二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)科管理要點(diǎn)蘇體隆

醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)務(wù)科管理要點(diǎn)蘇體隆主要內(nèi)容對新標(biāo)準(zhǔn)的理解賦予醫(yī)務(wù)科的職能醫(yī)務(wù)科管理的重點(diǎn)對醫(yī)務(wù)科的新要求一.對新標(biāo)準(zhǔn)的理解涉及醫(yī)務(wù)管理的內(nèi)容廣涉及監(jiān)管的項(xiàng)目多，部分與其他職能部門有協(xié)作新標(biāo)準(zhǔn)的理念發(fā)生改變內(nèi)容廣每章節(jié)均有體現(xiàn)（除第五章），特別是第四章。監(jiān)管的項(xiàng)目多標(biāo)準(zhǔn)中“主管部門、職能部門、主要職能部門”出現(xiàn)的頻率多例主管部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價(jià)、分析、反饋及整改措施新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變以病人為中心的評價(jià)方法由按部門一一對應(yīng)的縱向管理轉(zhuǎn)向按患者就醫(yī)流程的橫向評價(jià)管理者從病人角度對整個醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療流程進(jìn)行相應(yīng)的優(yōu)化。包括個體監(jiān)督和系統(tǒng)追蹤。注：醫(yī)務(wù)科如何開展追蹤管理新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變體現(xiàn)分工、合作的整體管理理念融合式設(shè)計(jì)，避免條塊式，避免管理上相互分割的管理（割裂式管理）標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容很難分開、撕開。醫(yī)務(wù)科體現(xiàn)的最明顯，幾乎每個章節(jié)都有相關(guān)內(nèi)容。與相關(guān)職能科室有分工和協(xié)作。注：如何有效的協(xié)作新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變關(guān)注動態(tài)變化，注重過程（監(jiān)管—評價(jià)—反饋—持續(xù)改進(jìn)）注重信息化建設(shè)，通過數(shù)據(jù)客觀評價(jià)關(guān)注管理工具的應(yīng)用二.賦予醫(yī)務(wù)科的職能院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。

科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。評審采用五五檔表述方式Ａ-優(yōu)秀（（有持持續(xù)改進(jìn)，，成效良好好）Ｂ-良好（有監(jiān)管有結(jié)結(jié)果）Ｃ-合格（（有機(jī)機(jī)制且能有有效執(zhí)行））Ｄ-不合格格（（僅有制度度或規(guī)章或或流程但未未執(zhí)行）Ｅ-不適用用，是指衛(wèi)衛(wèi)生行政部部門根據(jù)醫(yī)醫(yī)院功能任任務(wù)未批準(zhǔn)準(zhǔn)的項(xiàng)目，，或同意不不設(shè)置的項(xiàng)項(xiàng)目總之：對醫(yī)務(wù)科的的要求更全全面對醫(yī)務(wù)科的的要求更具具體三.醫(yī)務(wù)科科的管理重重點(diǎn)發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安全全管理等委委員會的作作用建立與執(zhí)行行醫(yī)療質(zhì)量量管理制度度、操作規(guī)規(guī)范、診療療指南“三基”培培訓(xùn)及考核核建立醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)防范確確保患者安安全的體制制醫(yī)療技術(shù)管管理臨床路徑與與單病種質(zhì)質(zhì)量管理與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)（可選，縣縣醫(yī)院為必必選）堅(jiān)持推進(jìn)預(yù)預(yù)約診療服服務(wù)優(yōu)化門診流流程增加便便民措施改善住院院、轉(zhuǎn)診診、轉(zhuǎn)科科服務(wù)流流程，提提高服務(wù)務(wù)水平加強(qiáng)精細(xì)細(xì)化管理理提高服服務(wù)績效效落實(shí)患者者安全目目標(biāo)推動動醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)對住院病病歷質(zhì)量量實(shí)施監(jiān)監(jiān)控與評評價(jià)加強(qiáng)投訴訴管理對重點(diǎn)部部門的監(jiān)監(jiān)管評價(jià)價(jià)(一)發(fā)揮醫(yī)療療質(zhì)量與與安全管管理等委委員會的的作用醫(yī)院質(zhì)量量管理組組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安安全管理委員員會各質(zhì)量管理相相關(guān)小組質(zhì)量管理部門門各職能部門科室質(zhì)量與安安全管理小組組醫(yī)院質(zhì)量管理理委員會組織織體系醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會護(hù)理質(zhì)量管理委員會藥事管理與藥物治療學(xué)委員會輸血管理委員會病案管理委員會醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會各相關(guān)組織人人員構(gòu)成合理理，能履行職職責(zé)，確保發(fā)發(fā)揮管理組織織功能，成員員兼任不超過過三項(xiàng)定期召開工作作會議，研究和解決本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量量相關(guān)問題，持續(xù)改進(jìn)定期向醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安全管管理委員會做做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年年度質(zhì)量與安安全管理目標(biāo)標(biāo)及計(jì)劃，能能提供決策的的支持。用案例表明醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量與安安全管理委員員會揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)領(lǐng)作用。根據(jù)醫(yī)院的分分工，醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安全管管理、病案管理等委員會的日日常工作常見的問題會議記錄的內(nèi)內(nèi)容多，但大大多數(shù)是領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)的講話、業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等內(nèi)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題的少少解決問題的方方法和措施少少職能部門——醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)院總體體目標(biāo)，制定定并實(shí)施相應(yīng)應(yīng)的質(zhì)量與安安全管理工作作計(jì)劃與考核核方案。承擔(dān)履行指導(dǎo)導(dǎo)、檢查、考考核和評價(jià)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理職能，工作作有記錄。對重點(diǎn)部門、、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)進(jìn)行定期（至至少每季一次次）檢查與評評估，工作有有記錄。定期分析（至至少每季一次次）醫(yī)療質(zhì)量量評價(jià)工作的的結(jié)果有多部門質(zhì)量量管理協(xié)調(diào)機(jī)機(jī)制運(yùn)用質(zhì)量與安安全指標(biāo)、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重重大質(zhì)量缺陷陷等資料對質(zhì)質(zhì)量與安全工工作實(shí)施監(jiān)控控，有相應(yīng)措措施有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如如危急重患者者管理、圍手手術(shù)期管理、、輸血與藥物物管理、有創(chuàng)創(chuàng)診療操作等等）管理標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)與措施。2.有重點(diǎn)部門（（急診室、手手術(shù)室、血液液透析室、內(nèi)內(nèi)窺鏡室、重重癥病房、產(chǎn)產(chǎn)房、新生兒兒病房等）的的管理標(biāo)準(zhǔn)與與措施科室質(zhì)量與安安全管理小組組有科室質(zhì)量與與安全管理小小組，科主任任為第一責(zé)任任人。有科室質(zhì)量與與安全管理工工作計(jì)劃并實(shí)實(shí)施。有科室質(zhì)量與與安全管理制制度并落實(shí)。。有科室質(zhì)量與與安全管理的的各項(xiàng)工作記記錄。對科室質(zhì)量與與安全進(jìn)行定定期（每月至少一一次）檢查，并召開開會議，提出出改進(jìn)措施。。對本科室質(zhì)量量與安全指標(biāo)標(biāo)進(jìn)行資料收收集和分析。。能夠運(yùn)用質(zhì)量量管理方法與與工具進(jìn)行持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)?？剖覍β鋵?shí)改改進(jìn)的意見的的成效進(jìn)行自自我評價(jià)，提提出再改進(jìn)意意見。(二)建立與執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理制度、操作作規(guī)范、診療療指南制定和完善制度醫(yī)院制度符合合法律法規(guī)、、規(guī)章規(guī)范及及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，，且符合本院院實(shí)際有完善的質(zhì)量量管理制度規(guī)規(guī)章制度，并并有明確的核核心制度能夠覆蓋本院院醫(yī)療全過程程對制度的管理理規(guī)范，對制制定、審核、、批準(zhǔn)、發(fā)布布、作廢等有有統(tǒng)一流程對制度能夠定定期修訂和及及時(shí)更新主要制度制定醫(yī)療治療療管理和持續(xù)續(xù)改進(jìn)實(shí)施方方案及相配套套的制度制定醫(yī)療質(zhì)量量與安全管理理工作計(jì)劃與與考核方案、、考核標(biāo)準(zhǔn)、、質(zhì)量指標(biāo)制定對重點(diǎn)部部門的管理標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與措施，，每季度有一一次檢查、評評估制定定醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量關(guān)關(guān)鍵鍵環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)的的管管理理標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)與與措措施施，，每每季季度度有有一一次次檢檢查查和和評評估估制定醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管理方方案，主要要醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)處理預(yù)案案、流程制定醫(yī)療核核心制度制定患者留留觀、入院院、出院、、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院制度、、標(biāo)準(zhǔn)、流流程制定患者病病情評估制制度、操作作規(guī)范、程程序制定疑難危危重患者、、惡性腫瘤瘤患者多學(xué)學(xué)科綜合診診療制度、、程序?qū)Ω鲗I(yè)科科室有明確確的質(zhì)量與與安全指標(biāo)標(biāo)對各臨床科科室出院患患者平均住住院日有明明確要求對住院時(shí)間間>30天的患者管管理、評價(jià)價(jià)制度患者身份標(biāo)標(biāo)識制度、、身份識別別制度醫(yī)囑制度危急值報(bào)告告制度、流流程，危急急值目錄知情告知制制度實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療療管理制度度、審核程程序、知情情同意、全全程監(jiān)管等等資料保護(hù)患者隱隱私制度、、措施尊重患者民民族習(xí)慣、、宗教信仰仰的制度、、措施落實(shí)制度落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管管理制度，，重點(diǎn)是核核心制度有醫(yī)院及科科室的培訓(xùn)訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人人員掌握并并遵循本崗崗位相關(guān)制制度院科兩級對對制度的執(zhí)執(zhí)行情況有有督導(dǎo)檢查查與整改措措施。加強(qiáng)培訓(xùn)教教育通過新入院院人員崗前前培訓(xùn)、住住院醫(yī)師會會議、中青青年醫(yī)師大大會、科主主任例會等等形式進(jìn)行行培訓(xùn)。督導(dǎo)檢查（（通過以下下方式）醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)務(wù)查房危重病人下下巡下視：：重點(diǎn)檢查查危重病人人搶救制度度、會診制制度、病例例討論制度度科主任夜查查房終末病歷質(zhì)質(zhì)控落實(shí)核心制制度與醫(yī)院院存在的問問題相結(jié)合合：會診制度：會診的適應(yīng)應(yīng)癥、會診診的及時(shí)性性疑難危重病病例院內(nèi)大大會診：邀邀請臨床藥藥師和營養(yǎng)養(yǎng)師參加。。分級護(hù)理制制度處罰下發(fā)警示通通知書暫停處方權(quán)權(quán)，在醫(yī)務(wù)務(wù)科接受再再培訓(xùn)再教教育，寫出出心得體會會技術(shù)操作規(guī)規(guī)范和臨床床診療指南南有各專業(yè)臨臨床技術(shù)操操作規(guī)范和和臨床診療療指南對醫(yī)務(wù)人員員進(jìn)行培訓(xùn)訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)務(wù)人員掌握握并嚴(yán)格遵遵循本專業(yè)業(yè)崗位相關(guān)關(guān)規(guī)范和指指南開展醫(yī)醫(yī)療工作對規(guī)范、指指南的執(zhí)行行情況有督督導(dǎo)檢查與與整改措施施根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)發(fā)展和本院院實(shí)際，對對規(guī)范和指指南及時(shí)進(jìn)進(jìn)行補(bǔ)充完完善(三)“三基”培訓(xùn)訓(xùn)及考核有根據(jù)不同同層次及專專業(yè)的衛(wèi)生生技術(shù)人員員的“三基基”培訓(xùn)內(nèi)內(nèi)容、要求求、重點(diǎn)和和培訓(xùn)計(jì)劃劃有與培訓(xùn)相相適宜的技技能培訓(xùn)設(shè)設(shè)施、設(shè)備備及經(jīng)費(fèi)保保障。有指定部門門或?qū)Ｂ毴巳藛T負(fù)責(zé)實(shí)實(shí)施（四）建立醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)防范確確?；颊甙舶踩捏w制制有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管理方案案，包括醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識識別、評估估、分析、、處理和監(jiān)監(jiān)控等內(nèi)容容。針對主要風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)制定相相應(yīng)的制度度、流程、、預(yù)案或規(guī)規(guī)范，嚴(yán)格格落實(shí)，防防范不良事事件的發(fā)生生。建立不以處處罰為原則則的主動報(bào)報(bào)告醫(yī)療安安全（不良良）事件與與隱患缺陷陷的制度和和工作流程程根據(jù)情況醫(yī)醫(yī)院對員工工做醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)事件的的預(yù)警通告告對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的防范流流程執(zhí)行情情況有檢查查、反饋、、改進(jìn)措施施。建立跨部門門的協(xié)調(diào)與與討論機(jī)制制有信息化的的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)預(yù)警系統(tǒng)(五)醫(yī)療技術(shù)管管理對實(shí)施手術(shù)術(shù)、介入、、麻醉等高高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)術(shù)操作的衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)人人員實(shí)行““授權(quán)”制制，定期進(jìn)進(jìn)行技術(shù)能能力與質(zhì)量量績效的評評價(jià)。核心：職稱+能力實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)技術(shù)操作作的衛(wèi)生技技術(shù)人員授授權(quán)制度。。有需要授權(quán)權(quán)許可的高高風(fēng)險(xiǎn)診療療技術(shù)項(xiàng)目目的目錄。。（操作風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)大、易于于發(fā)生并發(fā)發(fā)癥的）成立立診診療療技技術(shù)術(shù)資資格格許許可可授授權(quán)權(quán)考考評評組組織織（職職能能部部門門與與專專業(yè)業(yè)人人員員組組成成））制定定資資格格許許可可授授權(quán)權(quán)診診療療項(xiàng)項(xiàng)目目的的考考評評與與復(fù)復(fù)評評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。。主管管部部門門審審核核批批準(zhǔn)準(zhǔn)，，動動態(tài)態(tài)管管理理。。（2年年一一次次））(六)臨床床路路徑徑與與單單病病種種質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)臨床路路徑質(zhì)量與與安全全指標(biāo)標(biāo)平均住住院日日住院費(fèi)費(fèi)用、藥品費(fèi)費(fèi)用出院30天內(nèi)再再住院院率非預(yù)期期再手手術(shù)率率并發(fā)癥癥與合合并癥癥死亡率率等單病種種監(jiān)測測指標(biāo)標(biāo)例：急性心心肌梗梗死（（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）AMI-1到達(dá)醫(yī)醫(yī)院后后使用用阿司司匹林林（有有禁忌忌者應(yīng)應(yīng)給予予氯吡吡格雷雷）的的時(shí)間間☆☆阿司匹匹林通通過抑抑制血血小板板內(nèi)的的環(huán)氧氧化酶酶使凝凝血烷烷A2（血栓栓素A2，TXA2）合成成減少少，達(dá)達(dá)到抑抑制血血小板板聚集集的作作用。。AMI-2到達(dá)醫(yī)醫(yī)院后后首次次心功功能評評價(jià)的的時(shí)間間與結(jié)結(jié)果☆☆A(yù)MI-2.1左心室室功能能評價(jià)價(jià)：在在病歷歷記錄錄中患患者入入院24小時(shí)內(nèi)內(nèi)、出出院前前均有有左（（右））心室室功能能評估估。包包括X線胸片片與超超聲心心動圖圖評價(jià)價(jià)左心心室內(nèi)內(nèi)徑和和射血血分?jǐn)?shù)數(shù)（LVEF）,并說明明左（（右））心室室功能能障礙礙程度度。AMI-2.2危險(xiǎn)評評分：：STEMI危險(xiǎn)評評分方方法。。AMI-3實(shí)施再再灌注注治療療（僅僅適用用于EMIST）☆☆再灌注注治療療適應(yīng)應(yīng)證：：僅限限于心心電圖圖（ECG）有ST段抬高高或左左束支支阻滯滯（LBBB）的AMI患者。。AMI-3.1到院后后實(shí)施施溶栓栓治療療的時(shí)時(shí)間（（有適適應(yīng)證證，無無禁忌忌證））來醫(yī)院院（急急診室室）至至溶栓栓的時(shí)時(shí)間在在（door-to-needletime<30’）30分鐘以內(nèi)內(nèi)。AMI-3.2需要急診診PCI患者，但但本院無無條件實(shí)實(shí)施時(shí)，，轉(zhuǎn)院的的時(shí)間確確?；颊哒吣塬@得得規(guī)范的的診療服服務(wù)。AMI-4到達(dá)醫(yī)院院后使用用首劑β-受體阻滯滯劑（有有適應(yīng)證證，無禁禁忌證者者）的時(shí)時(shí)間☆☆β受體阻滯滯劑通過過減慢心心率，降降低體循循環(huán)血壓壓和減弱弱心肌收收縮力來來減少心心肌耗氧氧量，對對改善缺缺血區(qū)的的氧供需需失衡，，縮小心心肌梗死死面積，，降低急急性期病病死率有有肯定的的療效。。未使用用者，病病歷中對對具體禁禁忌證有有記錄。。AMI-5住院期間間使用阿阿司匹林林、β受體阻滯滯劑、ACEI/ARB（有適應(yīng)應(yīng)證，無無禁忌證證者）☆☆未使用者者，病歷歷中對具具體禁忌忌證有記記錄。AMI-6住院期間間血脂評評價(jià)對急性心心肌梗死死患者在在住院期期間應(yīng)進(jìn)進(jìn)行低密密度脂蛋蛋白膽固固醇的檢檢測與評評估，對對于LDL-C（≥100mg/dL）升高的的患者應(yīng)應(yīng)進(jìn)行降降脂治療療。AMI-7出院時(shí)繼繼續(xù)使用用阿司匹匹林、β-受體阻滯滯劑、ACEI/ARB、他汀類類藥物有有明示（（有適應(yīng)應(yīng)證，無無禁忌證證者）☆☆未使用者者，病歷歷中對具具體禁忌忌證有記記錄。AMI-8住院院期間為為患者提提供急性性心肌梗梗死的健健康教育育的內(nèi)容容與時(shí)機(jī)機(jī)戒煙健康康輔導(dǎo)、、再灌注注治療的的護(hù)理與與教育、、控制危危險(xiǎn)因素素、堅(jiān)持持二級預(yù)預(yù)防。AMI-9患者者住院天天數(shù)與住住院費(fèi)用用患者住院院天數(shù)與與住院費(fèi)費(fèi)用，出出院時(shí)情情況。AMI-10患患者對服服務(wù)滿意意度評價(jià)價(jià)結(jié)果(七)堅(jiān)持推進(jìn)進(jìn)預(yù)約診診療服務(wù)務(wù)1、實(shí)施多種種形式的的預(yù)約診診療與分分時(shí)段服服務(wù)，對對門診和和出院復(fù)復(fù)診患者者實(shí)行中中長期預(yù)預(yù)約2、有預(yù)約診診療工作作制度和和規(guī)范，，有操作作流程，，逐步提提高患者者預(yù)約就就診比例例3、有改善門門診服務(wù)務(wù)、方便便患者就就醫(yī)的績績效考評評和分配配政策，，支持醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員從事晚晚間門診診和節(jié)假假日門診診4、建立與上上級對口口支援醫(yī)醫(yī)院以及及掛鉤合合作的基基層醫(yī)療療機(jī)構(gòu)的的預(yù)約轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診服務(wù)務(wù)（八）優(yōu)優(yōu)化門診診流程增加便民民措施1、優(yōu)化門診診布局結(jié)結(jié)構(gòu)，完完善門診診管理制制度，落落實(shí)便民民措施，，減少就就醫(yī)等待待，改善善患者就就醫(yī)體驗(yàn)驗(yàn)，有急急危重癥癥患者優(yōu)優(yōu)先處置置的制度度與程序序2、公開出診診信息，，保障醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員按時(shí)出出診，遇遇有醫(yī)務(wù)務(wù)人員出出診時(shí)間間變更應(yīng)應(yīng)當(dāng)提前前告知患患者。提提供咨詢詢服務(wù)，，幫助患患者有效效就診3、根據(jù)門診就就診患者流流量調(diào)配醫(yī)醫(yī)療資源，，做好門診診和輔助科科室之間的的協(xié)調(diào)配合合4、有門診突發(fā)發(fā)事件預(yù)警警機(jī)制和處處理預(yù)案，，提高快速速反應(yīng)能力力5、根據(jù)門診就就診患者流流量配套醫(yī)醫(yī)療資源。。有改善門門診服務(wù)、、方便患者者就醫(yī)的績績效考評和和分配政策策（九）改改善住院、、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科服務(wù)流流程，提高高服務(wù)水平平1、完善患者入入院、出院院、轉(zhuǎn)科服服務(wù)管理工工作制度和和標(biāo)準(zhǔn)，改改進(jìn)服務(wù)流流程，方便便患者2、為急診患者者入院制定定合理、便便捷的收入入院制度與與程序。危危重患者應(yīng)應(yīng)先搶救并并及時(shí)辦理理入院手續(xù)續(xù)3、在國家基本本醫(yī)療保障障制度框架架內(nèi)，在職職能部門組組織下，醫(yī)醫(yī)院應(yīng)建立立與實(shí)施雙雙向轉(zhuǎn)診制制度4、加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、、轉(zhuǎn)科患者者的交接，，及時(shí)傳遞遞患者病歷歷與相關(guān)信信息，為患患者提供連連續(xù)醫(yī)療服服務(wù)5、加強(qiáng)出院患患者健康教教育和隨訪訪預(yù)約管理理，提高患患者健康知知識水平和和出院后醫(yī)醫(yī)療、護(hù)理理及康復(fù)措措施的知曉曉度（十）加強(qiáng)強(qiáng)精細(xì)化管管理，提高高服務(wù)績效效1、優(yōu)化醫(yī)醫(yī)療服務(wù)系系統(tǒng)與流程程?？s短平平均住院日日2、解決影影響縮短平平均住院日日的瓶頸環(huán)環(huán)節(jié)。加快快信息化建建設(shè)，合理理配置和利利用醫(yī)療資資源。減少少患者預(yù)約約檢查、院院內(nèi)會診、、檢查結(jié)果果等候時(shí)間間3、臨床路路徑管理、、單病種質(zhì)質(zhì)控和單病病種付費(fèi)改改革,推動動提高績效效（十一）落落實(shí)患者安安全目標(biāo)，，推動醫(yī)療療質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行查對制制度。提高高醫(yī)務(wù)人員員對患者身身份識別的的準(zhǔn)確性，，防止手術(shù)術(shù)患者、手手術(shù)部位和和術(shù)式錯誤誤2、落實(shí)臨臨床藥師制制和處方點(diǎn)點(diǎn)評制度。。提高藥物物治療水平平，確?；蓟颊哂盟幇舶踩?、改善醫(yī)醫(yī)務(wù)人員溝溝通，正確確、有效執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑4、落實(shí)““危急值值”報(bào)告制制度，防范范醫(yī)療安全全事件的發(fā)發(fā)生“危急值””報(bào)告制度度要明確醫(yī)技部門（（含臨床實(shí)實(shí)驗(yàn)室、病病理、醫(yī)學(xué)學(xué)影像部門門、電生理理檢查與內(nèi)內(nèi)窺鏡、血血藥濃度監(jiān)監(jiān)測等））的危機(jī)值值項(xiàng)目表報(bào)告流程（（體現(xiàn)接獲獲和轉(zhuǎn)達(dá)信信息的完整整性、準(zhǔn)確確性、及時(shí)時(shí)性）信息系統(tǒng)自自動識別功功能、網(wǎng)絡(luò)絡(luò)監(jiān)控功能能交班本、病病歷中有無無分析、記記錄危機(jī)值項(xiàng)目目普通X線檢檢查：1.一側(cè)肺肺不張2.氣管、、支氣管異異物3.大量液液氣胸，尤尤其是張力力性氣胸（（大于50%以上））4.消化道道穿孔、急急性腸梗阻阻危機(jī)值項(xiàng)目目內(nèi)鏡室1.消化化道出血2.消化化道穿孔3.缺血血性結(jié)腸炎炎危機(jī)值項(xiàng)目目超聲科1.大量心心包積液2.主動脈脈夾層動脈脈瘤3.外傷所所致胸腔積積液4.外傷、、腫瘤破裂裂、宮外孕孕及黃體破破裂所致腹腹腔積液5.睪丸扭扭轉(zhuǎn)6.胎盤早早剝7.腹主動動脈瘤危機(jī)值項(xiàng)目目心電圖室1.心臟停停搏；2.急性心心肌缺血；；3.急性心心肌損傷；；4.急性心心肌梗死；；（十二）根根據(jù)《病歷書寫寫基本規(guī)范范》，對住住院病歷質(zhì)質(zhì)量實(shí)施監(jiān)監(jiān)控與評價(jià)價(jià)重點(diǎn)病歷急診病歷手手術(shù)病病歷輸血病歷疑疑難病病歷危重病歷有有并發(fā)發(fā)癥的病歷歷非計(jì)劃再次次手術(shù)的病病歷住院時(shí)間超超過30天天的病歷歷死亡病歷人手一本小小冊子《病病歷規(guī)范化化書寫指南南》利用電子病病歷系統(tǒng)質(zhì)質(zhì)控每日有專人人對危重病病人下巡下下視，質(zhì)控控運(yùn)行病歷歷。每周包科人人員參與科科室質(zhì)控，，專人質(zhì)控控輸血病歷歷、臨床路路徑病歷中青年年醫(yī)師師和高高級職職稱醫(yī)醫(yī)師參參與終終末病病歷質(zhì)質(zhì)控每月通通報(bào)病病歷質(zhì)質(zhì)控結(jié)結(jié)果制定終終末病病歷管管理與與考核核辦法法，獎獎優(yōu)罰罰劣。。（十三三）加加強(qiáng)投投訴管管理，，構(gòu)建建和諧諧醫(yī)患患關(guān)系系1、貫徹落落實(shí)《醫(yī)院投投訴管管理辦辦法（（試行行）》，實(shí)行行“首首訴負(fù)負(fù)責(zé)制制”，，設(shè)立立或指指定專專門部部門統(tǒng)統(tǒng)一接接受、、處理理患者者和醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員投投訴，，及時(shí)時(shí)處理理并答答復(fù)投投訴人人2、妥善處處理醫(yī)醫(yī)療糾糾紛3、公布投投訴管管理部部門、、地點(diǎn)點(diǎn)、接接待時(shí)時(shí)間、、聯(lián)系系方式式以及及投訴訴電話話，建建立健健全投投訴檔檔案4、根據(jù)患患者和和員工工的投投訴，，持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療療服務(wù)務(wù)5、對員工工進(jìn)行行糾紛紛防范范及處處理的的專門門培訓(xùn)訓(xùn)，有有記錄錄（十四四）對對重點(diǎn)點(diǎn)部門門的監(jiān)監(jiān)管評評價(jià)主管部部門履履行監(jiān)監(jiān)管職職責(zé)（急診診科））對急診診科及及監(jiān)護(hù)護(hù)室醫(yī)醫(yī)護(hù)人人員培培訓(xùn)有有規(guī)劃劃、有有措施施、有有監(jiān)管管對急診診搶救救工作作有監(jiān)監(jiān)督評評價(jià)對檢診診分診診工作作有監(jiān)監(jiān)管評評價(jià)對急診診留觀觀制度度有監(jiān)監(jiān)管評評價(jià)對急診診分區(qū)區(qū)救治治的監(jiān)監(jiān)管評評價(jià)對急診診會診診的監(jiān)監(jiān)管評評價(jià)對急診診質(zhì)量量與安安全指指標(biāo)的的監(jiān)管管評價(jià)價(jià)（1）接受受急診診診療療總例例數(shù)與與死亡亡的例例數(shù)（2）進(jìn)入入急診診搶救救室總總?cè)藬?shù)數(shù)與死死亡例例數(shù)（（3）急診診分診診與急急診就就診患患者例例數(shù)之之比（（4）嚴(yán)重重外傷傷（顱顱、胸胸、腹腹腔內(nèi)內(nèi)大出出血，，其它它威脅脅生命命需緊緊急手手術(shù)））手術(shù)術(shù)在30分鐘鐘內(nèi)內(nèi)到到達(dá)達(dá)手手術(shù)術(shù)室室的的比比率率（5）實(shí)實(shí)施施病病人人病病情情嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度評評估估分分級級之之各各級級的的例例數(shù)數(shù)（6）急急診診患患者者中中收收入入住住院院例例數(shù)數(shù)與與比比例例（（7）急急診診住住院院占占全全院院住住院院比比例例主管管部部門門履履行行監(jiān)監(jiān)管管職職責(zé)責(zé)（重重癥癥醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)科科））監(jiān)管管重重癥癥監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)患患者者入入住住、、出出科科符符合合指指征征，，實(shí)實(shí)行行““危危重重程程度度評評分分””。。對重重癥癥醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)科科多多學(xué)學(xué)科科協(xié)協(xié)作作與與支支持持的的監(jiān)監(jiān)管管定期期對對重重癥癥醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)科科進(jìn)進(jìn)行行質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全指指標(biāo)標(biāo)評評價(jià)價(jià)、、分分析析和和反反饋饋抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用相相關(guān)關(guān)指指標(biāo)標(biāo)非預(yù)預(yù)期期的的24/48小時(shí)重返返重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科率率呼吸機(jī)相相關(guān)性肺肺炎（VAP）的發(fā)生生率中心靜脈脈導(dǎo)管相相關(guān)性血血行性感感染率導(dǎo)尿管相相關(guān)的泌泌尿系感感染率重癥患者者預(yù)期死死亡率與與實(shí)際死死亡率重癥患者者壓瘡發(fā)發(fā)生率各類導(dǎo)管管管路滑滑脫與再再插率人工氣道道脫出例例數(shù)主管部門門履行監(jiān)監(jiān)管職責(zé)責(zé)（感染染性疾病病科）對落實(shí)預(yù)預(yù)檢分診診制度的的監(jiān)管實(shí)行首診診負(fù)責(zé)制制的監(jiān)管管疫情報(bào)告告的監(jiān)管管主管部門門履行監(jiān)監(jiān)管職責(zé)責(zé)（檢驗(yàn)科科）對實(shí)驗(yàn)室室授權(quán)工工作實(shí)行行動態(tài)管管理的監(jiān)監(jiān)督評價(jià)價(jià)對檢驗(yàn)報(bào)報(bào)告格式式監(jiān)督評評價(jià)對室內(nèi)質(zhì)質(zhì)控、室室間質(zhì)控控的監(jiān)督督評價(jià)主管部門門履行監(jiān)監(jiān)管職責(zé)責(zé)（醫(yī)用氧氧艙））對制度、、流程的的執(zhí)行情情況進(jìn)行行監(jiān)督檢檢查評價(jià)價(jià)對進(jìn)艙人員員進(jìn)行安安全教育育的監(jiān)督督評評價(jià)價(jià)對高高壓壓氧氧治治療療的的適適應(yīng)應(yīng)證證、、禁禁忌忌證證的監(jiān)督督評評價(jià)價(jià)對人人員員資資質(zhì)質(zhì)的的監(jiān)監(jiān)管管對緊緊急急情情況況時(shí)時(shí)的的處處理理措措施施和和方方案案，，并并定定期期演演練練等等的的監(jiān)監(jiān)管管對開開展展高高壓壓氧氧治治療療質(zhì)質(zhì)量量評評價(jià)價(jià)的的監(jiān)監(jiān)管管監(jiān)管管的的措措施施制定定醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)督督檢檢查查記記錄錄表表排出出檢檢查查進(jìn)進(jìn)度度表表（（檢檢查查時(shí)時(shí)間間、、項(xiàng)項(xiàng)目目、、承承辦辦人人）），，每每個個項(xiàng)項(xiàng)目目每每季季度度至至少少檢檢查查一一次次以追追蹤蹤法法為為主主，，運(yùn)運(yùn)用用管管理理工工具具分分析析內(nèi)容容包包括括：：檢檢查查時(shí)時(shí)間間、、檢檢查查的的科科室室及及項(xiàng)項(xiàng)目目、、發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的的問問題題、、主主管管部部門門的的評評價(jià)價(jià)和和改改進(jìn)進(jìn)意意見見、、被被檢檢查查科科室室的的整整改改措措施施、、再再次次檢檢查查時(shí)時(shí)的的改改進(jìn)進(jìn)效效果果評評價(jià)價(jià)等等多部部門門聯(lián)聯(lián)合合檢檢查查時(shí)時(shí)明明確確牽牽頭頭科科室室和和參參與與科科室室四.對對醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科的的新新要要求求開展追蹤管理理有效的協(xié)作利用信息數(shù)據(jù)據(jù)運(yùn)用管理工具4.1開展追蹤管理理咨詢臺分診臺就診采血室藥房詢問導(dǎo)診員及志愿者：①掛號、就診流程；②志愿者培訓(xùn)時(shí)間、相關(guān)文件及記錄。詢問病人信息和去向，提問護(hù)士：①能否查閱信息？②是否評估，評估項(xiàng)目，記錄?③是否有疼痛評估，如何評估?是否采集病史？④如何判斷處于緊急狀態(tài)，需立即就醫(yī)，有無書面的標(biāo)準(zhǔn)？⑤弱勢人群有無關(guān)照，哪些宣教？⑥在門診區(qū)域，是否給病人用藥，測血糖或做尿液檢查？查看門診記錄、化驗(yàn)單、檢查單和處方，詢問醫(yī)生：①查看病人信息有否設(shè)置權(quán)限；②該醫(yī)生的職位，崗位責(zé)任？③病人既往用藥情況；④是否對病人進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，有記錄？⑤在哪取藥、在哪采血？查看護(hù)士核對檢驗(yàn)項(xiàng)目、選擇抽血管、采血和送檢過程。提問護(hù)士：如何確定病人做的檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確性①采血室護(hù)士能否查看該患者病歷信息，②如何保證不交叉感染，③發(fā)生針刺傷后怎么辦。查看取藥過程提問藥劑師：①如何確定藥品配伍禁忌，核查方法，誰負(fù)責(zé)配伍禁忌核查，查看信息系統(tǒng)上關(guān)于配伍禁忌的信息；②該患者發(fā)的藥品是否在本醫(yī)院的藥品目錄上；③如何知道病人在重復(fù)用藥等。4.2有效協(xié)作1.有關(guān)職能能部門共同參參與（形成機(jī)機(jī)制）2.發(fā)現(xiàn)問題題3.反饋4.提出改進(jìn)進(jìn)意見5.改進(jìn)的效效果4.3如何利用信息息數(shù)據(jù)保證信息的可可獲得性重點(diǎn)數(shù)據(jù)的分分析、反饋保證信息的可可獲得性推進(jìn)以以電子子病歷歷為核核心的的醫(yī)院院信息息化建建設(shè)利用信信息化化手段段加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療療質(zhì)量量管理理與控控制探索建建立區(qū)區(qū)域衛(wèi)衛(wèi)生信信息平平臺應(yīng)建立立醫(yī)療療質(zhì)控控和安安全管管理數(shù)數(shù)字化化信息息庫，，數(shù)據(jù)據(jù)庫除除一般般常