病案質(zhì)量控制要點課件

住院病歷質(zhì)量控制

2014.08.24定義

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。它包括門（急）診病歷和住院病歷。分類門（急）診病歷：就診時病人的全部診療資料住院病歷：住院期間病人的全部資料，醫(yī)療護理記錄，檢查報告等病案：歸入病案室的病歷住院志：入院記錄再次或多次入院記錄

24小時內(nèi)入出院記錄

24小時內(nèi)入院死亡記錄病歷的作用實施診療、護理的原始資料；醫(yī)療水平的評估依據(jù)；再次患病的重要參考；直接、生動的教學(xué)資料；臨床科研的重要資料；醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)。病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī)入院病情告知的簽字（醫(yī)患溝通）：病人入院72小時病情告知是國務(wù)院頒布醫(yī)療事故條例中明確病人的知情權(quán)，它是法律要求的內(nèi)容，在病歷中不可缺少。（缺了病歷不能歸檔）病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī)

授權(quán)委托書：授權(quán)委托書是行政法規(guī)的要求，患者或家屬授權(quán)他人代為行使知情同意權(quán)，代理本人簽署相應(yīng)的同意書，負(fù)責(zé)與醫(yī)生聯(lián)系的委托人。（缺了病歷不能歸檔）病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī)

各類知情同意書的簽字：包括特殊檢查與特殊治療。在各類告知中主管醫(yī)師做好各項告知后，一定要有家屬簽字和告知醫(yī)生的簽字。

無特殊檢查、治療同意書（含藥品、醫(yī)用材料）無患者或家屬及醫(yī)師簽字單項否決

自動出院家屬簽字：家屬或患者要求自動出院時，主管或值班醫(yī)生在其向家屬交代自動出院的明確后果時，應(yīng)有書面告知并請家屬進行簽字。不得書寫“家屬或患者要求自動出院，已向家屬交代病情危害，請示XX主任后同意出院”。自動出院或放棄治療無患者或家屬簽字5分病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī)各級醫(yī)師簽字各級醫(yī)師簽字不論在病程中和告知中簽字，都應(yīng)該在告知后或病程書寫完畢進行簽字，同時注意上級醫(yī)師審簽應(yīng)在認(rèn)真審閱資料后進行簽字，不要出現(xiàn)代簽或預(yù)留頁面的簽字現(xiàn)象。病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī)主訴主訴：應(yīng)為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)時間。要求：

1.語言精煉。不超過22個字（包括標(biāo)點符號）；

2.要用專業(yè)術(shù)語。如“有時打嗝，吐酸水”屬通俗語應(yīng)改為“反酸噯氣”，“有時出現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。3.多項主訴，應(yīng)按出現(xiàn)的先后排列。現(xiàn)病史中的常見錯誤舉例

主訴：間歇性上腹隱痛5年，嘔血3小時。現(xiàn)病史：患者于昨天在朋友家聚會時，感上腹隱痛不適，繼則惡心嘔吐，嘔出暗紅色血水。1.主訴與現(xiàn)病史時間描述不一致，應(yīng)從五年前開始描述。2.起病時間不具體，急診應(yīng)具體到小時甚至分鐘。3.誘因不明確：聚會或聚餐飲酒否。4.起病情況：雖有暗示急起感上腹隱痛，用詞欠準(zhǔn)確，漸感或突感。既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史。既往史錯誤舉例

患者以往健康狀況尚可，否認(rèn)傳染病史，無外傷及手術(shù)史，有過輸血和藥物過敏史。改錯：1.傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應(yīng)特別提示“否認(rèn)”肝炎，結(jié)核等。

2.輸血史應(yīng)記錄輸血時間，次數(shù)，血量。

3.藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

個人史錯誤舉例

曾到過廣州、深圳，無疫水接觸史，有煙酒嗜好，無毒物接觸史。能勝任本職工作。改錯：1.疫水接觸，應(yīng)具體如血吸蟲，消化道出血有關(guān)。

2.煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。入院（再入院）記錄質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)病史1、與主訴不相關(guān)或不相符2分

2、發(fā)病時間描述不準(zhǔn)確或未描述有無誘因，癥狀不系統(tǒng)1分/項

3、疾病演變、診治經(jīng)過及一般情況未描述或描述缺陷1分/項既往史缺重要臟器疾病史或不規(guī)范1分個人婚育史缺與診斷相關(guān)的個人史或不規(guī)范1分家族史缺遺傳史或如系遺傳史，病史詢問少于兩系三代家族成員1分首次病程記錄

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。存在問題：1、無鑒別診斷2、診療計劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容三級醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房：對全部責(zé)任病人作巡視查房，及時檢查診療計劃的落實情況，注意病人病情及思想情緒變化，治療效果。主治醫(yī)師首次查房：對病史及診斷、查體有無補充，病歷書寫是否規(guī)范，提出進一步檢查治療計劃，盡可能確立診斷。入院24小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房單項否決主任首次查房：在臨床診斷與治療中有明顯指導(dǎo)作用。查房內(nèi)容能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外發(fā)展的最新水平的進展及動態(tài)。日常病程記錄錯誤舉例

病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結(jié)果LDH185U/L,蛋白5g/L，糖50mg/L，細(xì)胞總數(shù)25700個/L，白細(xì)胞占240個/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。張XX1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現(xiàn)2.胸腔穿刺應(yīng)單獨記錄，包括操作過程，病人反應(yīng)3.實驗結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，并應(yīng)加以分析4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應(yīng)說明更改理由常見問題反映不出患者治療及效果的情況分析異常檢查，有提示意義的，報告只記錄而無分析會診后執(zhí)行情況無記錄。病程記錄內(nèi)容不明確，不能及時反應(yīng)患者病情變化及治療情況危重患者記錄不及時。更改醫(yī)囑，給與特殊治療無使用依據(jù)分析，抗生素使用無依據(jù)分析。確診日病程無診斷依據(jù)分析。有創(chuàng)操作病程無記錄，有創(chuàng)操作后病程無病人生命體征情況病程記錄與護理記錄不一致。出院當(dāng)天病程過于簡單，無上級醫(yī)師同意出院意見。手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)后24小時內(nèi)完成，急癥手術(shù)立即完成單項否決由術(shù)者或第一助手書寫，如系第一助手書寫應(yīng)由手術(shù)者審簽術(shù)中所使用的特殊材料如人工晶體、人工股骨頭、心臟起搏器、各種支架、疝氣補片等產(chǎn)品的條形碼粘貼在病歷上備查。要注意與麻醉記錄的一致性存在問題無術(shù)者術(shù)前一天查看患者記錄。手術(shù)記錄內(nèi)容不全，無術(shù)中出血量或切除標(biāo)本送檢情況，無術(shù)者簽名。手術(shù)協(xié)議書無手術(shù)者（主刀）簽名，麻醉同意書無麻醉師簽名置入物條碼未粘貼在病歷中。有創(chuàng)操作無記錄或記錄不規(guī)范。診療技術(shù)及合理用藥存在的問題未及時記錄病情變化記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等未記錄異常結(jié)果，或無分析、無處理意見未記錄采取的診療措施，未對更改的藥物、治療措施進行說明，病情變化無分析圍手術(shù)期抗菌藥物延時使用無依據(jù)分析，未體現(xiàn)抗菌藥物分級管理。違反抗菌藥物使用原則或分線分級原則要求單項否決搶救記錄搶救記錄：病人住院期間突發(fā)意外或危重情況，醫(yī)護人員對其實施的有效的搶救過程。要體現(xiàn)其搶救的及時性、連續(xù)性。臨終搶救記錄：病人瀕死或已發(fā)生臨床死亡，對其實施最后的搶救過程。要具體記錄病情惡化的時間和生命體征變化，死亡搶救方案的實施經(jīng)過。搶救記錄

上午9時病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予人工呼吸，胸外心臟按摩，電擊除顫，靜脈輸液管內(nèi)注入“心三聯(lián)”等，搶救30分鐘，心臟始終未復(fù)跳，而停止搶救，9：35Am死亡。張XX1.病情變化情況2.搶救時間，措施，用藥劑量，途徑，效果3.參加搶救人員的姓名，技術(shù)職務(wù)等作詳細(xì)記錄搶救記錄質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。搶救醫(yī)囑應(yīng)與搶救記錄內(nèi)容相一致，時間具體到分鐘。單項否決未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字。單項否決術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉記錄麻醉術(shù)后訪視記錄手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。手術(shù)清點記錄出院記錄要求：1、務(wù)必將住院期