臨床醫(yī)學(xué)概要29系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件

第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(SystemicLupusErythematosus,SLE)黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(SystemicLupusEr1本病的概念、發(fā)病概況、病因和發(fā)病機制〔了解〕本病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷要點、治療要點〔掌握〕本病患者妊娠的條件及本卷須知〔了解〕本病的常用治療藥物及預(yù)后〔了解〕狼瘡腎炎的發(fā)病機制〔了解〕教學(xué)要求本病的概念、發(fā)病概況、病因和發(fā)病機制〔了解〕教學(xué)要求2講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷要點治療要點預(yù)后講授主要內(nèi)容概述3

SLE：是一種表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害病癥的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病。SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點。SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性，男:女=1:7-9我國的患病率為1/1000概述

SLE：是一種表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害病癥的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾4

確切病因未明，與多種因素有關(guān)：1.遺傳2.環(huán)境因素3.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9一、病因和發(fā)病機制

確切病因未明，與多種因素有關(guān)：一、病因和發(fā)病機制51.遺傳流行病學(xué)：近親發(fā)病率5%-13%；同卵雙胎發(fā)病率5-10倍于異卵雙胎;不同人種發(fā)病率有差異：有色>白人;存在易感基因，是個多基因相關(guān)疾病；基因位點與自身抗體的類型有關(guān):HLA-DQB1與dsDNA有關(guān)；HLA-DQW6與抗Sm抗體有關(guān)。1.遺傳流行病學(xué)：近親發(fā)病率5%-13%；同卵雙胎發(fā)病率5-62.環(huán)境因素〔1〕陽光紫外線照射使皮膚上皮細(xì)胞凋亡，上皮細(xì)胞核DNA解聚作為自身抗原〔胸腺嘧啶二聚體〕產(chǎn)生自身抗體引起光敏感紫外線波長290-320nm，可透云層和玻璃〔2〕藥物、化學(xué)制劑、微生物病原體：含芳香族胺或聯(lián)胺基團的藥物可出現(xiàn)狼瘡樣病癥：肼苯達(dá)嗪、異煙肼、青霉胺等〔需慎用〕含補骨脂素的食物〔芹菜、無花果等〕、藥物〔四環(huán)素、磺胺〕可增強光敏感的潛在作用感染〔病毒〕2.環(huán)境因素〔1〕陽光紫外線照射使皮膚上皮細(xì)胞凋亡，上皮7發(fā)病機制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷發(fā)病機制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和8發(fā)病機制內(nèi)、外因素的作用導(dǎo)致機體免疫功能紊亂，自體免疫耐受減弱，在活化T細(xì)胞的刺激下，B細(xì)胞產(chǎn)生多種自身抗體。通過①致病性自身抗體〔如抗血小板抗體、抗磷脂抗體等〕；②致病性免疫復(fù)合物〔因免疫復(fù)合物形成過的質(zhì)和量異常、免疫復(fù)合物去除障礙等〕；③T細(xì)胞及NK細(xì)胞功能異常，對CD4+T細(xì)胞的抑制減弱。最終導(dǎo)致血細(xì)胞及組織損傷。發(fā)病機制內(nèi)、外因素的作用導(dǎo)致機體免疫功能紊亂，自體免疫耐9病理主要病理改變：炎癥反響和血管異常結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性〔免疫復(fù)合物及纖維蛋白構(gòu)成的嗜酸性物質(zhì)沉積于結(jié)締組織〕結(jié)締組織的基質(zhì)粘液性水腫壞死性血管炎病理主要病理改變：炎癥反響和血管異常10病理特征性改變〔陽性率不高〕蘇木紫小體〔細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊〕洋蔥皮樣改變〔小動脈周圍顯著向心性纖維增生〕免疫熒光：免疫球蛋白和補體沉積

病理特征性改變〔陽性率不高〕11WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：正?；蜉p微病變型〔I型〕系膜病變型〔II型〕局灶增殖型〔III型〕彌漫增殖型〔IV型〕膜性病變型〔V型〕腎小球硬化型〔VI型〕WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：12三、臨床表現(xiàn)

1、全身病癥：發(fā)熱、疲倦、體重下降、淋巴結(jié)腫大等2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑三、臨床表現(xiàn)1、全身病癥：發(fā)熱、疲倦、體重下降、淋巴結(jié)腫大13臨床醫(yī)學(xué)概要29系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件14網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔無痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過敏(photosensitivity)15網(wǎng)狀青斑網(wǎng)狀青斑16

與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE

皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性，有時可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕②深層脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus

較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),病變堅實，可有壓痛。與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型：173、關(guān)節(jié)、肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛、紅腫，股骨頭壞死肌痛，肌炎4、狼瘡腎炎〔lupusnephritis,LN)約75％患者有LN的臨床表現(xiàn)，尿異?！驳鞍啄颉⒀颉⒐苄湍颉?、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型5.心血管心包炎最常見、中小量心包積液10%有心肌損害：氣促、心前區(qū)不適、心律失常、心衰。10%有周圍血管病變血栓性血管炎

3、關(guān)節(jié)、肌肉骨骼186、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎：兩肺彌漫性肺泡浸潤性病灶。肺間質(zhì)性病變肺動脈高壓7.消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)病癥與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等約40％患者肝大、血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)并發(fā)急腹癥，如急性腹膜炎、胰腺炎、腸壞死、腸梗阻6、肺198、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙;

幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓、周圍神經(jīng)均可受累嚴(yán)重頭痛可以是SLE的首發(fā)癥狀。8、神經(jīng)系統(tǒng)209、血液系統(tǒng)貧血：見于60%的活動期SLE，10%為溶血性貧血，Coombs試驗陽性。白細(xì)胞減少：40%患者，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽性血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽性，可發(fā)生各系統(tǒng)出血。輕～中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反響性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎脾大：15%患者10、其他病癥：抗磷脂抗體綜合征：動靜脈血栓形成、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少。繼發(fā)性枯燥綜合征:唾液腺和淚腺功能不全。眼：約15%患者有眼底改變：出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)9、血液系統(tǒng)21抗磷脂綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性

APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS抗磷脂綜合征

(antiphospholipidanti22干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）

SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）23四、實驗室和其他檢查1.血常規(guī):全血細(xì)胞減少、血沉增快2.尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白減少，球蛋白增高，嚴(yán)重腎損害者尿素氮↑，肌酐↑四、實驗室和其他檢查1.血常規(guī):全血細(xì)胞減少、血沉增快24〔一〕抗核抗體譜1.抗核抗體〔antinuclearantibodies，ANA〕ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗,見于幾乎所有的SLE患者，特異性低2.抗雙鏈DNA抗體：抗dsDNA抗體診斷SLE的標(biāo)記抗體之一，特異性高，敏感性70%多出現(xiàn)在SLE的活動期二、免疫學(xué)檢查1.自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點型〔一〕抗核抗體譜二、免疫學(xué)檢查ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）253.ENA抗體〔抗可溶性抗原〔ENA〕抗體〕〔1〕抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。陽性不代表疾病活動性〔2〕抗RNP抗體：陽性率40％,往往與雷諾現(xiàn)象及肌炎有關(guān)〔3〕抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并枯燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親〔4〕抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體一樣〔5〕抗rRNP抗體〔抗核糖體P蛋白抗體〕：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害3.ENA抗體〔抗可溶性抗原〔ENA〕抗體〕26（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗陽性，抗血小板相關(guān)抗體抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p–ANCA（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假27

2.補體常用的有總補體〔CH50〕、C3、C4的檢測C3下降是SLE活動的指標(biāo)之一C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性〔C4缺乏〕的表現(xiàn)2.補體常用的有總補體〔CH50〕、C3、C4的28〔1〕、狼瘡帶試驗(LBT)：①LBT：免疫熒光法檢測沉積于真皮和表皮間之間的免疫球蛋白；②陽性與陰性的意義：陽性率50％，可出現(xiàn)假陽性和假陰性：③取材的部位：腕上方的正常皮膚。狼瘡帶試驗陽性3.免疫病理檢查

〔1〕、狼瘡帶試驗(LBT)：①LBT：免疫熒光法檢測沉積于29〔三〕、腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計均有價值?？砂l(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物顆粒在腎小球基底膜沉積。LN的免疫病理表現(xiàn)

〔三〕、腎活檢病理LN的免疫病理表現(xiàn)30〔四〕X線及影像學(xué)檢查

X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液心包、胸膜腔積液〔四〕X線及影像學(xué)檢查X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)31SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(美國風(fēng)濕學(xué)會1997年修訂〕1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學(xué)異常(Immunologicdisorder)(與1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是此項中將狼瘡細(xì)胞陽性改為APL陽性)11.抗核抗體陽性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項中有≥4項陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%五、診斷要點診斷標(biāo)準(zhǔn)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(美國風(fēng)濕學(xué)會1997年修訂〕1.顴部紅斑32狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎日光過敏造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學(xué)異?？购丝贵wLUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）神經(jīng)系統(tǒng)異常狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎332021SLICC〔國際協(xié)作組〕修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)

臨床標(biāo)準(zhǔn)

1.急性或亞急性皮膚狼瘡

2.慢性皮膚狼瘡

3.口腔/鼻潰瘍

4.不留瘢痕的脫發(fā)

5.炎癥性滑膜炎，內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個或兩個以上關(guān)節(jié)腫脹或伴晨僵的關(guān)節(jié)觸痛

6.漿膜炎

7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值〔或24小時尿蛋白〕算，至少500mg蛋白/24小時，或有紅細(xì)胞管型

8.神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎〔急性精神混亂狀態(tài)

9.溶血性貧血

10.白細(xì)胞減少〔至少一次<4000/mm3〕或淋巴細(xì)胞減少〔至少一次<1000/mm3〕

11.至少一次血小板減少(<100,000/mm3)

2021SLICC〔國際協(xié)作組〕修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡34免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1.ANA高于實驗室參考值范圍

2.抗ds-DNA高于實驗室參考值范圍〔ELISA法另外，用此法檢測，需兩次高于實驗室參考值范圍〕

3.抗sm陽性

4.抗磷脂抗體

①狼瘡抗凝物陽性

②梅毒血清學(xué)試驗假陽性

③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度

④抗β2糖蛋白1陽性

5.低補體

①低C3

②低C4

③低CH50

6.在無溶血性貧血者，直接coombs試驗陽性

免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1.ANA高于實驗室參考值范圍

2.抗ds-DN35患者如果滿足以下條件至少一條，那么歸類于系統(tǒng)性紅斑狼瘡：1.有活檢證實的狼瘡腎炎，伴有ANA陽性或抗ds-DNA陽性；2.患者滿足分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條，其中包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。在入選的患者中應(yīng)用此標(biāo)準(zhǔn)，較ACR標(biāo)準(zhǔn)有更好的敏感性(94%vs.86%)，并與ACR標(biāo)準(zhǔn)有大致一樣的特異性(92%vs.93%)，同時明顯減少誤分類(p=0.0082)?；颊呷绻麧M足以下條件至少一條，那么歸類于系統(tǒng)性紅斑狼瘡：1.36

鑒別診斷需與抗可溶性抗原〔ENA〕抗體各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進展鑒別。鑒別診斷需與抗可溶性抗原〔ENA〕抗體各種皮炎、37SLE病情的判斷

疾病的活動性常用SLE疾病活動指數(shù)〔SLEDAI〕進展評估疾病的嚴(yán)重性依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時說明病變嚴(yán)重并發(fā)癥感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重SLE病情的判斷疾病的活動性38SLEDAI評分：抽搐〔8分〕精神異?！?分〕腦器質(zhì)性病癥〔8分〕視力下降〔8分〕顱神經(jīng)受累〔8分〕狼瘡頭痛〔8分〕腦血管意外〔8分〕血管炎〔8分〕關(guān)節(jié)炎〔4分〕肌炎〔4分〕管型尿〔4分〕血尿〔4分〕蛋白尿〔4分〕膿尿〔4分〕新出皮疹〔2分〕脫發(fā)〔2分〕口腔潰瘍〔2分〕補體降低〔2分〕抗dsDNA陽性〔2分〕發(fā)熱〔1分〕血小板減少〔1分〕白細(xì)胞減少〔1分〕前10天內(nèi)總分≥10分疾病活動SLEDAI評分：抽搐〔8分〕精神異?！?分〕腦器質(zhì)性病癥〔39六、治療要點

早期診斷、早期治療，個體化治療治療原那么：疾病活動且病情重的患者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，那么承受維持性治療處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用六、治療要點早期診斷、早期治療，個體化治療401.一般治療

心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒急性活動期要臥床休息防止誘發(fā)因素和刺激藥物，陽光曝曬和紫外線照射注意避孕，防治感染1.一般治療心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒412.糖皮質(zhì)激素〔glucocorticoid,GC〕根據(jù)病情以及對激素的反響行個體化使用①不甚嚴(yán)重的患者：糖皮質(zhì)激素劑型：潑尼松或甲潑尼龍；給藥途徑：口服；起始劑量：潑尼松0.5-1mg/kg體重；晨起頓服。減藥時間：病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)；減藥速度：開場每1-2周減原劑量的10%，減至0.5mg/kg后速度更慢；理想維持劑量：潑尼松每日10mg。2.糖皮質(zhì)激素〔glucocorticoid,GC〕根據(jù)42②重癥SLE患者〔急進性腎衰、神經(jīng)精神狼瘡、嚴(yán)重溶血性貧血〕：糖皮質(zhì)激素劑型：甲基強的松龍；給藥途徑：靜脈沖擊；起始劑量：甲潑尼龍500-1000mg/靜滴5%葡萄糖溶液250ml/qd*3天；沖擊時間：3天，必要時1周后可重復(fù)沖擊后治療：同上述病情不甚嚴(yán)重的SLE患者；理想維持劑量：潑尼松不超過10mg/天。②重癥SLE患者〔急進性腎衰、神經(jīng)精神狼瘡、嚴(yán)重溶血性貧血〕43

激素不良反應(yīng)如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)密切監(jiān)測常用激素的等效劑量潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg

大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量激素不良反應(yīng)443.免疫抑制劑

較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動，減少SLE爆發(fā)，減少激素；應(yīng)監(jiān)測免疫抑制劑的副作用。常用藥物：環(huán)磷酰胺〔CTX〕、硫唑嘌呤片、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、羥氯喹、雷公藤多甙片3.免疫抑制劑較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制45〔1〕環(huán)磷酰胺〔cyclophosphamide，CTX〕CTX沖擊療法，每次劑量0.5～1.0g/m2或〔10～16mg／kg〕，每2～4周1次，8次后，改為每3個月1次，至活動靜止后1年副作用:胃腸道反響、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞<3×109／L時，暫停使用〔1〕環(huán)磷酰胺〔cyclophosphamide，CTX〕46〔2〕硫唑嘌呤〔azathioprine〕療效不及CTX好，適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服1～2mg／kg.副作用：骨髓抑制、肝損害、胃腸道反響。〔3〕環(huán)孢素〔cyclosporin〕大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)孢素，每日3～5mg／kg，分2次服，3個月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害〔2〕硫唑嘌呤〔azathioprine〕47〔4〕嗎替麥考酚酯(mycophenolatemofetil，MMF)可與激素，或其他免疫抑制劑同時應(yīng)用

〔5〕羥氯喹(hydroxychloroquine)0.2bid對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對視力有影響.〔6〕雷公藤總甙(tripterygiumGlycosides)10mgtid有一定療效，不良反響較大，如對性腺的毒性〔7〕甲氨蝶呤7.5～10mg，每周口服或靜注。副作用：骨髓抑制，肝腎功能損害，胃腸道反響〔4〕嗎替麥考酚酯(mycophenolatemofet484.大劑量免疫球蛋白IVIG靜脈注射適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或〔和〕并發(fā)嚴(yán)重感染者每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3～5天4.大劑量免疫球蛋白IVIG靜脈注射適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)49藥物治療方案輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。無效應(yīng)盡早服用激素，每日潑尼松0.5mg/kg。一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，潑尼松，每日0.5mg～1mg/kg。重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發(fā)生溶貧或血小板減少伴出血傾向時，潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍沖擊療法，同時免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松7.5mg。藥物治療方案輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或50SLE與妊娠SLE具備以下條件者能夠平安妊娠沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟損害停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持，病情緩解半年以上密切監(jiān)測SLE與妊娠SLE具備以下條件者能夠平安妊娠51非緩解期SLE易流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎妊娠可誘發(fā)SLE活動，特別在妊娠早期和產(chǎn)后6周有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應(yīng)服低劑量阿司匹林〔50mg/d〕激素通過胎盤時被滅活〔但地塞米松和倍他米松例外〕，不會對胎兒有害，妊娠時及產(chǎn)后一個月內(nèi)均可按病情需要給予激素治療產(chǎn)后防止哺乳非緩解期SLE易流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎52狼瘡性腎炎

〔1〕發(fā)生情況：SLE腎臟累及發(fā)生率100%，最常見、嚴(yán)重的臨床損害，SLE慢性期的主要死因之一?！?〕發(fā)病機制：腎臟內(nèi)有循環(huán)免疫符合物或/和原位免疫符合物沉積，介導(dǎo)炎癥反響，導(dǎo)致腎臟損傷?！?〕病理：SLE腎炎分腎小球腎炎分I-Ⅵ型，病變進展或適當(dāng)治療后腎病理類型可以改變。〔4〕臨床表現(xiàn)：無病癥或蛋白尿或腎病綜合征或腎炎綜合征表現(xiàn)，晚期為尿毒癥?！?〕輔助檢查：見SLE輔助檢查，其中腎活檢病理改變及活動性評價對診斷、治療、預(yù)后判斷有較大價值?！?〕診斷和鑒別診斷：確診SLE患者狼瘡腎炎不易誤診，但腎損害患者需除外其繼發(fā)于SLE。狼瘡性腎炎〔1〕發(fā)生情況：SLE腎臟累及發(fā)生率100%，最53狼瘡腎炎的分型：正常或輕微病變型〔I型〕系膜病變型〔II型〕局灶增殖型〔III型〕彌漫增殖型〔IV型〕膜性病變型〔V型〕腎小球硬化型〔VI型〕狼瘡腎炎的分型：54〔7〕治療：①輕度腎損害〔病理Ⅰ-Ⅱ型〕：對癥+控制腎外SLE治療；②Ⅲ型：小劑量糖皮質(zhì)激素+CTX；嚴(yán)重者治療同Ⅳ型狼瘡腎炎；③Ⅴ型：無病癥蛋白尿且腎功能穩(wěn)定者控制腎外狼瘡，腎病綜合征者大劑量糖皮質(zhì)激素+細(xì)胞毒藥物；④Ⅳ型：近期腎功能顯著惡化者甲潑尼龍沖擊〔每天15mg/kg×3天〕，聯(lián)合CTX或環(huán)孢素或嗎替麥考酚酯治療?！?〕預(yù)后：狼瘡腎炎能緩解但易復(fù)發(fā)。早期發(fā)現(xiàn)并予合理的糖皮質(zhì)激素+細(xì)胞毒藥物聯(lián)合治療，可明顯改善預(yù)后。狼瘡腎炎10年存活率已提高到80-90%。〔7〕治療：55多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)有無重要臟器功能損害輕合并感染？慢性損害評估是否診斷SLE是否存在病情活動活動性評估自身免疫證據(jù)重4～6周后評估是否有效大劑量GC大劑量GC+CTX4～12周后評估是否有效對癥治療避免免疫抑制保護臟器功能避免免疫抑制是是是是否否否GC減量+CTXGC減量使用其他免疫抑制劑對癥治療抗瘧藥NSAID小劑量GCSLE診斷治療思路否多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)有無重要臟器功能損害輕合并感染？慢性損害評56七預(yù)后生存率5年約85%，10年約75%，20年約68%有下述者預(yù)后差①血肌酐已升高；②高血壓；③心肌損害伴心功能不全；④嚴(yán)重NP狼瘡死亡原因死于SLE本身病變者約占半數(shù)。最常見的是多臟器損害：腎衰竭、腦損害和心力衰竭。死于SIE并發(fā)癥者亦約占半數(shù)，主要是感染，藥物不良反響。冠心病是SLE遠(yuǎn)期死亡原因。七預(yù)后生存率57第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(SystemicLupusErythematosus,SLE)黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(SystemicLupusEr58本病的概念、發(fā)病概況、病因和發(fā)病機制〔了解〕本病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷要點、治療要點〔掌握〕本病患者妊娠的條件及本卷須知〔了解〕本病的常用治療藥物及預(yù)后〔了解〕狼瘡腎炎的發(fā)病機制〔了解〕教學(xué)要求本病的概念、發(fā)病概況、病因和發(fā)病機制〔了解〕教學(xué)要求59講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷要點治療要點預(yù)后講授主要內(nèi)容概述60

SLE：是一種表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害病癥的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病。SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點。SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性，男:女=1:7-9我國的患病率為1/1000概述

SLE：是一種表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害病癥的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾61

確切病因未明，與多種因素有關(guān)：1.遺傳2.環(huán)境因素3.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9一、病因和發(fā)病機制

確切病因未明，與多種因素有關(guān)：一、病因和發(fā)病機制621.遺傳流行病學(xué)：近親發(fā)病率5%-13%；同卵雙胎發(fā)病率5-10倍于異卵雙胎;不同人種發(fā)病率有差異：有色>白人;存在易感基因，是個多基因相關(guān)疾病；基因位點與自身抗體的類型有關(guān):HLA-DQB1與dsDNA有關(guān)；HLA-DQW6與抗Sm抗體有關(guān)。1.遺傳流行病學(xué)：近親發(fā)病率5%-13%；同卵雙胎發(fā)病率5-632.環(huán)境因素〔1〕陽光紫外線照射使皮膚上皮細(xì)胞凋亡，上皮細(xì)胞核DNA解聚作為自身抗原〔胸腺嘧啶二聚體〕產(chǎn)生自身抗體引起光敏感紫外線波長290-320nm，可透云層和玻璃〔2〕藥物、化學(xué)制劑、微生物病原體：含芳香族胺或聯(lián)胺基團的藥物可出現(xiàn)狼瘡樣病癥：肼苯達(dá)嗪、異煙肼、青霉胺等〔需慎用〕含補骨脂素的食物〔芹菜、無花果等〕、藥物〔四環(huán)素、磺胺〕可增強光敏感的潛在作用感染〔病毒〕2.環(huán)境因素〔1〕陽光紫外線照射使皮膚上皮細(xì)胞凋亡，上皮64發(fā)病機制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷發(fā)病機制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和65發(fā)病機制內(nèi)、外因素的作用導(dǎo)致機體免疫功能紊亂，自體免疫耐受減弱，在活化T細(xì)胞的刺激下，B細(xì)胞產(chǎn)生多種自身抗體。通過①致病性自身抗體〔如抗血小板抗體、抗磷脂抗體等〕；②致病性免疫復(fù)合物〔因免疫復(fù)合物形成過的質(zhì)和量異常、免疫復(fù)合物去除障礙等〕；③T細(xì)胞及NK細(xì)胞功能異常，對CD4+T細(xì)胞的抑制減弱。最終導(dǎo)致血細(xì)胞及組織損傷。發(fā)病機制內(nèi)、外因素的作用導(dǎo)致機體免疫功能紊亂，自體免疫耐66病理主要病理改變：炎癥反響和血管異常結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性〔免疫復(fù)合物及纖維蛋白構(gòu)成的嗜酸性物質(zhì)沉積于結(jié)締組織〕結(jié)締組織的基質(zhì)粘液性水腫壞死性血管炎病理主要病理改變：炎癥反響和血管異常67病理特征性改變〔陽性率不高〕蘇木紫小體〔細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊〕洋蔥皮樣改變〔小動脈周圍顯著向心性纖維增生〕免疫熒光：免疫球蛋白和補體沉積

病理特征性改變〔陽性率不高〕68WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：正常或輕微病變型〔I型〕系膜病變型〔II型〕局灶增殖型〔III型〕彌漫增殖型〔IV型〕膜性病變型〔V型〕腎小球硬化型〔VI型〕WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：69三、臨床表現(xiàn)

1、全身病癥：發(fā)熱、疲倦、體重下降、淋巴結(jié)腫大等2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑三、臨床表現(xiàn)1、全身病癥：發(fā)熱、疲倦、體重下降、淋巴結(jié)腫大70臨床醫(yī)學(xué)概要29系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件71網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔無痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過敏(photosensitivity)72網(wǎng)狀青斑網(wǎng)狀青斑73

與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE

皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性，有時可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕②深層脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus

較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),病變堅實，可有壓痛。與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型：743、關(guān)節(jié)、肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛、紅腫，股骨頭壞死肌痛，肌炎4、狼瘡腎炎〔lupusnephritis,LN)約75％患者有LN的臨床表現(xiàn)，尿異?！驳鞍啄颉⒀?、管型尿〕、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型5.心血管心包炎最常見、中小量心包積液10%有心肌損害：氣促、心前區(qū)不適、心律失常、心衰。10%有周圍血管病變血栓性血管炎

3、關(guān)節(jié)、肌肉骨骼756、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎：兩肺彌漫性肺泡浸潤性病灶。肺間質(zhì)性病變肺動脈高壓7.消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)病癥與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等約40％患者肝大、血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)并發(fā)急腹癥，如急性腹膜炎、胰腺炎、腸壞死、腸梗阻6、肺768、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙;

幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓、周圍神經(jīng)均可受累嚴(yán)重頭痛可以是SLE的首發(fā)癥狀。8、神經(jīng)系統(tǒng)779、血液系統(tǒng)貧血：見于60%的活動期SLE，10%為溶血性貧血，Coombs試驗陽性。白細(xì)胞減少：40%患者，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽性血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽性，可發(fā)生各系統(tǒng)出血。輕～中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反響性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎脾大：15%患者10、其他病癥：抗磷脂抗體綜合征：動靜脈血栓形成、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少。繼發(fā)性枯燥綜合征:唾液腺和淚腺功能不全。眼：約15%患者有眼底改變：出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)9、血液系統(tǒng)78抗磷脂綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性

APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS抗磷脂綜合征

(antiphospholipidanti79干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）

SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）80四、實驗室和其他檢查1.血常規(guī):全血細(xì)胞減少、血沉增快2.尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白減少，球蛋白增高，嚴(yán)重腎損害者尿素氮↑，肌酐↑四、實驗室和其他檢查1.血常規(guī):全血細(xì)胞減少、血沉增快81〔一〕抗核抗體譜1.抗核抗體〔antinuclearantibodies，ANA〕ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗,見于幾乎所有的SLE患者，特異性低2.抗雙鏈DNA抗體：抗dsDNA抗體診斷SLE的標(biāo)記抗體之一，特異性高，敏感性70%多出現(xiàn)在SLE的活動期二、免疫學(xué)檢查1.自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點型〔一〕抗核抗體譜二、免疫學(xué)檢查ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）823.ENA抗體〔抗可溶性抗原〔ENA〕抗體〕〔1〕抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。陽性不代表疾病活動性〔2〕抗RNP抗體：陽性率40％,往往與雷諾現(xiàn)象及肌炎有關(guān)〔3〕抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并枯燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親〔4〕抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體一樣〔5〕抗rRNP抗體〔抗核糖體P蛋白抗體〕：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害3.ENA抗體〔抗可溶性抗原〔ENA〕抗體〕83（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗陽性，抗血小板相關(guān)抗體抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p–ANCA（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假84

2.補體常用的有總補體〔CH50〕、C3、C4的檢測C3下降是SLE活動的指標(biāo)之一C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性〔C4缺乏〕的表現(xiàn)2.補體常用的有總補體〔CH50〕、C3、C4的85〔1〕、狼瘡帶試驗(LBT)：①LBT：免疫熒光法檢測沉積于真皮和表皮間之間的免疫球蛋白；②陽性與陰性的意義：陽性率50％，可出現(xiàn)假陽性和假陰性：③取材的部位：腕上方的正常皮膚。狼瘡帶試驗陽性3.免疫病理檢查

〔1〕、狼瘡帶試驗(LBT)：①LBT：免疫熒光法檢測沉積于86〔三〕、腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計均有價值。可發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物顆粒在腎小球基底膜沉積。LN的免疫病理表現(xiàn)

〔三〕、腎活檢病理LN的免疫病理表現(xiàn)87〔四〕X線及影像學(xué)檢查

X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液心包、胸膜腔積液〔四〕X線及影像學(xué)檢查X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)88SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(美國風(fēng)濕學(xué)會1997年修訂〕1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學(xué)異常(Immunologicdisorder)(與1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是此項中將狼瘡細(xì)胞陽性改為APL陽性)11.抗核抗體陽性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項中有≥4項陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%五、診斷要點診斷標(biāo)準(zhǔn)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(美國風(fēng)濕學(xué)會1997年修訂〕1.顴部紅斑89狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎日光過敏造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學(xué)異常抗核抗體LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）神經(jīng)系統(tǒng)異常狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎902021SLICC〔國際協(xié)作組〕修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)

臨床標(biāo)準(zhǔn)

1.急性或亞急性皮膚狼瘡

2.慢性皮膚狼瘡

3.口腔/鼻潰瘍

4.不留瘢痕的脫發(fā)

5.炎癥性滑膜炎，內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個或兩個以上關(guān)節(jié)腫脹或伴晨僵的關(guān)節(jié)觸痛

6.漿膜炎

7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值〔或24小時尿蛋白〕算，至少500mg蛋白/24小時，或有紅細(xì)胞管型

8.神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎〔急性精神混亂狀態(tài)

9.溶血性貧血

10.白細(xì)胞減少〔至少一次<4000/mm3〕或淋巴細(xì)胞減少〔至少一次<1000/mm3〕

11.至少一次血小板減少(<100,000/mm3)

2021SLICC〔國際協(xié)作組〕修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡91免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1.ANA高于實驗室參考值范圍

2.抗ds-DNA高于實驗室參考值范圍〔ELISA法另外，用此法檢測，需兩次高于實驗室參考值范圍〕

3.抗sm陽性

4.抗磷脂抗體

①狼瘡抗凝物陽性

②梅毒血清學(xué)試驗假陽性

③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度

④抗β2糖蛋白1陽性

5.低補體

①低C3

②低C4

③低CH50

6.在無溶血性貧血者，直接coombs試驗陽性

免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1.ANA高于實驗室參考值范圍

2.抗ds-DN92患者如果滿足以下條件至少一條，那么歸類于系統(tǒng)性紅斑狼瘡：1.有活檢證實的狼瘡腎炎，伴有ANA陽性或抗ds-DNA陽性；2.患者滿足分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條，其中包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。在入選的患者中應(yīng)用此標(biāo)準(zhǔn)，較ACR標(biāo)準(zhǔn)有更好的敏感性(94%vs.86%)，并與ACR標(biāo)準(zhǔn)有大致一樣的特異性(92%vs.93%)，同時明顯減少誤分類(p=0.0082)。患者如果滿足以下條件至少一條，那么歸類于系統(tǒng)性紅斑狼瘡：1.93

鑒別診斷需與抗可溶性抗原〔ENA〕抗體各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進展鑒別。鑒別診斷需與抗可溶性抗原〔ENA〕抗體各種皮炎、94SLE病情的判斷

疾病的活動性常用SLE疾病活動指數(shù)〔SLEDAI〕進展評估疾病的嚴(yán)重性依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時說明病變嚴(yán)重并發(fā)癥感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重SLE病情的判斷疾病的活動性95SLEDAI評分：抽搐〔8分〕精神異?！?分〕腦器質(zhì)性病癥〔8分〕視力下降〔8分〕顱神經(jīng)受累〔8分〕狼瘡頭痛〔8分〕腦血管意外〔8分〕血管炎〔8分〕關(guān)節(jié)炎〔4分〕肌炎〔4分〕管型尿〔4分〕血尿〔4分〕蛋白尿〔4分〕膿尿〔4分〕新出皮疹〔2分〕脫發(fā)〔2分〕口腔潰瘍〔2分〕補體降低〔2分〕抗dsDNA陽性〔2分〕發(fā)熱〔1分〕血小板減少〔1分〕白細(xì)胞減少〔1分〕前10天內(nèi)總分≥10分疾病活動SLEDAI評分：抽搐〔8分〕精神異常〔8分〕腦器質(zhì)性病癥〔96六、治療要點

早期診斷、早期治療，個體化治療治療原那么：疾病活動且病情重的患者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，那么承受維持性治療處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用六、治療要點早期診斷、早期治療，個體化治療971.一般治療

心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒急性活動期要臥床休息防止誘發(fā)因素和刺激藥物，陽光曝曬和紫外線照射注意避孕，防治感染1.一般治療心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒982.糖皮質(zhì)激素〔glucocorticoid,GC〕根據(jù)病情以及對激素的反響行個體化使用①不甚嚴(yán)重的患者：糖皮質(zhì)激素劑型：潑尼松或甲潑尼龍；給藥途徑：口服；起始劑量：潑尼松0.5-1mg/kg體重；晨起頓服。減藥時間：病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)；減藥速度：開場每1-2周減原劑量的10%，減至0.5mg/kg后速度更慢；理想維持劑量：潑尼松每日10mg。2.糖皮質(zhì)激素〔glucocorticoid,GC〕根據(jù)99②重癥SLE患者〔急進性腎衰、神經(jīng)精神狼瘡、嚴(yán)重溶血性貧血〕：糖皮質(zhì)激素劑型：甲基強的松龍；給藥途徑：靜脈沖擊；起始劑量：甲潑尼龍500-1000mg/靜滴5%葡萄糖溶液250ml/qd*3天；沖擊時間：3天，必要時1周后可重復(fù)沖擊后治療：同上述病情不甚嚴(yán)重的SLE患者；理想維持劑量：潑尼松不超過10mg/天。②重癥SLE患者〔急進性腎衰、神經(jīng)精神狼瘡、嚴(yán)重溶血性貧血〕100

激素不良反應(yīng)如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)密切監(jiān)測常用激素的等效劑量潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg

大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量激素不良反應(yīng)1013.免疫抑制劑

較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動，減少SLE爆發(fā)，減少激素；應(yīng)監(jiān)測免疫抑制劑的副作用。常用藥物：環(huán)磷酰胺〔CTX〕、硫唑嘌呤片、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、羥氯喹、雷公藤多甙片3.免疫抑制劑較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制102〔1〕環(huán)磷酰胺〔cyclophosphamide，CTX〕CTX沖擊療法，每次劑量0.5～1.0g/m2或〔10～16mg／kg〕，每2～4周1次，8次后，改為每3個月1次，至活動靜止后1年副作用:胃腸道反響、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞<3×109／L時，暫停使用〔1〕環(huán)磷酰胺〔cyclophosphamide，CTX〕103〔2〕硫唑嘌呤〔azathioprine〕療效不及CTX好，適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服1～2mg／kg.副作用：骨髓抑制、肝損害、胃腸道反響?！?〕環(huán)孢素〔cyclosporin〕大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)孢素，每日3～5mg／kg，分2次服，3個月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害〔2〕硫唑嘌呤〔azathioprine〕104〔4〕嗎替麥考酚酯(mycophenol