下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療課件

下肢深靜脈血栓形成的診斷治療

下肢深靜脈血栓形成的診斷治療

1Morgagni（莫爾加尼）被譽(yù)為“病理學(xué)之父”1761年發(fā)表他一生中最重要的著作《疾病的位置與病因》，該書(shū)收載了幾百個(gè)病例對(duì)臨床癥狀、死前情況到尸解發(fā)現(xiàn)，都作了詳細(xì)記錄GiovanniBatttistaMorgagni(1682-1771)1761，首次發(fā)現(xiàn)，意大利Morgagni（莫爾加尼）被譽(yù)為“病理學(xué)之父”Giovan2Virchow（魯?shù)婪颉の籂枃[）細(xì)胞病理學(xué)創(chuàng)始人，主要貢獻(xiàn)是使用顯微鏡著名發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓栓塞及形成機(jī)制，提出栓塞這一術(shù)語(yǔ)，還提出“血栓形成三要素”：靜脈血液瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)DudolfVirchow(1821-1902)1859，德國(guó)Virchow（魯?shù)婪颉の籂枃[）細(xì)胞病理學(xué)創(chuàng)始人，主要貢獻(xiàn)是3首次報(bào)道抗凝治療1959年SevittLancet:1959;2:981ThefirstproofthatpulmonaryembolismcanbepreventedOralanticoagulant首次報(bào)道抗凝治療1959年Sevitt4深靜脈解剖概要下肢靜脈系統(tǒng)淺靜脈系統(tǒng)深靜脈系統(tǒng)髂靜脈及下腔靜脈腰升靜脈生殖靜脈腎靜脈上腔靜脈及頭臂靜脈深靜脈解剖概要下肢靜脈系統(tǒng)5下肢靜脈系統(tǒng)模式圖下肢靜脈系統(tǒng)模式圖6髂靜脈及下腔靜脈髂靜脈及下腔靜脈7腎靜脈及生殖靜脈腎靜脈及生殖靜脈8上腔靜脈上腔靜脈9靜脈血栓栓塞癥(VTE)深靜脈血栓形成（DVT）:臨床癥狀與受累靜脈密切相關(guān)，如發(fā)生于肢體則表現(xiàn)為血栓阻塞遠(yuǎn)端的肢體紅腫和疼痛肺血栓栓塞（PE）:栓子主要來(lái)源于下肢深靜脈，也可來(lái)源于盆腔靜脈和上肢靜脈，是VTE最嚴(yán)重臨床表現(xiàn)形式由于PE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)VTE是繼急性心肌梗死和卒中之后位列第三位的最常見(jiàn)的致死性心血管疾病靜脈血栓栓塞癥(VTE)深靜脈血栓形成（DVT）:臨床癥狀10VTE流行病學(xué)準(zhǔn)確流行病學(xué)數(shù)據(jù)難以獲得，相當(dāng)比例PE患者無(wú)臨床癥狀美國(guó)白人和黑人中VTE年發(fā)病率分別為108/10萬(wàn)和78/10萬(wàn)，每年新發(fā)VTE超過(guò)90萬(wàn)例，其中約30萬(wàn)例死亡，非致死性VTE包括37.64萬(wàn)例DVT和23.71萬(wàn)例PTE，每年治療非致命性VTE的直接花費(fèi)高達(dá)58-78億美元?dú)W洲VTE的年發(fā)病率高達(dá)243/10萬(wàn)（DVT和PTE分別為148/10萬(wàn)和95/10萬(wàn)），預(yù)計(jì)每年新發(fā)生68萬(wàn)例DVT，43萬(wàn)例PTE和61萬(wàn)例PTS，死亡約54萬(wàn)例2015年中國(guó)心血管病報(bào)告：1997年～2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院肺栓塞的發(fā)生率為0.1%Naess,JThrombHaemase,2007,5:692-699Heit,ATVB,2008,28:370-372VTE流行病學(xué)準(zhǔn)確流行病學(xué)數(shù)據(jù)難以獲得，相當(dāng)比例PE患者無(wú)臨11VTE的形成機(jī)制VTE的形成機(jī)制12外科術(shù)后VTE外科術(shù)后VTE13“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”最早出現(xiàn)在2000年一位28歲的英國(guó)婦女乘坐飛機(jī)從澳大利亞返回英國(guó)，飛行時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20多個(gè)小時(shí)到達(dá)倫敦機(jī)場(chǎng)便昏倒在地，搶救2個(gè)小時(shí)后仍不治死亡經(jīng)濟(jì)艙綜合征：由于經(jīng)濟(jì)艙的座位非常狹小，乘客長(zhǎng)時(shí)間久坐不動(dòng)容易導(dǎo)致下肢深靜脈血液回流不暢，容易形成下肢深靜脈血栓，下飛機(jī)站立時(shí)血栓脫落，隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷肺動(dòng)脈血流引起呼吸困難甚至猝死“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”最早出現(xiàn)在2000年14e栓塞2003年ERJ報(bào)道：一位32歲的網(wǎng)民經(jīng)常使用電腦，每天連續(xù)使用12至18小時(shí)起初小腿部腫脹和疼痛，逐漸出現(xiàn)胸悶且不斷加重，后來(lái)突然出現(xiàn)暈厥而被送進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)期靜坐于電腦前，患者下肢靜脈中形成大量血栓，血栓脫落后游走至肺動(dòng)脈，導(dǎo)致致命的肺栓塞此病與過(guò)度使用電腦有直接關(guān)系，故被命名為“e栓塞”但e栓塞并未引起上網(wǎng)一族廣泛關(guān)注，每年仍有不少網(wǎng)民尤其是少年網(wǎng)民由于長(zhǎng)時(shí)間留戀于網(wǎng)吧而猝死的慘痛事件發(fā)生e栓塞2003年ERJ報(bào)道：一位32歲的網(wǎng)民經(jīng)常使用電腦，每15危險(xiǎn)因素VTE危險(xiǎn)因素包括遺傳因素（Leiden因子V、凝血酶原基因突變20210G→A、抗凝血酶缺乏、蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、血型非O型）和環(huán)境因素（往往是暫時(shí)性的）按照診斷VTE前6周至3月內(nèi)有無(wú)暫時(shí)性或可逆性的危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥、激素替代治療等）可將VTE分為“有誘因”和“無(wú)誘因”兩類(lèi)仍有1/3~1/2的VTE患者不能明確病因危險(xiǎn)因素VTE危險(xiǎn)因素包括遺傳因素（Leiden因子V、凝血16VTE常見(jiàn)危險(xiǎn)因素及分類(lèi)強(qiáng)危險(xiǎn)因素（OR>10）髖部及腿部骨折髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大的普外科手術(shù)重大創(chuàng)傷脊髓損傷中等危險(xiǎn)因素（OR2~9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中心靜脈置管化療慢性心衰或呼吸衰竭激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥癱瘓性中風(fēng)懷孕/產(chǎn)后既往VTE病史易栓癥弱危險(xiǎn)因素（OR<2）臥床長(zhǎng)時(shí)間/長(zhǎng)距離旅行高齡腔鏡手術(shù)肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張VTE常見(jiàn)危險(xiǎn)因素及分類(lèi)強(qiáng)危險(xiǎn)因素（OR>10）口服避17DVT癥狀DVT約占VTE的2/3，好發(fā)于下肢深靜脈癥狀差異大：可以無(wú)癥狀，或患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強(qiáng)，活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛DVT如未及時(shí)診斷和處理，可能導(dǎo)致患肢癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者可誘發(fā)休克甚至導(dǎo)致靜脈性壞疽靜脈血栓一旦脫落，可引起PTE，下肢近端（腘靜脈或髂股靜脈部位）DVT是PTE血栓栓子的主要來(lái)源DVT癥狀DVT約占VTE的2/3，好發(fā)于下肢深靜脈18DVT體征下肢深靜脈血栓形成三聯(lián)征：腓腸肌壓痛陽(yáng)性、股三角壓痛陽(yáng)性、肢體腫脹查體兩下肢周徑相差1厘米以上、皮溫升高、淺靜脈擴(kuò)張或顯露、嚴(yán)重梗阻會(huì)出現(xiàn)紫紺血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征（患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽(yáng)性）和Neuhof征呈陽(yáng)性（壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽(yáng)性）注意:Homan’s既不敏感，也不特異。<1/3的DVT患者存在，>50%無(wú)DVT的患者也存在同時(shí)觸摸遠(yuǎn)端脈搏，評(píng)價(jià)毛細(xì)血管灌注DVT體征下肢深靜脈血栓形成三聯(lián)征：腓腸肌壓痛陽(yáng)性、股三角壓19血栓后綜合征導(dǎo)致腿部靜脈瓣功能障礙，細(xì)胞間隙會(huì)充滿細(xì)胞外液DVT慢性期可發(fā)生PTS，主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%血栓后綜合征導(dǎo)致腿部靜脈瓣功能障礙，細(xì)胞間隙會(huì)充滿細(xì)胞外液20診斷臨床可能性評(píng)估

依據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)D-二聚體檢查

影像學(xué)檢查（常用靜脈超聲，其次選CT、MRI或靜脈造影）診斷臨床可能性評(píng)估21WellsDVT評(píng)分原臨床可能性評(píng)價(jià)：≤0為低度；1～2分為中度；≥3分為高度臨床可能性簡(jiǎn)化評(píng)價(jià)：≤1為不可能DVT；≥2為可能DVT注：總分為各項(xiàng)之和。為若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)WellsPSetal.NEnglJMed349:1227–35WellsDVT評(píng)分原臨床可能性評(píng)價(jià)：≤0為低度；1～2分22D-二聚體(D-dimer)D-二聚體：交聯(lián)纖維蛋白在纖溶作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物，血栓栓塞時(shí)因纖維蛋白溶解使其血中濃度升高適合于低度、中度可能患者排除急性VTE敏感性約95%不應(yīng)用于臨床高度可能、住院患者懷疑PE、年齡>65歲、妊娠期間D-二聚體增高時(shí)要考慮到血栓以外因素：如腫瘤、炎癥、感染、出血、創(chuàng)傷、手術(shù)和組織壞死等。VTE患者停用抗凝藥物一個(gè)月后D-二聚體升高患者較D-二聚體正常患者，血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍

正常值：50歲以下ELISA法：＜500ng/ml50歲以上，年齡×10D-二聚體(D-dimer)D-二聚體：交聯(lián)纖維蛋白在纖溶23D-二聚體(D-dimer)臨床低度或中度DVT可能患者，如使用酶聯(lián)免疫熒光或ELISA法檢測(cè)D-二聚體為陰性可基本除外DVT在腫瘤患者中，D-二聚體陰性不能安全有效地排除DVT，因此在該類(lèi)患者中可直接行影像學(xué)檢查有VTE病史如果D-二聚體陰性能可靠地排除VTE復(fù)發(fā)D-二聚體

對(duì)DVT(包括孤立腓腸肌DVT)敏感性>80%，對(duì)肺栓塞敏感性>95%D-二聚體(D-dimer)臨床低度或中度DVT可能患者，24影像學(xué)檢查無(wú)創(chuàng)

深靜脈超聲核醫(yī)學(xué)CT靜脈顯像MRI靜脈顯像

有創(chuàng)靜脈造影影像學(xué)檢查無(wú)創(chuàng)25加壓靜脈超聲（CUS）加壓血管超聲+彩色多普勒已經(jīng)取代了靜脈造影檢查，成為診斷DVT的首選檢查，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象癥狀性DVT采用CUS敏感性>90%，特異性95%PE患者中使用CUS可發(fā)現(xiàn)其中30-50%合并DVT腘靜脈以下遠(yuǎn)端DVT相比近端DVT更為常見(jiàn)，而近端DVT合并急性PE的可能性相對(duì)更大便宜、無(wú)創(chuàng)、普遍開(kāi)展能鑒別其他腿部腫脹的原因，如腫瘤、囊腫、腘窩囊腫、膿腫、動(dòng)脈瘤或血腫

加壓靜脈超聲（CUS）加壓血管超聲+彩色多普勒已經(jīng)取代了靜脈26深靜脈血栓形成的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、管腔不能被壓癟

2、管腔內(nèi)實(shí)性回聲

3、管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損

4、血流頻譜失去期相性改變，乏氏反應(yīng)消失或減弱，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱次要診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、乏氏動(dòng)作時(shí)靜脈內(nèi)徑增加小于10%

2、靜脈內(nèi)徑增寬或縮小

3、瓣膜改變（增厚、活動(dòng)僵硬或固定）

4、靜脈周?chē)鷤?cè)支循環(huán)形成深靜脈血栓形成的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、管腔不能被壓27核醫(yī)學(xué)在放射性核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）時(shí)同時(shí)行下肢靜脈顯像因?yàn)榉派湫酝凰嘏c成長(zhǎng)的血栓結(jié)合，因此能夠識(shí)別新鮮和陳舊血栓核醫(yī)學(xué)28CT靜脈成像上肢靜脈注入造影劑，通過(guò)計(jì)算時(shí)間恰好在下肢深靜脈顯影時(shí)，CT采集圖像CT靜脈造影可與CT肺動(dòng)脈造影同時(shí)完成，僅需注射一次造影劑CT靜脈成像上肢靜脈注入造影劑，通過(guò)計(jì)算時(shí)間恰好在下肢深靜29MRI靜脈成像MRI直接檢查下肢靜脈血栓較準(zhǔn)確直接血栓顯像：血栓內(nèi)紅細(xì)胞的高鐵血紅蛋白的高信號(hào)對(duì)腿、骨盆、肺部血栓的敏感性97%，特異性95%也能區(qū)分新鮮和陳舊血栓可用于妊娠期

對(duì)懷疑首次下肢DVT，不推薦常規(guī)行CT或MRI成像MRI靜脈成像MRI直接檢查下肢靜脈血栓較準(zhǔn)確30靜脈造影診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)足背靜脈注射含碘造影劑，顯示整個(gè)下肢的深靜脈系統(tǒng)。如果多個(gè)體位，持續(xù)存在腔內(nèi)充盈缺損，可診斷DVT。如果反復(fù)注射造影劑，均某一段管腔完全未充盈，

則可疑DVT但還不能診斷DVT現(xiàn)在臨床極少應(yīng)用，主要在高度臨床可能，但下肢血管超聲陰性時(shí)使用另外在有既往血栓病史，癥狀復(fù)發(fā)但下肢血管超聲無(wú)法確診時(shí)也可檢查靜脈造影診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)足背靜脈注射含碘造影劑，顯31易栓因素篩查歐美人種易栓癥的最常見(jiàn)因素（14-26%）：因子VLeiden和凝血酶原G20210A這兩個(gè)基因多態(tài)性位點(diǎn)在我國(guó)患者中鮮有報(bào)道我國(guó)最常見(jiàn)的易栓因素是蛋白S和蛋白C缺乏，分別可占我國(guó)VTE人群的13.9%和10.3%血栓中心目前常規(guī)開(kāi)展抗凝血酶III、蛋白S、蛋白C、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體和全套凝血因子檢測(cè)易栓因素篩查歐美人種易栓癥的最常見(jiàn)因素（14-26%）：因子32DVT診斷流程DVT診斷流程33DVT治療早期治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)取栓下腔靜脈濾器長(zhǎng)期治療DVT治療早期治療34抗凝治療抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、減輕癥狀、降低PTE發(fā)生率和病死率并不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率高度懷疑DVT時(shí)，如無(wú)抗凝治療的禁忌癥，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝抗凝治療抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、減輕癥狀、降35抗凝藥物普通肝素：起始劑量為80-100U/kg靜脈推注，之后以10-20U/kg/h靜脈泵入，以后每4-6小時(shí)根據(jù)APTT調(diào)整，APTT維持在正常上限1.5-2.5倍低分子肝素：按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射維生素K拮抗劑（如華法林）:根據(jù)INR調(diào)整劑量間接X(jué)a因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）口服直接X(jué)a因子抑制劑:EINSTEINDVT研究（利伐沙班）、AMPLIFY研究（阿哌沙班）抗凝藥物普通肝素：起始劑量為80-100U/kg靜脈推注，之36抗凝治療安全性所有抗凝藥物均有增加出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是治療初期年齡是華法林引起大出血的主要危險(xiǎn)因素預(yù)防：增加患者依從性、避免應(yīng)用與華法林相互作用藥物、限制酒精攝入等避免給予負(fù)荷劑量，以避免因蛋白C下降導(dǎo)致高凝狀態(tài)快速基因檢測(cè)仍存在爭(zhēng)議HIT是一少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致嚴(yán)重的動(dòng)靜脈血栓栓塞事件抗凝治療安全性所有抗凝藥物均有增加出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是治療初期37ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930sATIII+Xa靜脈間接X(jué)a抑制劑2002IIa口服直接凝血酶抑制劑2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子量肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)華法林1940sXa口服直接IIa因子抑制劑達(dá)比加群酯；口服直接X(jué)a抑制劑利伐沙班2008抗凝藥物：從多靶點(diǎn)向單靶點(diǎn)轉(zhuǎn)化IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990s2011口服直接X(jué)a抑制劑阿哌沙班XaAPTT調(diào)整劑量，HIT等起效失效慢、個(gè)體變異、治療窗窄HIT，非口服靜脈用藥抑制游離Xa，HIT肝毒性抗凝藥物的趨勢(shì)：?jiǎn)伟悬c(diǎn)，有效，簡(jiǎn)便，安全FurieB,FurieBC.NEnglJMed.2008;359:938-949ATIII+Xa+IIa普通肝素1930sATIII日益增多的新型抗凝藥物家族成員Tahiretal.ThrombosisJournal2013,11:18日益增多的新型抗凝藥物家族成員Tahiretal.Th39新型抗凝藥物特點(diǎn)有效性與安全性方面至少與華法林相當(dāng)每日一次或兩次給藥，較高的生物利用度起效快，無(wú)需橋接治療針對(duì)特定靶點(diǎn)（如因子X(jué)a或凝血酶）與其它藥物或食物相互作用少安全范圍寬：出血風(fēng)險(xiǎn)與血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低抗凝效果可預(yù)知或與劑量有關(guān)：無(wú)需監(jiān)測(cè)毒副作用少費(fèi)用經(jīng)濟(jì)新型抗凝藥物特點(diǎn)有效性與安全性方面至少與華法林相當(dāng)40單一作用靶點(diǎn)：Xa無(wú)需抗凝血酶，直接作用口服，固定劑量，生物利用度高

（80%-100%），起效迅速（2-4h）半衰期中青年7-11小時(shí)，老年12小時(shí)經(jīng)CYP3A4代謝，藥物間相互作用少，

不受食物影響藥代學(xué)和藥效學(xué)可預(yù)測(cè)，無(wú)需頻繁監(jiān)測(cè)1/3原形從尿液排泄、2/3經(jīng)肝臟代謝對(duì)QTc間期無(wú)影響利伐沙班利伐沙班直接與Xa因子的活性位點(diǎn)結(jié)合

RivaroxabanRoehrigetal.JMedChem2005;Perzbornetal.JThrombHaemost2005;

Kubitzaetal.EurJClinPharmacol2005;JClinPharmacol2006a,b;Blood2006;

BrJClinPharmacol2007;JClinPharmacol2007單一作用靶點(diǎn)：Xa利伐沙班利伐沙班直接與Xa因子的活性位點(diǎn)41用法用量起始治療劑量為15mgbid3周，后改為20mgqd預(yù)防劑量為20mgqd輕度肝損或腎損（CrCL50-79ml/min）無(wú)需調(diào)量；CrCL30-49ml/min前3周劑量不變，如出血風(fēng)險(xiǎn)高可3周后減至15mgqd；CrCL15-29ml/min慎用CrCL<15ml/min和中重度肝損禁忌使用體重≤50Kg推薦給藥劑量15mgqdaPTT和INR不能預(yù)測(cè)利伐沙班抗凝效果，常有假陽(yáng)性結(jié)果，故無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能用法用量起始治療劑量為15mgbid3周，后改為20mg42阿哌沙班的藥理學(xué)特點(diǎn)43阿哌沙班PintoDJetal.JMedChem.2007;50:5339-5356.HeKetal.Posterpresentedat:48thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofHematology;December2006;Orlando,FL.Poster38-I.FrostCetal.Posterpresentedat:21stCongressoftheInternationalSocietyofThrombosisandHaemostasis;July2007;Geneva,Switzerland.LassenMRetal.JThrombHaem.2007;5:2368-2375.EMEAApixabanSPC.Jun.2011藥理作用靶點(diǎn)Xa

因子前體藥物否監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)否吸收生物利用度50%起效時(shí)間1-4h達(dá)峰時(shí)間3-4h食物相互作用無(wú)分布血漿蛋白結(jié)合率87%代謝代謝酶和轉(zhuǎn)運(yùn)體CYP3A4清除排泄27%腎臟半衰期12h阿哌沙班的藥理學(xué)特點(diǎn)43阿哌沙班PintoDJetal達(dá)比加群酯血漿和肝臟經(jīng)由酯酶催化水解轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群強(qiáng)效、競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性直接凝血酶抑制劑口服達(dá)峰時(shí)間為0.5-2小時(shí)，80%經(jīng)腎臟代謝，半衰期9-13小時(shí)VTE治療劑量為150mgbid，預(yù)防劑量為150mgbid（美國(guó)）或110mgbid（歐洲）年齡超過(guò)75歲或CrCL30-50ml/min或有胃炎、食管炎或胃食管反流或具有其他出血危險(xiǎn)增加的VTE患者中推薦減量至110mgbid治療達(dá)比加群酯血漿和肝臟經(jīng)由酯酶催化水解轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群44有效性：新型抗凝藥物優(yōu)于華法林有效性：新型抗凝藥物優(yōu)于華法林45大出血：NOA優(yōu)于華法林大出血：NOA優(yōu)于華法林46華法林與新型抗凝藥物比較華法林療效確切、安全性數(shù)據(jù)可靠、費(fèi)用低起效慢、恢復(fù)慢、治療窗窄、個(gè)體化差異大、食物藥物間相互作用、必須定期監(jiān)測(cè)INR新型抗凝藥物起效快、抗凝確切、無(wú)需反復(fù)檢測(cè)、食物藥物相互作用少費(fèi)用高、長(zhǎng)期安全性缺乏（如希美加群）、瓣膜置換療效差或缺乏、劑量增加與出血關(guān)聯(lián)、急性VTE聯(lián)合抗凝經(jīng)驗(yàn)、不良反應(yīng)、依從性差華法林與新型抗凝藥物比較華法林療效確切、安全性數(shù)據(jù)可靠、費(fèi)用47溶栓治療可顯著降低PTS發(fā)生率但對(duì)死亡和VTE復(fù)發(fā)無(wú)顯著影響溶栓藥物：尿激酶、rt-PA、瑞通立溶栓方法：導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓溶栓治療適應(yīng)癥：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓溶栓治療可顯著降低PTS發(fā)生率48溶栓治療溶栓治療能更快地溶解血栓常用溶栓藥物有：鏈激酶、尿激酶、rt-PA和tPA(瑞通立)最佳時(shí)間窗為發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，但6-14天內(nèi)仍有效可降低血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定肺栓塞患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，對(duì)致命性高危肺栓塞而言絕大多數(shù)溶栓禁忌癥均是相對(duì)的溶栓治療對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞仍存在爭(zhēng)議應(yīng)用鏈激酶或尿激酶溶栓時(shí)應(yīng)停用普通肝素，應(yīng)用rt-PA可繼續(xù)使用普通肝素溶栓治療溶栓治療能更快地溶解血栓49下腔靜脈造影下腔靜脈造影50置入可轉(zhuǎn)換濾器置入可轉(zhuǎn)換濾器51下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療課件52下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療課件53下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療課件54下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療課件55下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療課件56下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療課件57下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療課件58下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療課件59手術(shù)取栓適應(yīng)癥股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓手術(shù)取栓適應(yīng)癥股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓60下腔靜脈濾器適應(yīng)癥：有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PTE者植入濾器后仍需長(zhǎng)期抗凝治療植入永久型濾器后能減少PTE發(fā)生，但并發(fā)癥（如濾器植入部位血栓形成或PTS）發(fā)生率較高建議在條件允許下盡量早期取出可回收濾器下腔靜脈濾器適應(yīng)癥：有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝61下腔靜脈濾器應(yīng)用概述肺栓塞致殘率和致死率非常高，1月內(nèi)死亡率約12%下腔靜脈濾器出現(xiàn)于上世紀(jì)60年代，是抗凝禁忌或抗凝治療失敗患者重要治療手段，可使PE高風(fēng)險(xiǎn)患者獲益由于缺乏強(qiáng)力RCT研究支持，各國(guó)指南及臨床實(shí)踐對(duì)下腔靜脈濾器的使用存在明顯爭(zhēng)議AmericanCollegeofChestPhysicians(ACCP)：急性DVT有抗凝禁忌如活動(dòng)性出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)SocietyofInterventionalRadiology(SIR)：VTE有抗凝禁忌或抗凝失敗、嚴(yán)重創(chuàng)傷、制動(dòng)或ICU住院等高危患者下腔靜脈濾器應(yīng)用概述肺栓塞致殘率和致死率非常高，1月內(nèi)死亡率622005-2012年間全美IVCF使用情況總計(jì)811,487103,843131,84363,445Medicine(Baltimore).

2017Mar;96(12):e64492005-2012年間全美IVCF使用情況總計(jì)811,48763日本京都醫(yī)學(xué)中心IVFC數(shù)據(jù)HeartVessels(2016)31:1084–1090日本京都醫(yī)學(xué)中心IVFC數(shù)據(jù)HeartVessels(264阜外醫(yī)院血栓中心濾器置入指征VTE患者如果有抗凝藥物絕對(duì)禁忌證及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后仍復(fù)發(fā)時(shí)可選擇靜脈濾器植入急性PE合并肺動(dòng)脈高壓且影像學(xué)檢查提示腘靜脈、股靜脈、下腔靜脈血栓形成急性PE合并下腔靜脈漂浮血栓CTEPH擬接受PEA術(shù)前、PTPA介入治療后易栓癥且反復(fù)發(fā)生PE惡性腫瘤合并近端DVT且無(wú)法抗凝或抗凝期間復(fù)發(fā)阜外醫(yī)院血栓中心濾器置入指征VTE患者如果有抗凝藥物絕對(duì)禁忌65濾器植入并發(fā)癥操作相關(guān)并發(fā)癥穿刺相關(guān)：4-15%濾器傾斜：>15度，發(fā)生率5%，PE復(fù)發(fā)率增加，加放一個(gè)濾器濾器移位：過(guò)小或設(shè)計(jì)缺陷，<1%濾器不張：濾器缺陷、操作錯(cuò)誤或進(jìn)入血栓，0.7-13.9%植入位置錯(cuò)誤濾器植入方向錯(cuò)誤植入后并發(fā)癥下腔靜脈血栓形成：2-10%濾器斷裂：嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可介入或外科取出穿孔：<0.3%，多數(shù)不需處理，少數(shù)需要外科手術(shù)濾器回收并發(fā)癥CardiovascDiagnTher.2016Dec;6(6):632–641介入放射學(xué)雜志，201120（5）：340-344濾器植入并發(fā)癥操作相關(guān)并發(fā)癥穿刺相關(guān)：4-15%植入后并發(fā)癥66濾器不張位置錯(cuò)誤腔靜脈血栓形成濾器內(nèi)血栓形成濾器不張位置錯(cuò)誤腔靜脈血栓形成濾器內(nèi)血栓形成67FDA警示：2010.8.9建議置入濾器的醫(yī)生以及負(fù)責(zé)這些患者繼續(xù)治療的醫(yī)護(hù)人員，一旦PE保護(hù)不再需要時(shí)及時(shí)取出濾器！USFoodandDrugAdministration(2010)Medicaldevices.FDA警示：2010.8.9建議置入濾器的醫(yī)生以及負(fù)責(zé)這些患68濾器小結(jié)IVCF是臨床醫(yī)生治療和預(yù)防PE不可或缺的重要手段臨床實(shí)踐應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定，不要拘泥于指南由于永久濾器的局限性，應(yīng)盡量選擇臨時(shí)、可回收或可轉(zhuǎn)換濾器提高IVCF取出率或轉(zhuǎn)換率十分重要濾器小結(jié)IVCF是臨床醫(yī)生治療和預(yù)防PE不可或缺的重要手段69抗凝治療時(shí)間建議時(shí)間推薦等級(jí)繼發(fā)于一過(guò)性或可逆性危險(xiǎn)因素的首次PE3月1A首次PE(原因不明、特發(fā)性）至少3月1A

首次抗凝治療接近3月時(shí)評(píng)估是否長(zhǎng)期治療1C

沒(méi)有禁忌癥長(zhǎng)期治療1A

長(zhǎng)期治療過(guò)程中定期評(píng)估獲益-出血風(fēng)險(xiǎn)1CPE復(fù)發(fā)或高凝狀態(tài)長(zhǎng)期治療1APE繼發(fā)于腫瘤長(zhǎng)期治療，前3-6月最好用LMWH，只要腫瘤活動(dòng)就應(yīng)抗凝治療1AKearonC,Chest2008;133(6suppl):454S–545S.抗凝治療時(shí)間建議時(shí)間推薦等級(jí)繼發(fā)于一過(guò)性或可逆性危險(xiǎn)因素的首70長(zhǎng)期治療繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素（如外科手術(shù)）的初發(fā)DVT，建議抗凝3個(gè)月危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT，建議抗凝6-12個(gè)月或更長(zhǎng)伴有癌癥的首次發(fā)生DVT，建議長(zhǎng)期抗凝具有血栓形成原發(fā)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者或反復(fù)發(fā)病的DVT患者，建議長(zhǎng)期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估長(zhǎng)期治療繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素（如外科手術(shù)）的初發(fā)DVT，建議71小結(jié)靜脈血栓栓塞癥是常見(jiàn)心血管疾病，急性肺栓塞致死率排在急性心肌梗死、腦卒中之后位列第三加壓靜脈超聲在DVT診斷流程中占具重要地位抗凝治療是VTE治療基石新型抗凝藥物希望與挑戰(zhàn)并存小結(jié)靜脈血栓栓塞癥是常見(jiàn)心血管疾病，急性肺栓塞致死率排在72

下肢深靜脈血栓形成的診斷治療

下肢深靜脈血栓形成的診斷治療

73Morgagni（莫爾加尼）被譽(yù)為“病理學(xué)之父”1761年發(fā)表他一生中最重要的著作《疾病的位置與病因》，該書(shū)收載了幾百個(gè)病例對(duì)臨床癥狀、死前情況到尸解發(fā)現(xiàn)，都作了詳細(xì)記錄GiovanniBatttistaMorgagni(1682-1771)1761，首次發(fā)現(xiàn)，意大利Morgagni（莫爾加尼）被譽(yù)為“病理學(xué)之父”Giovan74Virchow（魯?shù)婪颉の籂枃[）細(xì)胞病理學(xué)創(chuàng)始人，主要貢獻(xiàn)是使用顯微鏡著名發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓栓塞及形成機(jī)制，提出栓塞這一術(shù)語(yǔ)，還提出“血栓形成三要素”：靜脈血液瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)DudolfVirchow(1821-1902)1859，德國(guó)Virchow（魯?shù)婪颉の籂枃[）細(xì)胞病理學(xué)創(chuàng)始人，主要貢獻(xiàn)是75首次報(bào)道抗凝治療1959年SevittLancet:1959;2:981ThefirstproofthatpulmonaryembolismcanbepreventedOralanticoagulant首次報(bào)道抗凝治療1959年Sevitt76深靜脈解剖概要下肢靜脈系統(tǒng)淺靜脈系統(tǒng)深靜脈系統(tǒng)髂靜脈及下腔靜脈腰升靜脈生殖靜脈腎靜脈上腔靜脈及頭臂靜脈深靜脈解剖概要下肢靜脈系統(tǒng)77下肢靜脈系統(tǒng)模式圖下肢靜脈系統(tǒng)模式圖78髂靜脈及下腔靜脈髂靜脈及下腔靜脈79腎靜脈及生殖靜脈腎靜脈及生殖靜脈80上腔靜脈上腔靜脈81靜脈血栓栓塞癥(VTE)深靜脈血栓形成（DVT）:臨床癥狀與受累靜脈密切相關(guān)，如發(fā)生于肢體則表現(xiàn)為血栓阻塞遠(yuǎn)端的肢體紅腫和疼痛肺血栓栓塞（PE）:栓子主要來(lái)源于下肢深靜脈，也可來(lái)源于盆腔靜脈和上肢靜脈，是VTE最嚴(yán)重臨床表現(xiàn)形式由于PE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)VTE是繼急性心肌梗死和卒中之后位列第三位的最常見(jiàn)的致死性心血管疾病靜脈血栓栓塞癥(VTE)深靜脈血栓形成（DVT）:臨床癥狀82VTE流行病學(xué)準(zhǔn)確流行病學(xué)數(shù)據(jù)難以獲得，相當(dāng)比例PE患者無(wú)臨床癥狀美國(guó)白人和黑人中VTE年發(fā)病率分別為108/10萬(wàn)和78/10萬(wàn)，每年新發(fā)VTE超過(guò)90萬(wàn)例，其中約30萬(wàn)例死亡，非致死性VTE包括37.64萬(wàn)例DVT和23.71萬(wàn)例PTE，每年治療非致命性VTE的直接花費(fèi)高達(dá)58-78億美元?dú)W洲VTE的年發(fā)病率高達(dá)243/10萬(wàn)（DVT和PTE分別為148/10萬(wàn)和95/10萬(wàn)），預(yù)計(jì)每年新發(fā)生68萬(wàn)例DVT，43萬(wàn)例PTE和61萬(wàn)例PTS，死亡約54萬(wàn)例2015年中國(guó)心血管病報(bào)告：1997年～2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院肺栓塞的發(fā)生率為0.1%Naess,JThrombHaemase,2007,5:692-699Heit,ATVB,2008,28:370-372VTE流行病學(xué)準(zhǔn)確流行病學(xué)數(shù)據(jù)難以獲得，相當(dāng)比例PE患者無(wú)臨83VTE的形成機(jī)制VTE的形成機(jī)制84外科術(shù)后VTE外科術(shù)后VTE85“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”最早出現(xiàn)在2000年一位28歲的英國(guó)婦女乘坐飛機(jī)從澳大利亞返回英國(guó)，飛行時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20多個(gè)小時(shí)到達(dá)倫敦機(jī)場(chǎng)便昏倒在地，搶救2個(gè)小時(shí)后仍不治死亡經(jīng)濟(jì)艙綜合征：由于經(jīng)濟(jì)艙的座位非常狹小，乘客長(zhǎng)時(shí)間久坐不動(dòng)容易導(dǎo)致下肢深靜脈血液回流不暢，容易形成下肢深靜脈血栓，下飛機(jī)站立時(shí)血栓脫落，隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷肺動(dòng)脈血流引起呼吸困難甚至猝死“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”最早出現(xiàn)在2000年86e栓塞2003年ERJ報(bào)道：一位32歲的網(wǎng)民經(jīng)常使用電腦，每天連續(xù)使用12至18小時(shí)起初小腿部腫脹和疼痛，逐漸出現(xiàn)胸悶且不斷加重，后來(lái)突然出現(xiàn)暈厥而被送進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)期靜坐于電腦前，患者下肢靜脈中形成大量血栓，血栓脫落后游走至肺動(dòng)脈，導(dǎo)致致命的肺栓塞此病與過(guò)度使用電腦有直接關(guān)系，故被命名為“e栓塞”但e栓塞并未引起上網(wǎng)一族廣泛關(guān)注，每年仍有不少網(wǎng)民尤其是少年網(wǎng)民由于長(zhǎng)時(shí)間留戀于網(wǎng)吧而猝死的慘痛事件發(fā)生e栓塞2003年ERJ報(bào)道：一位32歲的網(wǎng)民經(jīng)常使用電腦，每87危險(xiǎn)因素VTE危險(xiǎn)因素包括遺傳因素（Leiden因子V、凝血酶原基因突變20210G→A、抗凝血酶缺乏、蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、血型非O型）和環(huán)境因素（往往是暫時(shí)性的）按照診斷VTE前6周至3月內(nèi)有無(wú)暫時(shí)性或可逆性的危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥、激素替代治療等）可將VTE分為“有誘因”和“無(wú)誘因”兩類(lèi)仍有1/3~1/2的VTE患者不能明確病因危險(xiǎn)因素VTE危險(xiǎn)因素包括遺傳因素（Leiden因子V、凝血88VTE常見(jiàn)危險(xiǎn)因素及分類(lèi)強(qiáng)危險(xiǎn)因素（OR>10）髖部及腿部骨折髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大的普外科手術(shù)重大創(chuàng)傷脊髓損傷中等危險(xiǎn)因素（OR2~9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中心靜脈置管化療慢性心衰或呼吸衰竭激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥癱瘓性中風(fēng)懷孕/產(chǎn)后既往VTE病史易栓癥弱危險(xiǎn)因素（OR<2）臥床長(zhǎng)時(shí)間/長(zhǎng)距離旅行高齡腔鏡手術(shù)肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張VTE常見(jiàn)危險(xiǎn)因素及分類(lèi)強(qiáng)危險(xiǎn)因素（OR>10）口服避89DVT癥狀DVT約占VTE的2/3，好發(fā)于下肢深靜脈癥狀差異大：可以無(wú)癥狀，或患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強(qiáng)，活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛DVT如未及時(shí)診斷和處理，可能導(dǎo)致患肢癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者可誘發(fā)休克甚至導(dǎo)致靜脈性壞疽靜脈血栓一旦脫落，可引起PTE，下肢近端（腘靜脈或髂股靜脈部位）DVT是PTE血栓栓子的主要來(lái)源DVT癥狀DVT約占VTE的2/3，好發(fā)于下肢深靜脈90DVT體征下肢深靜脈血栓形成三聯(lián)征：腓腸肌壓痛陽(yáng)性、股三角壓痛陽(yáng)性、肢體腫脹查體兩下肢周徑相差1厘米以上、皮溫升高、淺靜脈擴(kuò)張或顯露、嚴(yán)重梗阻會(huì)出現(xiàn)紫紺血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征（患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽(yáng)性）和Neuhof征呈陽(yáng)性（壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽(yáng)性）注意:Homan’s既不敏感，也不特異。<1/3的DVT患者存在，>50%無(wú)DVT的患者也存在同時(shí)觸摸遠(yuǎn)端脈搏，評(píng)價(jià)毛細(xì)血管灌注DVT體征下肢深靜脈血栓形成三聯(lián)征：腓腸肌壓痛陽(yáng)性、股三角壓91血栓后綜合征導(dǎo)致腿部靜脈瓣功能障礙，細(xì)胞間隙會(huì)充滿細(xì)胞外液DVT慢性期可發(fā)生PTS，主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%血栓后綜合征導(dǎo)致腿部靜脈瓣功能障礙，細(xì)胞間隙會(huì)充滿細(xì)胞外液92診斷臨床可能性評(píng)估

依據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)D-二聚體檢查

影像學(xué)檢查（常用靜脈超聲，其次選CT、MRI或靜脈造影）診斷臨床可能性評(píng)估93WellsDVT評(píng)分原臨床可能性評(píng)價(jià)：≤0為低度；1～2分為中度；≥3分為高度臨床可能性簡(jiǎn)化評(píng)價(jià)：≤1為不可能DVT；≥2為可能DVT注：總分為各項(xiàng)之和。為若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)WellsPSetal.NEnglJMed349:1227–35WellsDVT評(píng)分原臨床可能性評(píng)價(jià)：≤0為低度；1～2分94D-二聚體(D-dimer)D-二聚體：交聯(lián)纖維蛋白在纖溶作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物，血栓栓塞時(shí)因纖維蛋白溶解使其血中濃度升高適合于低度、中度可能患者排除急性VTE敏感性約95%不應(yīng)用于臨床高度可能、住院患者懷疑PE、年齡>65歲、妊娠期間D-二聚體增高時(shí)要考慮到血栓以外因素：如腫瘤、炎癥、感染、出血、創(chuàng)傷、手術(shù)和組織壞死等。VTE患者停用抗凝藥物一個(gè)月后D-二聚體升高患者較D-二聚體正?；颊?，血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍

正常值：50歲以下ELISA法：＜500ng/ml50歲以上，年齡×10D-二聚體(D-dimer)D-二聚體：交聯(lián)纖維蛋白在纖溶95D-二聚體(D-dimer)臨床低度或中度DVT可能患者，如使用酶聯(lián)免疫熒光或ELISA法檢測(cè)D-二聚體為陰性可基本除外DVT在腫瘤患者中，D-二聚體陰性不能安全有效地排除DVT，因此在該類(lèi)患者中可直接行影像學(xué)檢查有VTE病史如果D-二聚體陰性能可靠地排除VTE復(fù)發(fā)D-二聚體

對(duì)DVT(包括孤立腓腸肌DVT)敏感性>80%，對(duì)肺栓塞敏感性>95%D-二聚體(D-dimer)臨床低度或中度DVT可能患者，96影像學(xué)檢查無(wú)創(chuàng)

深靜脈超聲核醫(yī)學(xué)CT靜脈顯像MRI靜脈顯像

有創(chuàng)靜脈造影影像學(xué)檢查無(wú)創(chuàng)97加壓靜脈超聲（CUS）加壓血管超聲+彩色多普勒已經(jīng)取代了靜脈造影檢查，成為診斷DVT的首選檢查，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象癥狀性DVT采用CUS敏感性>90%，特異性95%PE患者中使用CUS可發(fā)現(xiàn)其中30-50%合并DVT腘靜脈以下遠(yuǎn)端DVT相比近端DVT更為常見(jiàn)，而近端DVT合并急性PE的可能性相對(duì)更大便宜、無(wú)創(chuàng)、普遍開(kāi)展能鑒別其他腿部腫脹的原因，如腫瘤、囊腫、腘窩囊腫、膿腫、動(dòng)脈瘤或血腫

加壓靜脈超聲（CUS）加壓血管超聲+彩色多普勒已經(jīng)取代了靜脈98深靜脈血栓形成的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、管腔不能被壓癟

2、管腔內(nèi)實(shí)性回聲

3、管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損

4、血流頻譜失去期相性改變，乏氏反應(yīng)消失或減弱，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱次要診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、乏氏動(dòng)作時(shí)靜脈內(nèi)徑增加小于10%

2、靜脈內(nèi)徑增寬或縮小

3、瓣膜改變（增厚、活動(dòng)僵硬或固定）

4、靜脈周?chē)鷤?cè)支循環(huán)形成深靜脈血栓形成的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、管腔不能被壓99核醫(yī)學(xué)在放射性核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）時(shí)同時(shí)行下肢靜脈顯像因?yàn)榉派湫酝凰嘏c成長(zhǎng)的血栓結(jié)合，因此能夠識(shí)別新鮮和陳舊血栓核醫(yī)學(xué)100CT靜脈成像上肢靜脈注入造影劑，通過(guò)計(jì)算時(shí)間恰好在下肢深靜脈顯影時(shí)，CT采集圖像CT靜脈造影可與CT肺動(dòng)脈造影同時(shí)完成，僅需注射一次造影劑CT靜脈成像上肢靜脈注入造影劑，通過(guò)計(jì)算時(shí)間恰好在下肢深靜101MRI靜脈成像MRI直接檢查下肢靜脈血栓較準(zhǔn)確直接血栓顯像：血栓內(nèi)紅細(xì)胞的高鐵血紅蛋白的高信號(hào)對(duì)腿、骨盆、肺部血栓的敏感性97%，特異性95%也能區(qū)分新鮮和陳舊血栓可用于妊娠期

對(duì)懷疑首次下肢DVT，不推薦常規(guī)行CT或MRI成像MRI靜脈成像MRI直接檢查下肢靜脈血栓較準(zhǔn)確102靜脈造影診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)足背靜脈注射含碘造影劑，顯示整個(gè)下肢的深靜脈系統(tǒng)。如果多個(gè)體位，持續(xù)存在腔內(nèi)充盈缺損，可診斷DVT。如果反復(fù)注射造影劑，均某一段管腔完全未充盈，

則可疑DVT但還不能診斷DVT現(xiàn)在臨床極少應(yīng)用，主要在高度臨床可能，但下肢血管超聲陰性時(shí)使用另外在有既往血栓病史，癥狀復(fù)發(fā)但下肢血管超聲無(wú)法確診時(shí)也可檢查靜脈造影診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)足背靜脈注射含碘造影劑，顯103易栓因素篩查歐美人種易栓癥的最常見(jiàn)因素（14-26%）：因子VLeiden和凝血酶原G20210A這兩個(gè)基因多態(tài)性位點(diǎn)在我國(guó)患者中鮮有報(bào)道我國(guó)最常見(jiàn)的易栓因素是蛋白S和蛋白C缺乏，分別可占我國(guó)VTE人群的13.9%和10.3%血栓中心目前常規(guī)開(kāi)展抗凝血酶III、蛋白S、蛋白C、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體和全套凝血因子檢測(cè)易栓因素篩查歐美人種易栓癥的最常見(jiàn)因素（14-26%）：因子104DVT診斷流程DVT診斷流程105DVT治療早期治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)取栓下腔靜脈濾器長(zhǎng)期治療DVT治療早期治療106抗凝治療抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、減輕癥狀、降低PTE發(fā)生率和病死率并不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率高度懷疑DVT時(shí)，如無(wú)抗凝治療的禁忌癥，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝抗凝治療抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、減輕癥狀、降107抗凝藥物普通肝素：起始劑量為80-100U/kg靜脈推注，之后以10-20U/kg/h靜脈泵入，以后每4-6小時(shí)根據(jù)APTT調(diào)整，APTT維持在正常上限1.5-2.5倍低分子肝素：按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射維生素K拮抗劑（如華法林）:根據(jù)INR調(diào)整劑量間接X(jué)a因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）口服直接X(jué)a因子抑制劑:EINSTEINDVT研究（利伐沙班）、AMPLIFY研究（阿哌沙班）抗凝藥物普通肝素：起始劑量為80-100U/kg靜脈推注，之108抗凝治療安全性所有抗凝藥物均有增加出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是治療初期年齡是華法林引起大出血的主要危險(xiǎn)因素預(yù)防：增加患者依從性、避免應(yīng)用與華法林相互作用藥物、限制酒精攝入等避免給予負(fù)荷劑量，以避免因蛋白C下降導(dǎo)致高凝狀態(tài)快速基因檢測(cè)仍存在爭(zhēng)議HIT是一少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致嚴(yán)重的動(dòng)靜脈血栓栓塞事件抗凝治療安全性所有抗凝藥物均有增加出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是治療初期109ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930sATIII+Xa靜脈間接X(jué)a抑制劑2002IIa口服直接凝血酶抑制劑2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子量肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)華法林1940sXa口服直接IIa因子抑制劑達(dá)比加群酯；口服直接X(jué)a抑制劑利伐沙班2008抗凝藥物：從多靶點(diǎn)向單靶點(diǎn)轉(zhuǎn)化IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990s2011口服直接X(jué)a抑制劑阿哌沙班XaAPTT調(diào)整劑量，HIT等起效失效慢、個(gè)體變異、治療窗窄HIT，非口服靜脈用藥抑制游離Xa，HIT肝毒性抗凝藥物的趨勢(shì)：?jiǎn)伟悬c(diǎn)，有效，簡(jiǎn)便，安全FurieB,FurieBC.NEnglJMed.2008;359:938-949ATIII+Xa+IIa普通肝素1930sATIII日益增多的新型抗凝藥物家族成員Tahiretal.ThrombosisJournal2013,11:18日益增多的新型抗凝藥物家族成員Tahiretal.Th111新型抗凝藥物特點(diǎn)有效性與安全性方面至少與華法林相當(dāng)每日一次或兩次給藥，較高的生物利用度起效快，無(wú)需橋接治療針對(duì)特定靶點(diǎn)（如因子X(jué)a或凝血酶）與其它藥物或食物相互作用少安全范圍寬：出血風(fēng)險(xiǎn)與血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低抗凝效果可預(yù)知或與劑量有關(guān)：無(wú)需監(jiān)測(cè)毒副作用少費(fèi)用經(jīng)濟(jì)新型抗凝藥物特點(diǎn)有效性與安全性方面至少與華法林相當(dāng)112單一作用靶點(diǎn)：Xa無(wú)需抗凝血酶，直接作用口服，固定劑量，生物利用度高

（80%-100%），起效迅速（2-4h）半衰期中青年7-11小時(shí)，老年12小時(shí)經(jīng)CYP3A4代謝，藥物間相互作用少，

不受食物影響藥代學(xué)和藥效學(xué)可預(yù)測(cè)，無(wú)需頻繁監(jiān)測(cè)1/3原形從尿液排泄、2/3經(jīng)肝臟代謝對(duì)QTc間期無(wú)影響利伐沙班利伐沙班直接與Xa因子的活性位點(diǎn)結(jié)合

RivaroxabanRoehrigetal.JMedChem2005;Perzbornetal.JThrombHaemost2005;

Kubitzaetal.EurJClinPharmacol2005;JClinPharmacol2006a,b;Blood2006;

BrJClinPharmacol2007;JClinPharmacol2007單一作用靶點(diǎn)：Xa利伐沙班利伐沙班直接與Xa因子的活性位點(diǎn)113用法用量起始治療劑量為15mgbid3周，后改為20mgqd預(yù)防劑量為20mgqd輕度肝損或腎損（CrCL50-79ml/min）無(wú)需調(diào)量；CrCL30-49ml/min前3周劑量不變，如出血風(fēng)險(xiǎn)高可3周后減至15mgqd；CrCL15-29ml/min慎用CrCL<15ml/min和中重度肝損禁忌使用體重≤50Kg推薦給藥劑量15mgqdaPTT和INR不能預(yù)測(cè)利伐沙班抗凝效果，常有假陽(yáng)性結(jié)果，故無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能用法用量起始治療劑量為15mgbid3周，后改為20mg114阿哌沙班的藥理學(xué)特點(diǎn)115阿哌沙班PintoDJetal.JMedChem.2007;50:5339-5356.HeKetal.Posterpresentedat:48thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofHematology;December2006;Orlando,FL.Poster38-I.FrostCetal.Posterpresentedat:21stCongressoftheInternationalSocietyofThrombosisandHaemostasis;July2007;Geneva,Switzerland.LassenMRetal.JThrombHaem.2007;5:2368-2375.EMEAApixabanSPC.Jun.2011藥理作用靶點(diǎn)Xa

因子前體藥物否監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)否吸收生物利用度50%起效時(shí)間1-4h達(dá)峰時(shí)間3-4h食物相互作用無(wú)分布血漿蛋白結(jié)合率87%代謝代謝酶和轉(zhuǎn)運(yùn)體CYP3A4清除排泄27%腎臟半衰期12h阿哌沙班的藥理學(xué)特點(diǎn)43阿哌沙班PintoDJetal達(dá)比加群酯血漿和肝臟經(jīng)由酯酶催化水解轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群強(qiáng)效、競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性直接凝血酶抑制劑口服達(dá)峰時(shí)間為0.5-2小時(shí)，80%經(jīng)腎臟代謝，半衰期9-13小時(shí)VTE治療劑量為150mgbid，預(yù)防劑量為150mgbid（美國(guó)）或110mgbid（歐洲）年齡超過(guò)75歲或CrCL30-50ml/min或有胃炎、食管炎或胃食管反流或具有其他出血危險(xiǎn)增加的VTE患者中推薦減量至110mgbid治療達(dá)比加群酯血漿和肝臟經(jīng)由酯酶催化水解轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群116有效性：新型抗凝藥物優(yōu)于華法林有效性：新型抗凝藥物優(yōu)于華法林117大出血：NOA優(yōu)于華法林大出血：NOA優(yōu)于華法林118華法林與新型抗凝藥物比較華法林療效確切、安全性數(shù)據(jù)可靠、費(fèi)用低起效慢、恢復(fù)慢、治療窗窄、個(gè)體化差異大、食物藥物間相互作用、必須定期監(jiān)測(cè)INR新型抗凝藥物起效快、抗凝確切、無(wú)需反復(fù)檢測(cè)、食物藥物相互作用少費(fèi)用高、長(zhǎng)期安全性缺乏（如希美加群）、瓣膜置換療效差或缺乏、劑量增加與出血關(guān)聯(lián)、急性VTE聯(lián)合抗凝經(jīng)驗(yàn)、不良反應(yīng)、依從性差華法林與新型抗凝藥物比較華法林療效確切、安全性數(shù)據(jù)可靠、費(fèi)用119溶栓治療可顯著降低PTS發(fā)生率但對(duì)死亡和VTE復(fù)發(fā)無(wú)顯著影響溶栓藥物：尿激酶、rt-PA、瑞通立溶栓方法：導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓溶栓治療適應(yīng)癥：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓溶栓治療可顯著降低PTS發(fā)生率120溶栓治療溶栓治療能更快地溶解血栓常用溶栓藥物有：鏈激酶、尿激酶、rt-PA和tPA(瑞通立)最佳時(shí)間窗為發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，但6-14天內(nèi)仍有效可降低血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定肺栓塞患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，對(duì)致命性高危肺栓塞而言絕大多數(shù)溶栓禁忌癥均是相對(duì)的溶栓治療對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞仍存在爭(zhēng)議應(yīng)用鏈激酶或尿激酶溶栓時(shí)應(yīng)停用普通肝素，應(yīng)用rt-PA可繼續(xù)使用普通肝素溶栓治療溶栓治療能更快地溶解血栓121下腔靜脈造影下腔靜脈造影122置入可轉(zhuǎn)換濾器置入可轉(zhuǎn)換濾器123下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療課件124下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療課件125下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療課件126下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療課件127下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療課件128下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療課件129下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療課件130下肢深靜脈血栓形成的診斷與治