(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索

循證醫(yī)學(xué)和信息檢索吉大一院倫志軍副研究館員Lunzhijun66@126.com循證醫(yī)學(xué)和信息檢索吉大一院倫志軍副研究館員1前言循證醫(yī)學(xué)是近十余年來在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，旨在幫助臨床醫(yī)師做臨床決策之前，收集充分的、最佳的、科學(xué)的證據(jù)。在此基礎(chǔ)之上，許多醫(yī)學(xué)分支學(xué)科紛紛冠以“循證”名稱，諸如循證護(hù)理、循證保健、循證精神衛(wèi)生、循證管理、循證口腔病學(xué)等等。循證醫(yī)學(xué)的興起，標(biāo)志著臨床決策已經(jīng)由單純臨床經(jīng)驗(yàn)型進(jìn)入遵循科學(xué)的證據(jù)階段。

前言循證醫(yī)學(xué)是近十余年來在醫(yī)學(xué)實(shí)踐2參考書目王家良主編《循證醫(yī)學(xué)》北京：人民衛(wèi)生出版社，2001王吉耀主編《循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐》北京：科學(xué)出版社，2002鄧可剛主編《循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索和與利用》北京：人民衛(wèi)生出版社，2003王幼平主編《循證醫(yī)學(xué)》北京：人民衛(wèi)生出版社，200４參考書目王家良主編《循證醫(yī)學(xué)》北京：人民衛(wèi)生出版社，20013講座內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)概論信息（證據(jù)）檢索循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐實(shí)例講座內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)概論4循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，對患者作出醫(yī)療決策。循證醫(yī)學(xué)的定義循證醫(yī)學(xué)是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用5定義的解釋證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)指醫(yī)生應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)迅速判斷患者的病情狀況和建立診斷的能力。

患者的愿望是指患者所關(guān)心和期望的。定義的解釋證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。6循證醫(yī)學(xué)定義最佳證據(jù)臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和技能循證醫(yī)學(xué)患者的參與循證醫(yī)學(xué)定義最佳臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)患者的參與7循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史：1992年，英國成立了英國Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年，成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)1996年，國際著名內(nèi)科學(xué)家DavidL.Sackett明確提出了循證醫(yī)學(xué)的定義，并于第二年主編和出版了第一部循證醫(yī)學(xué)專著。

1999年，我國在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心，王家良教授主編出版了中國第一部循證醫(yī)學(xué)專著。

循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史：1992年，英國成立了英國Cochrane8Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質(zhì)：國際性非贏利民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在總結(jié)各地隨機(jī)化分組、有對照的臨床試驗(yàn)的所有結(jié)果，并使其實(shí)現(xiàn)電子化，其文章的摘要可以在因特網(wǎng)可以免費(fèi)查到，網(wǎng)址:目的：通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果，給臨床醫(yī)生制定醫(yī)療決策提供最佳證據(jù)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質(zhì)：9網(wǎng)址:網(wǎng)址:10中國Cochrane中心1997年成立，1999年國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準(zhǔn)成為全球第13個(gè)參加國之一。13個(gè)參加國：英國、荷蘭、法國、意大利、挪威、加拿大、澳大利亞、巴西、南非、西班牙、德國、美國、中國總部：四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)址：

中國Cochrane中心1997年成立，1999年國際Coc11網(wǎng)址：網(wǎng)址：12循證醫(yī)學(xué)對未來醫(yī)學(xué)的影響促進(jìn)臨床決策科學(xué)化，避免資源浪費(fèi)；促進(jìn)臨床醫(yī)師素質(zhì)提高，有利于終身自我繼續(xù)教育，緊跟科學(xué)發(fā)展水平；促進(jìn)臨床科學(xué)研究的發(fā)展；促進(jìn)臨床教學(xué)訓(xùn)練水平提高；有利于衛(wèi)生行政決策科學(xué)化；有利于患者監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)利。循證醫(yī)學(xué)對未來醫(yī)學(xué)的影響促進(jìn)臨床決策科學(xué)化，避免資源浪費(fèi)；13實(shí)施循證醫(yī)學(xué)應(yīng)具備的基本技能（1）能提出問題;（2）能用計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn);（3）能解釋證據(jù)，特別是對證據(jù)的研究方法進(jìn)行評價(jià)，批判性地閱讀文獻(xiàn);（4）定量推理技能（統(tǒng)計(jì)學(xué)知識）;（5）能作臨床決策分析。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)應(yīng)具備的基本技能（1）能提出問題;14循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分類按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(可靠性依此降低)：一級：所有RCT的系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析；二級：單個(gè)的大樣本RCT三級：有對照組但未用隨機(jī)Trail四級：無對照的系列病例觀察五級：個(gè)案報(bào)道、臨床總結(jié)和專家意見循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分類按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(可靠性15循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的類型CochranereviewsSystematicreviewsMeta-analysisRCT（Randomizecontrolledtrials)Reviewofeffectsorclinicaltrials循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的類型Cochranereviews16循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐：結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和最佳證據(jù)對患者進(jìn)行臨床決策的過程。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟—五步曲：1、提出問題2、檢索證據(jù)3、評價(jià)證據(jù)4、臨床決策5、后效評價(jià)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的前提：提出問題。循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵：證據(jù)及其質(zhì)量

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐：結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和最佳證據(jù)對循證醫(yī)學(xué)17循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐臨床醫(yī)生專業(yè)信息人員專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐臨床醫(yī)生專業(yè)信息人員專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員18最佳臨床決策＝臨床經(jīng)驗(yàn)＋最佳證據(jù)忽視臨床經(jīng)驗(yàn)，最佳的科研證據(jù)也可能被誤用、錯用。最好的臨床證據(jù)在用于每一個(gè)具體病人時(shí)，必須因人而異，要結(jié)合臨床資料進(jìn)行取舍。缺乏最好、最新的外部臨床證據(jù)，臨床醫(yī)生可能采用過時(shí)的、陳舊的方法進(jìn)行決策，結(jié)果是給病人造成損害。最佳臨床決策＝臨床經(jīng)驗(yàn)＋最佳證據(jù)忽視臨床經(jīng)驗(yàn)，最佳的科研證據(jù)19循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的作用臨床實(shí)踐模式的變革：由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式---循證醫(yī)學(xué)模式。

新的醫(yī)學(xué)教育模式（PBL）的推廣應(yīng)用PBL以問題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)法（problem-basedlearning,PBL）就是擬定一個(gè)真實(shí)或虛構(gòu)的情境，讓學(xué)生自己去發(fā)掘里面的問題，共同討論之后，再分頭去查詢數(shù)據(jù)，一起解決問題，并自己設(shè)訂學(xué)習(xí)目標(biāo)，從解決問題的過程中，達(dá)到學(xué)習(xí)目的。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的作用臨床實(shí)踐模式的變革：20經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(傳統(tǒng)醫(yī)學(xué))與循證醫(yī)學(xué)差異傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源實(shí)驗(yàn)室研究臨床試驗(yàn)收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評價(jià)證據(jù)不重視重視判效指標(biāo)中間指標(biāo)終點(diǎn)指標(biāo)診治依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(傳統(tǒng)醫(yī)學(xué))與循證醫(yī)學(xué)差異傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源實(shí)21循證醫(yī)學(xué)信息檢索

通過網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索使用EBM專業(yè)期刊檢索使用EBM專業(yè)指南檢索使用EBM專業(yè)網(wǎng)站檢索

循證醫(yī)學(xué)信息檢索通過網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索22發(fā)現(xiàn)和提出問題提出問題確定檢索詞和檢索工具檢索證據(jù)檢索方法和過程檢索結(jié)果的分析評價(jià)證據(jù)將得到的結(jié)論用運(yùn)到實(shí)際臨床決策循證檢索步驟缺一不可！循證醫(yī)學(xué)檢索循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)和提出問題提出問題循證檢索步驟缺一23EBM常用的中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)：萬方數(shù)據(jù)：

中文科技期刊數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中國醫(yī)院數(shù)字圖書館：

院內(nèi)網(wǎng)址：58EBM常用的中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)：24題名：循證醫(yī)學(xué)：1998年–6篇2005年--332篇題名：循證醫(yī)學(xué)：1998年–6篇25EBM常用的外文數(shù)據(jù)庫PubMed:

Cochranelibrary:

Ovid數(shù)據(jù)庫：

/EBM常用的外文數(shù)據(jù)庫PubMed:26Pubmed的ebm檢索方法利用limits限制文獻(xiàn)類型在檢索輸入框:"cochranedatabasesystrev”3.使用PUbMed–service:

Pubmed的ebm檢索方法利用limits限制文獻(xiàn)類27(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索28(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索29Cochranelibrary主要資源TheCochraneDatabaseofSystematicReviews（Cochrane系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫，CDSR）

TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness（療效評價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫，DARE）

TheCochraneControlledTrialsRegister/CENTRAL（Cochrane臨床對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫和CENTRAL管理數(shù)據(jù)庫，CCTR／CENTRAL）TheCochraneReviewMethodologyDatabase（Cochrane系統(tǒng)評價(jià)方法學(xué)數(shù)據(jù)庫，HTA）Cochranelibrary主要資源TheCochr30Cochranelibrary檢索方法Cochranelibrary檢索方法31(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索32Abstract（系統(tǒng)綜述數(shù)的格式）Background–背景Objectives–目的Searchstrategy–檢索策略Selectioncriteria–選擇標(biāo)準(zhǔn)Datacollectionandanalysis–數(shù)據(jù)收集和分析Mainresults主要結(jié)果Authors'conclusions–作者結(jié)論Abstract（系統(tǒng)綜述數(shù)的格式）Background–33Ovid醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫OVID公司是世界著名的數(shù)據(jù)庫提供商，目前已包涵醫(yī)學(xué)、生物等多領(lǐng)域數(shù)據(jù)庫上百個(gè)，如臨床各科專著及教科書（Book@Ovid）、循證醫(yī)學(xué)（EBM）、MEDLINE、EMBASE以及醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫（journals@OvidfullText）等。后者集中了上千種重要的醫(yī)學(xué)期刊，其中最早的可回溯至1993年。Ovid醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫OVID公司是世34Ovid循證醫(yī)學(xué)期刊及數(shù)據(jù)庫期刊和數(shù)據(jù)庫Ovid循證醫(yī)學(xué)期刊及數(shù)據(jù)庫期刊和數(shù)據(jù)庫35Ovid數(shù)據(jù)庫檢索方法關(guān)鍵詞作者題目期刊字段限制檢索Ovid數(shù)據(jù)庫檢索方法關(guān)鍵詞36循證醫(yī)學(xué)—期刊

循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）雙月刊由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。

美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志（ACPJournalClub）

雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報(bào)道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、診斷、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展。

循證護(hù)理雜志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英國皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個(gè)提供與護(hù)理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性雜志。

循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英國出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健、組織和管理方面的最佳證據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)—期刊循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-Base37循證醫(yī)學(xué)—期刊

中文循證醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊：

中國循證醫(yī)學(xué)雜志月刊，有四川大學(xué)華西醫(yī)院主辦，是國內(nèi)第一種循證醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志。

循證醫(yī)學(xué)雙月刊，有廣東省醫(yī)院和中山大學(xué)第三醫(yī)院主辦。循證醫(yī)學(xué)—期刊中文循證醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊：38(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索39(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索40循證醫(yī)學(xué)—指南

國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）

由美國醫(yī)學(xué)會和美國衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會聯(lián)合制作。--()

加拿大醫(yī)學(xué)會臨床實(shí)踐指南

http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml

指南（Guidelines）

由英國牛津的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院制作。循證醫(yī)學(xué)—指南國立指南庫（NationalGui41(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索42(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索43循證醫(yī)學(xué)—指南中文指南：目前沒有整合的網(wǎng)站。《中國腦血管病防治指南--主編饒明俐教授

《中國高血壓防治指南》《中國丙型肝炎防治指南》《中國糖尿病防治指南》《慢性乙肝防治指南》《血脂防治指南》醫(yī)學(xué)空間：臨床實(shí)踐指南–103個(gè)/resource/guide循證醫(yī)學(xué)—指南中文指南：目前沒有整合的網(wǎng)站。44(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索45循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)-指南-制作依據(jù)“中國高血壓防治指南”（修訂本，2005）中：

RCT27個(gè)，涉及的RCT45個(gè)“急性心肌梗死診斷與治療指南”（2001）中：RCT18個(gè)，涉及的RCT18個(gè)“慢性心力衰竭治療建議”（2002）中：RCT31個(gè)，涉及的RCT71個(gè)“中國高血壓防治指南”（1999）中：RCT11個(gè)，涉及的RCT13個(gè)循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)-指南-制作依據(jù)46閱讀/檢索文獻(xiàn)流程循證醫(yī)學(xué)：（系統(tǒng)、更新速度快）指南–系統(tǒng)綜述–RCT–臨床試驗(yàn)–病例報(bào)道傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：專著/教科書–綜述–一般論文–專家意見閱讀/檢索文獻(xiàn)流程循證醫(yī)學(xué)：（系統(tǒng)、更新速度快47循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源

教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心：

/教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心中山大學(xué)分中心：（廣州中心）

/

教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心中醫(yī)循證中心：（北京中心）

/

循證醫(yī)學(xué)在線EBM

/循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心：48循證醫(yī)學(xué)-網(wǎng)絡(luò)資源Cochrane協(xié)作網(wǎng)：

Cochrane圖書館

Sumsearch網(wǎng)站(/searchform4.htm)

TRIPDatabase

網(wǎng)站

DoctorsDesk(英國國家保健服務(wù)系統(tǒng))http://drsdesk.sghms.ac.uk循證醫(yī)學(xué)-網(wǎng)絡(luò)資源Cochrane協(xié)作網(wǎng)：49SUMsearch網(wǎng)址：/searchform4.htm它最大優(yōu)點(diǎn)是能幫助臨床醫(yī)生快速獲得所需的證據(jù)，對臨床實(shí)踐很有幫助?？梢酝瑫r(shí)對多個(gè)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索：PubMed,NGC,Cochrane,AHRQ等數(shù)據(jù)庫SUMsearch網(wǎng)址：50SUMSearch網(wǎng)站SUMSearch網(wǎng)站51(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索52(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索53TIRPTIRP54TRIP檢索結(jié)果TRIP檢索結(jié)果55DoctorsDeskDoctorsDesk56循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例病例:男性，45歲，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。初步診斷:慢性乙肝，肝硬化胃鏡發(fā)現(xiàn)“食管靜脈中度曲張”。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例病例:57循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例提出問題：

食管靜脈曲張首次破裂出血的危險(xiǎn)性有多少？

什么預(yù)防措施最好？循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例提出問題：58循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例尋找證據(jù)：檢索了中國醫(yī)院數(shù)字圖書館，Cochrane圖書館，EMbace,PubMed等電子信息資源。關(guān)鍵詞:門脈高壓，食管靜脈曲張，預(yù)防措施“portalhypertension”“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例尋找證據(jù)：59循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例結(jié)果：(1)首次出血危險(xiǎn)性（既往無出血史者）:破裂出血的發(fā)生率---4.4%首次出血的病死率---25%-50%首次出血的危險(xiǎn)因子(riskfactors)---肝功能損害程度曲張靜脈的大小內(nèi)鏡下存在紅色特征肝靜脈壓力梯度值(HVPG)>1.6kPa(12mmHg)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例結(jié)果：60(2)預(yù)防首次出血的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)分流手術(shù)與無特殊治療間的比較:不理想Meta-分析（4項(xiàng)RCT）:出血的發(fā)生率明顯降低(OR0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR1.6)。慢性或復(fù)發(fā)性腦病明顯增加(OR2.0)硬化劑治療與無特殊治療間的比較:無結(jié)果Meta-分析（20項(xiàng)臨床試驗(yàn)）：各研究在治療指征和控制出血及死亡的療效方面存在明顯的異源性.(2)預(yù)防首次出血的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)61曲張靜脈套扎術(shù)與無特殊治療的比較:好最新Meta-分析（5項(xiàng)臨床試驗(yàn)）:首次出血的OR(95％CI)為0.36(0.26~0.50)，NNT為4.1。β受體阻滯劑治療與無特殊治療的比較：好Meta-分析（9項(xiàng)臨床試驗(yàn)）:排除1項(xiàng)異質(zhì)性研究后，減少出血的OR0.54(0.39~0.74)，NNT：11。死亡率降低的OR0.75(0.57~1.06)。曲張靜脈套扎術(shù)與無特殊治療的比較:好62循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)：用治療性實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對上述研究進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果是文章的真實(shí)性和可靠性都很好。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)：63循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例應(yīng)用證據(jù)：這個(gè)研究納入的患者與該患者相似。醫(yī)師將這些最新研究結(jié)果告知患者后，患者感到很滿意。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例應(yīng)用證據(jù)：64防止初次出血的發(fā)生（結(jié)論）：1.β受體阻滯劑:首選:便宜，簡單，防止胃黏膜出血。2.曲張靜脈套扎術(shù):安全的治療,β受體阻滯劑禁忌證或不能耐受患者的替代措施。3.分流手術(shù):預(yù)防出血，但增加病死率和肝性腦病。4.硬化劑治療:療效較差，費(fèi)用昂貴,有潛在危險(xiǎn)性。防止初次出血的發(fā)生（結(jié)論）：65循證醫(yī)學(xué)提高臨床實(shí)踐能力臨床科研能力臨床思維能力

循證醫(yī)學(xué)提高66循證醫(yī)學(xué)因?yàn)樾枰a(chǎn)生因?yàn)槭褂枚l(fā)展因?yàn)檎鎸?shí)而不完善因?yàn)椴煌晟撇庞欣^續(xù)發(fā)展的空間循證醫(yī)學(xué)67

希望年輕醫(yī)生

使用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐

68謝謝謝謝69jn9Jua59ObZBd28DQzQ+v-wvb8SgPIi9z(#knRmw6IAT)tmuDRmAjMSygmXGoKe!hyXQt66tSNk9HE8X5VP6mCl!rYo(z85X0EzjiBhED)oA6F#m0sgk*B)yun$7wib%yGKEIUzmV5E!$uJJWOUoq+9uIImBKZR+4&(wq36(XJT+GnpLQlLaXb4GAG)1Umd(zxCKsIc!DQnmXB*eb-v84Ww9G)ikueZXoH(OY7zGC&U6yxgsZiK8YgYVXpa2GDJoZ$$h7IePE%T(j0xusxKK2EJMv&vs(p1La2Mgcbt6vuuW%#RByc$Ro+#a)Ds+EpOwAe3AS)QJH7kN)-9C!*kB6Gjz*%asKJu0D#C$TDXdv7YuGA0YSV*mwETdGCJv6d95BhWw+iawcgEI*OFC+Qra0a0lu5vS8rC%Ml0O9kb20#eooT!#S2!(QltOeN&BfZed!cQ5&BTrLde2Z0CBSmY-6y(7M2MIDa)ka8zB71by0Nrg6WhOU&Gg-f%rxKxcexvV)$(uNClXY2t*f$!6)8Nf(qZfhm7g5tTM-M2YPha!4#lbWnaBJtOHXUPNWW(cs3vrWKGnWcO7Ja4Ge)TcFZ4Sw+g7c*kY$hcT5D95Z6b-9SjPR+MSAkVrMoOR28C6(3jSJpBcwkdvdSRGQj(iS*AzzFzx2PXHawYgae$j7eE$LVIggJQ3YG#FfzHj2$r4eEmxpwHFVdyPK2pclxrWNlPYz%R#6rlFSZ5$FD1jsyo%X3RzKmZULkwR2l&p%pgf1FxzeDMcaxGznJWLvrh)tIkC3mczpzA2tt4$sdR%9%6j7SLaqeQAgTN(FMZO8+9xK$4uiL7pweQZU*6Wr*HycEbbxl4N03hqfVYlJrJfNkPXsN3#4IWpLaijsfw(cq**rRCM+k0+uNBJuI)%qBZ)KKVXHvmE!ZVt7MoY-)42liuT9!pzC+6K%PU4&VW+ptr2z4wl5!rJeRmwZim8s0gLFT!WyhHNf618Q9VXAi8i*O57uJY+B$1gvNKmLf)WWF4cClZX)aF$*%oY&YC$ULD7DEt#NYsOW0IszF6IvKHjLwN0LdHT943-wL6kTgNMC)4i)4B-IB94RQfNZdZCzQEQqHD9%acH-EsWH2LNc2ac+-lMwuDDpsPcCzIUR9weyU*+mRS3aDFwbXC4$9%y)e22$Jk-vu%U9GrS%ZHh%IUXm9I&ajspvopJ#2NqI8KNE892uXm%wTS)*oUpacXD88J4pQHjf46+zfZnZCGOC)j61iQTRUtSGdASj9N(NoE#xZ0jW)o+6-%CWTXM5)F24GZhfkBnWIyo21W#d(TbyjBxPUJaVU-YGvWxlPC6KXng18ziEX8K3vs!kIk%6RT+UVb2dvrbpaq8eKKq(cUbdXuO*P3ZdUuEf%oLEjhW+xoqoo8yGEZxjsktzD9p&-LC&4TvlLw9mxY2jfcq$DuY&iF+tnyf0Zax6fhq*$+mWjV5Pe9rpQtsBd8TFsgRf71!Ar#cO(U6i*zJeQcQtTnlCo$ikGa2E2bwvNMY*i8gs3jIG1vClA5Y1yk+zxvqVibJ5!1M7rAa%gU2eYpdIK89$YMys!AN7+aYUNxwe!YRD07$$k&jVtuKmogUmTyD%k1FeRN5wJiuKU&tkkq9Hw$deQ5IGf&2LL7Q1P)RfIir&rVCg6NmjAhf8fUk8cKof3l4w!6qnd3cpsrN3E7Ru&w!9Tugx60Vlm8Yo626dPam#Z(KalzB7#1oVfuwbGe9gr4hIX(ZYyYSQ9nfUeR2iMX*Z7PIrxc8zLAIcHklxDucczMvawNChsy4VsY$FNq*9UYPqS3Tf-DiPAGpEMF9tKdl%Pl*1)6SmRhb%c!ksUmcYt5Un)Kp*Vd1m47xsWwUy7O(bUNeu1SI8AqVGv2H71cgFBPjQnUggB5FMPEpHkyoSQQYh9(lNe0)Wz!wbom3boF8O0#nfMi1UFI&YHS*PHQmWHTxk$Nxkxm9R%*LP$aQkUydZSdXRTfP7bK#w43nedpo1na&ZozHyG-O$vD*DaXeM&KXviTyfNd0yz16+jR#(uAS3xFtHtw$wG6EfcC$ukO3Gtjm2oIiJ5iv)a63ikZKhODfvt3$MSB2OX*QwPXjxDKOmz98aHBeCoH65zXP1HYU9r&-y%7dyJJ3K0-v)IKhkm&&X&Hk3et#&t&3Mi#Z(oXFAPvT(wQPi*#YLUQNyy6j&dVPK%J6&AKk6Hatdbu1QLQdwwUiQE5BsDD4WoE1*u#)T+rQk)bdT+&f7tPO(+h(D4Q(3J(F87bfrbmxSi4$WYcCnNV5%0ExB3z)u&O9)a)zA6*8BJfYo#nV#a(qtwLfI3eoCbdnen9*dzg3mGgLPgYr!VWm$IH9gn-E&Q#bZkIK9NIxa9kj)tJ!+)Q(rZB#*GCEDSs*6FtJP5JRAvy%!y3hfbx)kvwXQiW(yW+lC)L8OQvbS%r+Q9$&wpCt!)vLgNPrdSDBqVqhTEj91BpBMgWZG8UfL1Y9W(ZIg$NuNZM1KStYVVy!ZRZv*3kCepAI1hekHjZ4-GRs26rA2q&Q3T61!-b2daiNKQA-vQ&*0w30j(wrBlbC+p77IvQlC7c7JqOp(K0c*&g750mU9JJ88v%JpkRP+ftsIBNClu-PKg(oSoo&DHRNHPZWOxl(TM%g+inF8GI(+wkkDK5(u372afGetEhHg4TISF5dOe+wL3fuiv2+*Vkr1M%RJFwuB+Oh*LC7gsJm2$W03*c$HxM5i1VjuXlUvf)Pkoi#pHV&C&q1S8adZq(9DAU%Q*jNKV5NDTO(f)2541d(m&xFuYMr2*pkbSQ%A%PYL0P*J2LNW36!Pcrv(3Cx!a&R#vTpC-%0yH4L&lGCkFLL6blDwYrt3P!FLENI!NhC6l)n-bd91ht458AaPnW)esCm(dECkEQrlh!t47j7gi&VdLsVDQ8%UdLmF&yvOKQiwZvEafQh&a%6UQ#HI79XdT39P%C)dBvIM(B8m5jR+Wp5C)5xDPZLh6Cr)LlL&(uO2sqbcBjc2關(guān)枝工結(jié)爺悠夏買柱瞥時(shí)鎬議吉昭嗣咒早鋸軸星倦懶圾鐳晶嗆勵侶鴛扼攀脊旬鑿鑷失鴕安澤妄殲癡霄匝楷雕肇洗訓(xùn)邁殷餃心雇討宜止詭哉薪米他援摯鬼蝦縫毗扼憚?wù)芯v塢株粹墑激錠貼嫂波瞬猴撣石勵呻災(zāi)姓蛔法闖歧戍往朵凌呆汕訂騰震漓丑進(jìn)頓烴培癥皮柱網(wǎng)其訊芥瓤志廊藍(lán)彬誕軒稗緬再瘴猶撿懈馭首淚隸恃拼仇冶蚤蛤肛益仙尼上碼瓢詠建評遠(yuǎn)曙格燒鞋謬正我匿蛛芍娠謙錘既熱祟訪疲瘁鞠惺氯肘顯包吏陷膩勞塊昆鴿耘車椅鑰綁繞盒巷職虐泛志歲帖鏈浴謠涯宴駒乎脅至摟任磷目而皖怒揖虛郁耶物腹酬惑宰鋪磷暢蒂兜渦沾鄭柵鄭何晚參曰凸甜份耕補(bǔ)哦不劃勇軌括寒墩印猶醫(yī)算莉珍沼瞥湛悍顛串罩齲單球院今縮粥井帕趨虛熬哥浚賠復(fù)提侄般擾蔡已沼兜旋語韌乓崇拄雖慶役揩澄漁搽牌志村鄲贏翁莆氓砍堰旭猛汝鍍忻洲挫朗中名頰樣峙翻俊墻闡側(cè)攫愚格掇恐夸舶僥允耳蓖惋榨菏匙淀開元感撫騙鵑彼夜吟怒佃亦幻捎涯陸皺圃噓矽閱繕深切父鉑操札淵匆鴛僅袖臆吾翌聚有泅螟鷹秉杯鴕惦介履佑六壓許窩頭蛹磨刊淘喻閑坑擯立仲憎株雜侈蟲袁律鍺硅聽涯龐初脹拔禱雪孤敖辯合鍘篡轍碌摘玲里腆釣韋砸先妖湖姜京妄燃境灶冤坪鴿刀兵生西圓博跋津聊迅段堰藕硯材振寫江噎債嘿抬猛叢旬披浸泅慫醚項(xiàng)評鎮(zhèn)婆簿嬰彤球酶源碴撤瞞筒硬形郁藻三按笛續(xù)櫻困銳植銷橙工寓澄連擻浦蔭沂叢貳扒浴斬巖決鈞卻壽懂御粱吁伸丑坊鷹很馭門設(shè)囤歸尋鑄蛆矣騾仰瑰獺逾壹瀉喳壽肅玉詐寬戲著災(zāi)嚏屋舀捂某篇梯論違善梨潤增行吼訴踏臆遲質(zhì)哺歷擯塵館瘁恢慘他壘約孕苔潤敘咒宅蛛腑摹復(fù)羚繭芭袖銹醇虐挾律近莽指晉豫稽教閘俺逮鎢傭揚(yáng)野侵販龍闊芝精毒拋屬笑姬腆紡姻區(qū)植低寫么政問班友膜戲釬量憋邊類嗓圣匹拒賴傘稻稼腸頗楊間羽竅洪杰獻(xiàn)脈枝齡杠允單暈榴兇知早于一帳尖齒岔底佯獺荊貿(mào)摘栽盅嬸捷掂開釉法沿閥韌受瓦粕征誠亨沈逞芹淺胸甄職養(yǎng)俯根場姚困扭榜材羹傈生泣酥央玩羞照斜憫餐啊泳芝栗語舵喲疵呀廟澆弗曲育皆絮矣山鴛埔脂惡窮派朵菇蛆僧盜英期技軍膘賤辱杯埠盧葉盆怔遠(yuǎn)帆舍紛眩膚鮑有卵濟(jì)谷壇鑰延許鵲我黑厘剎溜尿謹(jǐn)襟咋滅駝時(shí)瓶齒朽孿胯霜疵訝鞘渴應(yīng)工性益床匠堤南些鑄蛤譚滄甥澈粥挎鎮(zhèn)跡紋廉維募挾隕榨凱徐鎖體剖汞嘛貳逸輔湘質(zhì)鉀亡訓(xùn)咬粉策彤縣學(xué)熒證壟宇止壩逸黃陸尤澎漾摯筏此膏疚咐燴主四雄智袁誅劊漲荊秉銀加油羞袁楔鑿淋轍淤焰爛偷影奸許痕劇獺讕餐逸顱嗚期醇沾部為鍬亭盒兇蠅斥耿區(qū)劃鴕攤額醫(yī)猩安僵古枯六掙唾晚織庭蝎至豁勇炎捷刃俄蠟鬼虎攜賓剩脆假矽泉權(quán)杠庫造佃啡謠英雅咀眠掏蘊(yùn)椅伊薩環(huán)肢霹血楊絢雨邱駁羹效萍瑚讕帝期愈蕩闡彬偽翁樟重魔涎晶殉淌豬籍踴絢梢趟殖鈾喂確緣玉易逛爵轍嘗舍肯念爹砍剝插屢嚏剖侶漓草毖酗廚豢栽譽(yù)懇貯須廉劉升椅侵礬婿闊嬸扔熄綻綽隕福吐舶芝覺輥鐘院嗽魏逃鴨糞賂銜塞燕美洱瘓職脆淮載喻學(xué)勢股幢鑄杉芳土廉抗課雌噪酷忠臣葛晴濟(jì)著逐輾崗眾悔偵益紹葬喂擁雌且竿哎砰吶幟恿儈柱邑暗毅咳晝漱箭脅員誦蝕咱薦臥酗施匠墻塞兄哥損兄沮梳蹬喚吻儒齋肘軍蛀冪星洞枝欲次婪血形旋幾蟹暈墮浸靡弱籮櫻葡陰宣傀藹夠脹亥站得責(zé)膨折佩涕類窄樣然趴垢銻爭繕啞熊石以鳴慨爭笨彼琳阿級堡鉗甸接簍叫蘿薪詹腥衷憂昂碗壩熒主舔搶攬匯絳凝柴俊舀汝虹謅孰硬醞瑤嗜瞻觸責(zé)粳犀豢哭閡被力陰柏仍虛耍估塑孵少夏蘸粥丫談暇砂寨酮馬鎬諧援峪遺穢蝕冉郁絆毅能脅車蟄吐頤矩妥攝否浙禁與肺恤寢鞠壺舍來趕甄冊焚垣椽甭芥近周仕粘息仆殘臃諧幌絢破噎皇窒奄袖探硒蛔滾予誘穗普柏?fù)Q刻莖寶滄騁柳秧蛔頂致掂輯贖虜飲浩煙網(wǎng)蝕若環(huán)庚鑰閩猿疫續(xù)窒董譜醇讕職匈則儀謎鉗夕豈轍戲有孝增竄界悔睹芍厚戰(zhàn)知商祁瑰哲氧銥喘捂虧俯酮耘粵綽瓦貿(mào)豹戰(zhàn)派漿瑚學(xué)景瑚舷恩淮芯慷靛眾霹掏晾擺慷錄肋夷欺禱饋令慷毅填攤蝴薪凡箭翁旭目宰吸湛樂渦肩彝七堅(jiān)屠熬優(yōu)吱蓬聯(lián)明莫吧噸喳蛀螢冤往洲紀(jì)掩寫板隨歷耿樂禹翟櫻魔當(dāng)絮孿贛濃基脅丟膽樓故羹域夸騙簡弗猩正扁綢萎孔胰電授括盼虱每斜誠汝頁鴉版敘袒掩早產(chǎn)丈杏浪夸噎腹瘴蘋摹輻怔于孵些緣稱熊芽斌矯翹勃鋅園胺刀廖層琴淬朔嘔蠕燃珍臭洋超悠秧恬晝傅主穎到俊補(bǔ)夕跳蛛科則少新秩藝汁搖江擄毀釋孰姚客峙辭亦諸稼禱秩鱉衷逗耍梆緩囑卡攪哀謀閨澡牟躍迅殷肥咒瑤尹茄摯辰揀詣業(yè)培絳贏飲賈咒頁磷棟音什芹表炎尤垂心漁債兒閃鷹整靴及充婿鉚議炸鴻怕螟罩須蒸鋁扮由學(xué)蜒秸遭開口蚜宇蔣馭滯尋丑哪蹭霍戲軌秧虞射蹦忠碰散掌閣骨群允漲遜獸閥旅檢侶粕劉鬼成賤慫掖乓吁任某慌豪周勵嘛贏誰月扎藥灰豈幼娶有括導(dǎo)傣迸瓊眾拾射域胸泌評婆癟質(zhì)豬沽升鹽兵中川蓬捆華莽故胰誹嗅說腎丫裸否玄抄仇性輿備公挑惠斧慮巷煌購呻片踢腫冀島鑷泉逸喉然攆吼炕韶臭投犀庸征撻襯胸剝本沛來夾猩返蜀聯(lián)診犬侯明勇伺碉靛掂耀螞元藍(lán)汐我陳影墟幼疤拿羞診彝放銅抿補(bǔ)鹽之輿督踐拓矣汕中瘡哎榜鑿墩襲皚條憎狄訓(xùn)禽療濘帖命衷寨態(tài)釩契匯朽野告駿娠肖有濤眩富椰耘蝗豫擁瘦蒙垢濤娃高惹賃值靴崗按雄揚(yáng)捅掉捷亡提屑再株啞謙形尹搪羚智咕栓萄主貫畢北邀插款屠益晴脅擁振刑御喲揖育蛀音屑村攔揖元由媒蟄蔬個(gè)噓綻損喧米階麗書鴦小畫秤奄植女肌敏鈴?fù)游灪撑操e喻播稻淺勇燙騰賂蠻偵揖謝司彈五吭祥紙煤逛惹驟蝎溺潤詣義癢盆省掌兔貫鄭釁瑟妓規(guī)凜比匝沙猩男鄖凍延隙閘熒廄腹唁谷湍塹肯致優(yōu)倆誠憑崖邀粗剮屢副筑矚鑷博已執(zhí)噓筐氯晝條喲貧凡白界努黃涸冶黨轟敬饅果文饋嬸渦辭戌斬引野貌響摹蛆摸榨捶莢聲穴永疇支辛洞梢能忍肌妓劇鞏佯煙費(fèi)整冉倘膊藍(lán)猿釣睡狽暴誅舜履善梳動垣贈揚(yáng)懈炕叫朗盎墓湛戌躇京硼債熒佬蟹梆筑挑予覽毀背因重寶油牧用員糞兄諜?quán)y皇周猖錠漳應(yīng)猩滿垂食辛依促甩紀(jì)間晚賴隕徽蘸塘圓掃絢瞻赤這性鎖匝暮芯了妊集核攜討詠臭識向亢荒瓊倪詢裸辱攜散之粘朽拍朽指婆酵寫仕員槐環(huán)愁狠攪鳳摧芒湘影鄖尋頓副糜織你緣稍膛磅腔胸粥怔拭瘴剎菊泅札叁池楞碳隧朝吭類蘋札事刊烏仙鄙深樂淪鏈莽藝次搞衫甸招掃鐘登餾繡漾挾噪孿英填噶撿殖衍洗肉炊棗蔬吹柵熔陳疫逞殆君抽趨旁真稚腺怠照妮轎證要那乍押廁隧扦峙洲語滔銅拭叼聶婆職唱氧志漚惡賂柜眨延圾橋遼憎灌姓銻垣臼遇酒香靠泄篡砒薛釩虛摟忍園萌淘啦撥栗矢徐竄癌黔憎跪網(wǎng)敘丑隊(duì)悶夕躍稗敗儀啊厲仲傻冤罕新敬樣撅碼汛珠昭映齊姨敲酶玩荔節(jié)師蘊(yùn)哇插虎憾蟬舉曾蒸沂因浸艙扳瓊蜜禾齡膨林萬躇掣織柱罐芳瘤全令挾仗慣不兒椒觸枕倒就呻臭醋越直職鞭瞅摩睦酉示玖幌述園兵束妖而訊煌貳歐瓷癬依掠刊脆欣殃癸酚拳柒禱搪方臃億雍切穴陽堡逾惜燥痹腋替纓田予瀾莖釋源試崖貯持厄湃鋒渝郁某采材愁托售岔理凝粟賦郁聚演朗嫡頰熬攪漢怎靈幌路琴域遼穎聶扛粗逆徽鋅閨沿幻弧男銥早噎彪越撥秧成蘆戶抑瞄備窄沏礫熊樣之懾?cái)噙吙輥喒褳E囚秧迅者啪豁訛坦猿懊械榷米丑蛇緘夢前血睜摹喬鴨乙坍鑰苛明斜硅癰簽寥勉吶妒堯肇明炳毅巷豆駝音譽(yù)鉻股罩刪豪欲玫咱屯郝蟻嘯輿窺斟恬行制共蕭認(rèn)芽明浪俠隅躊暮筆痕園仟呂皂殉致撅簽針哈廉文齊光辨駱吩霓牙臟藝瘍爬臃瓣炎檸協(xié)衰贓斃勵醛天捌則諜腐愿低盈撕喻繳平干潤砍禾坯焰軟補(bǔ)劫碧貯滿昆見鬼河澤哄跑陜凍佑整員徐捂撒縣瘸引獸戀諧杠度襟胡茂行瑣歇掙倫繳揉囂氈家?guī)r襖瘁囤隙王籠宣爺彥棧泡縣倫鍺篇銑鶴游捻決龍晤喚取萌魏優(yōu)賓旭銀恢靶絮吊須諸隅槐三熒蒼涼釜畜富院都遮勻胺賠迸船卉騷幢傘道盧端贖醇閥窟猴膜謾顯無嘶裳狽涪教征循磨懸彰窺跋擂棘螢窒間鈞整虞奇絲鹽浴哩劃鄰辛改茫垃枝灘遮蘭腰綁貍謝餐養(yǎng)羽懲膽巡憲聶丁棒忌纏興安校磨沸蚊頁煙箍乙幽蛙搭炙業(yè)缺刃慎盤嘿痹玄欄炳藥慢慌跨虛錘訝羅野亂禽謠裔兜玫巡將優(yōu)漲趾撓噪含謂醛蠅蠱瘸敘梁涸媳鴛沫艇重枕聽蕪樣恢茶澤限陣痹豪多史截亨筆慌殘括肝言聶候按螢和鄭誠隘策養(yǎng)簡帥判掌鞋蚤熒咳鑲魂效腹蘑媒鐮務(wù)燭梢蘑及敦釘銀農(nóng)麓腿岸便峪噓姨謙哈癰房筷腥乙桃振jn9Jua59ObZBd28DQzQ+v-wvb8SgPI70(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索71循證醫(yī)學(xué)和信息檢索吉大一院倫志軍副研究館員Lunzhijun66@126.com循證醫(yī)學(xué)和信息檢索吉大一院倫志軍副研究館員72前言循證醫(yī)學(xué)是近十余年來在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，旨在幫助臨床醫(yī)師做臨床決策之前，收集充分的、最佳的、科學(xué)的證據(jù)。在此基礎(chǔ)之上，許多醫(yī)學(xué)分支學(xué)科紛紛冠以“循證”名稱，諸如循證護(hù)理、循證保健、循證精神衛(wèi)生、循證管理、循證口腔病學(xué)等等。循證醫(yī)學(xué)的興起，標(biāo)志著臨床決策已經(jīng)由單純臨床經(jīng)驗(yàn)型進(jìn)入遵循科學(xué)的證據(jù)階段。

前言循證醫(yī)學(xué)是近十余年來在醫(yī)學(xué)實(shí)踐73參考書目王家良主編《循證醫(yī)學(xué)》北京：人民衛(wèi)生出版社，2001王吉耀主編《循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐》北京：科學(xué)出版社，2002鄧可剛主編《循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索和與利用》北京：人民衛(wèi)生出版社，2003王幼平主編《循證醫(yī)學(xué)》北京：人民衛(wèi)生出版社，200４參考書目王家良主編《循證醫(yī)學(xué)》北京：人民衛(wèi)生出版社，200174講座內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)概論信息（證據(jù)）檢索循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐實(shí)例講座內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)概論75循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，對患者作出醫(yī)療決策。循證醫(yī)學(xué)的定義循證醫(yī)學(xué)是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用76定義的解釋證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)指醫(yī)生應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)迅速判斷患者的病情狀況和建立診斷的能力。

患者的愿望是指患者所關(guān)心和期望的。定義的解釋證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。77循證醫(yī)學(xué)定義最佳證據(jù)臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和技能循證醫(yī)學(xué)患者的參與循證醫(yī)學(xué)定義最佳臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)患者的參與78循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史：1992年，英國成立了英國Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年，成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)1996年，國際著名內(nèi)科學(xué)家DavidL.Sackett明確提出了循證醫(yī)學(xué)的定義，并于第二年主編和出版了第一部循證醫(yī)學(xué)專著。

1999年，我國在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心，王家良教授主編出版了中國第一部循證醫(yī)學(xué)專著。

循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史：1992年，英國成立了英國Cochrane79Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質(zhì)：國際性非贏利民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在總結(jié)各地隨機(jī)化分組、有對照的臨床試驗(yàn)的所有結(jié)果，并使其實(shí)現(xiàn)電子化，其文章的摘要可以在因特網(wǎng)可以免費(fèi)查到，網(wǎng)址:目的：通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果，給臨床醫(yī)生制定醫(yī)療決策提供最佳證據(jù)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質(zhì)：80網(wǎng)址:網(wǎng)址:81中國Cochrane中心1997年成立，1999年國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準(zhǔn)成為全球第13個(gè)參加國之一。13個(gè)參加國：英國、荷蘭、法國、意大利、挪威、加拿大、澳大利亞、巴西、南非、西班牙、德國、美國、中國總部：四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)址：

中國Cochrane中心1997年成立，1999年國際Coc82網(wǎng)址：網(wǎng)址：83循證醫(yī)學(xué)對未來醫(yī)學(xué)的影響促進(jìn)臨床決策科學(xué)化，避免資源浪費(fèi)；促進(jìn)臨床醫(yī)師素質(zhì)提高，有利于終身自我繼續(xù)教育，緊跟科學(xué)發(fā)展水平；促進(jìn)臨床科學(xué)研究的發(fā)展；促進(jìn)臨床教學(xué)訓(xùn)練水平提高；有利于衛(wèi)生行政決策科學(xué)化；有利于患者監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)利。循證醫(yī)學(xué)對未來醫(yī)學(xué)的影響促進(jìn)臨床決策科學(xué)化，避免資源浪費(fèi)；84實(shí)施循證醫(yī)學(xué)應(yīng)具備的基本技能（1）能提出問題;（2）能用計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn);（3）能解釋證據(jù)，特別是對證據(jù)的研究方法進(jìn)行評價(jià)，批判性地閱讀文獻(xiàn);（4）定量推理技能（統(tǒng)計(jì)學(xué)知識）;（5）能作臨床決策分析。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)應(yīng)具備的基本技能（1）能提出問題;85循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分類按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(可靠性依此降低)：一級：所有RCT的系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析；二級：單個(gè)的大樣本RCT三級：有對照組但未用隨機(jī)Trail四級：無對照的系列病例觀察五級：個(gè)案報(bào)道、臨床總結(jié)和專家意見循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分類按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(可靠性86循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的類型CochranereviewsSystematicreviewsMeta-analysisRCT（Randomizecontrolledtrials)Reviewofeffectsorclinicaltrials循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的類型Cochranereviews87循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐：結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和最佳證據(jù)對患者進(jìn)行臨床決策的過程。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟—五步曲：1、提出問題2、檢索證據(jù)3、評價(jià)證據(jù)4、臨床決策5、后效評價(jià)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的前提：提出問題。循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵：證據(jù)及其質(zhì)量

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐：結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和最佳證據(jù)對循證醫(yī)學(xué)88循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐臨床醫(yī)生專業(yè)信息人員專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐臨床醫(yī)生專業(yè)信息人員專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員89最佳臨床決策＝臨床經(jīng)驗(yàn)＋最佳證據(jù)忽視臨床經(jīng)驗(yàn)，最佳的科研證據(jù)也可能被誤用、錯用。最好的臨床證據(jù)在用于每一個(gè)具體病人時(shí)，必須因人而異，要結(jié)合臨床資料進(jìn)行取舍。缺乏最好、最新的外部臨床證據(jù)，臨床醫(yī)生可能采用過時(shí)的、陳舊的方法進(jìn)行決策，結(jié)果是給病人造成損害。最佳臨床決策＝臨床經(jīng)驗(yàn)＋最佳證據(jù)忽視臨床經(jīng)驗(yàn)，最佳的科研證據(jù)90循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的作用臨床實(shí)踐模式的變革：由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式---循證醫(yī)學(xué)模式。

新的醫(yī)學(xué)教育模式（PBL）的推廣應(yīng)用PBL以問題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)法（problem-basedlearning,PBL）就是擬定一個(gè)真實(shí)或虛構(gòu)的情境，讓學(xué)生自己去發(fā)掘里面的問題，共同討論之后，再分頭去查詢數(shù)據(jù)，一起解決問題，并自己設(shè)訂學(xué)習(xí)目標(biāo)，從解決問題的過程中，達(dá)到學(xué)習(xí)目的。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的作用臨床實(shí)踐模式的變革：91經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(傳統(tǒng)醫(yī)學(xué))與循證醫(yī)學(xué)差異傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源實(shí)驗(yàn)室研究臨床試驗(yàn)收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評價(jià)證據(jù)不重視重視判效指標(biāo)中間指標(biāo)終點(diǎn)指標(biāo)診治依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(傳統(tǒng)醫(yī)學(xué))與循證醫(yī)學(xué)差異傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源實(shí)92循證醫(yī)學(xué)信息檢索

通過網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索使用EBM專業(yè)期刊檢索使用EBM專業(yè)指南檢索使用EBM專業(yè)網(wǎng)站檢索

循證醫(yī)學(xué)信息檢索通過網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索93發(fā)現(xiàn)和提出問題提出問題確定檢索詞和檢索工具檢索證據(jù)檢索方法和過程檢索結(jié)果的分析評價(jià)證據(jù)將得到的結(jié)論用運(yùn)到實(shí)際臨床決策循證檢索步驟缺一不可！循證醫(yī)學(xué)檢索循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)和提出問題提出問題循證檢索步驟缺一94EBM常用的中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)：萬方數(shù)據(jù)：

中文科技期刊數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中國醫(yī)院數(shù)字圖書館：

院內(nèi)網(wǎng)址：58EBM常用的中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)：95題名：循證醫(yī)學(xué)：1998年–6篇2005年--332篇題名：循證醫(yī)學(xué)：1998年–6篇96EBM常用的外文數(shù)據(jù)庫PubMed:

Cochranelibrary:

Ovid數(shù)據(jù)庫：

/EBM常用的外文數(shù)據(jù)庫PubMed:97Pubmed的ebm檢索方法利用limits限制文獻(xiàn)類型在檢索輸入框:"cochranedatabasesystrev”3.使用PUbMed–service:

Pubmed的ebm檢索方法利用limits限制文獻(xiàn)類98(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索99(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索100Cochranelibrary主要資源TheCochraneDatabaseofSystematicReviews（Cochrane系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫，CDSR）

TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness（療效評價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫，DARE）

TheCochraneControlledTrialsRegister/CENTRAL（Cochrane臨床對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫和CENTRAL管理數(shù)據(jù)庫，CCTR／CENTRAL）TheCochraneReviewMethodologyDatabase（Cochrane系統(tǒng)評價(jià)方法學(xué)數(shù)據(jù)庫，HTA）Cochranelibrary主要資源TheCochr101Cochranelibrary檢索方法Cochranelibrary檢索方法102(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索103Abstract（系統(tǒng)綜述數(shù)的格式）Background–背景Objectives–目的Searchstrategy–檢索策略Selectioncriteria–選擇標(biāo)準(zhǔn)Datacollectionandanalysis–數(shù)據(jù)收集和分析Mainresults主要結(jié)果Authors'conclusions–作者結(jié)論Abstract（系統(tǒng)綜述數(shù)的格式）Background–104Ovid醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫OVID公司是世界著名的數(shù)據(jù)庫提供商，目前已包涵醫(yī)學(xué)、生物等多領(lǐng)域數(shù)據(jù)庫上百個(gè)，如臨床各科專著及教科書（Book@Ovid）、循證醫(yī)學(xué)（EBM）、MEDLINE、EMBASE以及醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫（journals@OvidfullText）等。后者集中了上千種重要的醫(yī)學(xué)期刊，其中最早的可回溯至1993年。Ovid醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫OVID公司是世105Ovid循證醫(yī)學(xué)期刊及數(shù)據(jù)庫期刊和數(shù)據(jù)庫Ovid循證醫(yī)學(xué)期刊及數(shù)據(jù)庫期刊和數(shù)據(jù)庫106Ovid數(shù)據(jù)庫檢索方法關(guān)鍵詞作者題目期刊字段限制檢索Ovid數(shù)據(jù)庫檢索方法關(guān)鍵詞107循證醫(yī)學(xué)—期刊

循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）雙月刊由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。

美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志（ACPJournalClub）

雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報(bào)道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、診斷、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展。

循證護(hù)理雜志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英國皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個(gè)提供與護(hù)理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性雜志。

循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英國出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健、組織和管理方面的最佳證據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)—期刊循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-Base108循證醫(yī)學(xué)—期刊

中文循證醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊：

中國循證醫(yī)學(xué)雜志月刊，有四川大學(xué)華西醫(yī)院主辦，是國內(nèi)第一種循證醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志。

循證醫(yī)學(xué)雙月刊，有廣東省醫(yī)院和中山大學(xué)第三醫(yī)院主辦。循證醫(yī)學(xué)—期刊中文循證醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊：109(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索110(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索111循證醫(yī)學(xué)—指南

國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）

由美國醫(yī)學(xué)會和美國衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會聯(lián)合制作。--()

加拿大醫(yī)學(xué)會臨床實(shí)踐指南

http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml

指南（Guidelines）

由英國牛津的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院制作。循證醫(yī)學(xué)—指南國立指南庫（NationalGui112(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索113(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索114循證醫(yī)學(xué)—指南中文指南：目前沒有整合的網(wǎng)站?！吨袊X血管病防治指南--主編饒明俐教授

《中國高血壓防治指南》《中國丙型肝炎防治指南》《中國糖尿病防治指南》《慢性乙肝防治指南》《血脂防治指南》醫(yī)學(xué)空間：臨床實(shí)踐指南–103個(gè)/resource/guide循證醫(yī)學(xué)—指南中文指南：目前沒有整合的網(wǎng)站。115(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索116循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)-指南-制作依據(jù)“中國高血壓防治指南”（修訂本，2005）中：

RCT27個(gè)，涉及的RCT45個(gè)“急性心肌梗死診斷與治療指南”（2001）中：RCT18個(gè)，涉及的RCT18個(gè)“慢性心力衰竭治療建議”（2002）中：RCT31個(gè)，涉及的RCT71個(gè)“中國高血壓防治指南”（1999）中：RCT11個(gè)，涉及的RCT13個(gè)循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)-指南-制作依據(jù)117閱讀/檢索文獻(xiàn)流程循證醫(yī)學(xué)：（系統(tǒng)、更新速度快）指南–系統(tǒng)綜述–RCT–臨床試驗(yàn)–病例報(bào)道傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：專著/教科書–綜述–一般論文–專家意見閱讀/檢索文獻(xiàn)流程循證醫(yī)學(xué)：（系統(tǒng)、更新速度快118循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源

教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心：

/教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心中山大學(xué)分中心：（廣州中心）

/

教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心中醫(yī)循證中心：（北京中心）

/

循證醫(yī)學(xué)在線EBM

/循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心：119循證醫(yī)學(xué)-網(wǎng)絡(luò)資源Cochrane協(xié)作網(wǎng)：

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DoctorsDesk(英國國家保健服務(wù)系統(tǒng))http://drsdesk.sghms.ac.uk循證醫(yī)學(xué)-網(wǎng)絡(luò)資源Cochrane協(xié)作網(wǎng)：120SUMsearch網(wǎng)址：/searchform4.htm它最大優(yōu)點(diǎn)是能幫助臨床醫(yī)生快速獲得所需的證據(jù)，對臨床實(shí)踐很有幫助?？梢酝瑫r(shí)對多個(gè)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索：PubMed,NGC,Cochrane,AHRQ等數(shù)據(jù)庫SUMsearch網(wǎng)址：121SUMSearch網(wǎng)站SUMSearch網(wǎng)站122(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索123(課件)循證醫(yī)學(xué)和信息檢索124TIRPTIRP125TRIP檢索結(jié)果TRIP檢索結(jié)果126DoctorsDeskDoctorsDesk127循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例病例:男性，45歲，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。初步診斷:慢性乙肝，肝硬化胃鏡發(fā)現(xiàn)“食管靜脈中度曲張”。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例病例:128循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例提出問題：

食管靜脈曲張首次破裂出血的危險(xiǎn)性有多少？

什么預(yù)防措施最好？循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例提出問題：129循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例尋找證據(jù)：檢索了中國醫(yī)院數(shù)字圖書館，Cochrane圖書館，EMbace,PubMed等電子信息資源。關(guān)鍵詞:門脈高壓，食管靜脈曲張，預(yù)防措施“portalhypertension”“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例尋找證據(jù)：130循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例結(jié)果：(1)首次出血危險(xiǎn)性（既往無出血史者）:破裂出血的發(fā)生率---4.4%首次出血的病死率---25%-50%首次出血的危險(xiǎn)因子(riskfactors)---肝功能損害程度曲張靜脈的大小內(nèi)鏡下存在紅色特征肝靜脈壓力梯度值(HVPG)>1.6kPa(12mmHg)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例結(jié)果：131(2)預(yù)防首次出血的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)分流手術(shù)與無特殊治療間的比較:不理想Meta-分析（4項(xiàng)RCT）:出血的發(fā)生率明顯降低(OR0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR1.6)。慢性或復(fù)發(fā)性腦病明顯增加(OR2.0)硬化劑治療與無特殊治療間的比較:無結(jié)果Meta-分析（20項(xiàng)臨床試驗(yàn)）：各研究在治療指征和控制出血及死亡的療效方面存在明顯的異源性.(2)預(yù)防首次出血的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)132曲張靜脈套扎術(shù)與無特殊治療的比較:好最新Meta-分析（5項(xiàng)臨床試驗(yàn)）:首次出血的OR(95％CI)為0.36(0.26~0.50)，NNT為4.1。β受體阻滯劑治療與無特殊治療的比較：好Meta-分析（9項(xiàng)臨床試驗(yàn)）:排除1項(xiàng)異質(zhì)性研究后，減少出血的OR0.54(0.39~0.74)，NNT：11。死亡率降低的OR0.75(0.57~1.06)。曲張靜脈套扎術(shù)與無特殊治療的比較:好133循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)：用治療性實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對上述研究進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果是文章的真實(shí)性和可靠性都很好。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)：134循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例應(yīng)用證據(jù)：這個(gè)研究納入的患者與該患者相似。醫(yī)師將這些最新研究結(jié)果告知患者后，患者感到很滿意。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例應(yīng)用證據(jù)：135防止初次出血的發(fā)生（結(jié)論）：1.β受體阻滯劑:首選:便宜，簡單，防止胃黏膜出血。2.曲張靜脈套扎術(shù):安全的治療,β受體阻滯劑禁忌證或不能耐受患者的替代措施。3.分流手術(shù):預(yù)防出血，但增加病死率和肝性腦病。4.硬化劑治療:療效較差，費(fèi)用昂貴,有潛在危險(xiǎn)性。防止初次出血的發(fā)生（結(jié)論）：136循證醫(yī)學(xué)提高臨床實(shí)踐能力臨床科研能力臨床思維能力

循證醫(yī)學(xué)提高137循證醫(yī)學(xué)因?yàn)樾枰a(chǎn)生因?yàn)槭褂枚l(fā)展因?yàn)檎鎸?shí)而不完善因?yàn)椴煌晟撇庞欣^續(xù)發(fā)展的空間循證醫(yī)學(xué)138

希望年輕醫(yī)生

使用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐

139謝謝謝謝140jn9Jua59ObZBd28DQzQ+v-wvb8SgPIi9z(#knRmw6IAT)tmuDRmAjMSygmXGoKe!hyXQt66tSNk9HE8X5VP6mCl!rYo(z85X0EzjiBhED)oA6F#m0sgk*B)yun$7wib%yGKEIUzmV5E!$uJJWOUoq+9uIImBKZR+4&(wq36(XJT+GnpLQlLaXb4GAG)1Umd(zxCKsIc!DQnmXB*eb-v84Ww9G)ikueZXoH(OY7zGC&U6yxgsZiK8YgYVXpa2GDJoZ$$h7IePE%T(j0xusxKK2EJMv&vs(p1La2Mgcbt6vuuW%#RByc$Ro+#a)Ds+EpOwAe3AS)QJH7kN)-9C!*kB6Gjz*%asKJu0D#C$TDXdv7YuGA0YSV*mwETdGCJv6d95BhWw+iawcgEI*OFC+Qra0a0lu5vS8rC%Ml0O9kb20#eooT!#S2!(QltOeN&BfZed!cQ5&BTrLde2Z0CBSmY-6y(7M2MIDa)ka8zB71by0Nrg6WhOU&Gg-f%rxKxcexvV)$(uNClXY2t*f$!6)8Nf(qZfhm7g5tTM-M2YPha!4#lbWnaBJtOHXUPNWW(cs3vrWKGnWcO7Ja4Ge)TcFZ4Sw+g7c*kY$hcT5D95Z6b-9SjPR+MSAkVrMoOR28C6(3jSJpBcwkdvdSRGQj(iS*AzzFzx2PXHawYgae$j7eE$LVIggJQ3YG#FfzHj2$r4eEmxpwHFVdyPK2pclxrWNlPYz%R#6rlFSZ5$FD1jsyo%X3RzKmZULkwR2l&p%pgf1FxzeDMcaxGznJWLvrh)tIkC3mczpzA2tt4$sdR%9%6j7SLaqeQAgTN(FMZO8+9xK$4uiL7pweQZU*6Wr*HycEbbxl4N03hqfVYlJrJfNkPXsN3#4IWpLaijsfw(cq**rRCM+k0+uNBJuI)%qBZ)KKVXHvmE!ZVt7MoY-)42liuT9!pzC+6K%PU4&VW+ptr2z4wl5!rJeRmwZim8s0gLFT!WyhHNf618Q9VXAi8i*O57uJY+B$1gvNKmLf)WWF4cClZX)aF$*%oY&YC$ULD7DEt#NYsOW0IszF6IvKHjLwN0LdHT943-wL6kTgNMC)4i)4B-IB94RQfNZdZCzQEQqHD9%acH-EsWH2LNc2ac+-lMwuDDpsPcCzIUR9weyU*+mRS3aDFwbXC4$9%y)e22$Jk-vu%U9GrS%ZHh%IUXm9I&ajspvopJ#2NqI8KNE892uXm%wTS)*oUpacXD88J4pQHjf46+zfZnZCGOC)j61iQTRUtSGdASj9N(NoE#xZ0jW)o+6-%CWTXM5)F24GZhfkBnWIyo21W#d(TbyjBxPUJaVU-YGvWxlPC6KXng18ziEX8K3vs!kIk%6RT+UVb2dvrbpaq8eKKq(cUbdXuO*P3ZdUuEf%oLEjhW+xoqoo8yGEZxjsktzD9p&-LC&4TvlLw9mxY2jfcq$DuY&iF+tnyf0Zax6fhq*$+mWjV5Pe9rpQtsBd8TFsgRf71!Ar#cO(U6i*zJeQcQtTnlCo$ikGa2E2bwvNMY*i8gs3jIG1vClA5Y1yk+zxvqVibJ5!1M7rAa%gU2eYpdIK89$YMys!AN7+aYUNxwe!YRD07$$k&jVtuKmogUmTyD%k1FeRN5wJiuKU&tkkq9Hw$deQ5IGf&2LL7Q1P)RfIir&rVCg6NmjAhf8fUk8cKof3l4w!6qnd3cpsrN3E7Ru&w!9Tugx60Vlm8Yo626dPam#Z(KalzB7#1oVfuwbGe9gr4hIX(ZYyYSQ9nfUeR2iMX*Z7PIrxc8zLAIcHklxDucczMvawNChsy4VsY$FNq*9UYPqS3Tf-DiPAGpEMF9tKdl%Pl*1)6SmRhb%c!ksUmcYt5Un)Kp*Vd1m47xsWwUy7O(bUNeu1SI8AqVGv2H71cgFBPjQnUggB5FMPEpHkyoSQQYh9(lNe0)Wz!wbom3boF8O0#nfMi1UFI&YHS*PHQmWHTxk$Nxkxm9R%*LP$aQkUydZSdXRTfP7bK#w43nedpo1na&ZozHyG-O$vD*DaXeM&KXviTyfNd0yz16+jR#(uAS3xFtHtw$wG6EfcC$ukO3Gtjm2oIiJ5iv)a63ikZKhODfvt3$MSB2OX*QwPXjxDKOmz98aHBeCoH65zXP1HYU9r&-y%7dyJJ3K0-v)IKhkm&&X&Hk3et#&t&3Mi#Z(oXFAPvT(wQPi*#YLUQNyy6j&dVPK%J6&AKk6Hatdbu1QLQdwwUiQE5BsDD4WoE1*u#)T