2022年醫(yī)學(xué)專題-腦氣質(zhì)精神障礙1

第五章器質(zhì)性精神障礙2022/12/10第一頁，共一百二十頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容第一節(jié)概述(ɡàishù)第二節(jié)腦器質(zhì)性精神障礙第三節(jié)軀體疾病所致精神障礙2022/12/10第二頁，共一百二十頁。第一節(jié)概述(ɡàishù)一、概念(gàiniàn)二、常見綜合征2022/12/10第三頁，共一百二十頁。一、概念(gàiniàn)器質(zhì)性精神障是指由腦部或軀體疾病所致(suǒzhì)的精神障礙。由腦部病理或病理生理學(xué)改變引起的精神障礙稱為腦器質(zhì)性精神障礙。由軀體疾病引起的精神障礙稱為軀體疾病所致(suǒzhì)精神障礙。2022/12/10第四頁，共一百二十頁。一、概念(gàiniàn)器質(zhì)性指大腦或者軀體有病變，輔助檢查可以明確診斷，精神癥狀(zhèngzhuàng)的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸都與器質(zhì)性疾病的進展密切相關(guān)。功能性是目前的檢查設(shè)備檢查不出有明顯病變，屬于功能性精神障礙。2022/12/10第五頁，共一百二十頁。二、常見(chánɡjiàn)綜合征（一）譫妄綜合征（二）癡呆綜合征（三）遺忘(yíwàng)綜合征(四)其他2022/12/10第六頁，共一百二十頁。二、常見(chánɡjiàn)綜合征（一）譫妄綜合征譫妄(delirium)是一組表現(xiàn)為急性(jíxìng)、一過性、廣泛性的認知障礙,以意識障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病變發(fā)展迅速,又稱為急性腦綜合征(acutebrain

syndrome)。2022/12/10第七頁，共一百二十頁。（一）譫妄(zhānwàng)綜合征1.病因(bìngyīn)及發(fā)病機制①感染，②代謝及內(nèi)分泌紊亂，③電解質(zhì)紊亂，④顱內(nèi)損傷，⑤手術(shù)后的狀態(tài)，⑥藥物，⑦心理社會應(yīng)激，如親人亡故或遷移到陌生環(huán)境等。譫妄發(fā)病機制研究較少。有人提出膽堿能假說,發(fā)現(xiàn)血漿抗膽堿藥物濃度與譫妄密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)譫妄病人腦脊液中內(nèi)啡肽、乙酷膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)異常。2022/12/10第八頁，共一百二十頁。（一）譫妄(zhānwàng)綜合征2.臨床表現(xiàn)

在住院病人中,特別是在老年病房、急診室和重癥監(jiān)護病房中,譫妄(zhānwàng)很常見。住院病人譫妄(zhānwàng)的發(fā)生率在10%~30%之間,而在全麻外科手術(shù)后,譫妄發(fā)生率可高達50%。譫妄的易感因素:老年、兒童、有腦損傷史者和酒精依賴者。2022/12/10第九頁，共一百二十頁。（一）譫妄(zhānwàng)綜合征2.臨床表現(xiàn)通常急性起病,癥狀變化大,通常持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天,典型譫妄通常10至12天可完全恢復(fù),一般(yībān)不超過半年。有些患者發(fā)病前有前驅(qū)癥狀,如坐立不安、焦慮、激越行為、注意渙散和睡眠障礙等,前驅(qū)期持續(xù)約1~3天。2022/12/10第十頁，共一百二十頁。（一）譫妄(zhānwàng)綜合征2.臨床表現(xiàn)譫妄的特征:意識障礙,神志恍惚，注意力不集中,以及(yǐjí)對周圍環(huán)境與事物的清晰度降低等。意識障礙有明顯的晝夜節(jié)律變化，表現(xiàn)為晝輕夜重。定向障礙，記憶障礙以瞬時記憶和近記憶障礙最明顯。睡眠—覺醒周期不規(guī)律，表現(xiàn)為白天嗜睡而晚上活躍。好轉(zhuǎn)后患者對譫妄時的表現(xiàn)或發(fā)生的事大都遺忘。2022/12/10第十一頁，共一百二十頁。（一）譫妄(zhānwàng)綜合征2.臨床表現(xiàn)感知障礙：感覺過敏、錯覺和幻覺，患者對聲光特別敏感。錯覺和幻覺則以視錯覺和視幻覺較常見,患者可因錯覺和幻覺產(chǎn)生繼發(fā)性的片段妄想、沖動行為(xíngwéi)。情緒波動常見,包括焦慮、抑郁和憤怒等。2022/12/10第十二頁，共一百二十頁。（一）譫妄(zhānwàng)綜合征3.診斷急性起病,意識障礙,定向障礙,伴波動性認知功能損害等。智能檢查可顯示認知功能損害。還可根據(jù)病史、體格檢查及實驗室檢查來明確誨妄的病因,如軀體疾病、電解質(zhì)紊亂、感染、酒精或其他物質(zhì)依賴等。根據(jù)病情的需要,進行相應(yīng)的輔助檢查。譫妄患者腦電圖顯示全面的腦電波活動緩慢(huǎnmàn),可與抑郁癥或其他精神疾病相鑒別。2022/12/10第十三頁，共一百二十頁。（一）譫妄(zhānwàng)綜合征4.治療病因治療：對原發(fā)性疾病的治療。支持(zhīchí)治療：維持水電平衡,適當(dāng)補充營養(yǎng)。安靜的環(huán)境與柔和燈光可減少錯覺的發(fā)生,避免因光線過強而影響睡眠。對癥治療：指針對患者的精神癥狀給予精神藥物治療2022/12/10第十四頁，共一百二十頁。(二)癡呆(chīdāi)綜合征癡呆(dementia)是指較嚴重的、持續(xù)的認知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征,伴有不同程度的人格改變(gǎibiàn),但沒有意識障礙。因起病緩慢,病程較長,故又稱為慢性腦綜合征(chronicbrainsyndrome)。2022/12/10第十五頁，共一百二十頁。(二)癡呆(chīdāi)綜合征1.病因引起(yǐnqǐ)癡呆的病因很多,如能及時發(fā)現(xiàn)、及時治療預(yù)后相對較好,由內(nèi)分泌障礙、缺乏維生素及神經(jīng)梅毒等所致的癡呆患者中,10%~15%可以好轉(zhuǎn)或痊愈。2022/12/10第十六頁，共一百二十頁。(二)癡呆(chīdāi)綜合征2.臨床表現(xiàn)

發(fā)生多緩慢隱匿。記憶減退是常見癥狀。早期出現(xiàn)(chūxiàn)近記憶障礙,學(xué)習(xí)新事物的能力減退,嚴重者找不到回家的路。隨著病情的進一步發(fā)展,遠記憶也受損,患者常以虛構(gòu)的形式來彌補記憶方面的缺損。思維緩慢、貧乏,對一般事物的理解力和判斷力越來越差,注意力日漸受損,可出現(xiàn)時間、地點和人物定向障礙。2022/12/10第十七頁，共一百二十頁。(二)癡呆(chīdāi)綜合征2.臨床表現(xiàn)認知功能障礙外,患者還常伴有語言障礙。在疾病的初期,語言表達仍屬正常,隨病情的發(fā)展,可逐漸表現(xiàn)為用詞困難,出現(xiàn)命名不能;甚至語言重復(fù)、刻板、不連貫或發(fā)出無意義的聲音(shēngyīn)。重度癡呆患者表現(xiàn)緘默。2022/12/10第十八頁，共一百二十頁。(二)癡呆(chīdāi)綜合征2.臨床表現(xiàn)人格改變表現(xiàn)興趣減少(jiǎnshǎo)、主動性差、情感淡漠、社會性退縮,脫抑制行為,如沖動、幼稚行為等。情緒癥狀焦慮、易激惹、抑郁和情緒不穩(wěn)等,并可有“災(zāi)難反應(yīng)”(catastrophicreactions),即當(dāng)患者對問題不能做出響應(yīng)或工作不能完成時,出現(xiàn)突然放聲大哭或憤怒的反應(yīng)。有的患者出現(xiàn)坐立不安、尖叫和不恰當(dāng)?shù)?、甚至是攻擊性行為。也可出現(xiàn)幻覺和妄想。2022/12/10第十九頁，共一百二十頁。(二)癡呆(chīdāi)綜合征2.臨床表現(xiàn)患者的社會功能受損,對自己熟悉的工作(gōngzuò)不能完成;晚期生活不能自理,運動功能逐漸喪失,甚至穿衣、洗澡、進食以及大小便均需他人協(xié)助。2022/12/10第二十頁，共一百二十頁。(二)癡呆(chīdāi)綜合征3.診斷熟悉病史：發(fā)病時間,伴有癥狀,家族史、腦外傷、卒中或酒精及藥物濫用等。了解患者智能情況和社會功能。智能檢查有助于確定有否意識障礙及全面或局部的認知功能不全。簡易智能狀態(tài)檢查對認知功能損害的評定(píngdìng)非常有效。2022/12/10第二十一頁，共一百二十頁。(二)癡呆(chīdāi)綜合征3.診斷體格檢查：患者往往有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。實驗室檢查：對懷疑(huáiyí)癡呆的患者,需檢查血常規(guī)、血清鈣、磷，血糖,肝腎和甲狀腺功能,血維生素B12和葉酸,梅毒血清的篩查,神經(jīng)系統(tǒng)影像檢查。注意與抑郁導(dǎo)致的假性癡呆鑒別。2022/12/10第二十二頁，共一百二十頁。(二)癡呆(chīdāi)綜合征4.治療

1）早治療：病因?qū)W治療2）評估患者認知功能和社會功能損害的程度,以及精神癥狀、行為問題(wèntí)和患者的家庭與社區(qū)資源等。3）治療的原則是提高患者的生活質(zhì)量,減輕患者給家庭帶來的負擔(dān)。2022/12/10第二十三頁，共一百二十頁。(二)癡呆(chīdāi)綜合征4.治療4）教育家庭成員,向他們提供(tígōng)切實可行的幫助癡呆患者的辦法。5）抗精神病藥物的應(yīng)用。6）抗抑郁藥：癡呆伴發(fā)抑郁的患者,可明顯改善癡呆綜合征。7）苯二氮卓類的應(yīng)用問題。2022/12/10第二十四頁，共一百二十頁。(三)遺忘(yíwàng)綜合征遺忘綜合征(amnesticsyndrome)又稱柯薩可夫綜合征(KorSaltov‘ssyndrome),是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認知功能障礙,以近事記憶(jìyì)障礙為主要特征,無意識障礙,智能相對完好。2022/12/10第二十五頁，共一百二十頁。(三)遺忘(yíwàng)綜合征引起遺忘的常見原因是下丘腦后部和近中線結(jié)構(gòu)的大腦損傷,但雙側(cè)海馬結(jié)構(gòu)受損也可導(dǎo)致(dǎozhì)遺忘障礙。酒精濫用導(dǎo)致(dǎozhì)維生素B1缺乏是遺忘障礙最常見的病因。其他如心臟停搏所致的缺氧、一氧化碳中毒、血管性疾病、腦炎、第三腦室腫瘤等也可導(dǎo)致遺忘障礙。2022/12/10第二十六頁，共一百二十頁。(三)遺忘(yíwàng)綜合征臨床表現(xiàn)近事記憶障礙和言談虛構(gòu)傾向，病人對新近發(fā)生的事情，特別是新近接觸(jiēchù)過的人名、地名和數(shù)字，最易遺忘，為了彌補這些記憶缺陷，常產(chǎn)生錯構(gòu)（確有其事，但時間、地點不符）和虛構(gòu)（病人所述，全屬杜撰），病人呈易暗示性，如給病人以新的提示，可引致編造出新的虛構(gòu)內(nèi)容。2022/12/10第二十七頁，共一百二十頁。(四)其他腦器質(zhì)性精神障礙還有與功能性精神障礙相類似的表現(xiàn),如幻覺妄想、抑郁焦慮情緒、行為(xíngwéi)問題、睡眠障礙、人格改變等。（五）腦局灶性損害的表現(xiàn)2022/12/10第二十八頁，共一百二十頁。第二節(jié)腦器質(zhì)性精神障礙概念(gàiniàn)包含：一組疾病病因：腦部疾病直接損傷CNS病理：生理學(xué)或解剖學(xué)改變表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征+精神癥狀預(yù)后：取決于腦部疾?。ㄐ再|(zhì)、部位、范圍、嚴重程度、病程、治療）2022/12/10第二十九頁，共一百二十頁。第二節(jié)腦器質(zhì)性精神障礙病因變性：阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease)、帕金森病、路易體癡呆血管性：腦卒中、血管性癡呆占位：腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫感染：腦炎、神經(jīng)梅毒、艾滋病創(chuàng)傷：腦外傷中毒、缺氧(quēyǎnɡ)：酒精、一氧化碳、藥物癲癇2022/12/10第三十頁，共一百二十頁。臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征、實驗室陽性(yángxìng)結(jié)果+

精神癥狀2022/12/10第三十一頁，共一百二十頁。精神(jīngshén)癥狀1.特有：意識(yìshí)障礙、記憶障礙、智能障礙局灶性腦損害癥狀2.共有：精神病性癥狀、抑郁、焦慮行為問題、睡眠障礙、人格改變2022/12/10第三十二頁，共一百二十頁。腦器質(zhì)性精神障礙：診斷(zhěnduàn)一、臨床表現(xiàn)：

1.腦部疾病（癥狀、體征、實驗室檢查）

2.精神癥狀（各種）二、嚴重程度：日常生活或社會功能受損三、病程：精神癥狀的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后與腦部疾病相關(guān)四、排除：其它(qítā)原因所致精神障礙2022/12/10第三十三頁，共一百二十頁。腦器質(zhì)性精神障礙：治療(zhìliáo)原則病因治療(zhìliáo)為主（治療(zhìliáo)腦部原發(fā)疾?。?作用：1、減輕或消除CNS癥狀和體征

2、減輕或緩解精神癥狀對癥治療為輔（治療精神癥狀）2022/12/10第三十四頁，共一百二十頁。阿爾茨海默病

（Alzheimer’sdisease,AD）2022/12/10第三十五頁，共一百二十頁。WhatisAlzheimer'sDisease?

Firstdescribedin1906byGermanneurologist,DrAloisAlzheimer,thisdiseaseisaprogressive,degenerativedisorderthataffectsthebrain.2022/12/10第三十六頁，共一百二十頁。AD：概述(ɡàishù)腦部進行性發(fā)展、退行性變性疾病發(fā)病年齡：>65歲病程：起病潛隱(qiányǐn)，發(fā)展慢，進行性加重 平均病程5–10年預(yù)后：不可逆臨床表現(xiàn)：癡呆綜合征2022/12/10第三十七頁，共一百二十頁。

Alzheimer'sDisease

affects5%ofpeopleover65

affects20%ofpeopleover802022/12/10第三十八頁，共一百二十頁。阿爾茨海默?。翰∫?bìngyīn)不清遺傳：家族聚集性同病率單卵雙生>雙卵雙生

21、19、14號染色體基因突變(jīyīntūbiàn)其他患病危險因素 腦外傷史、抑郁癥史、低受教育水平2022/12/10第三十九頁，共一百二十頁。阿爾茨海默?。喊l(fā)病(fābìng)機制病理解剖：皮質(zhì)彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴大(kuòdà)，神經(jīng)元減少，老年斑，神經(jīng)纖維纏結(jié)病理生理：膽堿乙酰化酶↓ 乙酰膽堿↓2022/12/10第四十頁，共一百二十頁。*阿爾茨海默?。号R床表現(xiàn) 早期 中期 晚期記憶障礙 + ++ +++癡呆

— + ++…人格改變 — + +其他精神癥狀— + + 社會功能(gōngnéng)減退 ?

+ ++…2022/12/10第四十一頁，共一百二十頁。阿爾茨海默?。涸\斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)：癡呆綜合征排除其他原因(yuányīn)所致癡呆2022/12/10第四十二頁，共一百二十頁。阿爾茨海默?。鸿b別(jiànbié)診斷血管性癡呆(vasculardementia,VD)抑郁癥其他癡呆：維生素B1缺乏、惡性貧血、神經(jīng)(shénjīng)梅毒、正常壓力腦積水、腦腫瘤、帕金森病2022/12/10第四十三頁，共一百二十頁。AD：治療(zhìliáo)藥物1、癡呆：無有效(yǒuxiào)藥物膽堿能：二甲氨乙醇、膽鹼、卵磷脂促代謝：吡啦西坦，阿尼西坦，賴非西坦血管擴張劑：地巴唑、尼莫地平2、其他精神癥狀：對癥治療非藥物：照料、康復(fù)、社會心理支持2022/12/10第四十四頁，共一百二十頁。二、血管性癡呆(chīdāi)血管性癡呆(vasculardementia,VD)是指由腦血管病變導(dǎo)致的癡呆。過去(guòqù)曾稱為多發(fā)性梗塞型癡呆(multi-infarctdementia),近年來病理形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),除了多發(fā)性腦梗塞性病變外還有其他腦血管病變,故現(xiàn)已改稱為血管性癡呆。2022/12/10第四十五頁，共一百二十頁。二、血管性癡呆(chīdāi)VD發(fā)病率與年齡有關(guān),男性多于女性。導(dǎo)致VD的危險因素(yīnsù)尚不清楚,但通常認.為與卒中的危險因素類似,如高血壓、冠狀動脈疾病、房顫、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、既往卒中史等。2022/12/10第四十六頁，共一百二十頁。二、血管性癡呆(chīdāi)【臨床表現(xiàn)】與AD比較,VD的起病相對較急,病程可呈階梯式惡化，且波動較大。VD較多出現(xiàn)(chūxiàn)夜間精神紊亂,人格改變較少見,早期自知力存在,可伴發(fā)抑郁、情緒不穩(wěn)和情感失控等癥狀。體格檢查可有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。認知功能缺損通常較局限,記憶缺損可能不太嚴重。2022/12/10第四十七頁，共一百二十頁。二、血管性癡呆(chīdāi)【治療與預(yù)防】對VD危險因素的預(yù)防和治療可減少(jiǎnshǎo)VD的發(fā)病率。治療能防止VD患者病情繼續(xù)惡化,有時可改善部分患者的病情。2022/12/10第四十八頁，共一百二十頁。二、血管性癡呆(chīdāi)控制血壓和其他危險(wēixiǎn)因素如高血脂、糖尿病、吸煙、酬酒和肥胖等,注意其他危險因素如房顫和頸動脈狹窄等,華法林(Warfarin)可減少卒中伴房顫的危險性。既往有TＩA或非出血性疾病致卒中史的患者,使用抗血小板聚集療法可減少發(fā)病的危險動脈內(nèi)膜切除術(shù)是有效的治療方法。藥物治療2022/12/10第四十九頁，共一百二十頁。三、路易體癡呆(chīdāi)路易體癡呆(dementiawithIdewybodies)近年來被認為是引起癡呆的一種常見疾病,患病率至今未知,但西方國家尸解研究發(fā)現(xiàn)約10%~20%的癡呆為路易體癡呆。路易體(Idewybodies)是位于細胞(xìbāo)內(nèi)的異常包涵體。在路易體癡呆患者中,皮質(zhì)和腦干可發(fā)現(xiàn)路易體。亦有許多患者同時有阿爾茨海默病的組織學(xué)變化(如老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié))2022/12/10第五十頁，共一百二十頁。三、路易體癡呆(chīdāi)主要臨床癥狀(zhèngzhuàng)如下:1.

有癡呆癥狀,認知功能有明顯的波動,可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。2.

明顯的視幻覺。3.

類帕金森氏病的臨床癥狀。路易體癡呆患者對抗精神病藥副作用非常敏感,臨床上應(yīng)避免使用。2022/12/10第五十一頁，共一百二十頁。四、顱腦(lúnǎo)外傷所致的精神障礙顱腦外傷甚為常見,雖然醫(yī)療服務(wù)的迅速發(fā)展已大大降低了顱腦外傷的死亡率,但外傷后精神障礙依然(yīrán)十分普遍。2022/12/10第五十二頁，共一百二十頁。四、顱腦外傷(wàishāng)所致的精神障礙【臨床表現(xiàn)】（一）急性精神障礙1.意識障礙(zhàngài)：頭部外傷輕微者意識障礙(zhàngài)較短暫,可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘不等。嚴重受創(chuàng)者若喪失意識時間超過數(shù)小時,完全康復(fù)的機會可能降低。2022/12/10第五十三頁，共一百二十頁。四、顱腦外傷(wàishāng)所致的精神障礙2.腦外傷后急性障礙昏迷：病人會經(jīng)過一段意識模糊和智能下降(xiàjiàng)的階段,才能完全回復(fù)正常,這類情況亦稱外傷后精神混亂狀態(tài)(post-traumaticconfusionalstate)。除智能障礙外,還可表現(xiàn)易疲勞與精神萎靡,或行為沖動,亦可出現(xiàn)譫妄狀態(tài)。2022/12/10第五十四頁，共一百二十頁。四、顱腦(lúnǎo)外傷所致的精神障礙3.記憶障礙：順行性遺忘,病人對腦外傷當(dāng)時及其后一段時間的經(jīng)歷發(fā)生遺忘,通常由數(shù)分鐘至數(shù)星期不等。逆行性遺忘是指病人忘掉受傷前一段時間的經(jīng)歷。它的長度是指由受傷一刻開始,直至(zhízhì)受傷前最后一件能清晰回憶的事情為止。遺忘的時間常只有數(shù)秒至數(shù)分鐘,但在傷勢嚴重的病人,逆行性遺忘可達數(shù)天甚至數(shù)周或更長。2022/12/10第五十五頁，共一百二十頁。四、顱腦外傷(wàishāng)所致的精神障礙（二）慢性精神障礙1.

智能障礙嚴重的腦外傷可引起(yǐnqǐ)智力受損,出現(xiàn)遺忘綜合征甚至癡呆,嚴重程度與PTA的長短有關(guān)。2.

人格改變3.

精神病性癥狀4.

腦外傷后綜合征2022/12/10第五十六頁，共一百二十頁。六、顱內(nèi)腫瘤(zhǒngliú)所致精神障礙顱內(nèi)腫瘤可損害正常腦組織、壓迫鄰近腦實質(zhì)或腦血管,造成顱內(nèi)壓增高,出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的病理癥狀、癲病發(fā)作或精神癥狀。但有部分顱內(nèi)腫瘤患者(huànzhě)早期缺乏神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征而只有精神癥狀,易導(dǎo)致誤診而延誤病人治療2022/12/10第五十七頁，共一百二十頁。六、顱內(nèi)腫瘤(zhǒngliú)所致精神障礙【臨床表現(xiàn)】(一)精神癥狀顱內(nèi)腫瘤患者精神癥狀常見。腫瘤的性質(zhì)、部位、生長(shēngzhǎng)速度、有元顱內(nèi)高壓及患者的個性特征等因素均可影響精神癥狀的產(chǎn)生與表現(xiàn)。2022/12/10第五十八頁，共一百二十頁。六、顱內(nèi)腫瘤(zhǒngliú)所致精神障礙1.智能障礙表現(xiàn)為注意力不集中、記憶減退或思維遲緩,嚴重者類似癡呆。2.幻覺不同部位的腫瘤可產(chǎn)生不同的幻覺；但不同部位的腫瘤也可產(chǎn)生相同的幻覺,如額葉腫瘤常因影響(yǐngxiǎng)鄰近的顏葉而出現(xiàn)幻視和幻聽。3.其他精神癥狀包括焦慮、抑郁、躁狂、分裂樣或神經(jīng)癥性癥狀。2022/12/10第五十九頁，共一百二十頁。六、顱內(nèi)腫瘤(zhǒngliú)所致精神障礙(二)局限性癥狀精神癥狀的表現(xiàn)與顱內(nèi)腫瘤的位置有關(guān),但并非絕對。但若表現(xiàn)特定的精神癥狀,卻有助于定位診斷。1.額葉腫瘤2.顳葉腫瘤3.頂葉(dǐnɡyè)腫瘤4.枕葉腫瘤5.間腦腫瘤6.胼胝體腫瘤7.垂體腫瘤8.天幕下腫瘤2022/12/10第六十頁，共一百二十頁。六、顱內(nèi)腫瘤(zhǒngliú)所致精神障礙【診斷和治療】詳細準確的病史采集,仔細的軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查,腦脊液檢查、腦電圖、超聲、CT、MRI、SPECT以及腦血管造影(zàoyǐng)等輔助檢查,可有助于明確診斷。2022/12/10第六十一頁，共一百二十頁。六、顱內(nèi)腫瘤(zhǒngliú)所致精神障礙確診顱內(nèi)腫瘤的患者,應(yīng)及時轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科進行手術(shù)(shǒushù)治療。對于不適宜手術(shù)(shǒushù)治療的患者,可以通過放射治療或化學(xué)治療抑制腫瘤的生長和擴散。此外,若出現(xiàn)精神癥狀可給予精神藥物治療。另外,對于顱內(nèi)壓升高的患者應(yīng)及時控制顱內(nèi)壓。2022/12/10第六十二頁，共一百二十頁。七、梅毒(méidú)所致精神障礙麻痹性癡呆(generalparalysisoftheinsane),通常在感染后15~20年內(nèi)出現(xiàn)。典型病程常表現(xiàn)為隱匿起病,初時出現(xiàn)構(gòu)音障礙、反射亢進和癲癇樣發(fā)作,可伴有記憶障礙、易激惹、情緒(qíngxù)波動等。發(fā)生癡呆時可有多種癥狀,如欣快、幼稚的自夸和夸大妄想等。2022/12/10第六十三頁，共一百二十頁。八、癲癇(diānxián)性精神障礙癲癇是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,雖然大部分癲癇患者沒有或只有輕微精神癥狀,但處理癲癇伴發(fā)的精神障礙卻較困難,很多情況(qíngkuàng)下,需要精神科、神經(jīng)內(nèi)科共同合作,才能達到理想效果。2022/12/10第六十四頁，共一百二十頁。八、癲癇(diānxián)性精神障礙【臨床表現(xiàn)】(一)發(fā)作前精神障礙：表現(xiàn)為先兆(aura)或前驅(qū)癥狀(prodrome)。先兆是一種部分發(fā)作,在癲癇發(fā)作前出現(xiàn),通常只有數(shù)秒,很少超過一分鐘。不同部位的發(fā)作會有不同的表現(xiàn),但同一患者每次發(fā)作前的先兆往往相同。前驅(qū)癥狀發(fā)生(fāshēng)在癲癇發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)天,尤以兒童較多見。表現(xiàn)為易激惹、緊張、失眠、坐立不安,甚至極度抑郁,癥狀通常隨著癲癇發(fā)作而終止。2022/12/10第六十五頁，共一百二十頁。八、癲癇(diānxián)性精神障礙（二）發(fā)作時精神障礙1.自動癥(epilepticautomatisms)自動癥是指發(fā)作時或發(fā)作剛結(jié)束時出現(xiàn)的意識混濁狀態(tài),此時患者仍可維持一定的姿勢和肌張力,在無意識中完成(wánchéng)簡單或復(fù)雜的動作和行為。自動癥主要與顳葉自發(fā)性電活動有關(guān),有時額葉、扣帶回皮質(zhì)等處放電也可產(chǎn)生自動癥。80％患者的自動癥為時少于5分鐘,少數(shù)可長達1小時。2022/12/10第六十六頁，共一百二十頁。八、癲癇(diānxián)性精神障礙自動癥發(fā)作前常有先兆,如頭暈、流涎、咀嚼動作、軀體感覺異常和陌生感等。發(fā)作時突然變得目瞪口呆、意識模糊、無意識地重復(fù)動作如咀嚼、咂嘴等,偶可完成較復(fù)雜的技術(shù)性工作。事后患者對這段時間發(fā)生的事情完全(wánquán)遺忘。（口咽自動癥、行為自動癥、語言自動癥）2022/12/10第六十七頁，共一百二十頁。八、癲癇(diānxián)性精神障礙2.神游癥(fugue)比自動癥少見,歷時可達數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周。意識障礙(zhàngài)程度較輕,異常行為較為復(fù)雜,對周圍環(huán)境有一定感知能力,亦能做出相應(yīng)的反應(yīng)。表現(xiàn)為無目的地外出漫游,病人可出遠門,亦能從事協(xié)調(diào)的活動,如購物、簡單交談。發(fā)作后遺忘或回憶困難。2022/12/10第六十八頁，共一百二十頁。八、癲癇(diānxián)性精神障礙3.朦朧狀態(tài)(twilightstate)發(fā)作突然,通常持續(xù)1至數(shù)小時,有時可長達1周以上?；颊弑憩F(xiàn)為意識障礙,伴有情感和感知覺障礙,如恐怖、憤怒等,也可表現(xiàn)情感淡漠、思維及動作遲緩等。(三)發(fā)作后精神障礙患者發(fā)作后可出現(xiàn)(chūxiàn)自動癥、朦朧狀態(tài),或產(chǎn)生短暫的偏執(zhí)、幻覺等癥狀,通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。2022/12/10第六十九頁，共一百二十頁。八、癲癇(diānxián)性精神障礙(四)發(fā)作間精神障礙人格改變較為常見,以左頹葉病灶和大發(fā)作的病人較多見,與腦器質(zhì)性損害、社會心理因素、癲癇發(fā)作類型、長期使用抗癲癇藥及病人原有人格特征(tèzhēng)等因素有關(guān),表現(xiàn)為人際關(guān)系緊張、敏感多疑、思維粘滯等。少數(shù)癲癇病人會出現(xiàn)記憶減退、注意困難和判斷能力下降,可伴有行為障礙。這些癥狀多見于繼發(fā)性癲痛和長期、嚴重的癲癇病人。臨床也可見到類精神分裂樣癥狀、以焦慮為主的情感癥狀等。值得注意的是,癲癇病人的自殺率是常人的4至5倍,因此應(yīng)注意預(yù)防病人自殺。2022/12/10第七十頁，共一百二十頁。八、癲癇(diānxián)性精神障礙【診斷和治療】除詳細收集病史外,軀體和神經(jīng)系統(tǒng)與腦電圖檢查十分重要,必要時可做腦部CT、MRI及SPECT等檢查。治療癲病的一般原則是:盡可能單一用藥、鼓勵病人遵醫(yī)囑服藥、定期進行血藥濃度監(jiān)測。依據(jù)癲病的類型來選擇藥物(yàowù),同時應(yīng)考慮到藥物的副作用。癲病性精神障礙的治療,應(yīng)在治療癲病的基礎(chǔ)上根據(jù)精神癥狀選用藥物,注意選擇致癲病作用較弱的藥物。2022/12/10第七十一頁，共一百二十頁。第三節(jié)

軀體(qūtǐ)疾病所致精神障礙2022/12/10第七十二頁，共一百二十頁。講授(jiǎngshòu)內(nèi)容一、軀體疾病所致精神障礙概述二、臨床表現(xiàn)、診斷(zhěnduàn)、鑒別和治療原則三、常見軀體疾病所致精神障礙2022/12/10第七十三頁，共一百二十頁。一、軀體(qūtǐ)疾病所致精神障礙概述1.概念是指由于各種原因引起(yǐnqǐ)的軀體疾病或障礙影響腦功能變化所致的精神障礙。2022/12/10第七十四頁，共一百二十頁。一、軀體(qūtǐ)疾病所致精神障礙概述1.概念包含：一類精神障礙病因：各種軀體疾病病理：CNS功能紊亂表現(xiàn)：軀體疾病臨床表現(xiàn)+精神障礙預(yù)后：取決于軀體疾?。ㄐ再|(zhì)(xìngzhì)、系統(tǒng)、嚴重程度、病程、治療）2022/12/10第七十五頁，共一百二十頁。一、軀體疾病所致(suǒzhì)精神障礙概述1.概念軀體疾病(jíbìng)CNS功能紊亂精神障礙2022/12/10第七十六頁，共一百二十頁。一、軀體疾病所致(suǒzhì)精神障礙概述2.發(fā)病機制毒素（尿素氮肌酐，細菌毒素）能量供應(yīng)不足（血、氧）水電解質(zhì)代謝、酸堿平衡紊亂(wěnluàn)應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)改變誘發(fā)因素2022/12/10第七十七頁，共一百二十頁。二、臨床表現(xiàn)、診斷(zhěnduàn)和治療原則3.臨床表現(xiàn)軀體(qūtǐ)疾病癥狀、體征、實驗室陽性結(jié)果+

精神癥狀2022/12/10第七十八頁，共一百二十頁。二、臨床表現(xiàn)、診斷和治療(zhìliáo)原則4.臨床共同特點精神癥狀多發(fā)于疾病高峰期精神癥狀多于軀體疾病的嚴重(yánzhòng)度平行精神癥狀多具有晝輕夜重，并隨軀體癥狀的輕重而變化。病程和預(yù)后取決于軀體疾病的治療2022/12/10第七十九頁，共一百二十頁。二、臨床表現(xiàn)、診斷(zhěnduàn)和治療原則5.診斷CCMD3

癥狀標(biāo)準

1）通過病史、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實驗室檢查發(fā)現(xiàn)軀體疾病證據(jù)

2）精神障礙發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)軀體疾病相關(guān)，并至少有下列1項：（1）智能障礙（2）遺忘綜合征（3）人格(réngé)改變（4）意識障礙2022/12/10第八十頁，共一百二十頁。二、臨床表現(xiàn)、診斷和治療(zhìliáo)原則5.診斷CCMD3

癥狀標(biāo)準（5）精神病性癥狀(如幻覺、妄想)（6）情感障礙（如抑郁或躁狂綜合征等）；（7）神經(jīng)癥樣癥狀（8）以上癥狀的混合狀態(tài)(zhuàngtài)或者不典型表現(xiàn)2022/12/10第八十一頁，共一百二十頁。二、臨床表現(xiàn)、診斷(zhěnduàn)和治療原則5.診斷CCMD3

癥狀標(biāo)準(biāozhǔn)3）精神障礙無由其他原因?qū)е碌淖銐蜃C據(jù)（如酒精或者藥物濫用，應(yīng)激因素）

嚴重程度標(biāo)準：社會功能受損病程標(biāo)準：精神障礙發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)病有關(guān)

排除標(biāo)準排除精神分裂癥等2022/12/10第八十二頁，共一百二十頁。二、臨床表現(xiàn)、診斷(zhěnduàn)和治療原則鑒別診斷(zhěnduàn)與腦器質(zhì)鑒疾病所致精神障礙與伴發(fā)的功能性精神病2022/12/10第八十三頁，共一百二十頁。二、臨床表現(xiàn)、診斷(zhěnduàn)和治療原則6.治療原則病因(bìngyīn)治療（原發(fā)疾病的治療）對癥治療（精神癥狀的治療）支持療法：維持水電平衡、充足的營養(yǎng)等。護理：安靜、安全的環(huán)境和防止意外發(fā)生等。2022/12/10第八十四頁，共一百二十頁。二、臨床表現(xiàn)、診斷(zhěnduàn)和治療原則對癥治療*藥物選用：精神病性癥狀 抗精神病藥物抑郁癥狀 抗抑郁劑焦慮、睡眠(shuìmián)障礙 抗焦慮劑癡呆 尚無療效肯定的藥物人格改變 無治療藥物使用：種類少、劑量小、副作用小、療程短2022/12/10第八十五頁，共一百二十頁。二、臨床表現(xiàn)、診斷(zhěnduàn)和治療原則病程和預(yù)后(yùhòu)取決于原發(fā)疾病的性質(zhì)、病程和治療合理處理精神癥狀2022/12/10第八十六頁，共一百二十頁。三、軀體疾病(jíbìng)所致的精神障礙（一）軀體感染(gǎnrǎn)所致精神障礙（二）內(nèi)分泌疾病伴發(fā)的精神障礙（三）結(jié)締組織疾病伴發(fā)的精神障礙（四）內(nèi)臟器官疾病伴發(fā)的精神障礙2022/12/10第八十七頁，共一百二十頁。（一）軀體(qūtǐ)感染所致精神障礙*病因(bìngyīn)

由于各種細菌、病毒等為病原體造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的全身感染，進而所產(chǎn)生的精神瘴礙。*發(fā)病機制

細菌、病毒的毒素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接影響；感染所導(dǎo)致的水電解質(zhì)、能量代謝紊亂、CNS缺氧、應(yīng)激等。2022/12/10第八十八頁，共一百二十頁。（一）軀體感染(gǎnrǎn)所致精神障礙*臨床表現(xiàn)1、急性期臨床表現(xiàn)：（1）意識障礙：意識清晰度下降、如嗜睡；意識范圍狹窄；譫妄狀態(tài)等。意識障礙多出現(xiàn)高熱，而程度隨體溫的變化而加重(jiāzhòng)或者減輕。意識障礙有晝輕夜重的特點等。2022/12/10第八十九頁，共一百二十頁。（一）軀體感染(gǎnrǎn)所致精神障礙*臨床表現(xiàn)（2）精神病性癥狀感染患者可以出現(xiàn)幻覺、妄想、思維聯(lián)想方面障礙等精神病癥狀。幻覺以視幻覺、聽幻覺多見，內(nèi)容(nèiróng)較為固定。（3）行為紊亂、欣快、情緒高漲、情緒低落等。2022/12/10第九十頁，共一百二十頁。（一）軀體感染(gǎnrǎn)所致精神障礙*臨床表現(xiàn)2、感染后期或恢復(fù)期精神癥狀(zhèngzhuàng)⑴神經(jīng)癥綜合征:表現(xiàn)為焦慮、疑病綜合征等神經(jīng)癥綜合征表現(xiàn)。⑵人格改變:主要發(fā)生在兒童患者，表現(xiàn)行為模式改變。

2022/12/10第九十一頁，共一百二十頁。（一）軀體(qūtǐ)感染所致精神障礙*軀體感染所致精神障礙共同的特點

起病較急，病程發(fā)展常起伏不定，例如患者早上感到疲乏和輕度眩暈，下午出現(xiàn)焦慮和易激惹，晚上卻發(fā)生意識混濁。精神癥狀通常是與感染有密切(mìqiè)的相關(guān)性，感染性疾病好轉(zhuǎn)后，精神癥狀亦會隨之好轉(zhuǎn)。2022/12/10第九十二頁，共一百二十頁。（一）軀體(qūtǐ)感染所致精神障礙常見(chánɡjiàn)的軀體感染所致的精神障礙肺炎—高熱時出現(xiàn)譫妄狀態(tài)細菌性心內(nèi)膜炎—輕微的精神癥狀小舞蹈病—易激惹、情緒不穩(wěn)和沖動行為等2022/12/10第九十三頁，共一百二十頁。（一）軀體(qūtǐ)感染所致精神障礙*診斷癥狀標(biāo)準

1、符合軀體感染所致精神障礙診斷標(biāo)準2、有明顯的感染歷史3、在體檢或者細菌學(xué)檢查中可以發(fā)現(xiàn)與感染相關(guān)的癥狀、體征與實驗室所見嚴重程度標(biāo)準：社會功能(gōngnéng)受損

病程標(biāo)準：精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)性感染有關(guān)

排除標(biāo)準：與意識障礙有關(guān)的其他?。环至寻Y2022/12/10第九十四頁，共一百二十頁。（一）軀體感染(gǎnrǎn)所致精神障礙治療原則1、病因治療及時發(fā)現(xiàn)正確診斷原發(fā)感染性疾病，并進行治療。2、對癥治療精神癥狀可加重軀體疾病的癥狀，治療原發(fā)病的同時要控制精神癥狀。臨床(línchuánɡ)用藥需謹慎。3、支持治療4、加強護理2022/12/10第九十五頁，共一百二十頁。（二）內(nèi)分泌障礙(zhàngài)伴發(fā)的精神障礙(zhàngài)患者女性，28歲，平時性格急躁，遇事容易激動，氣量小，好猜疑，好與人爭吵。近三年來，出現(xiàn)消瘦，心悸，睡眠差,多汗。1周前，因家中寵物死亡表現(xiàn)為：興奮話多，疑神疑鬼，語無倫次，打人毀物，情緒激動煩躁不安，飲食睡眠均明顯減少，3天前，更為(ɡènɡwéi)興奮躁動，話多，話題改變，內(nèi)容凌亂不易理解，哭笑無常，在地上打滾，拒絕進食，T3,T4水平高。2022/12/10第九十六頁，共一百二十頁。（二）內(nèi)分泌障礙(zhàngài)伴發(fā)的精神障礙(zhàngài)甲狀腺和旁腺功能異常甲狀腺功能亢進—精神運動性興奮甲狀腺功能減退—抑郁(yìyù)甲狀旁腺功能亢進—類抑郁甲狀旁腺功能減退—“假性神經(jīng)癥”2022/12/10第九十七頁，共一百二十頁。（二）內(nèi)分泌障礙(zhàngài)伴發(fā)的精神障礙(zhàngài)甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)原因：甲狀腺激素分泌過多癥狀：心悸(xīnjì)、心動過速、房顫、多汗、細顫、食欲亢進、體重減輕、怕熱體征：眼球突出、瞬目減少、眼瞼退縮2022/12/10第九十八頁，共一百二十頁。*甲狀腺功能(gōngnéng)亢進(hyperthyroidism)原因：甲狀腺激素分泌過多癥狀：心悸、心動過速、房顫、多汗、細顫、食欲亢進、體重減輕、怕熱體征：眼球(yǎnqiú)突出、瞬目減少、眼瞼退縮

2022/12/10第九十九頁，共一百二十頁。*甲亢所致(suǒzhì)精神障礙精神障礙出現(xiàn)的原因：甲狀腺素水平增高，導(dǎo)致(dǎozhì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂躁狂綜合征（失眠,話多,易激惹）精神病性癥狀（幻聽，被害妄想）譫妄（甲狀腺危象）2022/12/10第一百頁，共一百二十頁。甲亢所致(suǒzhì)精神障礙治療治療甲亢，焦慮抑郁可自行消失(xiāoshī)抗精神病藥物2022/12/10第一百零一頁，共一百二十頁。*糖尿病伴發(fā)精神障礙原因：胰島素絕對、相對不足(bùzú) 靶細胞對胰島素的敏感性降低表現(xiàn)：持續(xù)性高血糖多器官損害軀體、神經(jīng)癥狀、精神癥狀2022/12/10第一百零二頁，共一百二十頁。*糖尿病伴發(fā)精神障礙抑郁情緒：不同程度僅有抑郁情緒抑郁綜合征（符合(fúhé)抑郁障礙診斷）2022/12/10第一百零三頁，共一百二十頁。*糖尿病伴發(fā)精神障礙抑郁發(fā)生的原因社會心理因素軀體(qūtǐ)臟器損害糖尿病的某些病生理改變糖尿病-抑郁（同病）抑郁糖尿病2022/12/10第一百零四頁，共一百二十頁。糖尿病伴發(fā)精神障礙治療治療原發(fā)病(fābìng)，控制血糖抗抑郁抗焦慮治療2022/12/10第一百零五頁，共一百二十頁。腎上腺功能(gōngnéng)異常臨床表現(xiàn)皮質(zhì)醇增多癥—抑郁腎上腺皮質(zhì)(pízhì)功能減退癥—慢性出現(xiàn)抑郁2022/12/10第一百零六頁，共一百二十頁。嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn)

焦慮、驚恐(jīngkǒng)障礙等2022/12/10第一百零七頁，共一百二十頁。（三）結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病所致精神障礙臨床表現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎—治療藥物(yàowù)可導(dǎo)致精神癥狀系統(tǒng)性紅斑狼瘡—慢性腦器質(zhì)性精神障礙多見2022/12/10第一百零八頁，共一百二十頁。（三）結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病所致精神障礙患者，女性，5年前出現(xiàn)四肢末端陣發(fā)性紫紺，大小關(guān)節(jié)紅腫疼痛，指端發(fā)麻等癥狀。稍后發(fā)展(