn)人是從保險(xiǎn)合同中取得對(duì)其生命、身體和健康保障的人,同時(shí)也是保險(xiǎn)事故發(fā)生的本體。被保險(xiǎn)人必須在健康保險(xiǎn)合同中做出明確規(guī)定,確定的方式如下:(1)在保險(xiǎn)合同中明確列出被保險(xiǎn)人的名字(2)以變更保險(xiǎn)合同條款的方式確認(rèn)被保險(xiǎn)人即在保險(xiǎn)合同中增加一項(xiàng)變更被保險(xiǎn)人的的條款,一旦該條款所約定的條件成立,補(bǔ)充的對(duì)象自動(dòng)取得被保險(xiǎn)人的地位。(3)采取訂立多方面適用的保險(xiǎn)條款確認(rèn)被保險(xiǎn)人CompanyLogo(二)關(guān)系人CompanyLogo112、保單所有人指擁有保單各種權(quán)利的人。保單所有人所擁有的權(quán)利通常包括:(1)變更受益人;(2)領(lǐng)取退保金;(3)領(lǐng)取保單紅利;(4)以保單作為抵押品進(jìn)行借款;(5)在保單現(xiàn)金價(jià)值的限額內(nèi)申請(qǐng)貸款;(6)放棄或出售保單的一項(xiàng)或多項(xiàng)權(quán)利;(7)指定新的所有人。保單所有人既可以與受益人是同一人,也可以是其他任何人,但一般來說,被保險(xiǎn)人與保單所有人為同一人的情況較為普遍。CompanyLogo2、保單所有人CompanyLogo123、受益人(保險(xiǎn)金受領(lǐng)人)是指由被保險(xiǎn)人指定,或者經(jīng)由被保險(xiǎn)人同意、投保人指定的,當(dāng)被保險(xiǎn)人死后享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。受益人的指定必須在健康保險(xiǎn)合同中明確記載。一般來說,只要被保險(xiǎn)人未身故,受益人就是他自己;如果被保險(xiǎn)人身故,則由其投保時(shí)指定的其他人作為受益人領(lǐng)取保險(xiǎn)金。受益人可以為一人,也可是多人。受益人可以是自然人,也可以是法人。受益人所享受的收益權(quán)是以其本人生存為條件的,如果受益人先于被保險(xiǎn)人死亡,則受益人也隨之消失,被保險(xiǎn)人可以重新制定受益人。CompanyLogo3、受益人(保險(xiǎn)金受領(lǐng)人)CompanyLogo13

由于健康保險(xiǎn)合同主要是對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生特定疾病、支出醫(yī)療費(fèi)用以及造成收入損失進(jìn)行補(bǔ)償,受益人一般指被保險(xiǎn)人本身。在部分長期健康保險(xiǎn)中含有身故責(zé)任,因此就存在指定他人為身故受益人的情形。投保健康保險(xiǎn)指定受益人,也僅指身故受益人。CompanyLogoCompanyLogo14二、商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的客體商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的客體是可保利益。三、商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的內(nèi)容(一)當(dāng)事人的姓名和住所(二)保險(xiǎn)標(biāo)的(三)保險(xiǎn)金額(保額)健康保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人確定并在保單上載明被保險(xiǎn)標(biāo)的的金額,也可看作是保險(xiǎn)人的責(zé)任限額。保險(xiǎn)金額的確定應(yīng)當(dāng)考慮到被保險(xiǎn)人的利益,同時(shí)也應(yīng)考慮被保險(xiǎn)人的保障程度和合理負(fù)擔(dān)。CompanyLogo二、商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的客體CompanyLogo15保險(xiǎn)金額的確定,應(yīng)當(dāng)依據(jù)以下兩個(gè)原則:1、不超過保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值包括健康保險(xiǎn)在內(nèi)的人身保險(xiǎn)中,不存在保險(xiǎn)價(jià)值的問題。保險(xiǎn)金額是在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)由當(dāng)事人雙方協(xié)議確定的,一般只受投保人本身支付保費(fèi)的能力和被保險(xiǎn)人健康狀況的限制。2、嚴(yán)格遵循可保利益原則CompanyLogo保險(xiǎn)金額的確定,應(yīng)當(dāng)依據(jù)以下兩個(gè)原則:Comp16(四)保險(xiǎn)費(fèi)(保費(fèi))保額是被保險(xiǎn)人獲得保障的最高限額,也是繳納保費(fèi)的依據(jù);保費(fèi)是指是保單的價(jià)格,是被保險(xiǎn)人未了獲得一定保險(xiǎn)金的保障而支付的貨幣成本。一般來說,保費(fèi)和保額成正比,即保額越高,保費(fèi)越高。(五)保險(xiǎn)期限CompanyLogo(四)保險(xiǎn)費(fèi)(保費(fèi))CompanyLogo17

四、商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的常用條款(一)一般條款1、體檢條款該條款允許保險(xiǎn)人指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)提出索賠的被保險(xiǎn)人進(jìn)行體檢,以鑒定索賠要求的有效性。2、寬限期限條款該條款基本內(nèi)容是:在分期繳費(fèi)的保險(xiǎn)合同中,如果投保人未按時(shí)繳納第2期及以后各期的保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)公司將給予一定時(shí)間的寬限。該條款的目的在于避免保險(xiǎn)合同非故意失效。CompanyLogo四、商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的常用條款CompanyLogo18《保險(xiǎn)法(修訂)》關(guān)于寬限期的規(guī)定第三十六條

合同約定分期支付保險(xiǎn)費(fèi),投保人支付首期保險(xiǎn)費(fèi)后,除合同另有約定外,投保人自保險(xiǎn)人催告之日起超過三十日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi),或者超過約定的期限六十日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)的,合同效力中止,或者由保險(xiǎn)人按照合同約定的條件減少保險(xiǎn)金額。被保險(xiǎn)人在前款規(guī)定期限內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定給付保險(xiǎn)金,但可以扣減欠交的保險(xiǎn)費(fèi)。第三十七條

合同效力依照本法第三十六條規(guī)定中止的,經(jīng)保險(xiǎn)人與投保人協(xié)商并達(dá)成協(xié)議,在投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)后,合同效力恢復(fù)。但是,自合同效力中止之日起滿二年雙方未達(dá)成協(xié)議的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。保險(xiǎn)人依照前款規(guī)定解除合同的,應(yīng)當(dāng)按照合同約定退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。CompanyLogo《保險(xiǎn)法(修訂)》關(guān)于寬限期的規(guī)定CompanyLogo193、復(fù)效條款在長期健康保險(xiǎn)合同中,因投保人沒有按期繳納保險(xiǎn)費(fèi),致使保險(xiǎn)合同失效,自失效之日起的一定時(shí)間內(nèi)(一般為2年),投保人可向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)復(fù)效,經(jīng)保險(xiǎn)公司審核同意,投保人補(bǔ)交時(shí)效期間的保險(xiǎn)費(fèi)及利息后,保險(xiǎn)合同即可恢復(fù)效力。該條款是以投保人欠交保費(fèi)引起的失效為前提的,其他原因引起的失效不適合本條款。CompanyLogo3、復(fù)效條款CompanyLogo20如何辦理商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的復(fù)效在復(fù)效期內(nèi),投保人提出復(fù)效申請(qǐng)時(shí),需要完成以下手續(xù):(1)提交復(fù)效申請(qǐng)書;(2)提供可保證明(包括健康證明);(3)補(bǔ)交欠交的保費(fèi)及利息;(4)付清保單借款。另外,合同復(fù)效時(shí),投保人也應(yīng)履行告知義務(wù),對(duì)被保險(xiǎn)人在合同失效期間身體健康狀況、復(fù)效時(shí)的職業(yè)危險(xiǎn)性如何、生活環(huán)境、收入狀況以及有無民事糾紛或犯罪等問題加以說明。如有違反告知義務(wù)的事情,從復(fù)效之日2年內(nèi),保險(xiǎn)公司仍可根據(jù)不可抗辯條款解除保險(xiǎn)合同。CompanyLogo如何辦理商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的復(fù)效在復(fù)效期內(nèi),投保人214、不可抗辯條款(不可爭條款)該條款多出現(xiàn)在長期健康保險(xiǎn)合同中,是指自保險(xiǎn)合同生效時(shí)起,超過法定期限后(一般為2年),保險(xiǎn)公司將不得以投保人或被保險(xiǎn)人在投保時(shí)因故意誤告、漏報(bào)、隱瞞被保險(xiǎn)人的某些事實(shí)為理由,而主張合同無效或拒絕給付保險(xiǎn)金。即合同失效后2年內(nèi),如需要,保險(xiǎn)公司可以對(duì)被保險(xiǎn)人的情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí),如果發(fā)現(xiàn)投保人、被保險(xiǎn)人在投保時(shí)有隱瞞、報(bào)告不實(shí)、誤告、漏報(bào)等情況,有權(quán)形式解除合同的權(quán)利。在此期間,如果保險(xiǎn)事故發(fā)生,保險(xiǎn)人可拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。也就是說合同生效后的最初2年為可抗辯期,2年之后為不可抗辯期。CompanyLogo4、不可抗辯條款(不可爭條款)CompanyLogo225、年齡誤告條款該條款一般出現(xiàn)在長期健康保險(xiǎn)合同中,對(duì)投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人不實(shí)年齡進(jìn)行調(diào)整。(1)投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí),并且其真實(shí)年齡不符合合同約定的年齡限制的,保險(xiǎn)人可以解除合同,并按照合同約定退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。(2)投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí),致使投保人支付的保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的,保險(xiǎn)人有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi),或者在給付保險(xiǎn)金時(shí)按照實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)與應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的比例支付。(3)投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí),致使投保人支付的保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將多收的保險(xiǎn)費(fèi)退還投保人。CompanyLogo5、年齡誤告條款CompanyLogo236、觀察期條款該條款是健康保險(xiǎn)合同特有的條款,又稱等待期條款,規(guī)定健康保險(xiǎn)合同生效日開始后一定時(shí)期內(nèi),對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病所致的醫(yī)療費(fèi)用支出、收入損失以及身故等保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)責(zé)任。觀察期結(jié)束后保險(xiǎn)公司才按照約定的內(nèi)容承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。觀察期條款只是針對(duì)疾病事件而言,因意外事故所致的身故、醫(yī)療費(fèi)用支出、收入損失則不受該條款約束,一旦合同生效,保險(xiǎn)公司即承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。CompanyLogo6、觀察期條款CompanyLogo247、不喪失價(jià)值條款該條款又稱不喪失價(jià)值人選條款,是指保險(xiǎn)公司在合理的范圍內(nèi),允許投保人自由處理其保險(xiǎn)單現(xiàn)金價(jià)值的一種合同約定。一般來說,在長期健康保險(xiǎn)中,投保人在交足兩年以上保費(fèi)后,保單會(huì)積存一定的現(xiàn)金價(jià)值,如儲(chǔ)蓄存款一樣(在不發(fā)生給付情況下)為投保人所擁有。保險(xiǎn)公司大都會(huì)在簽發(fā)的保險(xiǎn)單上附上現(xiàn)金價(jià)值表,有的還說明了具體計(jì)算方法,從而使投保人能準(zhǔn)確知道保單的現(xiàn)金價(jià)值量。投保人若要退保,這部分現(xiàn)金價(jià)值應(yīng)由保險(xiǎn)公司退還給投保人。不論保單處于中止?fàn)顟B(tài),還是合同終止?fàn)顟B(tài),投保人對(duì)保單的這種現(xiàn)金價(jià)值都持有所有權(quán),可以在任何時(shí)間要求處理。CompanyLogo7、不喪失價(jià)值條款CompanyLogo258、自動(dòng)墊繳保費(fèi)條款在分期交費(fèi)的保險(xiǎn)合同中,投保人已按期交足一定時(shí)期(一般為2年)得保險(xiǎn)費(fèi),若以后的分期保險(xiǎn)費(fèi)超過寬限期仍未交付,而保險(xiǎn)單當(dāng)時(shí)的現(xiàn)金價(jià)值足以墊繳應(yīng)繳保費(fèi)及其利息時(shí),保險(xiǎn)公司將自動(dòng)墊繳其應(yīng)繳納保險(xiǎn)費(fèi)及利息,使保險(xiǎn)單繼續(xù)有效。如果墊繳后,投保人仍未繳納保費(fèi),墊繳繼續(xù)進(jìn)行,直到累計(jì)墊繳的本息達(dá)到保單的現(xiàn)金價(jià)值數(shù)額為止。實(shí)際上是投保人以保單上的現(xiàn)金價(jià)值為抵押向保險(xiǎn)公司貸款。按照慣例,保險(xiǎn)公司進(jìn)行保險(xiǎn)費(fèi)自動(dòng)墊繳,應(yīng)及時(shí)通知投保人,投保人如果沒有明確的反對(duì)意見,保險(xiǎn)單中的保費(fèi)墊繳條款發(fā)生效力,可以進(jìn)行保費(fèi)墊繳。另外,還有免賠額條款(起付線條款)、給付比例條款、給付限額條款、給付期限條款等常見條款。CompanyLogo8、自動(dòng)墊繳保費(fèi)條款CompanyLogo26(二)個(gè)人健康保險(xiǎn)條款1、可續(xù)保條款該條款規(guī)定了保險(xiǎn)人有權(quán)拒絕續(xù)保和解除保險(xiǎn)合同的條件,以及保險(xiǎn)人增加保費(fèi)的權(quán)利。根據(jù)可續(xù)保條款的不同可分為(1)可任意解除保單;(2)不可解除保單;(3)選擇性續(xù)保保單;(4)有條件續(xù)保保單;(5)保證續(xù)保保單。CompanyLogo(二)個(gè)人健康保險(xiǎn)條款CompanyLogo27常見的保證續(xù)保商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品目前我國市場上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保證續(xù)保大致可以分為3類:首年保證續(xù)保即只要被保險(xiǎn)人通過保險(xiǎn)公司首年的投保審核,便可直接享有續(xù)保權(quán)。續(xù)保時(shí),保險(xiǎn)公司不會(huì)因?yàn)楸槐kU(xiǎn)人的健康狀況發(fā)生變化而拒絕其繼續(xù)投保,或者提高保險(xiǎn)費(fèi)、增加除外責(zé)任,而是一直按照第1年約定的價(jià)格收取保險(xiǎn)費(fèi)。保證續(xù)保條款對(duì)被保險(xiǎn)人最有利,但是,含有首年保證續(xù)保功能的產(chǎn)品保費(fèi)會(huì)比較高。CompanyLogo常見的保證續(xù)保商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品目前我國市場上的健康28準(zhǔn)保證續(xù)保即被保險(xiǎn)人投保的前3年,保險(xiǎn)公司都會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人的身體健康狀況進(jìn)行評(píng)估,如果被保險(xiǎn)人評(píng)估結(jié)果良好,就可以在3年后申請(qǐng)每年保證續(xù)保。這樣,保險(xiǎn)公司可以在一定程度上避免道德風(fēng)險(xiǎn),被保險(xiǎn)人也能獲得長期、穩(wěn)定的保障。每5年保證續(xù)保目前大部分健康保險(xiǎn)將保證續(xù)保期設(shè)置為5年,即被保險(xiǎn)人在連續(xù)投保(或續(xù)保)健康保險(xiǎn)滿5年,經(jīng)保險(xiǎn)公司重新審核并同意繼續(xù)承保后,則保證續(xù)保期間再延續(xù)5年。每5年保證續(xù)保的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品較多,相比每年需要奉獻(xiàn)評(píng)估的產(chǎn)品有了一定進(jìn)步,價(jià)格也比較容易接受。CompanyLogo準(zhǔn)保證續(xù)保CompanyLogo292、既存狀況條款該條款規(guī)定在保單生效的約定期間內(nèi),保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的既往癥不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。根據(jù)該條款,被保險(xiǎn)人因既往癥而發(fā)生屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失,只有在保險(xiǎn)單生效2年以后保險(xiǎn)公司才負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金。

既往癥是在保險(xiǎn)單簽發(fā)之前就已經(jīng)存在,但未在投保單中如實(shí)告知的傷殘或疾病。3、理賠條款該條款規(guī)定,保險(xiǎn)人有迅速理賠的義務(wù),理賠申請(qǐng)人有及時(shí)將損失告知給保險(xiǎn)人的義務(wù)。CompanyLogo2、既存狀況條款CompanyLogo304、職業(yè)變更條款該條款通常規(guī)定,如果被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)到一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)更高的職業(yè),那么保險(xiǎn)公司可以在不改變保險(xiǎn)費(fèi)率的前提下降低保險(xiǎn)金。如果被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)到一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)較低的行業(yè),那么保險(xiǎn)公司在不改變保險(xiǎn)金額的情況下降低保險(xiǎn)費(fèi)率。5、超額保險(xiǎn)條款為防止被保險(xiǎn)人因疾病或傷殘后而獲利,在健康保險(xiǎn)單中可包括超額保險(xiǎn)條款。對(duì)于超額保險(xiǎn),保險(xiǎn)公司在減少保險(xiǎn)金額時(shí)退還超額的保費(fèi)部分。CompanyLogo4、職業(yè)變更條款CompanyLogo316、防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款該條款規(guī)定,保單生效經(jīng)過一定時(shí)間后,保險(xiǎn)公司不得以重大不實(shí)告知理由使保單失效或拒絕賠付,除非該重大不實(shí)告知屬欺詐行為。注意與不可抗辯條款的區(qū)別。7、法律行動(dòng)條款該條款規(guī)定,理賠申請(qǐng)人對(duì)保險(xiǎn)人的理賠給付金額有異議時(shí),對(duì)提出控訴保險(xiǎn)人有時(shí)間限制。CompanyLogo6、防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款CompanyLogo32(三)團(tuán)體健康險(xiǎn)條款1、既存狀況條款2、轉(zhuǎn)換條條款該條款允許團(tuán)體被保險(xiǎn)人在脫離團(tuán)體時(shí)購買個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn),而無須提供可保證明。但被保險(xiǎn)人不允許重復(fù)投保。CompanyLogo(三)團(tuán)體健康險(xiǎn)條款CompanyLogo333、協(xié)調(diào)給付條款該條款主要是為解決享有雙重團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用的團(tuán)體被保險(xiǎn)人獲得的雙重保險(xiǎn)金給付問題,而將兩份保單分別規(guī)定為優(yōu)先給付計(jì)劃和第二給付計(jì)劃。優(yōu)先給付計(jì)劃必須給付它所承諾的全額保險(xiǎn)金;若其給付的保險(xiǎn)金額不足被保險(xiǎn)人所應(yīng)花費(fèi)的全部合理醫(yī)療費(fèi)用,被保險(xiǎn)人就可要求第二給付計(jì)劃履行賠付差額部分保險(xiǎn)金的責(zé)任,同時(shí)告知保險(xiǎn)人優(yōu)先給付計(jì)劃的給付金額,第二給付計(jì)劃根據(jù)協(xié)調(diào)給付條款支付保險(xiǎn)金。CompanyLogo3、協(xié)調(diào)給付條款CompanyLogo34關(guān)于優(yōu)先給付計(jì)劃的確定,協(xié)調(diào)給付條款規(guī)定:兩份團(tuán)體保單中不包含協(xié)調(diào)給付條款的作為優(yōu)先給付計(jì)劃,另一份則作為第二給付計(jì)劃;如果兩份保單都含有此條款,則以雇員身份而非受撫養(yǎng)者身份作為被保險(xiǎn)人的那份團(tuán)體保單是優(yōu)先給付計(jì)劃;如果受撫養(yǎng)者持有多份團(tuán)體保單時(shí),優(yōu)先給付計(jì)劃可按生日規(guī)則或性別規(guī)則確定,即以生日較早的雇員或男性雇員所享有的計(jì)劃作為受撫養(yǎng)者的優(yōu)先給付計(jì)劃。CompanyLogo關(guān)于優(yōu)先給付計(jì)劃的確定,協(xié)調(diào)給付條款規(guī)定:35協(xié)調(diào)給付條款的可行性協(xié)調(diào)給付條款的難點(diǎn)在于:確定被保險(xiǎn)人理賠的先后順序。如果建立協(xié)調(diào)給付條款的法規(guī),建議使用下列單一原則或組合原則。1.先社保后商保原則。對(duì)同時(shí)擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人,按先社會(huì)保險(xiǎn)后商業(yè)保險(xiǎn)的理賠原則進(jìn)行。2.對(duì)擁有多份商業(yè)保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人,在商業(yè)保險(xiǎn)公司之間理賠時(shí)按如下協(xié)調(diào)給付:自主選擇原則。按被保險(xiǎn)人自主選擇性原則,被保險(xiǎn)人自愿選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司及順序進(jìn)行理賠。既維護(hù)了被保險(xiǎn)人的利益,又維護(hù)了保險(xiǎn)公司的公平競爭。就綜合考慮,對(duì)銷售醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的各家公司機(jī)會(huì)是平等的,也是各家公司競爭力的體現(xiàn),對(duì)保險(xiǎn)業(yè)規(guī)范運(yùn)作非常必要。時(shí)間先后原則。按醫(yī)療保險(xiǎn)合同生效的時(shí)間先后順序進(jìn)行理賠,但操作相對(duì)復(fù)雜。CompanyLogo協(xié)調(diào)給付條款的可行性CompanyLogo363.先團(tuán)險(xiǎn)后個(gè)險(xiǎn)原則。對(duì)同時(shí)擁有團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)與個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人理賠時(shí),協(xié)調(diào)給付按先團(tuán)險(xiǎn)后個(gè)險(xiǎn)原則進(jìn)行。不論采用哪一種原則,協(xié)調(diào)給付條款都是將被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用在多份醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)最大限度地予以補(bǔ)償,保障客戶權(quán)益,維護(hù)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)市場規(guī)范有序運(yùn)作。協(xié)調(diào)給付原則的實(shí)行是中國保險(xiǎn)業(yè)與國際接軌的現(xiàn)實(shí)需要。如果能夠建立“醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)協(xié)調(diào)給付條款”的法律法規(guī),醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)市場將有章可循,司法實(shí)踐將有法可依,醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)市場將更加健康地發(fā)展。

(彭德坤:《醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)呼喚協(xié)調(diào)給付條款》,載于《中國保險(xiǎn)報(bào)》2004年月1日第2版。)CompanyLogo3.先團(tuán)險(xiǎn)后個(gè)險(xiǎn)原則。對(duì)同時(shí)擁有團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保37第三節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同形式一、投保單投保單是投保人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)訂立保險(xiǎn)合同的書面要約,由保險(xiǎn)人準(zhǔn)備,投保人依照所列項(xiàng)目逐一填寫。在填寫投保單時(shí)應(yīng)該特別注意如下細(xì)節(jié):1、投保單的告知項(xiàng),如健康狀況、收入、職業(yè)等應(yīng)如實(shí)填寫;2、使用黑色墨水或黑色簽字筆填寫,字跡清晰,不得涂改;3、投保人、被保險(xiǎn)人簽名欄處必須由投保人、被保險(xiǎn)人親筆填寫。特別提醒的是,當(dāng)投保人是為字跡意外的其他人投保時(shí),投保單上的被保險(xiǎn)人簽名處,必須是被保險(xiǎn)人本人簽名,任何人代簽名,都將導(dǎo)致保險(xiǎn)合同無效。CompanyLogo第三節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同形式一、投保單CompanyLo384、對(duì)需要指定受益人的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,投保單都有受益人一欄。在填寫受益人時(shí)應(yīng)填寫受益人的真實(shí)姓名,不要填寫稱謂。5、姓名應(yīng)與有效證件(居民身份證、軍官證、戶口簿)上的姓名完全一致。6、年齡準(zhǔn)確,要求以周歲表示。7、住址與郵寄地址準(zhǔn)確。8、電話號(hào)碼準(zhǔn)確。CompanyLogo4、對(duì)需要指定受益人的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,投保單都有受39二、暫保單暫保單是保險(xiǎn)單沒有發(fā)出之前保險(xiǎn)人出具給投保人或者被保險(xiǎn)人的一種臨時(shí)憑證,具有與正式的保險(xiǎn)單同樣的法律效力。但它有效期短,大多由保險(xiǎn)人具體規(guī)定,當(dāng)正式保單交付后,暫保單即自動(dòng)失效。三、保險(xiǎn)單(保單)保險(xiǎn)單是投保人與保險(xiǎn)人之間保險(xiǎn)合同行為的一種正式書面形式。保險(xiǎn)單應(yīng)明確、完整地記載有關(guān)保險(xiǎn)雙方的權(quán)力和義務(wù),為雙方履約提供依據(jù)。CompanyLogo二、暫保單CompanyLogo40四、保險(xiǎn)憑證保險(xiǎn)憑證是保險(xiǎn)人向投保人簽發(fā)的證明保險(xiǎn)合同已經(jīng)成立的書面憑證,是一種簡化了的保險(xiǎn)單,與保險(xiǎn)單具有同等法律效力。五、批單批單是對(duì)保險(xiǎn)合同進(jìn)行修改、補(bǔ)充或者增刪內(nèi)容,由保險(xiǎn)人出立的一種憑證。保險(xiǎn)合同一般采用投保單和保險(xiǎn)單的形式。CompanyLogo四、保險(xiǎn)憑證CompanyLogo41第四節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的訂立、生效與履行一、合同的訂立(一)對(duì)價(jià)一份合同有效,必須由一方是人對(duì)另外一當(dāng)事人作出對(duì)價(jià)。投保人(申請(qǐng)人)的對(duì)價(jià)是承諾遵守保險(xiǎn)申請(qǐng)條款和繳納保費(fèi)。保險(xiǎn)人的對(duì)價(jià)是承諾支付保單描述的保障利益。(二)合意雙方當(dāng)事人對(duì)協(xié)議以及合同約定的給權(quán)利和義務(wù)的理解必須相同,不得存在不誠信的欺詐行為,否則合同可被宣布無效或廢除(解除)。(三)要約投保人提出投保的意思表示。(四)承諾保險(xiǎn)人作出是否同意投保請(qǐng)求的意思表示。CompanyLogo第四節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的訂立、生效與履行一、合同的訂立C42二、保險(xiǎn)合同的生效保險(xiǎn)合同的生效是指保險(xiǎn)合同對(duì)當(dāng)事人雙發(fā)發(fā)生約束力,即合同條款產(chǎn)生法律效力。三、保險(xiǎn)合同的履行(一)投保人的義務(wù)1、繳納保費(fèi)的義務(wù)投保人必須按照約定的時(shí)間、地點(diǎn)和方法繳納保費(fèi)。由于保險(xiǎn)合同是單務(wù)合同,投保人不履行繳納保費(fèi)義務(wù)時(shí),保險(xiǎn)人并不能控告投保人,但可以進(jìn)行催告。CompanyLogo二、保險(xiǎn)合同的生效CompanyLogo432、通知義務(wù)(1)“危險(xiǎn)增加”的通知義務(wù)什么是“危險(xiǎn)增加”?是指在訂立合同時(shí),當(dāng)事人雙方未曾估計(jì)到得保險(xiǎn)事故危險(xiǎn)程度的增加,包括由投保人或被保險(xiǎn)人行為所致、投保人或被保險(xiǎn)人意外的原因所致兩種情況。投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在知道危險(xiǎn)增加后立即通知保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人在接到通知后,通常采取提高費(fèi)率和解除保險(xiǎn)合同兩種做法。保險(xiǎn)人接到危險(xiǎn)增加通知或雖未接到通知但已經(jīng)知曉的情況下,應(yīng)在一定期限內(nèi)作出增加保費(fèi)或解除合同的意思表示,如果不做任何表示,則可視為默認(rèn),以后不得再主張?zhí)岣哔M(fèi)率或解除保險(xiǎn)合同。CompanyLogo2、通知義務(wù)CompanyLogo44(2)保險(xiǎn)事故發(fā)生的通知義務(wù)保險(xiǎn)合同訂立以后,如果保險(xiǎn)事故發(fā)生,投保人、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人,以便保險(xiǎn)人采取適當(dāng)措施防止損失擴(kuò)大,同時(shí)查明事實(shí),確定損失,明確責(zé)任。3、避免損失擴(kuò)大的義務(wù)保險(xiǎn)事故發(fā)生后,投保人、被保險(xiǎn)人或受益人還應(yīng)當(dāng)采取各種必要措施積極施救,避免損失的擴(kuò)大。履行該義務(wù)所支付的必要的、合理的費(fèi)用由保險(xiǎn)人承擔(dān)。CompanyLogo(2)保險(xiǎn)事故發(fā)生的通知義務(wù)CompanyLogo45(二)保險(xiǎn)人的義務(wù)1、確定損失賠償責(zé)任2、履行賠償給付義務(wù)(1)賠償或給付保險(xiǎn)金(2)支付施救費(fèi)用(不適用于壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn))(3)支付為確定保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失所需的受損標(biāo)的的檢驗(yàn)、估價(jià)等費(fèi)用CompanyLogo(二)保險(xiǎn)人的義務(wù)CompanyLogo46第五節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的變更與終止一、合同的變更(一)合同主體的變更合同主體的變更是指保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的變更,主要是投保人、被保險(xiǎn)人的變更,而不是保險(xiǎn)人的變更。保單的主體變更以后,原投保人的權(quán)力與義務(wù)也一同轉(zhuǎn)移給了新的合同主體。包括健康險(xiǎn)在內(nèi)的人身險(xiǎn)的保單主體變更一般不需要經(jīng)過保險(xiǎn)人的同意,但必須通知保險(xiǎn)人。CompanyLogo第五節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的變更與終止一、合同的變更Comp47(二)合同內(nèi)容的變更保險(xiǎn)合同訂立以后,投保人可以提出變更合同內(nèi)容的請(qǐng)求,但須經(jīng)保險(xiǎn)人同意才能辦理變更手續(xù),有時(shí)還需增繳保費(fèi)合同才能有效。

合同內(nèi)容的變更事項(xiàng)包括被保險(xiǎn)人的地址、職業(yè)、工種的變更;保險(xiǎn)期限、保險(xiǎn)金額的變更;保險(xiǎn)責(zé)任范圍的變更等。CompanyLogo(二)合同內(nèi)容的變更CompanyLogo48(三)保險(xiǎn)合同效力的變更1、合同的無效(1)約定無效和法定無效約定無效:由合同的當(dāng)事人任意約定,主要約定的理由出現(xiàn),則合同無效。法定無效:法律規(guī)定的無效原因一旦出現(xiàn),則合同無效。一般情況下以下事由出現(xiàn),保險(xiǎn)合同失效:合同系代理他人訂立而不作申明;惡意的重復(fù)保險(xiǎn);人生保險(xiǎn)中未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意的死亡保險(xiǎn);人身保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人的真實(shí)年齡已經(jīng)超過保險(xiǎn)人所規(guī)定的年齡限制。CompanyLogo(三)保險(xiǎn)合同效力的變更CompanyLogo49(2)全部無效和部分無效全部無效:保險(xiǎn)合同全部不發(fā)生效力。部分無效:保險(xiǎn)合同中僅有一部分無效,其余部分仍然有效。(3)自始無效和失效自始無效:自合同成立起就不具備生效條件,合同從一開始就不生效。失效:合同成立后,因某種原因而導(dǎo)致合同無效。CompanyLogoCompanyLogo502、合同的解除指當(dāng)事人基于合同成立后所發(fā)生的情況使合同無效的一種單方面的行為,即當(dāng)事人一方形式解除權(quán),使合同的一切效果消失并回復(fù)到合同訂立前的狀態(tài),即效力溯及既往。因此,行使解除合同的法律效力時(shí),雙方都負(fù)有回復(fù)到合同訂立以前狀態(tài)的義務(wù),已受領(lǐng)的給付應(yīng)返還給對(duì)方,責(zé)任方對(duì)他方所造成的損失需要承擔(dān)損害賠償責(zé)任。3、合同的復(fù)效CompanyLogo2、合同的解除CompanyLogo51二、合同的終止(一)因期限屆滿而終止(二)因解除而終止1、法定解除2、約定解除3、任意解除(三)因違約失效而終止(四)因履行而失效CompanyLogo二、合同的終止CompanyLogo52第六節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的爭議處理一、健康保險(xiǎn)合同的解釋原則(一)文義解釋原則按合同條款通常的文字含義并結(jié)合上下文來解釋,既不超出也不縮小合同用語的含義。(二)意圖解釋原則在無法運(yùn)用文字解釋方式時(shí),通過其他背景材料進(jìn)行邏輯分析來判斷合同當(dāng)事人訂約時(shí)的真實(shí)意圖,由此解釋保險(xiǎn)合同條款的內(nèi)容。該原則適用于合同條款不精當(dāng)、語義混亂、不同當(dāng)事人對(duì)同一條款所表達(dá)的實(shí)際意思理解有分歧的情況。CompanyLogo第六節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的爭議處理一、健康保險(xiǎn)合同的解釋53(三)有利于被保險(xiǎn)人的解釋原則采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。CompanyLogo(三)有利于被保險(xiǎn)人的解釋原則CompanyLogo54(四)批注優(yōu)于正文、后加的批注優(yōu)于先加的批注的解釋原則無論以什么方式更改條款,如果前后條款內(nèi)容有矛盾或相互抵觸,后加的批注條款應(yīng)當(dāng)優(yōu)于原有的條款。保險(xiǎn)合同更改后應(yīng)寫明批改日期,如果未寫明日期而使條款發(fā)生矛盾,手寫的批注應(yīng)當(dāng)優(yōu)于打印的批注,加貼的批注應(yīng)當(dāng)優(yōu)于正文的批注。(五)補(bǔ)充保險(xiǎn)原則指當(dāng)保險(xiǎn)合同條款約定內(nèi)容有遺漏或不完整時(shí),借助商業(yè)習(xí)慣、國際慣例、公平原則等對(duì)保險(xiǎn)合同的內(nèi)容進(jìn)行務(wù)實(shí)、合理的補(bǔ)充解釋,以便合同的繼續(xù)執(zhí)行。CompanyLogo(四)批注優(yōu)于正文、后加的批注優(yōu)于先加的批注的解釋原則Com55二、健康保險(xiǎn)合同爭議的解決方式(一)協(xié)商解決協(xié)商是指合同糾紛發(fā)生后,由合同當(dāng)事人就合同爭議的問題進(jìn)行磋商,雙方都作出一定的讓步,在彼此都認(rèn)為可以接受的基礎(chǔ)上達(dá)成和解協(xié)議的方式。協(xié)商在合同各方當(dāng)事人之間進(jìn)行,一般沒有外界參與。CompanyLogo二、健康保險(xiǎn)合同爭議的解決方式CompanyLogo56(二)和解與調(diào)解和解是指當(dāng)事人自行協(xié)商解決因合同發(fā)生的爭議。調(diào)解是指在第三人的主持下協(xié)調(diào)雙方當(dāng)事人的利益,使雙方當(dāng)事人在自愿的原則下解決爭議的方式。和解、調(diào)解可以在訴訟外進(jìn)行,也可以在訴訟中某個(gè)階段進(jìn)行。用和解和調(diào)解的方式能夠便捷地解決爭議,省時(shí)、省力,又不傷雙方當(dāng)事人的和氣,因此,提倡解決合同爭議首先利用和解和調(diào)解的方式。當(dāng)事人不愿和解、調(diào)解或者和解、調(diào)解不成功的,可以根據(jù)達(dá)成的仲裁協(xié)議申請(qǐng)仲裁。

但和解與調(diào)解并非當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁或提起訴訟的必經(jīng)程序。CompanyLogo(二)和解與調(diào)解CompanyLogo57(三)仲裁仲裁是指合同當(dāng)事人根據(jù)仲裁協(xié)議將合同爭議提交給仲裁機(jī)構(gòu)并由仲裁機(jī)構(gòu)作出裁決的方式。仲裁機(jī)構(gòu)是依照法律規(guī)定成立的專門裁決合同爭議的機(jī)構(gòu)。仲裁機(jī)構(gòu)作出的裁決具有法律約束力。仲裁機(jī)構(gòu)不是司法機(jī)關(guān),其裁決程序簡便,處理爭議較快。當(dāng)事人發(fā)生合同糾紛,可以根據(jù)事先或者事后達(dá)成的仲裁協(xié)議向仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。涉外合同的當(dāng)事人不僅可以約定向中國仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁,也可以約定向國外的仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。

CompanyLogo(三)仲裁CompanyLogo58仲裁協(xié)議有兩種類型:一種是各方當(dāng)事人在爭議發(fā)生前訂立的,表示愿意將將來發(fā)生的爭議提交仲裁機(jī)構(gòu)解決的協(xié)議,這種協(xié)議一般包括在合同當(dāng)中而作為合同的一項(xiàng)條款,被稱為仲裁條款;另一種是當(dāng)事人在爭議發(fā)生后訂立表示愿意將合同爭議提交仲裁機(jī)構(gòu)解決的協(xié)議。仲裁協(xié)議的內(nèi)容一般包括仲裁的內(nèi)容、仲裁地點(diǎn)、仲裁機(jī)構(gòu)等等。申請(qǐng)仲裁需要合同雙方當(dāng)事人訂立仲裁協(xié)議,沒有訂立仲裁協(xié)議,一方當(dāng)事人不能申請(qǐng)仲裁。當(dāng)事人沒有訂立仲裁協(xié)議或者訂立的仲裁協(xié)議無效,可以向人民法院起訴,通過訴訟解決合同爭議CompanyLogo仲裁協(xié)議有兩種類型:CompanyLogo59

(四)起訴起訴必須具備民事訴訟法規(guī)定的相關(guān)實(shí)質(zhì)要件。

值得注意的是,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況選擇其中的一個(gè)或幾個(gè)方式,但是,如果當(dāng)事人一旦選擇了仲裁的方式就不能再向人民法院起訴。

人民法院的判決、裁定、調(diào)解書和仲裁機(jī)構(gòu)的裁決書是發(fā)生法律效力的法律文書,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自動(dòng)履行;拒不履行的,對(duì)方當(dāng)事人可以申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。CompanyLogoCompanyLogo60【思考題】1、解釋投保人、被保險(xiǎn)人、受益人和保單所有人的定義,試說明四者之間的關(guān)系。2、常見的商業(yè)健康保險(xiǎn)合同條款有哪些?并舉例說明。3、填寫保單應(yīng)該遵循哪些實(shí)務(wù)規(guī)則?4、被保險(xiǎn)人年齡誤告的處理方法是什么?CompanyLogo【思考題】CompanyLogo61ThankYou!海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院賴志杰CompanyLogoThankYou!海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院賴志杰Compan62第三章商業(yè)健康保險(xiǎn)合同海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院賴志杰第三章商業(yè)健康保險(xiǎn)合同海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院賴志杰63【學(xué)習(xí)目的】1、熟悉商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的特征;2、熟悉商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的要素;3、掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的內(nèi)容;4、理解并掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的常用條款5、熟悉商業(yè)健康保險(xiǎn)合同形式;6、掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的訂立、生效和履行;7、熟悉保險(xiǎn)合同爭議的處理。CompanyLogo【學(xué)習(xí)目的】CompanyLogo64第一節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同及其特征保險(xiǎn)合同:又稱保險(xiǎn)契約,是指保險(xiǎn)關(guān)系雙方當(dāng)事人之間訂立的在法律上具有約束力的關(guān)于各自權(quán)利和義務(wù)的一種協(xié)議。根據(jù)當(dāng)事人雙方的約定,一方支付保險(xiǎn)費(fèi)于對(duì)方,另一方在保險(xiǎn)標(biāo)的的發(fā)生約定事故時(shí)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失補(bǔ)償責(zé)任,或者當(dāng)約定事件發(fā)生時(shí)承擔(dān)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

保險(xiǎn)人和投保人之間協(xié)商的對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)而由保險(xiǎn)人給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋kU(xiǎn)協(xié)議即為商業(yè)健康保險(xiǎn)合同。CompanyLogo第一節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同及其特征保險(xiǎn)合同65一、單務(wù)合同二、有條件合同三、射幸性合同四、附和式合同CompanyLogo一、單務(wù)合同CompanyLogo66第二節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的要素一、商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的主體(一)當(dāng)事人1、保險(xiǎn)人依法定程序申請(qǐng)取得保險(xiǎn)經(jīng)營資格的法人。保險(xiǎn)人向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi),在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償損失或給付責(zé)任。2、投保人(要保人)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有可保利益,向保險(xiǎn)人申請(qǐng)訂立保險(xiǎn)合同,并負(fù)有繳付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人。投保人通常需要具備三個(gè)條件。

CompanyLogo第二節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的要素一、商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的主體67(1)具有完全的權(quán)利能力和行為能力(2)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的必須具有可保利益在商業(yè)健康保險(xiǎn)中,可保利益(保險(xiǎn)利益)是指投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的身體具有法律上承認(rèn)的利益,通俗地講,就是被保險(xiǎn)人因疾病而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出或因疾病死亡致使收入損失時(shí),會(huì)導(dǎo)致投保人的經(jīng)濟(jì)困難。(3)負(fù)有繳納保費(fèi)的義務(wù)不論保險(xiǎn)合同是為自己的利益還是為他人的利益而訂立,投保人均需承擔(dān)繳納保費(fèi)義務(wù)。保險(xiǎn)合同關(guān)系人可以代投保人繳納保費(fèi),但并不能否定投保人的保費(fèi)繳納義務(wù)。CompanyLogo(1)具有完全的權(quán)利能力和行為能力Compan68民事行為能力如何判定根據(jù)《民法通則》的規(guī)定所謂無行為能力人,是指不滿十周歲的未成年人和不能辨認(rèn)自己行為的精神病人:不滿十周歲的未成年人或已滿十周歲但患有精神病、完全不能辨別自己行為的性質(zhì)和后果的未成年人是無行為能力人。無行為能力人對(duì)自己行為的性質(zhì)和后果都無法判斷,只能由其法定代理人代為進(jìn)行各種民事活動(dòng)。在實(shí)踐中,并不是所有的民事活動(dòng)都需要由其法定代理人代理。無行為能力人可以進(jìn)行一些根據(jù)其年齡、智力事實(shí)上可以理解的行為或不會(huì)損害其利益的行為,比如購買一塊橡皮,接收獎(jiǎng)勵(lì)、贈(zèng)與等等。CompanyLogo民事行為能力如何判定根據(jù)《民法通則》的規(guī)定所謂無69民法中的限制民事行為能力人:1、10周歲以上18周歲以下的未成年人。但年滿16周歲未滿18周歲以自己的勞動(dòng)作為主要收入來源的(就是16歲以上18歲以下已經(jīng)工作了的人)是完全民事行為能力人。2、身體有缺陷(不含又聾又啞的人或者盲人,心理有缺陷者)以及患有間歇性精神病的人是限制民事行為能力人。刑法中的限制行為能力人:年滿14周歲未滿16周歲的人、又聾又啞的人或者盲人、患有間歇性精神病的人未成年人的父母是他們的法定代理人。未成年人的父母死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的,由其有監(jiān)護(hù)能力的近親屬擔(dān)任他們的法定代理人。CompanyLogo民法中的限制民事行為能力人:CompanyLog70商業(yè)健康保險(xiǎn)的可保利益及其意義

《保險(xiǎn)法(修訂)》第三十一條規(guī)定,人身保險(xiǎn)投保人對(duì)下列人員具有保險(xiǎn)利益:(一)本人;(二)配偶、子女、父母;(三)前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬;(四)與投保人有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。除此之外,被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的,視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。訂立合同時(shí),投保人對(duì)被保險(xiǎn)人不具有保險(xiǎn)利益的,合同無效。CompanyLogo商業(yè)健康保險(xiǎn)的可保利益及其意義《保險(xiǎn)法(修訂71

規(guī)定可保利益的重要意義在于可以減少道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,保障被保險(xiǎn)人的人身安全??杀@嬖瓌t要求投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的身體具有保險(xiǎn)利益,保險(xiǎn)金的的補(bǔ)償或給付以被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、身故等保險(xiǎn)事故為前提,以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)損失、幫助被保險(xiǎn)人盡快恢復(fù)到損失前的生活狀態(tài)為目的。這就可以防止投保人放任或促使與其不具有保險(xiǎn)利益的人發(fā)生保險(xiǎn)事故,甚至產(chǎn)生投保人對(duì)被保險(xiǎn)人身體的故意傷害,以謀取保險(xiǎn)賠償?shù)男袨?。CompanyLogo規(guī)定可保利益的重要意義在于可以減少道德風(fēng)72(二)關(guān)系人1、被保險(xiǎn)人在包括健康保險(xiǎn)在內(nèi)的人身保險(xiǎn)中,被保險(xiǎn)人是從保險(xiǎn)合同中取得對(duì)其生命、身體和健康保障的人,同時(shí)也是保險(xiǎn)事故發(fā)生的本體。被保險(xiǎn)人必須在健康保險(xiǎn)合同中做出明確規(guī)定,確定的方式如下:(1)在保險(xiǎn)合同中明確列出被保險(xiǎn)人的名字(2)以變更保險(xiǎn)合同條款的方式確認(rèn)被保險(xiǎn)人即在保險(xiǎn)合同中增加一項(xiàng)變更被保險(xiǎn)人的的條款,一旦該條款所約定的條件成立,補(bǔ)充的對(duì)象自動(dòng)取得被保險(xiǎn)人的地位。(3)采取訂立多方面適用的保險(xiǎn)條款確認(rèn)被保險(xiǎn)人CompanyLogo(二)關(guān)系人CompanyLogo732、保單所有人指擁有保單各種權(quán)利的人。保單所有人所擁有的權(quán)利通常包括:(1)變更受益人;(2)領(lǐng)取退保金;(3)領(lǐng)取保單紅利;(4)以保單作為抵押品進(jìn)行借款;(5)在保單現(xiàn)金價(jià)值的限額內(nèi)申請(qǐng)貸款;(6)放棄或出售保單的一項(xiàng)或多項(xiàng)權(quán)利;(7)指定新的所有人。保單所有人既可以與受益人是同一人,也可以是其他任何人,但一般來說,被保險(xiǎn)人與保單所有人為同一人的情況較為普遍。CompanyLogo2、保單所有人CompanyLogo743、受益人(保險(xiǎn)金受領(lǐng)人)是指由被保險(xiǎn)人指定,或者經(jīng)由被保險(xiǎn)人同意、投保人指定的,當(dāng)被保險(xiǎn)人死后享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。受益人的指定必須在健康保險(xiǎn)合同中明確記載。一般來說,只要被保險(xiǎn)人未身故,受益人就是他自己;如果被保險(xiǎn)人身故,則由其投保時(shí)指定的其他人作為受益人領(lǐng)取保險(xiǎn)金。受益人可以為一人,也可是多人。受益人可以是自然人,也可以是法人。受益人所享受的收益權(quán)是以其本人生存為條件的,如果受益人先于被保險(xiǎn)人死亡,則受益人也隨之消失,被保險(xiǎn)人可以重新制定受益人。CompanyLogo3、受益人(保險(xiǎn)金受領(lǐng)人)CompanyLogo75

由于健康保險(xiǎn)合同主要是對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生特定疾病、支出醫(yī)療費(fèi)用以及造成收入損失進(jìn)行補(bǔ)償,受益人一般指被保險(xiǎn)人本身。在部分長期健康保險(xiǎn)中含有身故責(zé)任,因此就存在指定他人為身故受益人的情形。投保健康保險(xiǎn)指定受益人,也僅指身故受益人。CompanyLogoCompanyLogo76二、商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的客體商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的客體是可保利益。三、商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的內(nèi)容(一)當(dāng)事人的姓名和住所(二)保險(xiǎn)標(biāo)的(三)保險(xiǎn)金額(保額)健康保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人確定并在保單上載明被保險(xiǎn)標(biāo)的的金額,也可看作是保險(xiǎn)人的責(zé)任限額。保險(xiǎn)金額的確定應(yīng)當(dāng)考慮到被保險(xiǎn)人的利益,同時(shí)也應(yīng)考慮被保險(xiǎn)人的保障程度和合理負(fù)擔(dān)。CompanyLogo二、商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的客體CompanyLogo77保險(xiǎn)金額的確定,應(yīng)當(dāng)依據(jù)以下兩個(gè)原則:1、不超過保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值包括健康保險(xiǎn)在內(nèi)的人身保險(xiǎn)中,不存在保險(xiǎn)價(jià)值的問題。保險(xiǎn)金額是在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)由當(dāng)事人雙方協(xié)議確定的,一般只受投保人本身支付保費(fèi)的能力和被保險(xiǎn)人健康狀況的限制。2、嚴(yán)格遵循可保利益原則CompanyLogo保險(xiǎn)金額的確定,應(yīng)當(dāng)依據(jù)以下兩個(gè)原則:Comp78(四)保險(xiǎn)費(fèi)(保費(fèi))保額是被保險(xiǎn)人獲得保障的最高限額,也是繳納保費(fèi)的依據(jù);保費(fèi)是指是保單的價(jià)格,是被保險(xiǎn)人未了獲得一定保險(xiǎn)金的保障而支付的貨幣成本。一般來說,保費(fèi)和保額成正比,即保額越高,保費(fèi)越高。(五)保險(xiǎn)期限CompanyLogo(四)保險(xiǎn)費(fèi)(保費(fèi))CompanyLogo79

四、商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的常用條款(一)一般條款1、體檢條款該條款允許保險(xiǎn)人指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)提出索賠的被保險(xiǎn)人進(jìn)行體檢,以鑒定索賠要求的有效性。2、寬限期限條款該條款基本內(nèi)容是:在分期繳費(fèi)的保險(xiǎn)合同中,如果投保人未按時(shí)繳納第2期及以后各期的保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)公司將給予一定時(shí)間的寬限。該條款的目的在于避免保險(xiǎn)合同非故意失效。CompanyLogo四、商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的常用條款CompanyLogo80《保險(xiǎn)法(修訂)》關(guān)于寬限期的規(guī)定第三十六條

合同約定分期支付保險(xiǎn)費(fèi),投保人支付首期保險(xiǎn)費(fèi)后,除合同另有約定外,投保人自保險(xiǎn)人催告之日起超過三十日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi),或者超過約定的期限六十日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)的,合同效力中止,或者由保險(xiǎn)人按照合同約定的條件減少保險(xiǎn)金額。被保險(xiǎn)人在前款規(guī)定期限內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定給付保險(xiǎn)金,但可以扣減欠交的保險(xiǎn)費(fèi)。第三十七條

合同效力依照本法第三十六條規(guī)定中止的,經(jīng)保險(xiǎn)人與投保人協(xié)商并達(dá)成協(xié)議,在投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)后,合同效力恢復(fù)。但是,自合同效力中止之日起滿二年雙方未達(dá)成協(xié)議的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。保險(xiǎn)人依照前款規(guī)定解除合同的,應(yīng)當(dāng)按照合同約定退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。CompanyLogo《保險(xiǎn)法(修訂)》關(guān)于寬限期的規(guī)定CompanyLogo813、復(fù)效條款在長期健康保險(xiǎn)合同中,因投保人沒有按期繳納保險(xiǎn)費(fèi),致使保險(xiǎn)合同失效,自失效之日起的一定時(shí)間內(nèi)(一般為2年),投保人可向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)復(fù)效,經(jīng)保險(xiǎn)公司審核同意,投保人補(bǔ)交時(shí)效期間的保險(xiǎn)費(fèi)及利息后,保險(xiǎn)合同即可恢復(fù)效力。該條款是以投保人欠交保費(fèi)引起的失效為前提的,其他原因引起的失效不適合本條款。CompanyLogo3、復(fù)效條款CompanyLogo82如何辦理商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的復(fù)效在復(fù)效期內(nèi),投保人提出復(fù)效申請(qǐng)時(shí),需要完成以下手續(xù):(1)提交復(fù)效申請(qǐng)書;(2)提供可保證明(包括健康證明);(3)補(bǔ)交欠交的保費(fèi)及利息;(4)付清保單借款。另外,合同復(fù)效時(shí),投保人也應(yīng)履行告知義務(wù),對(duì)被保險(xiǎn)人在合同失效期間身體健康狀況、復(fù)效時(shí)的職業(yè)危險(xiǎn)性如何、生活環(huán)境、收入狀況以及有無民事糾紛或犯罪等問題加以說明。如有違反告知義務(wù)的事情,從復(fù)效之日2年內(nèi),保險(xiǎn)公司仍可根據(jù)不可抗辯條款解除保險(xiǎn)合同。CompanyLogo如何辦理商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的復(fù)效在復(fù)效期內(nèi),投保人834、不可抗辯條款(不可爭條款)該條款多出現(xiàn)在長期健康保險(xiǎn)合同中,是指自保險(xiǎn)合同生效時(shí)起,超過法定期限后(一般為2年),保險(xiǎn)公司將不得以投保人或被保險(xiǎn)人在投保時(shí)因故意誤告、漏報(bào)、隱瞞被保險(xiǎn)人的某些事實(shí)為理由,而主張合同無效或拒絕給付保險(xiǎn)金。即合同失效后2年內(nèi),如需要,保險(xiǎn)公司可以對(duì)被保險(xiǎn)人的情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí),如果發(fā)現(xiàn)投保人、被保險(xiǎn)人在投保時(shí)有隱瞞、報(bào)告不實(shí)、誤告、漏報(bào)等情況,有權(quán)形式解除合同的權(quán)利。在此期間,如果保險(xiǎn)事故發(fā)生,保險(xiǎn)人可拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。也就是說合同生效后的最初2年為可抗辯期,2年之后為不可抗辯期。CompanyLogo4、不可抗辯條款(不可爭條款)CompanyLogo845、年齡誤告條款該條款一般出現(xiàn)在長期健康保險(xiǎn)合同中,對(duì)投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人不實(shí)年齡進(jìn)行調(diào)整。(1)投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí),并且其真實(shí)年齡不符合合同約定的年齡限制的,保險(xiǎn)人可以解除合同,并按照合同約定退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。(2)投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí),致使投保人支付的保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的,保險(xiǎn)人有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi),或者在給付保險(xiǎn)金時(shí)按照實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)與應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的比例支付。(3)投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí),致使投保人支付的保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將多收的保險(xiǎn)費(fèi)退還投保人。CompanyLogo5、年齡誤告條款CompanyLogo856、觀察期條款該條款是健康保險(xiǎn)合同特有的條款,又稱等待期條款,規(guī)定健康保險(xiǎn)合同生效日開始后一定時(shí)期內(nèi),對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病所致的醫(yī)療費(fèi)用支出、收入損失以及身故等保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)責(zé)任。觀察期結(jié)束后保險(xiǎn)公司才按照約定的內(nèi)容承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。觀察期條款只是針對(duì)疾病事件而言,因意外事故所致的身故、醫(yī)療費(fèi)用支出、收入損失則不受該條款約束,一旦合同生效,保險(xiǎn)公司即承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。CompanyLogo6、觀察期條款CompanyLogo867、不喪失價(jià)值條款該條款又稱不喪失價(jià)值人選條款,是指保險(xiǎn)公司在合理的范圍內(nèi),允許投保人自由處理其保險(xiǎn)單現(xiàn)金價(jià)值的一種合同約定。一般來說,在長期健康保險(xiǎn)中,投保人在交足兩年以上保費(fèi)后,保單會(huì)積存一定的現(xiàn)金價(jià)值,如儲(chǔ)蓄存款一樣(在不發(fā)生給付情況下)為投保人所擁有。保險(xiǎn)公司大都會(huì)在簽發(fā)的保險(xiǎn)單上附上現(xiàn)金價(jià)值表,有的還說明了具體計(jì)算方法,從而使投保人能準(zhǔn)確知道保單的現(xiàn)金價(jià)值量。投保人若要退保,這部分現(xiàn)金價(jià)值應(yīng)由保險(xiǎn)公司退還給投保人。不論保單處于中止?fàn)顟B(tài),還是合同終止?fàn)顟B(tài),投保人對(duì)保單的這種現(xiàn)金價(jià)值都持有所有權(quán),可以在任何時(shí)間要求處理。CompanyLogo7、不喪失價(jià)值條款CompanyLogo878、自動(dòng)墊繳保費(fèi)條款在分期交費(fèi)的保險(xiǎn)合同中,投保人已按期交足一定時(shí)期(一般為2年)得保險(xiǎn)費(fèi),若以后的分期保險(xiǎn)費(fèi)超過寬限期仍未交付,而保險(xiǎn)單當(dāng)時(shí)的現(xiàn)金價(jià)值足以墊繳應(yīng)繳保費(fèi)及其利息時(shí),保險(xiǎn)公司將自動(dòng)墊繳其應(yīng)繳納保險(xiǎn)費(fèi)及利息,使保險(xiǎn)單繼續(xù)有效。如果墊繳后,投保人仍未繳納保費(fèi),墊繳繼續(xù)進(jìn)行,直到累計(jì)墊繳的本息達(dá)到保單的現(xiàn)金價(jià)值數(shù)額為止。實(shí)際上是投保人以保單上的現(xiàn)金價(jià)值為抵押向保險(xiǎn)公司貸款。按照慣例,保險(xiǎn)公司進(jìn)行保險(xiǎn)費(fèi)自動(dòng)墊繳,應(yīng)及時(shí)通知投保人,投保人如果沒有明確的反對(duì)意見,保險(xiǎn)單中的保費(fèi)墊繳條款發(fā)生效力,可以進(jìn)行保費(fèi)墊繳。另外,還有免賠額條款(起付線條款)、給付比例條款、給付限額條款、給付期限條款等常見條款。CompanyLogo8、自動(dòng)墊繳保費(fèi)條款CompanyLogo88(二)個(gè)人健康保險(xiǎn)條款1、可續(xù)保條款該條款規(guī)定了保險(xiǎn)人有權(quán)拒絕續(xù)保和解除保險(xiǎn)合同的條件,以及保險(xiǎn)人增加保費(fèi)的權(quán)利。根據(jù)可續(xù)保條款的不同可分為(1)可任意解除保單;(2)不可解除保單;(3)選擇性續(xù)保保單;(4)有條件續(xù)保保單;(5)保證續(xù)保保單。CompanyLogo(二)個(gè)人健康保險(xiǎn)條款CompanyLogo89常見的保證續(xù)保商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品目前我國市場上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保證續(xù)保大致可以分為3類:首年保證續(xù)保即只要被保險(xiǎn)人通過保險(xiǎn)公司首年的投保審核,便可直接享有續(xù)保權(quán)。續(xù)保時(shí),保險(xiǎn)公司不會(huì)因?yàn)楸槐kU(xiǎn)人的健康狀況發(fā)生變化而拒絕其繼續(xù)投保,或者提高保險(xiǎn)費(fèi)、增加除外責(zé)任,而是一直按照第1年約定的價(jià)格收取保險(xiǎn)費(fèi)。保證續(xù)保條款對(duì)被保險(xiǎn)人最有利,但是,含有首年保證續(xù)保功能的產(chǎn)品保費(fèi)會(huì)比較高。CompanyLogo常見的保證續(xù)保商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品目前我國市場上的健康90準(zhǔn)保證續(xù)保即被保險(xiǎn)人投保的前3年,保險(xiǎn)公司都會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人的身體健康狀況進(jìn)行評(píng)估,如果被保險(xiǎn)人評(píng)估結(jié)果良好,就可以在3年后申請(qǐng)每年保證續(xù)保。這樣,保險(xiǎn)公司可以在一定程度上避免道德風(fēng)險(xiǎn),被保險(xiǎn)人也能獲得長期、穩(wěn)定的保障。每5年保證續(xù)保目前大部分健康保險(xiǎn)將保證續(xù)保期設(shè)置為5年,即被保險(xiǎn)人在連續(xù)投保(或續(xù)保)健康保險(xiǎn)滿5年,經(jīng)保險(xiǎn)公司重新審核并同意繼續(xù)承保后,則保證續(xù)保期間再延續(xù)5年。每5年保證續(xù)保的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品較多,相比每年需要奉獻(xiàn)評(píng)估的產(chǎn)品有了一定進(jìn)步,價(jià)格也比較容易接受。CompanyLogo準(zhǔn)保證續(xù)保CompanyLogo912、既存狀況條款該條款規(guī)定在保單生效的約定期間內(nèi),保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的既往癥不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。根據(jù)該條款,被保險(xiǎn)人因既往癥而發(fā)生屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失,只有在保險(xiǎn)單生效2年以后保險(xiǎn)公司才負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金。

既往癥是在保險(xiǎn)單簽發(fā)之前就已經(jīng)存在,但未在投保單中如實(shí)告知的傷殘或疾病。3、理賠條款該條款規(guī)定,保險(xiǎn)人有迅速理賠的義務(wù),理賠申請(qǐng)人有及時(shí)將損失告知給保險(xiǎn)人的義務(wù)。CompanyLogo2、既存狀況條款CompanyLogo924、職業(yè)變更條款該條款通常規(guī)定,如果被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)到一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)更高的職業(yè),那么保險(xiǎn)公司可以在不改變保險(xiǎn)費(fèi)率的前提下降低保險(xiǎn)金。如果被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)到一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)較低的行業(yè),那么保險(xiǎn)公司在不改變保險(xiǎn)金額的情況下降低保險(xiǎn)費(fèi)率。5、超額保險(xiǎn)條款為防止被保險(xiǎn)人因疾病或傷殘后而獲利,在健康保險(xiǎn)單中可包括超額保險(xiǎn)條款。對(duì)于超額保險(xiǎn),保險(xiǎn)公司在減少保險(xiǎn)金額時(shí)退還超額的保費(fèi)部分。CompanyLogo4、職業(yè)變更條款CompanyLogo936、防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款該條款規(guī)定,保單生效經(jīng)過一定時(shí)間后,保險(xiǎn)公司不得以重大不實(shí)告知理由使保單失效或拒絕賠付,除非該重大不實(shí)告知屬欺詐行為。注意與不可抗辯條款的區(qū)別。7、法律行動(dòng)條款該條款規(guī)定,理賠申請(qǐng)人對(duì)保險(xiǎn)人的理賠給付金額有異議時(shí),對(duì)提出控訴保險(xiǎn)人有時(shí)間限制。CompanyLogo6、防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款CompanyLogo94(三)團(tuán)體健康險(xiǎn)條款1、既存狀況條款2、轉(zhuǎn)換條條款該條款允許團(tuán)體被保險(xiǎn)人在脫離團(tuán)體時(shí)購買個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn),而無須提供可保證明。但被保險(xiǎn)人不允許重復(fù)投保。CompanyLogo(三)團(tuán)體健康險(xiǎn)條款CompanyLogo953、協(xié)調(diào)給付條款該條款主要是為解決享有雙重團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用的團(tuán)體被保險(xiǎn)人獲得的雙重保險(xiǎn)金給付問題,而將兩份保單分別規(guī)定為優(yōu)先給付計(jì)劃和第二給付計(jì)劃。優(yōu)先給付計(jì)劃必須給付它所承諾的全額保險(xiǎn)金;若其給付的保險(xiǎn)金額不足被保險(xiǎn)人所應(yīng)花費(fèi)的全部合理醫(yī)療費(fèi)用,被保險(xiǎn)人就可要求第二給付計(jì)劃履行賠付差額部分保險(xiǎn)金的責(zé)任,同時(shí)告知保險(xiǎn)人優(yōu)先給付計(jì)劃的給付金額,第二給付計(jì)劃根據(jù)協(xié)調(diào)給付條款支付保險(xiǎn)金。CompanyLogo3、協(xié)調(diào)給付條款CompanyLogo96關(guān)于優(yōu)先給付計(jì)劃的確定,協(xié)調(diào)給付條款規(guī)定:兩份團(tuán)體保單中不包含協(xié)調(diào)給付條款的作為優(yōu)先給付計(jì)劃,另一份則作為第二給付計(jì)劃;如果兩份保單都含有此條款,則以雇員身份而非受撫養(yǎng)者身份作為被保險(xiǎn)人的那份團(tuán)體保單是優(yōu)先給付計(jì)劃;如果受撫養(yǎng)者持有多份團(tuán)體保單時(shí),優(yōu)先給付計(jì)劃可按生日規(guī)則或性別規(guī)則確定,即以生日較早的雇員或男性雇員所享有的計(jì)劃作為受撫養(yǎng)者的優(yōu)先給付計(jì)劃。CompanyLogo關(guān)于優(yōu)先給付計(jì)劃的確定,協(xié)調(diào)給付條款規(guī)定:97協(xié)調(diào)給付條款的可行性協(xié)調(diào)給付條款的難點(diǎn)在于:確定被保險(xiǎn)人理賠的先后順序。如果建立協(xié)調(diào)給付條款的法規(guī),建議使用下列單一原則或組合原則。1.先社保后商保原則。對(duì)同時(shí)擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人,按先社會(huì)保險(xiǎn)后商業(yè)保險(xiǎn)的理賠原則進(jìn)行。2.對(duì)擁有多份商業(yè)保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人,在商業(yè)保險(xiǎn)公司之間理賠時(shí)按如下協(xié)調(diào)給付:自主選擇原則。按被保險(xiǎn)人自主選擇性原則,被保險(xiǎn)人自愿選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司及順序進(jìn)行理賠。既維護(hù)了被保險(xiǎn)人的利益,又維護(hù)了保險(xiǎn)公司的公平競爭。就綜合考慮,對(duì)銷售醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的各家公司機(jī)會(huì)是平等的,也是各家公司競爭力的體現(xiàn),對(duì)保險(xiǎn)業(yè)規(guī)范運(yùn)作非常必要。時(shí)間先后原則。按醫(yī)療保險(xiǎn)合同生效的時(shí)間先后順序進(jìn)行理賠,但操作相對(duì)復(fù)雜。CompanyLogo協(xié)調(diào)給付條款的可行性CompanyLogo983.先團(tuán)險(xiǎn)后個(gè)險(xiǎn)原則。對(duì)同時(shí)擁有團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)與個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人理賠時(shí),協(xié)調(diào)給付按先團(tuán)險(xiǎn)后個(gè)險(xiǎn)原則進(jìn)行。不論采用哪一種原則,協(xié)調(diào)給付條款都是將被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用在多份醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)最大限度地予以補(bǔ)償,保障客戶權(quán)益,維護(hù)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)市場規(guī)范有序運(yùn)作。協(xié)調(diào)給付原則的實(shí)行是中國保險(xiǎn)業(yè)與國際接軌的現(xiàn)實(shí)需要。如果能夠建立“醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)協(xié)調(diào)給付條款”的法律法規(guī),醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)市場將有章可循,司法實(shí)踐將有法可依,醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)市場將更加健康地發(fā)展。

(彭德坤:《醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)呼喚協(xié)調(diào)給付條款》,載于《中國保險(xiǎn)報(bào)》2004年月1日第2版。)CompanyLogo3.先團(tuán)險(xiǎn)后個(gè)險(xiǎn)原則。對(duì)同時(shí)擁有團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保99第三節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同形式一、投保單投保單是投保人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)訂立保險(xiǎn)合同的書面要約,由保險(xiǎn)人準(zhǔn)備,投保人依照所列項(xiàng)目逐一填寫。在填寫投保單時(shí)應(yīng)該特別注意如下細(xì)節(jié):1、投保單的告知項(xiàng),如健康狀況、收入、職業(yè)等應(yīng)如實(shí)填寫;2、使用黑色墨水或黑色簽字筆填寫,字跡清晰,不得涂改;3、投保人、被保險(xiǎn)人簽名欄處必須由投保人、被保險(xiǎn)人親筆填寫。特別提醒的是,當(dāng)投保人是為字跡意外的其他人投保時(shí),投保單上的被保險(xiǎn)人簽名處,必須是被保險(xiǎn)人本人簽名,任何人代簽名,都將導(dǎo)致保險(xiǎn)合同無效。CompanyLogo第三節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同形式一、投保單CompanyLo1004、對(duì)需要指定受益人的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,投保單都有受益人一欄。在填寫受益人時(shí)應(yīng)填寫受益人的真實(shí)姓名,不要填寫稱謂。5、姓名應(yīng)與有效證件(居民身份證、軍官證、戶口簿)上的姓名完全一致。6、年齡準(zhǔn)確,要求以周歲表示。7、住址與郵寄地址準(zhǔn)確。8、電話號(hào)碼準(zhǔn)確。CompanyLogo4、對(duì)需要指定受益人的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,投保單都有受101二、暫保單暫保單是保險(xiǎn)單沒有發(fā)出之前保險(xiǎn)人出具給投保人或者被保險(xiǎn)人的一種臨時(shí)憑證,具有與正式的保險(xiǎn)單同樣的法律效力。但它有效期短,大多由保險(xiǎn)人具體規(guī)定,當(dāng)正式保單交付后,暫保單即自動(dòng)失效。三、保險(xiǎn)單(保單)保險(xiǎn)單是投保人與保險(xiǎn)人之間保險(xiǎn)合同行為的一種正式書面形式。保險(xiǎn)單應(yīng)明確、完整地記載有關(guān)保險(xiǎn)雙方的權(quán)力和義務(wù),為雙方履約提供依據(jù)。CompanyLogo二、暫保單CompanyLogo102四、保險(xiǎn)憑證保險(xiǎn)憑證是保險(xiǎn)人向投保人簽發(fā)的證明保險(xiǎn)合同已經(jīng)成立的書面憑證,是一種簡化了的保險(xiǎn)單,與保險(xiǎn)單具有同等法律效力。五、批單批單是對(duì)保險(xiǎn)合同進(jìn)行修改、補(bǔ)充或者增刪內(nèi)容,由保險(xiǎn)人出立的一種憑證。保險(xiǎn)合同一般采用投保單和保險(xiǎn)單的形式。CompanyLogo四、保險(xiǎn)憑證CompanyLogo103第四節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的訂立、生效與履行一、合同的訂立(一)對(duì)價(jià)一份合同有效,必須由一方是人對(duì)另外一當(dāng)事人作出對(duì)價(jià)。投保人(申請(qǐng)人)的對(duì)價(jià)是承諾遵守保險(xiǎn)申請(qǐng)條款和繳納保費(fèi)。保險(xiǎn)人的對(duì)價(jià)是承諾支付保單描述的保障利益。(二)合意雙方當(dāng)事人對(duì)協(xié)議以及合同約定的給權(quán)利和義務(wù)的理解必須相同,不得存在不誠信的欺詐行為,否則合同可被宣布無效或廢除(解除)。(三)要約投保人提出投保的意思表示。(四)承諾保險(xiǎn)人作出是否同意投保請(qǐng)求的意思表示。CompanyLogo第四節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的訂立、生效與履行一、合同的訂立C104二、保險(xiǎn)合同的生效保險(xiǎn)合同的生效是指保險(xiǎn)合同對(duì)當(dāng)事人雙發(fā)發(fā)生約束力,即合同條款產(chǎn)生法律效力。三、保險(xiǎn)合同的履行(一)投保人的義務(wù)1、繳納保費(fèi)的義務(wù)投保人必須按照約定的時(shí)間、地點(diǎn)和方法繳納保費(fèi)。由于保險(xiǎn)合同是單務(wù)合同,投保人不履行繳納保費(fèi)義務(wù)時(shí),保險(xiǎn)人并不能控告投保人,但可以進(jìn)行催告。CompanyLogo二、保險(xiǎn)合同的生效CompanyLogo1052、通知義務(wù)(1)“危險(xiǎn)增加”的通知義務(wù)什么是“危險(xiǎn)增加”?是指在訂立合同時(shí),當(dāng)事人雙方未曾估計(jì)到得保險(xiǎn)事故危險(xiǎn)程度的增加,包括由投保人或被保險(xiǎn)人行為所致、投保人或被保險(xiǎn)人意外的原因所致兩種情況。投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在知道危險(xiǎn)增加后立即通知保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人在接到通知后,通常采取提高費(fèi)率和解除保險(xiǎn)合同兩種做法。保險(xiǎn)人接到危險(xiǎn)增加通知或雖未接到通知但已經(jīng)知曉的情況下,應(yīng)在一定期限內(nèi)作出增加保費(fèi)或解除合同的意思表示,如果不做任何表示,則可視為默認(rèn),以后不得再主張?zhí)岣哔M(fèi)率或解除保險(xiǎn)合同。

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