預防醫(yī)學產(chǎn)前保健課件

婦產(chǎn)科教研室楊寶麗第六章產(chǎn)前保健婦產(chǎn)科教研室楊寶麗第六章產(chǎn)前保健1概況產(chǎn)前保?。╬reatalcare）包括對孕婦的定期產(chǎn)前檢查（antenatalcare），指導孕婦營養(yǎng)和用藥，出現(xiàn)異常情況及時處理，對胎兒宮內情況的監(jiān)護等，保證孕婦和胎兒的健康，直至安全分娩。定義：從妊娠開始到分娩的整個時期，對孕婦及胎兒健康檢查以及對孕婦心理上的指導，包括孕前檢查、及時診斷早孕、首診及復診。是貫徹預防為主、及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠、保障孕婦及胎兒健康和安全分娩的必要措施。概況產(chǎn)前保?。╬reatalcare）包括對孕婦的定期產(chǎn)前2產(chǎn)前保健第一節(jié)

孕婦監(jiān)護和管理第二節(jié)評估胎兒健康的技術第三節(jié)孕期營養(yǎng)第四節(jié)產(chǎn)科的合理用藥第五節(jié)孕期常見癥狀及其處理產(chǎn)前保健第一節(jié)孕婦監(jiān)護和管理3第六章產(chǎn)前保健圍生醫(yī)學（perinatology）：研究圍生期內加強對圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門學科，也就是研究胚胎發(fā)育、胎兒生理病理及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的診斷和預防的科學。圍生期（perinatalperiod）是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。國際上規(guī)定有4種：

I：滿28W-產(chǎn)后1WII：滿20W-產(chǎn)后4WIII：滿28W-產(chǎn)后4WIV：胚胎形成-產(chǎn)后1W第六章產(chǎn)前保健圍生醫(yī)學（perinatology）：4案例孕婦24歲，停經(jīng)20周，要求進行產(chǎn)前保健而就診LMP2005-2-1，停經(jīng)35天自測尿HCG+，未到醫(yī)療保健機構確診。停經(jīng)40多天開始自覺晨起惡心、嘔吐、納差、疲倦，但不嚴重，持續(xù)月余自然消失。2周前開始自覺胎動。自妊娠以來無腹痛，無陰道流水和出血，無頭痛，大小便正常。問題1.孕婦應何時進行第一次產(chǎn)檢，以后如何安排檢查時間？2.首次產(chǎn)前檢查包括哪些內容？案例孕婦24歲，停經(jīng)20周，要求進行產(chǎn)前保健而就診5確診早孕時開始--測基礎血壓、尿Pr、尿糖等早期絨毛活檢—對有遺傳病家族史或分娩史者；中期取羊水進行核型分析--降低先天缺陷兒及遺傳病兒的出生率。產(chǎn)前系列檢查--妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共檢查9次。高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

一產(chǎn)前檢查的時間確診早孕時開始--測基礎血壓、尿Pr、尿糖等一產(chǎn)前檢查的時6案例分析1.產(chǎn)前檢查的時間應從確診妊娠早孕開始。該孕婦通過自測作出早孕的診斷，以后一直沒有進行保健，失去了篩查某些高危妊娠的機會。說明孕婦本身自我保健和保護意識不足，社會對圍生保健的重視程度和對婦女的關愛仍未令人滿意。2.該孕婦現(xiàn)在已經(jīng)妊娠20周了，以后產(chǎn)前保健時間應該是每4周一次，28周后每兩周一次，36周后每周一次。案例分析1.產(chǎn)前檢查的時間應從確診妊娠早孕開始。7第一節(jié)孕期監(jiān)護與管理第一節(jié)孕期監(jiān)護與管理8[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件9[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件10[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件11[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件12[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件13[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件14[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件15[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件16[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件17[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件18[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件19二產(chǎn)前檢查方法首次病史采集年齡：＜18Y或＞35Y職業(yè)：本次妊娠過程月經(jīng)史和孕產(chǎn)史既往史及手術史推算預產(chǎn)期家族史丈夫健康狀況全身檢查全身檢查產(chǎn)科檢查胎兒檢查：視、觸、聽產(chǎn)道檢查：骨、軟產(chǎn)道陰道檢查：肛門檢查輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺產(chǎn)學檢查等二產(chǎn)前檢查方法首次病史采集全身檢查輔助檢查20視：對胎兒大小的估計，腹形及大小觸：四步觸診法宮高34--36cm，腹圍95—100cm聽：胎心胎兒檢查視：對胎兒大小的估計，腹形及大小胎兒檢查21[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件22[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件23四步觸診法四步觸診法24[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件25骨盆外測量

髂棘間徑髂嵴間徑骶恥外徑坐骨結節(jié)間徑出口后矢狀徑恥骨弓角度骨盆內測量

對角徑坐骨棘間徑坐骨切跡寬度骨盆測量骨盆外測量骨盆內測量骨盆測量26髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)27骶恥外徑

Externalconjugate(EC)第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18-2Ocm

骶恥外徑

Externalconjugate(EC)第28坐骨結節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet兩坐骨結節(jié)內側緣的距離，正常值為8.5-9.5cm坐骨結節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutle29出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨結節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiam30恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常值為31對角徑

Diagonalconjugate為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結合徑。

對角徑

Diagonalconjugate為恥骨聯(lián)合32坐骨棘間徑

Interspinousdiameter坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄坐骨切跡寬度坐骨棘間徑

Interspinousdiameter坐骨棘33陰道檢查陰道檢查34案例分析除了已經(jīng)詢問的本次妊娠經(jīng)過外還要了解其他病史，全身及專科檢查。結果：既往史：無心臟、肺、肝、腎和血液病史，無手術和外傷史，無藥物過敏史。月經(jīng)史：初潮11歲，4-5/30天，量中，無痛經(jīng)?；橛罚?3歲初婚，非近親結婚，丈夫29歲，身體健康，無煙酒嗜好，性生活正常，本次為首次妊娠。個人史：出生及生活在本地，未曾到過其他地區(qū)生活，無煙酒嗜好。家族史：家族成員中未發(fā)現(xiàn)遺傳病及傳染病。案例分析除了已經(jīng)詢問的本次妊娠經(jīng)過外還要了解其他病史，全身及35案例分析續(xù)體格檢查：T36.5℃，P76次/min,R18次/min,Bp120/75mmHg,身高160cm，體重55kg,神志清，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，乳房外觀未見異常，心肺聽診正常，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫，膝反射存在。產(chǎn)科檢查：下腹膨隆，子宮底高度18cm，腹圍83cm，胎方位未枕左橫，胎心148次/min。骨盆外測量：IS23cm，IC26cm,EC19cm,IT8.5cm.陰道檢查：通暢，白帶無異味、性狀正常，DC12.5cm，坐骨棘不突，坐骨棘間徑10cm，坐骨切跡可溶3橫指，尾骨不翹，骶骨關節(jié)活動好。問題：1必須做什么輔助檢查？2.接下來應該做什么？案例分析續(xù)體格檢查：T36.5℃，P76次/min,R18次36輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺產(chǎn)學檢查等輔助檢查血常規(guī)37案例分析應該做以下輔助檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、乙肝抗原抗體、肝腎功能、血糖、凝血功能、心電圖、產(chǎn)科B超檢查夫婦倆及其家族無遺傳學方面的高危因素，故無需做產(chǎn)前診斷。將檢查得到的信息記錄在妊娠圖中，并將子宮底高度、腹圍和體重等測量值在妊娠圖上繪制曲線。指導孕婦如何進行自我監(jiān)護，預約下次產(chǎn)前檢查時間。案例分析應該做以下輔助檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、乙肝抗原抗38詢問及孕期指導：營養(yǎng)：新鮮、消化、Vit、蔬菜晚：Ca+、Fe，適當?shù)幕顒?，衛(wèi)生、衣著、性生活檢查胎兒：胎心、胎位等，必要時超聲檢查檢查孕婦：測量體重、血壓、有無蛋白尿；胎位、核對胎齡等三復診產(chǎn)前檢查詢問及孕期指導：營養(yǎng)：新鮮、消化、Vit、三復診產(chǎn)前檢查391.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊3.加強對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理孕婦管理1.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理孕婦管理40案例孕婦27歲，現(xiàn)妊娠38周依約前來進行第七次產(chǎn)前檢查。主訴沒有特殊不適，胎動次數(shù)7-9次/h。本次妊娠定期的產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常。既往史、家族史無異常，月經(jīng)周期26天，本次為第一孕。產(chǎn)檢結果:T36.5℃，P76次/min,R20次/min,Bp120/75mmHg,心肺聽診未見異常，雙下肢無浮腫。產(chǎn)科檢查：子宮底高度34cm，腹圍96cm，胎心148次/min，檢查時觸及子宮收縮。問題1.胎兒監(jiān)護需做哪些檢查？2怎樣預測胎兒宮內儲備能力？案例孕婦27歲，現(xiàn)妊娠38周依約前來進行第七次產(chǎn)前檢查。主訴41（一）胎兒宮內情況的監(jiān)護：（二）胎盤功能檢查：（三）胎兒成熟度（fetalmaturity）檢查：（四）胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內診斷：第二節(jié)評估胎兒健康的技術（一）胎兒宮內情況的監(jiān)護：第二節(jié)評估胎兒健康的技術42（1）孕齡<37W或>42W（2）出生體重<2500g（3）小于孕齡兒，大于孕齡兒（4）生后Apger評分0—3分（5）產(chǎn)時感染（6）高危孕婦的新生兒（7）手術產(chǎn)兒（8）新生兒兄姐有新生兒期死亡確定是否為高危兒（1）孕齡<37W或>42W確定是否為高危兒43注：高危妊娠年齡<18歲或>35歲有異常孕產(chǎn)史：各種妊娠并發(fā)癥：各種妊娠合并癥：可能發(fā)生分娩異常者：胎盤功能不全：妊娠期接觸大量放射線、化學性毒物、或服用過對胎兒有影響的藥物胎兒異常、胎兒窘迫新生兒疾?。号枨荒[瘤或曾有手術史等

注年齡<18歲或>35歲44妊娠早期：B型超聲檢查5W超聲多普勒法妊娠中期：宮高、腹圍、B超（BPD-22w增加0.22/W）胎兒宮內情況的監(jiān)護妊娠早期：B型超聲檢查5W胎兒宮內情況的監(jiān)護45胎兒宮內情況的監(jiān)護妊娠晚期：1.定期產(chǎn)檢：宮高、腹圍、B超（BPD、胎盤、羊水）2.胎動計數(shù)：＞30次/12H正常、＜10次/12H窘迫3.胎兒影像學監(jiān)護及血液動力學監(jiān)護：

（1）胎兒影像學監(jiān)護：B超（2）血液動力學監(jiān)護：S/D（臍動脈血流收縮期/舒張期）4.羊膜鏡檢查（amnioscopy）5.胎兒電子監(jiān)護胎兒宮內情況的監(jiān)護妊娠晚期：46雙頂徑股骨長胎兒腹圍孕周-2SDMEAN+2SD孕周-2SDMEAN+2SD孕周-2SDMEAN+2SD142.52.83.2141.21.51.82014.015.517.0152.83.23.6151.51.92.22115.116.718.4163.13.53.9161.82.22.52216.117.919.7173.33.84.3172.12.52.82317.719.121.0183.64.24.6182.42.83.22418.120.222.3193.94.55.0192.73.13.52519.121.323.5204.24.85.4203.03.43.82620.022.324.7214.55.15.7213.33.74.12723.423.425.9224.85.56.0223.64.04.42821.724.427.0235.15.86.4233.84.24.72922.625.328.1245.46.16.7244.14.55.03023.426.229.1255.76.47.0254.34.85.23124.227.130.1266.06.77.3264.65.05.53224.928.031.1276.37.07.6274.85.35.73325.728.832.0286.67.37.9285.05.56.03426.429.632.9296.87.58.2295.25.76.23527.030.433.7307.17.88.5305.56.06.53627.531.134.5317.38.08.7315.76.26.73728.331.835.3327.68.39.0325.86.46.93828.932.436.0337.88.59.2336.06.67.13929.433.136.7348.08.79.4346.26.87.34030.033.737.4358.28.99.6356.47.07.54130.434.238.0368.49.19.8366.57.17.74230.934.738.5378.69.49.9376.77.37.9389.79.510.0386.97.58.1398.99.510.1397.07.68.3409.09.610.2407.17.88.4雙頂徑股骨長胎兒腹圍孕周-2SDMEAN+2SD孕周-2SD47宮高腹圍孕周下限均值上限孕周下限均值上限2015.519.022.02074.081.088.02116.319.822.82175.181.888.92217.020.523.52276.282.589.82317.821.324.32377.283.590.72418.522.025.02478.184.591.52519.322.825.92579.285.492.42620.123.526.82680.286.293.22721.124.327.32781.087.194.12822.125.028.52881.888.095.02922.925.929.22982.788.895.83023.726.829.83083.589.596.53124.427.430.73184.390.397.43225.028.031.53285.091.298.23326.028.832.23386.192.199.13427.029.532.83487.193.0100.03527.930.433.53588.093.8100.83628.831.234.13688.894.5101.53729.131.734.23789.495.2102.33829.332.134.33890.095.9103.03929.332.635.23990.696.2103.54029.733.036.14091.296.5104.04130.033.636.24191.897.0104.5宮高腹圍孕周下限均值上限孕周下限均值上限2015.51948雙胎妊娠胎兒體重孕周5%25%50%75%1613214115418917173194215239182142482762891922325330033320232259324278212753554324822231945254058623347497598684243765436567832554967779391626722812931104927755978108711932878911451244133729900126613951509301011138715461682311198153216931875321385167718402068331491177120322334341597186622242601351703209324272716361809232126312832372239254028243035382669276030173239雙胎妊娠胎兒體重孕周5%25%50%75%161321449孕周S/D比值244.0±1.8253.8±1.7263.8±1.8273.7±1.6283.8±1.9293.4±1.5303.2±1.6313.3±1.4323.0±1.4332.9±1.3342.8±1.2352.6±1.4362.5±1.3372.4±1.3382.3±1.1392.3±0.9402.2±0.8孕周S/D比值244.0±1.8253.8±1.7263.850[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件515.胎兒電子監(jiān)測

1）胎心率的監(jiān)測:①胎心率基線

②一過性胎心率變化

2）預測胎兒宮內儲備能力

胎兒宮內情況的監(jiān)護5.胎兒電子監(jiān)測胎兒宮內情況的監(jiān)護52無胎動、無宮縮或宮縮間歇期記錄的FHR

心搏次數(shù)：心動過速(FHR>160bpm)心動過緩（FHR<120bpm)

FHR變異：指FHR有小的周期性波動。

變異振幅：心率有一定的波動，范圍正常為10-25bpm，變異頻率：1分鐘內波動的次數(shù)，正?！?次?；€擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。

胎心率（FHR)基線無胎動、無宮縮或宮縮間歇期記錄的FHR胎心率（FHR)基線53胎心監(jiān)護胎心監(jiān)護54一過性胎心率變化加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：

早期減速變異減速晚期減速一過性胎心率變化加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時55早期減速胎頭受壓早期減速胎頭受壓56變異減速臍帶受壓變異減速臍帶受壓57晚期減速胎盤功能不良晚期減速胎盤功能不良58①無應激試驗（Nonstresstest):

正常：20分鐘至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時間>15秒;

異常：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時無胎心率加速2）預測胎兒宮內儲備能力①無應激試驗（Nonstresstest):2）預測胎兒592）預測胎兒宮內儲備能力②縮宮素激惹試驗（OCT）：縮宮素誘導宮縮并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率的變化。OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無FHR增快。OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后FHR加快，無晚期減速。2）預測胎兒宮內儲備能力②縮宮素激惹試驗（OCT）：縮宮素誘60評估胎兒健康技術胎心率基線擺動幅度和擺動頻率胎心率一過性變化加速減速：早期，晚期，變異減速無應激實驗反映胎兒情況的實驗，正常20分鐘至少有3次以上胎動伴胎心率加速＞15bpm，持續(xù)時間＞15秒，為反應型縮宮素激惹實驗檢測子宮胎盤功能,正常為20分鐘內宮縮時，沒有晚期減速和顯著的變異減速，是陰性胎兒生物物理監(jiān)測評分法評估胎兒健康技術胎心率基線擺動幅度和擺動頻率胎心率一過性變化61Manning評分法指標2分（正常）0分（異常）NST(20min)≥2次胎動，F(xiàn)HR加速，振幅≥15bpm，持續(xù)≥15s＜2次胎動，F(xiàn)HR加速，振幅＜15bpm，持續(xù)＜15sFBM(30min)≥1次，持續(xù)≥30s無或持續(xù)＜30sFM(30min)≥3次軀干和肢體活動（連續(xù)出現(xiàn)計1次）≤2次軀干和肢體活動FT≥1次軀干伸展后恢復到屈曲，手指攤開合攏無活動，肢體完全伸展，伸展緩解，部分恢復到屈曲AFV≥1個羊水暗區(qū)，最大羊水池垂直Φ≥2cm無或最大羊水池垂直Φ＜2cmManning評分法指標2分（正常）0分（異常）NST(2062案例分析臨床特征：孕婦現(xiàn)妊娠38周，通過自覺癥狀和體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，產(chǎn)科觸診檢查時感覺有子宮收縮，但孕婦無腹痛。處理：對足月未臨產(chǎn)的正常孕婦每一次產(chǎn)前檢查我們都必須了解胎兒宮內安危情況，根據(jù)胎兒情況決定進一步處理方案。本例妊娠38周，觸診發(fā)現(xiàn)宮縮，接下來的檢查包括：1.NST2.B超檢查。案例分析臨床特征：孕婦現(xiàn)妊娠38周，通過自覺癥狀和體格檢查沒631.胎動：12小時＞30次為正常，＜10提示胎兒缺氧

2.測定孕婦尿中雌三醇值，24h尿＞15mg也可測尿E/Cr比值3.測定孕婦血清胎盤生乳素。足月HPL=4-11mg/L4.縮宮素激惹試驗（OCT）.5.陰道脫落細胞檢查6.B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測胎盤功能檢查1.胎動：12小時＞30次為正常，＜10提示胎兒缺氧胎盤64案例分析檢查結果：1.NST：有反應（監(jiān)護20分，基線143bpm，幅度16bpm，頻率6cpm，胎動后胎心加速共4次，無減速，出現(xiàn)宮縮1次，壓力達50%）2.B超：BPD90mm.FL70mm,AFI10cm.處理：結果正常。預約1周后再次產(chǎn)前檢查，并囑孕婦注意胎動的變化以及臨產(chǎn)的癥狀，必要時馬上就診。如不臨產(chǎn)，下一次的產(chǎn)檢應著重了解包括胎盤功能在內的胎兒儲備能力檢查。1.胎動計數(shù)；2.胎兒生物物理監(jiān)護；3.NST,必要時OCT;4E/C案例分析檢查結果：651.正確推算妊娠周數(shù):2.尺測恥上子宮長度及腹圍:估計體重=宮高X腹圍+2003.B型超聲測胎頭雙頂徑值＞8.5cm

4.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）:若該值>2,提示胎兒肺成熟。胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù):胎兒成熟度檢查665.檢測羊水中肌酐值:＞176.8umol/L(2mg%),提示胎兒腎成熟6.檢測羊水中膽紅素類物質值:△OD450≤0.02,提示肝成熟7.檢測羊水中淀粉酶值:≥450U/L，提示胎兒唾液腺成熟8.檢測羊水中含脂肪細胞出現(xiàn)率達20%，提示胎兒皮膚成熟胎兒成熟度檢查5.檢測羊水中肌酐值:胎兒成熟度檢查67妊娠早期取絨毛或中期（16-20周）取羊水B超檢查無腦兒、脊柱裂、腦積水等抽出羊水測定酶--胎兒代謝缺陷病抽取孕婦外周血提取胎兒細胞行遺傳學檢查羊膜腔內胎兒造影--胎兒體表及泌尿、消化道畸形。胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內診斷妊娠早期取絨毛或中期（16-20周）取羊水胎兒先天畸形及遺68熱能蛋白質碳水化合物微量元素維生素第三節(jié)孕期營養(yǎng)熱能第三節(jié)孕期營養(yǎng)69藥物的二重性合理用藥原則藥物分級及影響第四節(jié)孕期合理用藥藥物的二重性第四節(jié)孕期合理用藥70產(chǎn)科合理用藥用藥原則：能用一種藥物就避免聯(lián)合用藥能用療效肯定的老藥就避免使用尚難確定對胎兒有不良影響的新藥能用小劑量藥物就避免用大劑量藥物若病情所需，在妊娠早期應用了對胚胎、胎兒有害的致畸藥，應先終止妊娠妊娠藥物危險性分級：FDA的5個級別,在妊娠前12周，以不用C、D、X級藥物為好產(chǎn)科合理用藥用藥原則：71器官/孕周123456789101112腦---------------------------------------眼-------------------心-------------------------四肢--------------------牙--------------耳---------------唇---------腭-----------------腹----------器官/孕周1234567872青霉素類(B)頭孢菌素類（B）、四環(huán)素類（D）紅霉素(B)螺旋霉素（C）、鏈霉素(D)、慶大霉素（C）克林霉素(B)、乙胺丁醇(B)、抗感染藥物克霉唑（B）、制霉菌素（B）、咪康唑、（C）甲硝唑（B）呋喃坦?。ㄟ秽滓颍˙）阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷）（C）利巴韋林（三氮唑核苷，病毒唑）(X)青霉素類(B)抗感染藥物克霉唑（B）、制霉菌素（B）、咪73降壓鎮(zhèn)靜劑硫酸鎂（B）肼苯達嗪(C)甲基多巴(C)硝苯地平（心痛定）（C）貝洛爾(柳胺卞心定)（C）硝普鈉(D)嗎啡（B/D）哌替定(度冷丁(B/D)氯丙嗪（C）、異丙嗪（C）巴比妥類(D)地西泮Diazepam(安定)（D）普奈洛爾（心得安）(C)降硫酸鎂（B）74解熱鎮(zhèn)通對乙烯氨基酚（撲熱息痛，醋氨酚，百服寧，必理通，泰諾林，斯耐普，Acetaminophen）(B)降糖藥胰島素（B）甲苯磺丁脲（降糖寧D860）（D/C）解熱鎮(zhèn)通對乙烯氨基酚（撲熱息痛，醋氨酚，百服寧，必理通，泰諾75抗甲狀腺素和碘制劑丙硫氧嘧啶（D）碘化物（D）激素類氫化可的松、潑尼松（強的松、潑尼松龍、強的松龍）等均屬B安宮黃體酮（D）、米非司酮（X）、孕激素類（D）、婦康片（X）、克羅米酚（X）、乙烯雌酚（X）、口服避孕藥（D）、丹那唑（X）抗甲狀腺素和碘制劑丙硫氧嘧啶（D）激素類氫化可的松、潑尼松76利尿藥速尿（C）雙氫克尿塞（D）甘露醇（C）氨苯蝶啶（D）苯妥英鈉（D）撲米酮（D）抗癲癇藥利尿藥速尿（C）苯妥英鈉（D）77促胎肺成熟藥物的合理應用1994年NIH推薦（1972年Liggins&Howie）地塞米松（Dexamethasone）(C)6mgim,q12hr,共4次倍他米松（Betamethasone）(C)12mgim,q24hr,共2次。促胎肺成熟藥物的合理應用1994年NIH推薦（1972年Li78消化系統(tǒng)癥狀貧血腰背痛下肢及外陰靜脈曲張下肢肌肉痙攣下肢浮腫-----第五節(jié)孕期常見癥狀及處理消化系統(tǒng)癥狀第五節(jié)孕期常見癥狀及處理79重點骨盆內外測量四步觸診法胎兒宮內情況監(jiān)測胎盤功能測定胎兒成熟度測定重點骨盆內外測量80婦產(chǎn)科教研室楊寶麗第六章產(chǎn)前保健婦產(chǎn)科教研室楊寶麗第六章產(chǎn)前保健81概況產(chǎn)前保?。╬reatalcare）包括對孕婦的定期產(chǎn)前檢查（antenatalcare），指導孕婦營養(yǎng)和用藥，出現(xiàn)異常情況及時處理，對胎兒宮內情況的監(jiān)護等，保證孕婦和胎兒的健康，直至安全分娩。定義：從妊娠開始到分娩的整個時期，對孕婦及胎兒健康檢查以及對孕婦心理上的指導，包括孕前檢查、及時診斷早孕、首診及復診。是貫徹預防為主、及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠、保障孕婦及胎兒健康和安全分娩的必要措施。概況產(chǎn)前保健（preatalcare）包括對孕婦的定期產(chǎn)前82產(chǎn)前保健第一節(jié)

孕婦監(jiān)護和管理第二節(jié)評估胎兒健康的技術第三節(jié)孕期營養(yǎng)第四節(jié)產(chǎn)科的合理用藥第五節(jié)孕期常見癥狀及其處理產(chǎn)前保健第一節(jié)孕婦監(jiān)護和管理83第六章產(chǎn)前保健圍生醫(yī)學（perinatology）：研究圍生期內加強對圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門學科，也就是研究胚胎發(fā)育、胎兒生理病理及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的診斷和預防的科學。圍生期（perinatalperiod）是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。國際上規(guī)定有4種：

I：滿28W-產(chǎn)后1WII：滿20W-產(chǎn)后4WIII：滿28W-產(chǎn)后4WIV：胚胎形成-產(chǎn)后1W第六章產(chǎn)前保健圍生醫(yī)學（perinatology）：84案例孕婦24歲，停經(jīng)20周，要求進行產(chǎn)前保健而就診LMP2005-2-1，停經(jīng)35天自測尿HCG+，未到醫(yī)療保健機構確診。停經(jīng)40多天開始自覺晨起惡心、嘔吐、納差、疲倦，但不嚴重，持續(xù)月余自然消失。2周前開始自覺胎動。自妊娠以來無腹痛，無陰道流水和出血，無頭痛，大小便正常。問題1.孕婦應何時進行第一次產(chǎn)檢，以后如何安排檢查時間？2.首次產(chǎn)前檢查包括哪些內容？案例孕婦24歲，停經(jīng)20周，要求進行產(chǎn)前保健而就診85確診早孕時開始--測基礎血壓、尿Pr、尿糖等早期絨毛活檢—對有遺傳病家族史或分娩史者；中期取羊水進行核型分析--降低先天缺陷兒及遺傳病兒的出生率。產(chǎn)前系列檢查--妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共檢查9次。高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

一產(chǎn)前檢查的時間確診早孕時開始--測基礎血壓、尿Pr、尿糖等一產(chǎn)前檢查的時86案例分析1.產(chǎn)前檢查的時間應從確診妊娠早孕開始。該孕婦通過自測作出早孕的診斷，以后一直沒有進行保健，失去了篩查某些高危妊娠的機會。說明孕婦本身自我保健和保護意識不足，社會對圍生保健的重視程度和對婦女的關愛仍未令人滿意。2.該孕婦現(xiàn)在已經(jīng)妊娠20周了，以后產(chǎn)前保健時間應該是每4周一次，28周后每兩周一次，36周后每周一次。案例分析1.產(chǎn)前檢查的時間應從確診妊娠早孕開始。87第一節(jié)孕期監(jiān)護與管理第一節(jié)孕期監(jiān)護與管理88[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件89[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件90[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件91[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件92[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件93[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件94[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件95[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件96[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件97[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件98[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件99二產(chǎn)前檢查方法首次病史采集年齡：＜18Y或＞35Y職業(yè)：本次妊娠過程月經(jīng)史和孕產(chǎn)史既往史及手術史推算預產(chǎn)期家族史丈夫健康狀況全身檢查全身檢查產(chǎn)科檢查胎兒檢查：視、觸、聽產(chǎn)道檢查：骨、軟產(chǎn)道陰道檢查：肛門檢查輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺產(chǎn)學檢查等二產(chǎn)前檢查方法首次病史采集全身檢查輔助檢查100視：對胎兒大小的估計，腹形及大小觸：四步觸診法宮高34--36cm，腹圍95—100cm聽：胎心胎兒檢查視：對胎兒大小的估計，腹形及大小胎兒檢查101[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件102[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件103四步觸診法四步觸診法104[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件105骨盆外測量

髂棘間徑髂嵴間徑骶恥外徑坐骨結節(jié)間徑出口后矢狀徑恥骨弓角度骨盆內測量

對角徑坐骨棘間徑坐骨切跡寬度骨盆測量骨盆外測量骨盆內測量骨盆測量106髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)107骶恥外徑

Externalconjugate(EC)第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18-2Ocm

骶恥外徑

Externalconjugate(EC)第108坐骨結節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet兩坐骨結節(jié)內側緣的距離，正常值為8.5-9.5cm坐骨結節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutle109出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨結節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiam110恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常值為111對角徑

Diagonalconjugate為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結合徑。

對角徑

Diagonalconjugate為恥骨聯(lián)合112坐骨棘間徑

Interspinousdiameter坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄坐骨切跡寬度坐骨棘間徑

Interspinousdiameter坐骨棘113陰道檢查陰道檢查114案例分析除了已經(jīng)詢問的本次妊娠經(jīng)過外還要了解其他病史，全身及?？茩z查。結果：既往史：無心臟、肺、肝、腎和血液病史，無手術和外傷史，無藥物過敏史。月經(jīng)史：初潮11歲，4-5/30天，量中，無痛經(jīng)。婚育史：23歲初婚，非近親結婚，丈夫29歲，身體健康，無煙酒嗜好，性生活正常，本次為首次妊娠。個人史：出生及生活在本地，未曾到過其他地區(qū)生活，無煙酒嗜好。家族史：家族成員中未發(fā)現(xiàn)遺傳病及傳染病。案例分析除了已經(jīng)詢問的本次妊娠經(jīng)過外還要了解其他病史，全身及115案例分析續(xù)體格檢查：T36.5℃，P76次/min,R18次/min,Bp120/75mmHg,身高160cm，體重55kg,神志清，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，乳房外觀未見異常，心肺聽診正常，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫，膝反射存在。產(chǎn)科檢查：下腹膨隆，子宮底高度18cm，腹圍83cm，胎方位未枕左橫，胎心148次/min。骨盆外測量：IS23cm，IC26cm,EC19cm,IT8.5cm.陰道檢查：通暢，白帶無異味、性狀正常，DC12.5cm，坐骨棘不突，坐骨棘間徑10cm，坐骨切跡可溶3橫指，尾骨不翹，骶骨關節(jié)活動好。問題：1必須做什么輔助檢查？2.接下來應該做什么？案例分析續(xù)體格檢查：T36.5℃，P76次/min,R18次116輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺產(chǎn)學檢查等輔助檢查血常規(guī)117案例分析應該做以下輔助檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、乙肝抗原抗體、肝腎功能、血糖、凝血功能、心電圖、產(chǎn)科B超檢查夫婦倆及其家族無遺傳學方面的高危因素，故無需做產(chǎn)前診斷。將檢查得到的信息記錄在妊娠圖中，并將子宮底高度、腹圍和體重等測量值在妊娠圖上繪制曲線。指導孕婦如何進行自我監(jiān)護，預約下次產(chǎn)前檢查時間。案例分析應該做以下輔助檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、乙肝抗原抗118詢問及孕期指導：營養(yǎng)：新鮮、消化、Vit、蔬菜晚：Ca+、Fe，適當?shù)幕顒樱l(wèi)生、衣著、性生活檢查胎兒：胎心、胎位等，必要時超聲檢查檢查孕婦：測量體重、血壓、有無蛋白尿；胎位、核對胎齡等三復診產(chǎn)前檢查詢問及孕期指導：營養(yǎng)：新鮮、消化、Vit、三復診產(chǎn)前檢查1191.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊3.加強對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理孕婦管理1.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理孕婦管理120案例孕婦27歲，現(xiàn)妊娠38周依約前來進行第七次產(chǎn)前檢查。主訴沒有特殊不適，胎動次數(shù)7-9次/h。本次妊娠定期的產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常。既往史、家族史無異常，月經(jīng)周期26天，本次為第一孕。產(chǎn)檢結果:T36.5℃，P76次/min,R20次/min,Bp120/75mmHg,心肺聽診未見異常，雙下肢無浮腫。產(chǎn)科檢查：子宮底高度34cm，腹圍96cm，胎心148次/min，檢查時觸及子宮收縮。問題1.胎兒監(jiān)護需做哪些檢查？2怎樣預測胎兒宮內儲備能力？案例孕婦27歲，現(xiàn)妊娠38周依約前來進行第七次產(chǎn)前檢查。主訴121（一）胎兒宮內情況的監(jiān)護：（二）胎盤功能檢查：（三）胎兒成熟度（fetalmaturity）檢查：（四）胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內診斷：第二節(jié)評估胎兒健康的技術（一）胎兒宮內情況的監(jiān)護：第二節(jié)評估胎兒健康的技術122（1）孕齡<37W或>42W（2）出生體重<2500g（3）小于孕齡兒，大于孕齡兒（4）生后Apger評分0—3分（5）產(chǎn)時感染（6）高危孕婦的新生兒（7）手術產(chǎn)兒（8）新生兒兄姐有新生兒期死亡確定是否為高危兒（1）孕齡<37W或>42W確定是否為高危兒123注：高危妊娠年齡<18歲或>35歲有異常孕產(chǎn)史：各種妊娠并發(fā)癥：各種妊娠合并癥：可能發(fā)生分娩異常者：胎盤功能不全：妊娠期接觸大量放射線、化學性毒物、或服用過對胎兒有影響的藥物胎兒異常、胎兒窘迫新生兒疾?。号枨荒[瘤或曾有手術史等

注年齡<18歲或>35歲124妊娠早期：B型超聲檢查5W超聲多普勒法妊娠中期：宮高、腹圍、B超（BPD-22w增加0.22/W）胎兒宮內情況的監(jiān)護妊娠早期：B型超聲檢查5W胎兒宮內情況的監(jiān)護125胎兒宮內情況的監(jiān)護妊娠晚期：1.定期產(chǎn)檢：宮高、腹圍、B超（BPD、胎盤、羊水）2.胎動計數(shù)：＞30次/12H正常、＜10次/12H窘迫3.胎兒影像學監(jiān)護及血液動力學監(jiān)護：

（1）胎兒影像學監(jiān)護：B超（2）血液動力學監(jiān)護：S/D（臍動脈血流收縮期/舒張期）4.羊膜鏡檢查（amnioscopy）5.胎兒電子監(jiān)護胎兒宮內情況的監(jiān)護妊娠晚期：126雙頂徑股骨長胎兒腹圍孕周-2SDMEAN+2SD孕周-2SDMEAN+2SD孕周-2SDMEAN+2SD142.52.83.2141.21.51.82014.015.517.0152.83.23.6151.51.92.22115.116.718.4163.13.53.9161.82.22.52216.117.919.7173.33.84.3172.12.52.82317.719.121.0183.64.24.6182.42.83.22418.120.222.3193.94.55.0192.73.13.52519.121.323.5204.24.85.4203.03.43.82620.022.324.7214.55.15.7213.33.74.12723.423.425.9224.85.56.0223.64.04.42821.724.427.0235.15.86.4233.84.24.72922.625.328.1245.46.16.7244.14.55.03023.426.229.1255.76.47.0254.34.85.23124.227.130.1266.06.77.3264.65.05.53224.928.031.1276.37.07.6274.85.35.73325.728.832.0286.67.37.9285.05.56.03426.429.632.9296.87.58.2295.25.76.23527.030.433.7307.17.88.5305.56.06.53627.531.134.5317.38.08.7315.76.26.73728.331.835.3327.68.39.0325.86.46.93828.932.436.0337.88.59.2336.06.67.13929.433.136.7348.08.79.4346.26.87.34030.033.737.4358.28.99.6356.47.07.54130.434.238.0368.49.19.8366.57.17.74230.934.738.5378.69.49.9376.77.37.9389.79.510.0386.97.58.1398.99.510.1397.07.68.3409.09.610.2407.17.88.4雙頂徑股骨長胎兒腹圍孕周-2SDMEAN+2SD孕周-2SD127宮高腹圍孕周下限均值上限孕周下限均值上限2015.519.022.02074.081.088.02116.319.822.82175.181.888.92217.020.523.52276.282.589.82317.821.324.32377.283.590.72418.522.025.02478.184.591.52519.322.825.92579.285.492.42620.123.526.82680.286.293.22721.124.327.32781.087.194.12822.125.028.52881.888.095.02922.925.929.22982.788.895.83023.726.829.83083.589.596.53124.427.430.73184.390.397.43225.028.031.53285.091.298.23326.028.832.23386.192.199.13427.029.532.83487.193.0100.03527.930.433.53588.093.8100.83628.831.234.13688.894.5101.53729.131.734.23789.495.2102.33829.332.134.33890.095.9103.03929.332.635.23990.696.2103.54029.733.036.14091.296.5104.04130.033.636.24191.897.0104.5宮高腹圍孕周下限均值上限孕周下限均值上限2015.519128雙胎妊娠胎兒體重孕周5%25%50%75%1613214115418917173194215239182142482762891922325330033320232259324278212753554324822231945254058623347497598684243765436567832554967779391626722812931104927755978108711932878911451244133729900126613951509301011138715461682311198153216931875321385167718402068331491177120322334341597186622242601351703209324272716361809232126312832372239254028243035382669276030173239雙胎妊娠胎兒體重孕周5%25%50%75%1613214129孕周S/D比值244.0±1.8253.8±1.7263.8±1.8273.7±1.6283.8±1.9293.4±1.5303.2±1.6313.3±1.4323.0±1.4332.9±1.3342.8±1.2352.6±1.4362.5±1.3372.4±1.3382.3±1.1392.3±0.9402.2±0.8孕周S/D比值244.0±1.8253.8±1.7263.8130[預防醫(yī)學]產(chǎn)前保健課件1315.胎兒電子監(jiān)測

1）胎心率的監(jiān)測:①胎心率基線

②一過性胎心率變化

2）預測胎兒宮內儲備能力

胎兒宮內情況的監(jiān)護5.胎兒電子監(jiān)測胎兒宮內情況的監(jiān)護132無胎動、無宮縮或宮縮間歇期記錄的FHR

心搏次數(shù)：心動過速(FHR>160bpm)心動過緩（FHR<120bpm)

FHR變異：指FHR有小的周期性波動。

變異振幅：心率有一定的波動，范圍正常為10-25bpm，變異頻率：1分鐘內波動的次數(shù)，正常≥6次?；€擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。

胎心率（FHR)基線無胎動、無宮縮或宮縮間歇期記錄的FHR胎心率（FHR)基線133胎心監(jiān)護胎心監(jiān)護134一過性胎心率變化加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：

早期減速變異減速晚期減速一過性胎心率變化加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時135早期減速胎頭受壓早期減速胎頭受壓136變異減速臍帶受壓變異減速臍帶受壓137晚期減速胎盤功能不良晚期減速胎盤功能不良138①無應激試驗（Nonstresstest):

正常：20分鐘至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時間>15秒;

異常：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時無胎心率加速2）預測胎兒宮內儲備能力①無應激試驗（Nonstresstest):2）預測胎兒1392）預測胎兒宮內儲備能力②縮宮素激惹試驗（OCT）：縮宮素誘導宮縮并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率的變化。OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無FHR增快。OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后FHR加快，無晚期減速。2）預測胎兒宮內儲備能力②縮宮素激惹試驗（OCT）：縮宮素誘140評估胎兒健康技術胎心率基線擺動幅度和擺動頻率胎心率一過性變化加速減速：早期，晚期，變異減速無應激實驗反映胎兒情況的實驗，正常20分鐘至少有3次以上胎動伴胎心率加速＞15bpm，持續(xù)時間＞15秒，為反應型縮宮素激惹實驗檢測子宮胎盤功能,正常為20分鐘內宮縮時，沒有晚期減速和顯著的變異減速，是陰性胎兒生物物理監(jiān)測評分法評估胎兒健康技術胎心率基線擺動幅度和擺動頻率胎心率一過性變化141Manning評分法指標2分（正常）0分（異常）NST(20min)≥2次胎動，F(xiàn)HR加速，振幅≥15bpm，持續(xù)≥15s＜2次胎動，F(xiàn)HR加速，振幅＜15bpm，持續(xù)＜15sFBM(30min)≥1次，持續(xù)≥30s無或持續(xù)＜30sFM(30min)≥3次軀干和肢體活動（連續(xù)出現(xiàn)計1次）≤2次軀干和肢體活動FT≥1次軀干伸展后恢復到屈曲，手指攤開合攏無活動，肢體完全伸展，伸展緩解，部分恢復到屈曲AFV≥1個羊水暗區(qū)，最大羊水池垂直Φ≥2cm無或最大羊水池垂直Φ＜2cmManning評分法指標2分（正常）0分（異常）NST(20142案例分析臨床特征：孕婦現(xiàn)妊娠38周，通過自覺癥狀和體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，產(chǎn)科觸診檢查時感覺有子宮收縮，但孕婦無腹痛。處理：對足月未臨產(chǎn)的正常孕婦每一次產(chǎn)前檢查我們都必須了解胎兒宮內安危情況，根據(jù)胎兒情況決定進一步處理方案。本例妊娠38周，觸診發(fā)現(xiàn)宮縮，接下來的檢查包括：1.NST2.B超檢查。案例分析臨床特征：孕婦現(xiàn)妊娠38周，通過自覺癥狀和體格檢查沒1431.胎動：12小時＞30次為正常，＜10提示胎兒缺氧

2.測定孕婦尿中雌三醇值，24h尿＞15mg也可測尿E/Cr比值3.測定孕婦血清胎盤生乳素。足月HPL=4-11mg/L4.縮宮素激惹試驗（OCT）.5.陰道脫落細胞檢查6.B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測