商業(yè)健康保險合同課件

第三章商業(yè)健康保險合同海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院賴志杰第三章商業(yè)健康保險合同海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院賴志杰1【學(xué)習(xí)目的】1、熟悉商業(yè)健康保險合同的特征；2、熟悉商業(yè)健康保險合同的要素；3、掌握商業(yè)健康保險合同的內(nèi)容；4、理解并掌握商業(yè)健康保險合同的常用條款5、熟悉商業(yè)健康保險合同形式；6、掌握商業(yè)健康保險合同的訂立、生效和履行；7、熟悉保險合同爭議的處理。CompanyLogo【學(xué)習(xí)目的】CompanyLogo2第一節(jié)商業(yè)健康保險合同及其特征保險合同：又稱保險契約，是指保險關(guān)系雙方當事人之間訂立的在法律上具有約束力的關(guān)于各自權(quán)利和義務(wù)的一種協(xié)議。根據(jù)當事人雙方的約定，一方支付保險費于對方，另一方在保險標的的發(fā)生約定事故時承擔(dān)經(jīng)濟損失補償責(zé)任，或者當約定事件發(fā)生時承擔(dān)履行給付保險金義務(wù)。

保險人和投保人之間協(xié)商的對被保險人發(fā)生疾病風(fēng)險而由保險人給予經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU協(xié)議即為商業(yè)健康保險合同。CompanyLogo第一節(jié)商業(yè)健康保險合同及其特征保險合同3一、單務(wù)合同二、有條件合同三、射幸性合同四、附和式合同CompanyLogo一、單務(wù)合同CompanyLogo4第二節(jié)商業(yè)健康保險合同的要素一、商業(yè)健康保險合同的主體（一）當事人1、保險人依法定程序申請取得保險經(jīng)營資格的法人。保險人向投保人收取保險費，在保險事故發(fā)生時對被保險人承擔(dān)賠償損失或給付責(zé)任。2、投保人（要保人）對保險標的具有可保利益，向保險人申請訂立保險合同，并負有繳付保險費義務(wù)的人。投保人通常需要具備三個條件。

CompanyLogo第二節(jié)商業(yè)健康保險合同的要素一、商業(yè)健康保險合同的主體5（1）具有完全的權(quán)利能力和行為能力（2）對保險標的必須具有可保利益在商業(yè)健康保險中，可保利益（保險利益）是指投保人對被保險人的身體具有法律上承認的利益，通俗地講，就是被保險人因疾病而發(fā)生醫(yī)療費用支出或因疾病死亡致使收入損失時，會導(dǎo)致投保人的經(jīng)濟困難。（3）負有繳納保費的義務(wù)不論保險合同是為自己的利益還是為他人的利益而訂立，投保人均需承擔(dān)繳納保費義務(wù)。保險合同關(guān)系人可以代投保人繳納保費，但并不能否定投保人的保費繳納義務(wù)。CompanyLogo（1）具有完全的權(quán)利能力和行為能力Compan6民事行為能力如何判定根據(jù)《民法通則》的規(guī)定所謂無行為能力人，是指不滿十周歲的未成年人和不能辨認自己行為的精神病人：不滿十周歲的未成年人或已滿十周歲但患有精神病、完全不能辨別自己行為的性質(zhì)和后果的未成年人是無行為能力人。無行為能力人對自己行為的性質(zhì)和后果都無法判斷，只能由其法定代理人代為進行各種民事活動。在實踐中，并不是所有的民事活動都需要由其法定代理人代理。無行為能力人可以進行一些根據(jù)其年齡、智力事實上可以理解的行為或不會損害其利益的行為，比如購買一塊橡皮，接收獎勵、贈與等等。CompanyLogo民事行為能力如何判定根據(jù)《民法通則》的規(guī)定所謂無7民法中的限制民事行為能力人：1、10周歲以上18周歲以下的未成年人。但年滿16周歲未滿18周歲以自己的勞動作為主要收入來源的（就是16歲以上18歲以下已經(jīng)工作了的人）是完全民事行為能力人。2、身體有缺陷(不含又聾又啞的人或者盲人,心理有缺陷者）以及患有間歇性精神病的人是限制民事行為能力人。刑法中的限制行為能力人：年滿14周歲未滿16周歲的人、又聾又啞的人或者盲人、患有間歇性精神病的人未成年人的父母是他們的法定代理人。未成年人的父母死亡或者沒有監(jiān)護能力的，由其有監(jiān)護能力的近親屬擔(dān)任他們的法定代理人。CompanyLogo民法中的限制民事行為能力人：CompanyLog8商業(yè)健康保險的可保利益及其意義

《保險法（修訂）》第三十一條規(guī)定，人身保險投保人對下列人員具有保險利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；（四）與投保人有勞動關(guān)系的勞動者。除此之外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。訂立合同時，投保人對被保險人不具有保險利益的，合同無效。CompanyLogo商業(yè)健康保險的可保利益及其意義《保險法（修訂9

規(guī)定可保利益的重要意義在于可以減少道德風(fēng)險的發(fā)生，保障被保險人的人身安全?？杀＠嬖瓌t要求投保人對被保險人的身體具有保險利益，保險金的的補償或給付以被保險人發(fā)生疾病、身故等保險事故為前提，以補償被保險人的經(jīng)濟損失、幫助被保險人盡快恢復(fù)到損失前的生活狀態(tài)為目的。這就可以防止投保人放任或促使與其不具有保險利益的人發(fā)生保險事故，甚至產(chǎn)生投保人對被保險人身體的故意傷害，以謀取保險賠償?shù)男袨椤ompanyLogo規(guī)定可保利益的重要意義在于可以減少道德風(fēng)10（二）關(guān)系人1、被保險人在包括健康保險在內(nèi)的人身保險中，被保險人是從保險合同中取得對其生命、身體和健康保障的人，同時也是保險事故發(fā)生的本體。被保險人必須在健康保險合同中做出明確規(guī)定，確定的方式如下：（1）在保險合同中明確列出被保險人的名字（2）以變更保險合同條款的方式確認被保險人即在保險合同中增加一項變更被保險人的的條款，一旦該條款所約定的條件成立，補充的對象自動取得被保險人的地位。（3）采取訂立多方面適用的保險條款確認被保險人CompanyLogo（二）關(guān)系人CompanyLogo112、保單所有人指擁有保單各種權(quán)利的人。保單所有人所擁有的權(quán)利通常包括：（1）變更受益人；（2）領(lǐng)取退保金；（3）領(lǐng)取保單紅利；（4）以保單作為抵押品進行借款；（5）在保單現(xiàn)金價值的限額內(nèi)申請貸款；（6）放棄或出售保單的一項或多項權(quán)利；（7）指定新的所有人。保單所有人既可以與受益人是同一人，也可以是其他任何人，但一般來說，被保險人與保單所有人為同一人的情況較為普遍。CompanyLogo2、保單所有人CompanyLogo123、受益人（保險金受領(lǐng)人）是指由被保險人指定，或者經(jīng)由被保險人同意、投保人指定的，當被保險人死后享有保險金請求權(quán)的人。受益人的指定必須在健康保險合同中明確記載。一般來說，只要被保險人未身故，受益人就是他自己；如果被保險人身故，則由其投保時指定的其他人作為受益人領(lǐng)取保險金。受益人可以為一人，也可是多人。受益人可以是自然人，也可以是法人。受益人所享受的收益權(quán)是以其本人生存為條件的，如果受益人先于被保險人死亡，則受益人也隨之消失，被保險人可以重新制定受益人。CompanyLogo3、受益人（保險金受領(lǐng)人）CompanyLogo13

由于健康保險合同主要是對被保險人發(fā)生特定疾病、支出醫(yī)療費用以及造成收入損失進行補償，受益人一般指被保險人本身。在部分長期健康保險中含有身故責(zé)任，因此就存在指定他人為身故受益人的情形。投保健康保險指定受益人，也僅指身故受益人。CompanyLogoCompanyLogo14二、商業(yè)健康保險合同的客體商業(yè)健康保險合同的客體是可保利益。三、商業(yè)健康保險合同的內(nèi)容（一）當事人的姓名和住所（二）保險標的（三）保險金額（保額）健康保險合同的當事人確定并在保單上載明被保險標的的金額，也可看作是保險人的責(zé)任限額。保險金額的確定應(yīng)當考慮到被保險人的利益，同時也應(yīng)考慮被保險人的保障程度和合理負擔(dān)。CompanyLogo二、商業(yè)健康保險合同的客體CompanyLogo15保險金額的確定，應(yīng)當依據(jù)以下兩個原則：1、不超過保險標的的價值包括健康保險在內(nèi)的人身保險中，不存在保險價值的問題。保險金額是在訂立保險合同時由當事人雙方協(xié)議確定的，一般只受投保人本身支付保費的能力和被保險人健康狀況的限制。2、嚴格遵循可保利益原則CompanyLogo保險金額的確定，應(yīng)當依據(jù)以下兩個原則：Comp16（四）保險費（保費）保額是被保險人獲得保障的最高限額，也是繳納保費的依據(jù)；保費是指是保單的價格，是被保險人未了獲得一定保險金的保障而支付的貨幣成本。一般來說，保費和保額成正比，即保額越高，保費越高。（五）保險期限CompanyLogo（四）保險費（保費）CompanyLogo17

四、商業(yè)健康保險合同的常用條款（一）一般條款1、體檢條款該條款允許保險人指定醫(yī)療機構(gòu)對提出索賠的被保險人進行體檢，以鑒定索賠要求的有效性。2、寬限期限條款該條款基本內(nèi)容是：在分期繳費的保險合同中，如果投保人未按時繳納第2期及以后各期的保險費，保險公司將給予一定時間的寬限。該條款的目的在于避免保險合同非故意失效。CompanyLogo四、商業(yè)健康保險合同的常用條款CompanyLogo18《保險法（修訂）》關(guān)于寬限期的規(guī)定第三十六條

合同約定分期支付保險費，投保人支付首期保險費后，除合同另有約定外，投保人自保險人催告之日起超過三十日未支付當期保險費，或者超過約定的期限六十日未支付當期保險費的，合同效力中止，或者由保險人按照合同約定的條件減少保險金額。被保險人在前款規(guī)定期限內(nèi)發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當按照合同約定給付保險金，但可以扣減欠交的保險費。第三十七條

合同效力依照本法第三十六條規(guī)定中止的，經(jīng)保險人與投保人協(xié)商并達成協(xié)議，在投保人補交保險費后，合同效力恢復(fù)。但是，自合同效力中止之日起滿二年雙方未達成協(xié)議的，保險人有權(quán)解除合同。保險人依照前款規(guī)定解除合同的，應(yīng)當按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值。CompanyLogo《保險法（修訂）》關(guān)于寬限期的規(guī)定CompanyLogo193、復(fù)效條款在長期健康保險合同中，因投保人沒有按期繳納保險費，致使保險合同失效，自失效之日起的一定時間內(nèi)（一般為2年），投保人可向保險公司申請復(fù)效，經(jīng)保險公司審核同意，投保人補交時效期間的保險費及利息后，保險合同即可恢復(fù)效力。該條款是以投保人欠交保費引起的失效為前提的，其他原因引起的失效不適合本條款。CompanyLogo3、復(fù)效條款CompanyLogo20如何辦理商業(yè)健康保險合同的復(fù)效在復(fù)效期內(nèi)，投保人提出復(fù)效申請時，需要完成以下手續(xù)：（1）提交復(fù)效申請書；（2）提供可保證明（包括健康證明）；（3）補交欠交的保費及利息；（4）付清保單借款。另外，合同復(fù)效時，投保人也應(yīng)履行告知義務(wù)，對被保險人在合同失效期間身體健康狀況、復(fù)效時的職業(yè)危險性如何、生活環(huán)境、收入狀況以及有無民事糾紛或犯罪等問題加以說明。如有違反告知義務(wù)的事情，從復(fù)效之日2年內(nèi)，保險公司仍可根據(jù)不可抗辯條款解除保險合同。CompanyLogo如何辦理商業(yè)健康保險合同的復(fù)效在復(fù)效期內(nèi)，投保人214、不可抗辯條款（不可爭條款）該條款多出現(xiàn)在長期健康保險合同中，是指自保險合同生效時起，超過法定期限后（一般為2年），保險公司將不得以投保人或被保險人在投保時因故意誤告、漏報、隱瞞被保險人的某些事實為理由，而主張合同無效或拒絕給付保險金。即合同失效后2年內(nèi)，如需要，保險公司可以對被保險人的情況進行調(diào)查核實，如果發(fā)現(xiàn)投保人、被保險人在投保時有隱瞞、報告不實、誤告、漏報等情況，有權(quán)形式解除合同的權(quán)利。在此期間，如果保險事故發(fā)生，保險人可拒絕承擔(dān)保險責(zé)任。也就是說合同生效后的最初2年為可抗辯期，2年之后為不可抗辯期。CompanyLogo4、不可抗辯條款（不可爭條款）CompanyLogo225、年齡誤告條款該條款一般出現(xiàn)在長期健康保險合同中，對投保人申報的被保險人不實年齡進行調(diào)整。（1）投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合合同約定的年齡限制的，保險人可以解除合同，并按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值。（2）投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人支付的保險費少于應(yīng)付保險費的，保險人有權(quán)更正并要求投保人補交保險費，或者在給付保險金時按照實付保險費與應(yīng)付保險費的比例支付。（3）投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人支付的保險費多于應(yīng)付保險費的，保險人應(yīng)當將多收的保險費退還投保人。CompanyLogo5、年齡誤告條款CompanyLogo236、觀察期條款該條款是健康保險合同特有的條款，又稱等待期條款，規(guī)定健康保險合同生效日開始后一定時期內(nèi)，對被保險人因疾病所致的醫(yī)療費用支出、收入損失以及身故等保險事故，保險公司不承擔(dān)責(zé)任。觀察期結(jié)束后保險公司才按照約定的內(nèi)容承擔(dān)保險責(zé)任。觀察期條款只是針對疾病事件而言，因意外事故所致的身故、醫(yī)療費用支出、收入損失則不受該條款約束，一旦合同生效，保險公司即承擔(dān)保險責(zé)任。CompanyLogo6、觀察期條款CompanyLogo247、不喪失價值條款該條款又稱不喪失價值人選條款，是指保險公司在合理的范圍內(nèi)，允許投保人自由處理其保險單現(xiàn)金價值的一種合同約定。一般來說，在長期健康保險中，投保人在交足兩年以上保費后，保單會積存一定的現(xiàn)金價值，如儲蓄存款一樣（在不發(fā)生給付情況下）為投保人所擁有。保險公司大都會在簽發(fā)的保險單上附上現(xiàn)金價值表，有的還說明了具體計算方法，從而使投保人能準確知道保單的現(xiàn)金價值量。投保人若要退保，這部分現(xiàn)金價值應(yīng)由保險公司退還給投保人。不論保單處于中止狀態(tài)，還是合同終止狀態(tài)，投保人對保單的這種現(xiàn)金價值都持有所有權(quán)，可以在任何時間要求處理。CompanyLogo7、不喪失價值條款CompanyLogo258、自動墊繳保費條款在分期交費的保險合同中，投保人已按期交足一定時期（一般為2年）得保險費，若以后的分期保險費超過寬限期仍未交付，而保險單當時的現(xiàn)金價值足以墊繳應(yīng)繳保費及其利息時，保險公司將自動墊繳其應(yīng)繳納保險費及利息，使保險單繼續(xù)有效。如果墊繳后，投保人仍未繳納保費，墊繳繼續(xù)進行，直到累計墊繳的本息達到保單的現(xiàn)金價值數(shù)額為止。實際上是投保人以保單上的現(xiàn)金價值為抵押向保險公司貸款。按照慣例，保險公司進行保險費自動墊繳，應(yīng)及時通知投保人，投保人如果沒有明確的反對意見，保險單中的保費墊繳條款發(fā)生效力，可以進行保費墊繳。另外，還有免賠額條款（起付線條款）、給付比例條款、給付限額條款、給付期限條款等常見條款。CompanyLogo8、自動墊繳保費條款CompanyLogo26（二）個人健康保險條款1、可續(xù)保條款該條款規(guī)定了保險人有權(quán)拒絕續(xù)保和解除保險合同的條件，以及保險人增加保費的權(quán)利。根據(jù)可續(xù)保條款的不同可分為（1）可任意解除保單；（2）不可解除保單；（3）選擇性續(xù)保保單；（4）有條件續(xù)保保單；（5）保證續(xù)保保單。CompanyLogo（二）個人健康保險條款CompanyLogo27常見的保證續(xù)保商業(yè)健康保險產(chǎn)品目前我國市場上的健康保險產(chǎn)品的保證續(xù)保大致可以分為3類：首年保證續(xù)保即只要被保險人通過保險公司首年的投保審核，便可直接享有續(xù)保權(quán)。續(xù)保時，保險公司不會因為被保險人的健康狀況發(fā)生變化而拒絕其繼續(xù)投保，或者提高保險費、增加除外責(zé)任，而是一直按照第1年約定的價格收取保險費。保證續(xù)保條款對被保險人最有利，但是，含有首年保證續(xù)保功能的產(chǎn)品保費會比較高。CompanyLogo常見的保證續(xù)保商業(yè)健康保險產(chǎn)品目前我國市場上的健康28準保證續(xù)保即被保險人投保的前3年，保險公司都會對被保險人的身體健康狀況進行評估，如果被保險人評估結(jié)果良好，就可以在3年后申請每年保證續(xù)保。這樣，保險公司可以在一定程度上避免道德風(fēng)險，被保險人也能獲得長期、穩(wěn)定的保障。每5年保證續(xù)保目前大部分健康保險將保證續(xù)保期設(shè)置為5年，即被保險人在連續(xù)投保（或續(xù)保）健康保險滿5年，經(jīng)保險公司重新審核并同意繼續(xù)承保后，則保證續(xù)保期間再延續(xù)5年。每5年保證續(xù)保的健康保險產(chǎn)品較多，相比每年需要奉獻評估的產(chǎn)品有了一定進步，價格也比較容易接受。CompanyLogo準保證續(xù)保CompanyLogo292、既存狀況條款該條款規(guī)定在保單生效的約定期間內(nèi)，保險人對被保險人的既往癥不負給付保險金的責(zé)任。根據(jù)該條款，被保險人因既往癥而發(fā)生屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失，只有在保險單生效2年以后保險公司才負責(zé)給付保險金。

既往癥是在保險單簽發(fā)之前就已經(jīng)存在，但未在投保單中如實告知的傷殘或疾病。3、理賠條款該條款規(guī)定，保險人有迅速理賠的義務(wù)，理賠申請人有及時將損失告知給保險人的義務(wù)。CompanyLogo2、既存狀況條款CompanyLogo304、職業(yè)變更條款該條款通常規(guī)定，如果被保險人轉(zhuǎn)到一個風(fēng)險更高的職業(yè)，那么保險公司可以在不改變保險費率的前提下降低保險金。如果被保險人轉(zhuǎn)到一個風(fēng)險較低的行業(yè)，那么保險公司在不改變保險金額的情況下降低保險費率。5、超額保險條款為防止被保險人因疾病或傷殘后而獲利，在健康保險單中可包括超額保險條款。對于超額保險，保險公司在減少保險金額時退還超額的保費部分。CompanyLogo4、職業(yè)變更條款CompanyLogo316、防衛(wèi)原因時間限制條款該條款規(guī)定，保單生效經(jīng)過一定時間后，保險公司不得以重大不實告知理由使保單失效或拒絕賠付，除非該重大不實告知屬欺詐行為。注意與不可抗辯條款的區(qū)別。7、法律行動條款該條款規(guī)定，理賠申請人對保險人的理賠給付金額有異議時，對提出控訴保險人有時間限制。CompanyLogo6、防衛(wèi)原因時間限制條款CompanyLogo32（三）團體健康險條款1、既存狀況條款2、轉(zhuǎn)換條條款該條款允許團體被保險人在脫離團體時購買個人醫(yī)療保險，而無須提供可保證明。但被保險人不允許重復(fù)投保。CompanyLogo（三）團體健康險條款CompanyLogo333、協(xié)調(diào)給付條款該條款主要是為解決享有雙重團體醫(yī)療費用的團體被保險人獲得的雙重保險金給付問題，而將兩份保單分別規(guī)定為優(yōu)先給付計劃和第二給付計劃。優(yōu)先給付計劃必須給付它所承諾的全額保險金；若其給付的保險金額不足被保險人所應(yīng)花費的全部合理醫(yī)療費用，被保險人就可要求第二給付計劃履行賠付差額部分保險金的責(zé)任，同時告知保險人優(yōu)先給付計劃的給付金額，第二給付計劃根據(jù)協(xié)調(diào)給付條款支付保險金。CompanyLogo3、協(xié)調(diào)給付條款CompanyLogo34關(guān)于優(yōu)先給付計劃的確定，協(xié)調(diào)給付條款規(guī)定：兩份團體保單中不包含協(xié)調(diào)給付條款的作為優(yōu)先給付計劃，另一份則作為第二給付計劃；如果兩份保單都含有此條款，則以雇員身份而非受撫養(yǎng)者身份作為被保險人的那份團體保單是優(yōu)先給付計劃；如果受撫養(yǎng)者持有多份團體保單時，優(yōu)先給付計劃可按生日規(guī)則或性別規(guī)則確定，即以生日較早的雇員或男性雇員所享有的計劃作為受撫養(yǎng)者的優(yōu)先給付計劃。CompanyLogo關(guān)于優(yōu)先給付計劃的確定，協(xié)調(diào)給付條款規(guī)定：35協(xié)調(diào)給付條款的可行性協(xié)調(diào)給付條款的難點在于:確定被保險人理賠的先后順序。如果建立協(xié)調(diào)給付條款的法規(guī),建議使用下列單一原則或組合原則。1.先社保后商保原則。對同時擁有社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險的被保險人,按先社會保險后商業(yè)保險的理賠原則進行。2.對擁有多份商業(yè)保險合同的被保險人,在商業(yè)保險公司之間理賠時按如下協(xié)調(diào)給付:自主選擇原則。按被保險人自主選擇性原則,被保險人自愿選擇商業(yè)保險公司及順序進行理賠。既維護了被保險人的利益,又維護了保險公司的公平競爭。就綜合考慮,對銷售醫(yī)療費用保險的各家公司機會是平等的,也是各家公司競爭力的體現(xiàn),對保險業(yè)規(guī)范運作非常必要。時間先后原則。按醫(yī)療保險合同生效的時間先后順序進行理賠,但操作相對復(fù)雜。CompanyLogo協(xié)調(diào)給付條款的可行性CompanyLogo363.先團險后個險原則。對同時擁有團體醫(yī)療費用保險與個人醫(yī)療費用保險的被保險人理賠時,協(xié)調(diào)給付按先團險后個險原則進行。不論采用哪一種原則,協(xié)調(diào)給付條款都是將被保險人的醫(yī)療費用在多份醫(yī)療費用保險的保險責(zé)任內(nèi)最大限度地予以補償,保障客戶權(quán)益,維護醫(yī)療費用保險市場規(guī)范有序運作。協(xié)調(diào)給付原則的實行是中國保險業(yè)與國際接軌的現(xiàn)實需要。如果能夠建立“醫(yī)療費用保險協(xié)調(diào)給付條款”的法律法規(guī),醫(yī)療費用保險市場將有章可循,司法實踐將有法可依,醫(yī)療費用保險市場將更加健康地發(fā)展。

(彭德坤：《醫(yī)療費用保險呼喚協(xié)調(diào)給付條款》，載于《中國保險報》2004年月1日第2版。）CompanyLogo3.先團險后個險原則。對同時擁有團體醫(yī)療費用保37第三節(jié)商業(yè)健康保險合同形式一、投保單投保單是投保人向保險人申請訂立保險合同的書面要約，由保險人準備，投保人依照所列項目逐一填寫。在填寫投保單時應(yīng)該特別注意如下細節(jié)：1、投保單的告知項，如健康狀況、收入、職業(yè)等應(yīng)如實填寫；2、使用黑色墨水或黑色簽字筆填寫，字跡清晰，不得涂改；3、投保人、被保險人簽名欄處必須由投保人、被保險人親筆填寫。特別提醒的是，當投保人是為字跡意外的其他人投保時，投保單上的被保險人簽名處，必須是被保險人本人簽名，任何人代簽名，都將導(dǎo)致保險合同無效。CompanyLogo第三節(jié)商業(yè)健康保險合同形式一、投保單CompanyLo384、對需要指定受益人的健康保險產(chǎn)品，投保單都有受益人一欄。在填寫受益人時應(yīng)填寫受益人的真實姓名，不要填寫稱謂。5、姓名應(yīng)與有效證件（居民身份證、軍官證、戶口簿）上的姓名完全一致。6、年齡準確，要求以周歲表示。7、住址與郵寄地址準確。8、電話號碼準確。CompanyLogo4、對需要指定受益人的健康保險產(chǎn)品，投保單都有受39二、暫保單暫保單是保險單沒有發(fā)出之前保險人出具給投保人或者被保險人的一種臨時憑證，具有與正式的保險單同樣的法律效力。但它有效期短，大多由保險人具體規(guī)定，當正式保單交付后，暫保單即自動失效。三、保險單（保單）保險單是投保人與保險人之間保險合同行為的一種正式書面形式。保險單應(yīng)明確、完整地記載有關(guān)保險雙方的權(quán)力和義務(wù)，為雙方履約提供依據(jù)。CompanyLogo二、暫保單CompanyLogo40四、保險憑證保險憑證是保險人向投保人簽發(fā)的證明保險合同已經(jīng)成立的書面憑證，是一種簡化了的保險單，與保險單具有同等法律效力。五、批單批單是對保險合同進行修改、補充或者增刪內(nèi)容，由保險人出立的一種憑證。保險合同一般采用投保單和保險單的形式。CompanyLogo四、保險憑證CompanyLogo41第四節(jié)商業(yè)健康保險合同的訂立、生效與履行一、合同的訂立（一）對價一份合同有效，必須由一方是人對另外一當事人作出對價。投保人（申請人）的對價是承諾遵守保險申請條款和繳納保費。保險人的對價是承諾支付保單描述的保障利益。（二）合意雙方當事人對協(xié)議以及合同約定的給權(quán)利和義務(wù)的理解必須相同，不得存在不誠信的欺詐行為，否則合同可被宣布無效或廢除（解除）。（三）要約投保人提出投保的意思表示。（四）承諾保險人作出是否同意投保請求的意思表示。CompanyLogo第四節(jié)商業(yè)健康保險合同的訂立、生效與履行一、合同的訂立C42二、保險合同的生效保險合同的生效是指保險合同對當事人雙發(fā)發(fā)生約束力，即合同條款產(chǎn)生法律效力。三、保險合同的履行（一）投保人的義務(wù)1、繳納保費的義務(wù)投保人必須按照約定的時間、地點和方法繳納保費。由于保險合同是單務(wù)合同，投保人不履行繳納保費義務(wù)時，保險人并不能控告投保人，但可以進行催告。CompanyLogo二、保險合同的生效CompanyLogo432、通知義務(wù)（1）“危險增加”的通知義務(wù)什么是“危險增加”？是指在訂立合同時，當事人雙方未曾估計到得保險事故危險程度的增加，包括由投保人或被保險人行為所致、投保人或被保險人意外的原因所致兩種情況。投保人或被保險人應(yīng)當在知道危險增加后立即通知保險人。保險人在接到通知后，通常采取提高費率和解除保險合同兩種做法。保險人接到危險增加通知或雖未接到通知但已經(jīng)知曉的情況下，應(yīng)在一定期限內(nèi)作出增加保費或解除合同的意思表示，如果不做任何表示，則可視為默認，以后不得再主張?zhí)岣哔M率或解除保險合同。CompanyLogo2、通知義務(wù)CompanyLogo44（2）保險事故發(fā)生的通知義務(wù)保險合同訂立以后，如果保險事故發(fā)生，投保人、被保險人或受益人應(yīng)及時通知保險人，以便保險人采取適當措施防止損失擴大，同時查明事實，確定損失，明確責(zé)任。3、避免損失擴大的義務(wù)保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或受益人還應(yīng)當采取各種必要措施積極施救，避免損失的擴大。履行該義務(wù)所支付的必要的、合理的費用由保險人承擔(dān)。CompanyLogo（2）保險事故發(fā)生的通知義務(wù)CompanyLogo45（二）保險人的義務(wù)1、確定損失賠償責(zé)任2、履行賠償給付義務(wù)（1）賠償或給付保險金（2）支付施救費用（不適用于壽險和健康險）（3）支付為確定保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失所需的受損標的的檢驗、估價等費用CompanyLogo（二）保險人的義務(wù)CompanyLogo46第五節(jié)商業(yè)健康保險合同的變更與終止一、合同的變更（一）合同主體的變更合同主體的變更是指保險合同當事人的變更，主要是投保人、被保險人的變更，而不是保險人的變更。保單的主體變更以后，原投保人的權(quán)力與義務(wù)也一同轉(zhuǎn)移給了新的合同主體。包括健康險在內(nèi)的人身險的保單主體變更一般不需要經(jīng)過保險人的同意，但必須通知保險人。CompanyLogo第五節(jié)商業(yè)健康保險合同的變更與終止一、合同的變更Comp47（二）合同內(nèi)容的變更保險合同訂立以后，投保人可以提出變更合同內(nèi)容的請求，但須經(jīng)保險人同意才能辦理變更手續(xù)，有時還需增繳保費合同才能有效。

合同內(nèi)容的變更事項包括被保險人的地址、職業(yè)、工種的變更；保險期限、保險金額的變更；保險責(zé)任范圍的變更等。CompanyLogo（二）合同內(nèi)容的變更CompanyLogo48（三）保險合同效力的變更1、合同的無效（1）約定無效和法定無效約定無效：由合同的當事人任意約定，主要約定的理由出現(xiàn)，則合同無效。法定無效：法律規(guī)定的無效原因一旦出現(xiàn)，則合同無效。一般情況下以下事由出現(xiàn)，保險合同失效：合同系代理他人訂立而不作申明；惡意的重復(fù)保險；人生保險中未經(jīng)被保險人同意的死亡保險；人身保險中被保險人的真實年齡已經(jīng)超過保險人所規(guī)定的年齡限制。CompanyLogo（三）保險合同效力的變更CompanyLogo49（2）全部無效和部分無效全部無效：保險合同全部不發(fā)生效力。部分無效：保險合同中僅有一部分無效，其余部分仍然有效。（3）自始無效和失效自始無效：自合同成立起就不具備生效條件，合同從一開始就不生效。失效：合同成立后，因某種原因而導(dǎo)致合同無效。CompanyLogoCompanyLogo502、合同的解除指當事人基于合同成立后所發(fā)生的情況使合同無效的一種單方面的行為，即當事人一方形式解除權(quán)，使合同的一切效果消失并回復(fù)到合同訂立前的狀態(tài)，即效力溯及既往。因此，行使解除合同的法律效力時，雙方都負有回復(fù)到合同訂立以前狀態(tài)的義務(wù)，已受領(lǐng)的給付應(yīng)返還給對方，責(zé)任方對他方所造成的損失需要承擔(dān)損害賠償責(zé)任。3、合同的復(fù)效CompanyLogo2、合同的解除CompanyLogo51二、合同的終止（一）因期限屆滿而終止（二）因解除而終止1、法定解除2、約定解除3、任意解除（三）因違約失效而終止（四）因履行而失效CompanyLogo二、合同的終止CompanyLogo52第六節(jié)商業(yè)健康保險合同的爭議處理一、健康保險合同的解釋原則（一）文義解釋原則按合同條款通常的文字含義并結(jié)合上下文來解釋，既不超出也不縮小合同用語的含義。（二）意圖解釋原則在無法運用文字解釋方式時，通過其他背景材料進行邏輯分析來判斷合同當事人訂約時的真實意圖，由此解釋保險合同條款的內(nèi)容。該原則適用于合同條款不精當、語義混亂、不同當事人對同一條款所表達的實際意思理解有分歧的情況。CompanyLogo第六節(jié)商業(yè)健康保險合同的爭議處理一、健康保險合同的解釋53（三）有利于被保險人的解釋原則采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。CompanyLogo（三）有利于被保險人的解釋原則CompanyLogo54（四）批注優(yōu)于正文、后加的批注優(yōu)于先加的批注的解釋原則無論以什么方式更改條款，如果前后條款內(nèi)容有矛盾或相互抵觸，后加的批注條款應(yīng)當優(yōu)于原有的條款。保險合同更改后應(yīng)寫明批改日期，如果未寫明日期而使條款發(fā)生矛盾，手寫的批注應(yīng)當優(yōu)于打印的批注，加貼的批注應(yīng)當優(yōu)于正文的批注。（五）補充保險原則指當保險合同條款約定內(nèi)容有遺漏或不完整時，借助商業(yè)習(xí)慣、國際慣例、公平原則等對保險合同的內(nèi)容進行務(wù)實、合理的補充解釋，以便合同的繼續(xù)執(zhí)行。CompanyLogo（四）批注優(yōu)于正文、后加的批注優(yōu)于先加的批注的解釋原則Com55二、健康保險合同爭議的解決方式(一)協(xié)商解決協(xié)商是指合同糾紛發(fā)生后，由合同當事人就合同爭議的問題進行磋商，雙方都作出一定的讓步，在彼此都認為可以接受的基礎(chǔ)上達成和解協(xié)議的方式。協(xié)商在合同各方當事人之間進行，一般沒有外界參與。CompanyLogo二、健康保險合同爭議的解決方式CompanyLogo56(二)和解與調(diào)解和解是指當事人自行協(xié)商解決因合同發(fā)生的爭議。調(diào)解是指在第三人的主持下協(xié)調(diào)雙方當事人的利益，使雙方當事人在自愿的原則下解決爭議的方式。和解、調(diào)解可以在訴訟外進行，也可以在訴訟中某個階段進行。用和解和調(diào)解的方式能夠便捷地解決爭議，省時、省力，又不傷雙方當事人的和氣，因此，提倡解決合同爭議首先利用和解和調(diào)解的方式。當事人不愿和解、調(diào)解或者和解、調(diào)解不成功的，可以根據(jù)達成的仲裁協(xié)議申請仲裁。

但和解與調(diào)解并非當事人申請仲裁或提起訴訟的必經(jīng)程序。CompanyLogo(二)和解與調(diào)解CompanyLogo57(三)仲裁仲裁是指合同當事人根據(jù)仲裁協(xié)議將合同爭議提交給仲裁機構(gòu)并由仲裁機構(gòu)作出裁決的方式。仲裁機構(gòu)是依照法律規(guī)定成立的專門裁決合同爭議的機構(gòu)。仲裁機構(gòu)作出的裁決具有法律約束力。仲裁機構(gòu)不是司法機關(guān)，其裁決程序簡便，處理爭議較快。當事人發(fā)生合同糾紛，可以根據(jù)事先或者事后達成的仲裁協(xié)議向仲裁機構(gòu)申請仲裁。涉外合同的當事人不僅可以約定向中國仲裁機構(gòu)申請仲裁，也可以約定向國外的仲裁機構(gòu)申請仲裁。

CompanyLogo(三)仲裁CompanyLogo58仲裁協(xié)議有兩種類型：一種是各方當事人在爭議發(fā)生前訂立的，表示愿意將將來發(fā)生的爭議提交仲裁機構(gòu)解決的協(xié)議，這種協(xié)議一般包括在合同當中而作為合同的一項條款，被稱為仲裁條款；另一種是當事人在爭議發(fā)生后訂立表示愿意將合同爭議提交仲裁機構(gòu)解決的協(xié)議。仲裁協(xié)議的內(nèi)容一般包括仲裁的內(nèi)容、仲裁地點、仲裁機構(gòu)等等。申請仲裁需要合同雙方當事人訂立仲裁協(xié)議，沒有訂立仲裁協(xié)議，一方當事人不能申請仲裁。當事人沒有訂立仲裁協(xié)議或者訂立的仲裁協(xié)議無效，可以向人民法院起訴，通過訴訟解決合同爭議CompanyLogo仲裁協(xié)議有兩種類型：CompanyLogo59

(四)起訴起訴必須具備民事訴訟法規(guī)定的相關(guān)實質(zhì)要件。

值得注意的是，當事人應(yīng)當根據(jù)實際情況選擇其中的一個或幾個方式，但是，如果當事人一旦選擇了仲裁的方式就不能再向人民法院起訴。

人民法院的判決、裁定、調(diào)解書和仲裁機構(gòu)的裁決書是發(fā)生法律效力的法律文書，當事人應(yīng)當自動履行；拒不履行的，對方當事人可以申請人民法院強制執(zhí)行。CompanyLogoCompanyLogo60【思考題】1、解釋投保人、被保險人、受益人和保單所有人的定義，試說明四者之間的關(guān)系。2、常見的商業(yè)健康保險合同條款有哪些？并舉例說明。3、填寫保單應(yīng)該遵循哪些實務(wù)規(guī)則？4、被保險人年齡誤告的處理方法是什么？CompanyLogo【思考題】CompanyLogo61ThankYou!海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院賴志杰CompanyLogoThankYou!海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院賴志杰Compan62第三章商業(yè)健康保險合同海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院賴志杰第三章商業(yè)健康保險合同海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院賴志杰63【學(xué)習(xí)目的】1、熟悉商業(yè)健康保險合同的特征；2、熟悉商業(yè)健康保險合同的要素；3、掌握商業(yè)健康保險合同的內(nèi)容；4、理解并掌握商業(yè)健康保險合同的常用條款5、熟悉商業(yè)健康保險合同形式；6、掌握商業(yè)健康保險合同的訂立、生效和履行；7、熟悉保險合同爭議的處理。CompanyLogo【學(xué)習(xí)目的】CompanyLogo64第一節(jié)商業(yè)健康保險合同及其特征保險合同：又稱保險契約，是指保險關(guān)系雙方當事人之間訂立的在法律上具有約束力的關(guān)于各自權(quán)利和義務(wù)的一種協(xié)議。根據(jù)當事人雙方的約定，一方支付保險費于對方，另一方在保險標的的發(fā)生約定事故時承擔(dān)經(jīng)濟損失補償責(zé)任，或者當約定事件發(fā)生時承擔(dān)履行給付保險金義務(wù)。

保險人和投保人之間協(xié)商的對被保險人發(fā)生疾病風(fēng)險而由保險人給予經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU協(xié)議即為商業(yè)健康保險合同。CompanyLogo第一節(jié)商業(yè)健康保險合同及其特征保險合同65一、單務(wù)合同二、有條件合同三、射幸性合同四、附和式合同CompanyLogo一、單務(wù)合同CompanyLogo66第二節(jié)商業(yè)健康保險合同的要素一、商業(yè)健康保險合同的主體（一）當事人1、保險人依法定程序申請取得保險經(jīng)營資格的法人。保險人向投保人收取保險費，在保險事故發(fā)生時對被保險人承擔(dān)賠償損失或給付責(zé)任。2、投保人（要保人）對保險標的具有可保利益，向保險人申請訂立保險合同，并負有繳付保險費義務(wù)的人。投保人通常需要具備三個條件。

CompanyLogo第二節(jié)商業(yè)健康保險合同的要素一、商業(yè)健康保險合同的主體67（1）具有完全的權(quán)利能力和行為能力（2）對保險標的必須具有可保利益在商業(yè)健康保險中，可保利益（保險利益）是指投保人對被保險人的身體具有法律上承認的利益，通俗地講，就是被保險人因疾病而發(fā)生醫(yī)療費用支出或因疾病死亡致使收入損失時，會導(dǎo)致投保人的經(jīng)濟困難。（3）負有繳納保費的義務(wù)不論保險合同是為自己的利益還是為他人的利益而訂立，投保人均需承擔(dān)繳納保費義務(wù)。保險合同關(guān)系人可以代投保人繳納保費，但并不能否定投保人的保費繳納義務(wù)。CompanyLogo（1）具有完全的權(quán)利能力和行為能力Compan68民事行為能力如何判定根據(jù)《民法通則》的規(guī)定所謂無行為能力人，是指不滿十周歲的未成年人和不能辨認自己行為的精神病人：不滿十周歲的未成年人或已滿十周歲但患有精神病、完全不能辨別自己行為的性質(zhì)和后果的未成年人是無行為能力人。無行為能力人對自己行為的性質(zhì)和后果都無法判斷，只能由其法定代理人代為進行各種民事活動。在實踐中，并不是所有的民事活動都需要由其法定代理人代理。無行為能力人可以進行一些根據(jù)其年齡、智力事實上可以理解的行為或不會損害其利益的行為，比如購買一塊橡皮，接收獎勵、贈與等等。CompanyLogo民事行為能力如何判定根據(jù)《民法通則》的規(guī)定所謂無69民法中的限制民事行為能力人：1、10周歲以上18周歲以下的未成年人。但年滿16周歲未滿18周歲以自己的勞動作為主要收入來源的（就是16歲以上18歲以下已經(jīng)工作了的人）是完全民事行為能力人。2、身體有缺陷(不含又聾又啞的人或者盲人,心理有缺陷者）以及患有間歇性精神病的人是限制民事行為能力人。刑法中的限制行為能力人：年滿14周歲未滿16周歲的人、又聾又啞的人或者盲人、患有間歇性精神病的人未成年人的父母是他們的法定代理人。未成年人的父母死亡或者沒有監(jiān)護能力的，由其有監(jiān)護能力的近親屬擔(dān)任他們的法定代理人。CompanyLogo民法中的限制民事行為能力人：CompanyLog70商業(yè)健康保險的可保利益及其意義

《保險法（修訂）》第三十一條規(guī)定，人身保險投保人對下列人員具有保險利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；（四）與投保人有勞動關(guān)系的勞動者。除此之外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。訂立合同時，投保人對被保險人不具有保險利益的，合同無效。CompanyLogo商業(yè)健康保險的可保利益及其意義《保險法（修訂71

規(guī)定可保利益的重要意義在于可以減少道德風(fēng)險的發(fā)生，保障被保險人的人身安全?？杀＠嬖瓌t要求投保人對被保險人的身體具有保險利益，保險金的的補償或給付以被保險人發(fā)生疾病、身故等保險事故為前提，以補償被保險人的經(jīng)濟損失、幫助被保險人盡快恢復(fù)到損失前的生活狀態(tài)為目的。這就可以防止投保人放任或促使與其不具有保險利益的人發(fā)生保險事故，甚至產(chǎn)生投保人對被保險人身體的故意傷害，以謀取保險賠償?shù)男袨?。CompanyLogo規(guī)定可保利益的重要意義在于可以減少道德風(fēng)72（二）關(guān)系人1、被保險人在包括健康保險在內(nèi)的人身保險中，被保險人是從保險合同中取得對其生命、身體和健康保障的人，同時也是保險事故發(fā)生的本體。被保險人必須在健康保險合同中做出明確規(guī)定，確定的方式如下：（1）在保險合同中明確列出被保險人的名字（2）以變更保險合同條款的方式確認被保險人即在保險合同中增加一項變更被保險人的的條款，一旦該條款所約定的條件成立，補充的對象自動取得被保險人的地位。（3）采取訂立多方面適用的保險條款確認被保險人CompanyLogo（二）關(guān)系人CompanyLogo732、保單所有人指擁有保單各種權(quán)利的人。保單所有人所擁有的權(quán)利通常包括：（1）變更受益人；（2）領(lǐng)取退保金；（3）領(lǐng)取保單紅利；（4）以保單作為抵押品進行借款；（5）在保單現(xiàn)金價值的限額內(nèi)申請貸款；（6）放棄或出售保單的一項或多項權(quán)利；（7）指定新的所有人。保單所有人既可以與受益人是同一人，也可以是其他任何人，但一般來說，被保險人與保單所有人為同一人的情況較為普遍。CompanyLogo2、保單所有人CompanyLogo743、受益人（保險金受領(lǐng)人）是指由被保險人指定，或者經(jīng)由被保險人同意、投保人指定的，當被保險人死后享有保險金請求權(quán)的人。受益人的指定必須在健康保險合同中明確記載。一般來說，只要被保險人未身故，受益人就是他自己；如果被保險人身故，則由其投保時指定的其他人作為受益人領(lǐng)取保險金。受益人可以為一人，也可是多人。受益人可以是自然人，也可以是法人。受益人所享受的收益權(quán)是以其本人生存為條件的，如果受益人先于被保險人死亡，則受益人也隨之消失，被保險人可以重新制定受益人。CompanyLogo3、受益人（保險金受領(lǐng)人）CompanyLogo75

由于健康保險合同主要是對被保險人發(fā)生特定疾病、支出醫(yī)療費用以及造成收入損失進行補償，受益人一般指被保險人本身。在部分長期健康保險中含有身故責(zé)任，因此就存在指定他人為身故受益人的情形。投保健康保險指定受益人，也僅指身故受益人。CompanyLogoCompanyLogo76二、商業(yè)健康保險合同的客體商業(yè)健康保險合同的客體是可保利益。三、商業(yè)健康保險合同的內(nèi)容（一）當事人的姓名和住所（二）保險標的（三）保險金額（保額）健康保險合同的當事人確定并在保單上載明被保險標的的金額，也可看作是保險人的責(zé)任限額。保險金額的確定應(yīng)當考慮到被保險人的利益，同時也應(yīng)考慮被保險人的保障程度和合理負擔(dān)。CompanyLogo二、商業(yè)健康保險合同的客體CompanyLogo77保險金額的確定，應(yīng)當依據(jù)以下兩個原則：1、不超過保險標的的價值包括健康保險在內(nèi)的人身保險中，不存在保險價值的問題。保險金額是在訂立保險合同時由當事人雙方協(xié)議確定的，一般只受投保人本身支付保費的能力和被保險人健康狀況的限制。2、嚴格遵循可保利益原則CompanyLogo保險金額的確定，應(yīng)當依據(jù)以下兩個原則：Comp78（四）保險費（保費）保額是被保險人獲得保障的最高限額，也是繳納保費的依據(jù)；保費是指是保單的價格，是被保險人未了獲得一定保險金的保障而支付的貨幣成本。一般來說，保費和保額成正比，即保額越高，保費越高。（五）保險期限CompanyLogo（四）保險費（保費）CompanyLogo79

四、商業(yè)健康保險合同的常用條款（一）一般條款1、體檢條款該條款允許保險人指定醫(yī)療機構(gòu)對提出索賠的被保險人進行體檢，以鑒定索賠要求的有效性。2、寬限期限條款該條款基本內(nèi)容是：在分期繳費的保險合同中，如果投保人未按時繳納第2期及以后各期的保險費，保險公司將給予一定時間的寬限。該條款的目的在于避免保險合同非故意失效。CompanyLogo四、商業(yè)健康保險合同的常用條款CompanyLogo80《保險法（修訂）》關(guān)于寬限期的規(guī)定第三十六條

合同約定分期支付保險費，投保人支付首期保險費后，除合同另有約定外，投保人自保險人催告之日起超過三十日未支付當期保險費，或者超過約定的期限六十日未支付當期保險費的，合同效力中止，或者由保險人按照合同約定的條件減少保險金額。被保險人在前款規(guī)定期限內(nèi)發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當按照合同約定給付保險金，但可以扣減欠交的保險費。第三十七條

合同效力依照本法第三十六條規(guī)定中止的，經(jīng)保險人與投保人協(xié)商并達成協(xié)議，在投保人補交保險費后，合同效力恢復(fù)。但是，自合同效力中止之日起滿二年雙方未達成協(xié)議的，保險人有權(quán)解除合同。保險人依照前款規(guī)定解除合同的，應(yīng)當按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值。CompanyLogo《保險法（修訂）》關(guān)于寬限期的規(guī)定CompanyLogo813、復(fù)效條款在長期健康保險合同中，因投保人沒有按期繳納保險費，致使保險合同失效，自失效之日起的一定時間內(nèi)（一般為2年），投保人可向保險公司申請復(fù)效，經(jīng)保險公司審核同意，投保人補交時效期間的保險費及利息后，保險合同即可恢復(fù)效力。該條款是以投保人欠交保費引起的失效為前提的，其他原因引起的失效不適合本條款。CompanyLogo3、復(fù)效條款CompanyLogo82如何辦理商業(yè)健康保險合同的復(fù)效在復(fù)效期內(nèi)，投保人提出復(fù)效申請時，需要完成以下手續(xù)：（1）提交復(fù)效申請書；（2）提供可保證明（包括健康證明）；（3）補交欠交的保費及利息；（4）付清保單借款。另外，合同復(fù)效時，投保人也應(yīng)履行告知義務(wù)，對被保險人在合同失效期間身體健康狀況、復(fù)效時的職業(yè)危險性如何、生活環(huán)境、收入狀況以及有無民事糾紛或犯罪等問題加以說明。如有違反告知義務(wù)的事情，從復(fù)效之日2年內(nèi)，保險公司仍可根據(jù)不可抗辯條款解除保險合同。CompanyLogo如何辦理商業(yè)健康保險合同的復(fù)效在復(fù)效期內(nèi)，投保人834、不可抗辯條款（不可爭條款）該條款多出現(xiàn)在長期健康保險合同中，是指自保險合同生效時起，超過法定期限后（一般為2年），保險公司將不得以投保人或被保險人在投保時因故意誤告、漏報、隱瞞被保險人的某些事實為理由，而主張合同無效或拒絕給付保險金。即合同失效后2年內(nèi)，如需要，保險公司可以對被保險人的情況進行調(diào)查核實，如果發(fā)現(xiàn)投保人、被保險人在投保時有隱瞞、報告不實、誤告、漏報等情況，有權(quán)形式解除合同的權(quán)利。在此期間，如果保險事故發(fā)生，保險人可拒絕承擔(dān)保險責(zé)任。也就是說合同生效后的最初2年為可抗辯期，2年之后為不可抗辯期。CompanyLogo4、不可抗辯條款（不可爭條款）CompanyLogo845、年齡誤告條款該條款一般出現(xiàn)在長期健康保險合同中，對投保人申報的被保險人不實年齡進行調(diào)整。（1）投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合合同約定的年齡限制的，保險人可以解除合同，并按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值。（2）投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人支付的保險費少于應(yīng)付保險費的，保險人有權(quán)更正并要求投保人補交保險費，或者在給付保險金時按照實付保險費與應(yīng)付保險費的比例支付。（3）投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人支付的保險費多于應(yīng)付保險費的，保險人應(yīng)當將多收的保險費退還投保人。CompanyLogo5、年齡誤告條款CompanyLogo856、觀察期條款該條款是健康保險合同特有的條款，又稱等待期條款，規(guī)定健康保險合同生效日開始后一定時期內(nèi)，對被保險人因疾病所致的醫(yī)療費用支出、收入損失以及身故等保險事故，保險公司不承擔(dān)責(zé)任。觀察期結(jié)束后保險公司才按照約定的內(nèi)容承擔(dān)保險責(zé)任。觀察期條款只是針對疾病事件而言，因意外事故所致的身故、醫(yī)療費用支出、收入損失則不受該條款約束，一旦合同生效，保險公司即承擔(dān)保險責(zé)任。CompanyLogo6、觀察期條款CompanyLogo867、不喪失價值條款該條款又稱不喪失價值人選條款，是指保險公司在合理的范圍內(nèi)，允許投保人自由處理其保險單現(xiàn)金價值的一種合同約定。一般來說，在長期健康保險中，投保人在交足兩年以上保費后，保單會積存一定的現(xiàn)金價值，如儲蓄存款一樣（在不發(fā)生給付情況下）為投保人所擁有。保險公司大都會在簽發(fā)的保險單上附上現(xiàn)金價值表，有的還說明了具體計算方法，從而使投保人能準確知道保單的現(xiàn)金價值量。投保人若要退保，這部分現(xiàn)金價值應(yīng)由保險公司退還給投保人。不論保單處于中止狀態(tài)，還是合同終止狀態(tài)，投保人對保單的這種現(xiàn)金價值都持有所有權(quán)，可以在任何時間要求處理。CompanyLogo7、不喪失價值條款CompanyLogo878、自動墊繳保費條款在分期交費的保險合同中，投保人已按期交足一定時期（一般為2年）得保險費，若以后的分期保險費超過寬限期仍未交付，而保險單當時的現(xiàn)金價值足以墊繳應(yīng)繳保費及其利息時，保險公司將自動墊繳其應(yīng)繳納保險費及利息，使保險單繼續(xù)有效。如果墊繳后，投保人仍未繳納保費，墊繳繼續(xù)進行，直到累計墊繳的本息達到保單的現(xiàn)金價值數(shù)額為止。實際上是投保人以保單上的現(xiàn)金價值為抵押向保險公司貸款。按照慣例，保險公司進行保險費自動墊繳，應(yīng)及時通知投保人，投保人如果沒有明確的反對意見，保險單中的保費墊繳條款發(fā)生效力，可以進行保費墊繳。另外，還有免賠額條款（起付線條款）、給付比例條款、給付限額條款、給付期限條款等常見條款。CompanyLogo8、自動墊繳保費條款CompanyLogo88（二）個人健康保險條款1、可續(xù)保條款該條款規(guī)定了保險人有權(quán)拒絕續(xù)保和解除保險合同的條件，以及保險人增加保費的權(quán)利。根據(jù)可續(xù)保條款的不同可分為（1）可任意解除保單；（2）不可解除保單；（3）選擇性續(xù)保保單；（4）有條件續(xù)保保單；（5）保證續(xù)保保單。CompanyLogo（二）個人健康保險條款CompanyLogo89常見的保證續(xù)保商業(yè)健康保險產(chǎn)品目前我國市場上的健康保險產(chǎn)品的保證續(xù)保大致可以分為3類：首年保證續(xù)保即只要被保險人通過保險公司首年的投保審核，便可直接享有續(xù)保權(quán)。續(xù)保時，保險公司不會因為被保險人的健康狀況發(fā)生變化而拒絕其繼續(xù)投保，或者提高保險費、增加除外責(zé)任，而是一直按照第1年約定的價格收取保險費。保證續(xù)保條款對被保險人最有利，但是，含有首年保證續(xù)保功能的產(chǎn)品保費會比較高。CompanyLogo常見的保證續(xù)保商業(yè)健康保險產(chǎn)品目前我國市場上的健康90準保證續(xù)保即被保險人投保的前3年，保險公司都會對被保險人的身體健康狀況進行評估，如果被保險人評估結(jié)果良好，就可以在3年后申請每年保證續(xù)保。這樣，保險公司可以在一定程度上避免道德風(fēng)險，被保險人也能獲得長期、穩(wěn)定的保障。每5年保證續(xù)保目前大部分健康保險將保證續(xù)保期設(shè)置為5年，即被保險人在連續(xù)投保（或續(xù)保）健康保險滿5年，經(jīng)保險公司重新審核并同意繼續(xù)承保后，則保證續(xù)保期間再延續(xù)5年。每5年保證續(xù)保的健康保險產(chǎn)品較多，相比每年需要奉獻評估的產(chǎn)品有了一定進步，價格也比較容易接受。CompanyLogo準保證續(xù)保CompanyLogo912、既存狀況條款該條款規(guī)定在保單生效的約定期間內(nèi)，保險人對被保險人的既往癥不負給付保險金的責(zé)任。根據(jù)該條款，被保險人因既往癥而發(fā)生屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失，只有在保險單生效2年以后保險公司才負責(zé)給付保險金。

既往癥是在保險單簽發(fā)之前就已經(jīng)存在，但未在投保單中如實告知的傷殘或疾病。3、理賠條款該條款規(guī)定，保險人有迅速理賠的義務(wù)，理賠申請人有及時將損失告知給保險人的義務(wù)。CompanyLogo2、既存狀況條款CompanyLogo924、職業(yè)變更條款該條款通常規(guī)定，如果被保險人轉(zhuǎn)到一個風(fēng)險更高的職業(yè)，那么保險公司可以在不改變保險費率的前提下降低保險金。如果被保險人轉(zhuǎn)到一個風(fēng)險較低的行業(yè)，那么保險公司在不改變保險金額的情況下降低保險費率。5、超額保險條款為防止被保險人因疾病或傷殘后而獲利，在健康保險單中可包括超額保險條款。對于超額保險，保險公司在減少保險金額時退還超額的保費部分。CompanyLogo4、職業(yè)變更條款CompanyLogo936、防衛(wèi)原因時間限制條款該條款規(guī)定，保單生效經(jīng)過一定時間后，保險公司不得以重大不實告知理由使保單失效或拒絕賠付，除非該重大不實告知屬欺詐行為。注意與不可抗辯條款的區(qū)別。7、法律行動條款該條款規(guī)定，理賠申請人對保險人的理賠給付金額有異議時，對提出控訴保險人有時間限制。CompanyLogo6、防衛(wèi)原因時間限制條款CompanyLogo94（三）團體健康險條款1、既存狀況條款2、轉(zhuǎn)換條條款該條款允許團體被保險人在脫離團體時購買個人醫(yī)療保險，而無須提供可保證明。但被保險人不允許重復(fù)投保。CompanyLogo（三）團體健康險條款CompanyLogo953、協(xié)調(diào)給付條款該條款主要是為解決享有雙重團體醫(yī)療費用的團體被保險人獲得的雙重保險金給付問題，而將兩份保單分別規(guī)定為優(yōu)先給付計劃和第二給付計劃。優(yōu)先給付計劃必須給付它所承諾的全額保險金；若其給付的保險金額不足被保險人所應(yīng)花費的全部合理醫(yī)療費用，被保險人就可要求第二給付計劃履行賠付差額部分保險金的責(zé)任，同時告知保險人優(yōu)先給付計劃的給付金額，第二給付計劃根據(jù)協(xié)調(diào)給付條款支付保險金。CompanyLogo3、協(xié)調(diào)給付條款CompanyLogo96關(guān)于優(yōu)先給付計劃的確定，協(xié)調(diào)給付條款規(guī)定：兩份團體保單中不包含協(xié)調(diào)給付條款的作為優(yōu)先給付計劃，另一份則作為第二給付計劃；如果兩份保單都含有此條款，則以雇員身份而非受撫養(yǎng)者身份作為被保險人的那份團體保單是優(yōu)先給付計劃；如果受撫養(yǎng)者持有多份團體保單時，優(yōu)先給付計劃可按生日規(guī)則或性別規(guī)則確定，即以生日較早的雇員或男性雇員所享有的計劃作為受撫養(yǎng)者的優(yōu)先給付計劃。CompanyLogo關(guān)于優(yōu)先給付計劃的確定，協(xié)調(diào)給付條款規(guī)定：97協(xié)調(diào)給付條款的可行性協(xié)調(diào)給付條款的難點在于:確定被保險人理賠的先后順序。如果建立協(xié)調(diào)給付條款的法規(guī),建議使用下列單一原則或組合原則。1.先社保后商保原則。對同時擁有社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險的被保險人,按先社會保險后商業(yè)保險的理賠原則進行。2.對擁有多份商業(yè)保險合同的被保險人,在商業(yè)保險公司之間理賠時按如下協(xié)調(diào)給付:自主選擇原則。按被保險人自主選擇性原則,被保險人自愿選擇商業(yè)保險公司及順序進行理賠。既維護了被保險人的利益,又維護了保險公司的公平競爭。就綜合考慮,對銷售醫(yī)療費用保險的各家公司機會是平等的,也是各家公司競爭力的體現(xiàn),對保險業(yè)規(guī)范運作非常必要。時間先后原則。按醫(yī)療保險合同生效的時間先后順序進行理賠,但操作相對復(fù)雜。CompanyLogo協(xié)調(diào)給付條款的可行性CompanyLogo983.先團險后個險原則。對同時擁有團體醫(yī)療費用保險與個人醫(yī)療費用保險的被保險人理賠時,協(xié)調(diào)給付按先團險后個險原則進行。不論采用哪一種原則,協(xié)調(diào)給付條款都是將被保險人的醫(yī)療費用在多份醫(yī)療費用保險的保險責(zé)任內(nèi)最大限度地予以補償,保障客戶權(quán)益,維護醫(yī)療費用保險市場規(guī)范有序運作。協(xié)調(diào)給付原則的實行是中國保險業(yè)與國際接軌的現(xiàn)實需要。如果能夠建立“醫(yī)療費用保險協(xié)調(diào)給付條款”的法律法規(guī),醫(yī)療費用保險市場將有章可循,司法實踐將有法可依,醫(yī)療費用保險市場將更加健康地發(fā)展。

(彭德坤：《醫(yī)療費用保險呼喚協(xié)調(diào)給付條款》，載于《中國保險報》2004年月1日第2版。）CompanyLogo3.先團險后個險原則。對同時擁有團體醫(yī)療費用保99第三節(jié)商業(yè)健康保險合同形式一、投保單投保單是投保人向保險人申請訂立保險合同的書面要約，由保險人準備，投保人依照所列項目逐一填寫。在填寫投保單時應(yīng)該特別注意如下細節(jié)：1、投保單的告知項，如健康狀況、收入、職業(yè)等應(yīng)如實填寫；2、使用黑色墨水或黑色簽字筆填寫，字跡清晰，不得涂改；3、投保人、被保險人簽名欄處必須由投保人、被保險人親筆填寫。特別提醒的是，當投保人是為字跡意外的其他人投保時，投保單上的被保險人簽名處，必須是被保險人本人簽名，任何人代簽名，都將導(dǎo)致保險合同無效。CompanyLogo第三節(jié)商業(yè)健康保險合同形式一、投保單CompanyLo1004、對需要指定受益人的健康保險產(chǎn)品，投保單都有受益人一欄。在填寫受益人時應(yīng)填寫受益人的真實姓名，不要填寫稱謂。5、姓名應(yīng)與有效證件（居民身份證、軍官證、戶口簿）上的姓名完全一致。6、年齡準確，要求以周歲表示。7、住址與郵寄地址準確。8、電話號碼準確。CompanyLogo4、對需要指定受益人的健康保險產(chǎn)品，投保單都有受101二、暫保單暫保單是保險單沒有發(fā)出之前保險人出具給投保人或者被保險人的一種臨時憑證，具有與正式的保險單同樣的法律效力。但它有效期短，大多由保險人具體規(guī)定，當正式保單交付后，暫保單即自動失效。三、保險單（保單）保險單是投保人與保險人之間保險合同行為的一種正式書面形式。保險單應(yīng)明確、完整地記載有關(guān)保險雙方的權(quán)力和義務(wù)，為雙方履約提供依據(jù)。CompanyLogo二、暫保單CompanyLogo102四、保險憑證保險憑證是保險人向投保人簽發(fā)的證明保險合同已經(jīng)成立的書面憑證，是一種簡化了的保險單，與保險單具有同等法律效力。五、批單批單是對保險合同進行修改、補充或者增刪內(nèi)容，由保險人出立的一種憑證。保險合同一般采用投保單和保險單的形式。CompanyLogo四、保險憑證CompanyLogo103第四節(jié)商業(yè)健康保險合同的訂立、生效與履行一、合同的訂立（一）對價一份合同有效，必須由一方是人對另外一當事人作出對價。投保人（申請人）的對價是承諾遵守保險申請條款和繳納保費。保險人的對價是承諾支付保單描述的保障利益。（二）合意雙方當事人對協(xié)議以及合同約定的給權(quán)利和義務(wù)的理解必須相同，不得存在不誠信的欺詐行為，否則合同可被宣布無效或廢除（解除）。（三）要約投保人提出投保的意思表示。（四）承諾保險人作出是否同意投保請求的意思表示。CompanyLogo第四節(jié)商業(yè)健康保險合同的訂立、生效與履行一、合同的訂立C104二、保險合同的生效保險合同的生效是指保險合同對當事人雙發(fā)發(fā)生約束力，即合同條款產(chǎn)生法律效力。三、保險合同的履行（一）投保人的義務(wù)1、繳納保費的義務(wù)投保人必須按照約定的時間、地點和方法繳納保費。由于保險合同是單務(wù)合同，投保人不履行繳納保費義務(wù)時，保險人并不能控告投保人，但可以進行催告。CompanyLogo二、保險合同的生效CompanyLogo1052、通知義務(wù)（1）“危險增加”的通知義務(wù)什么是“危險增加”？是指在訂立合同時，當事人雙方未曾估計到得保險事故危險程度的增加，包括由投保人或被保險人行為所致、投保人或被保險人意外的原因所致兩種情況。投保人或被保險人應(yīng)當在知道危險增加后立即通知保險人。保險人在接到通知后，通常采取提高費率和解除保險合同兩種做法。保險人接到危險增加通知或雖未接到通知但已經(jīng)知曉的情況下，應(yīng)在一定期限內(nèi)作出增加保費或解除合同的意思表示，如果不做任何表示，則可視為默認，以后不得再主張?zhí)岣哔M率或解除保險合同。