中醫(yī)診斷學(xué)問(wèn)診課件

第一章問(wèn)診.第一章問(wèn)診.1問(wèn)診是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或陪診者進(jìn)行有目的地詢問(wèn)，了解疾病的起始、發(fā)展及治療經(jīng)過(guò)，現(xiàn)在癥狀和其它與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。.問(wèn)診是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或陪診者進(jìn)行有目的地詢問(wèn)，了解疾病2第一節(jié)問(wèn)診的意義及方法一、問(wèn)診的意義1、較全面的掌握疾病有關(guān)的第一手資料，為醫(yī)生分析病情、辨證診斷與治療提供可靠依據(jù)。2、為有目的地進(jìn)行理化儀器檢查提供線索；為其他診法檢查提供基礎(chǔ)。3、此外，通過(guò)問(wèn)診還可了解患者的思想動(dòng)態(tài)，以便及時(shí)進(jìn)行開導(dǎo)，也有助于開展心理治療。.第一節(jié)問(wèn)診的意義及方法一、問(wèn)診的意義.3二、問(wèn)診的方法①安靜適宜的環(huán)境，以免受到干擾。某些病因不便告人的患者病重意識(shí)不清時(shí)②態(tài)度既要嚴(yán)肅認(rèn)真，又要和藹可親。③語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，切忌使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。.二、問(wèn)診的方法①安靜適宜的環(huán)境，以免受到4④病人敘述不夠清楚，可作某些提示，但絕不能憑主觀去暗示套問(wèn)，以免病情資料片面、失真，影響正確的診斷。⑤重視主訴的詢問(wèn)。⑥對(duì)危急病人應(yīng)扼要地詢問(wèn)，以便迅速搶救病人，病情緩解再詳細(xì)地詢問(wèn)。.④病人敘述不夠清楚，可作某些提示，但絕不能憑主觀去暗示套問(wèn)5第二節(jié)問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的內(nèi)容：包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、家族史等。詢問(wèn)之時(shí)，應(yīng)根據(jù)就診對(duì)象，如：初診或復(fù)診、門診或住院等實(shí)際情況，有針對(duì)性地進(jìn)行詢問(wèn)。.第二節(jié)問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的內(nèi)容：.6一、一般情況包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等。意義：①便于與病人或家屬進(jìn)行聯(lián)系和隨訪，對(duì)病人的診斷和治療負(fù)責(zé)。②可使醫(yī)生獲得與疾病有關(guān)的資料，為診斷治療提供一定依據(jù)。年齡、性別、職業(yè)、籍貫等不同，則有不同的多發(fā)病。.一、一般情況包括.7二、主訴（一）主訴是病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間。例如：四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛一個(gè)月。發(fā)熱、咳嗽三天。.二、主訴（一）主訴是病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)8（二）要求1、抓住主訴。主訴包括單主訴(病人只有一個(gè)痛苦)、及復(fù)合主訴（病人有兩個(gè)或兩個(gè)以上的痛苦）。2、提煉主訴，突出主訴的四要素（癥的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間；前三者可合并，時(shí)間必須單列出）。3、文字精煉，不寫病程，不寫病名。.（二）要求1、抓住主訴。主訴包括單主訴(病人只有一個(gè)痛苦)9（三）意義1、主訴往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、兩個(gè)癥，即是主癥。2、可初步估計(jì)疾病的范疇和類別、病勢(shì)的輕重緩急。3、是進(jìn)一步調(diào)查、認(rèn)識(shí)、分析、處理疾病的重要線索。.（三）意義1、主訴往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、兩10三、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指圍繞主訴從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生，發(fā)展和變化，以及診治經(jīng)過(guò)?，F(xiàn)病史應(yīng)注意從以下幾個(gè)方面進(jìn)行詢問(wèn)。1、起病情況起病時(shí)間，發(fā)病原因，最初癥狀及性質(zhì)、部位等。2、病情演變—按時(shí)間順序詢問(wèn)病情演變的主要情況3、診治經(jīng)過(guò)4、現(xiàn)在癥狀.三、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指圍繞主訴從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生，.11四、既往史既往史又稱過(guò)去病史主要包括病人平素身體健康狀況，過(guò)去曾患疾病的情況。.四、既往史既往史又稱過(guò)去病史.12四、既往史既往史應(yīng)從以下兩個(gè)方面進(jìn)行詢問(wèn)。1、既往健康狀況2、既往患病情況（1）傳染病，“肝病”、痹病等。預(yù)防接種，過(guò)敏史，手術(shù)治療等。小兒（2）病人既往所患病，可能與現(xiàn)患病證密切相關(guān)。.四、既往史既往史應(yīng)從以下兩個(gè)方面進(jìn)行詢問(wèn)。.13五、個(gè)人生活史個(gè)人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有關(guān)情況。因?yàn)樯鐣?huì)因素、生活習(xí)慣、勞動(dòng)條件等，對(duì)某些疾病的發(fā)生、病理變化，可能都有一定的關(guān)系。.五、個(gè)人生活史個(gè)人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有關(guān)14五、個(gè)人生活史個(gè)人生活史的詢問(wèn)包括生活經(jīng)歷——出生地、居住地、經(jīng)歷地。精神情志——性格特征、精神狀況。飲食起居——飲食嗜好，起居習(xí)慣?；橐錾欠窠Y(jié)婚，結(jié)婚年齡，生育子女情況

小兒出生前后情況——出生后至1個(gè)月至3周歲.五、個(gè)人生活史個(gè)人生活史的詢問(wèn)包括.15六、家族史家族史的詢問(wèn)是指與病人長(zhǎng)期生活相處的父母、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患病情況。必要時(shí)詢問(wèn)直系親屬的死亡原因。因?yàn)槟承┘膊【哂袀魅拘?、遺傳性，因而詢問(wèn)家族史，有助于對(duì)現(xiàn)患疾病的診斷。.六、家族史家族史的詢問(wèn)是指與病人長(zhǎng)期生活相處的父母、兄弟、姐16第三節(jié)問(wèn)現(xiàn)在癥問(wèn)現(xiàn)在癥是指對(duì)病人就診時(shí)所感到的痛苦和不適，以及與其病情相關(guān)的全身情況進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)。如痞悶、脹滿、困重、疼痛、麻木等癥狀，唯有病人自身能感覺到，通過(guò)詢問(wèn)方能得知。診病、辨證的主要依據(jù)。中醫(yī)歷來(lái)極為重視。.第三節(jié)問(wèn)現(xiàn)在癥問(wèn)現(xiàn)在癥是指對(duì)病人就診時(shí)所感到的痛苦和不適17十問(wèn)歌“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)?！?/p>

.十問(wèn)歌“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，.18新編十問(wèn)歌“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)疼痛四睡眠，五問(wèn)頭身不適感，六問(wèn)耳目七咳喘，八問(wèn)飲食九問(wèn)便，十問(wèn)精性經(jīng)帶變?！?/p>

.新編十問(wèn)歌“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)疼痛四睡眠，.19抓準(zhǔn)主訴問(wèn)深全，主癥有關(guān)緊相連，全身其他十問(wèn)參，再做檢查病情辨。問(wèn)得詳細(xì)，有主次，知名意，辨病性，釋病機(jī)。.抓準(zhǔn)主訴問(wèn)深全，主癥有關(guān)緊相連，.20一、問(wèn)寒熱詢問(wèn)病人有無(wú)怕冷或發(fā)熱的感覺。寒與熱是疾病常見癥狀之一，辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)盛衰的重要依據(jù)，問(wèn)診的重點(diǎn)內(nèi)容。.一、問(wèn)寒熱詢問(wèn)病人有無(wú)怕冷或發(fā)熱的感覺。.21分類臨床特征形成機(jī)理惡風(fēng)遇風(fēng)覺冷，避風(fēng)寒冷可緩解陽(yáng)氣被郁失其溫煦惡寒自覺怕冷，得溫寒冷不緩解畏寒自覺怕冷，得溫寒冷可緩解陽(yáng)氣虧虛

失其溫煦寒-----指病人主觀的怕冷感，根據(jù)病因、病機(jī)的不同，分為三種：

.分類臨床特征形成機(jī)理遇風(fēng)覺冷，自覺怕冷，自覺怕冷，陽(yáng)22病人體溫升高，或體溫正常而病人自覺全身、局部的發(fā)熱感覺。熱——發(fā)熱.病人體溫升高，或體溫正常熱——發(fā)熱.23寒與熱的產(chǎn)生機(jī)理：病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)盛衰寒熱是否同時(shí)出現(xiàn)、新久、輕重、持續(xù)時(shí)間、時(shí)間或部位特點(diǎn)及兼證等分類:惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來(lái)。

..24（一）惡寒發(fā)熱

病人惡寒與發(fā)熱同時(shí)并見，表證的特征性癥狀。機(jī)理——外邪侵襲肌表，衛(wèi)氣宣發(fā)失常衛(wèi)陽(yáng)失溫－惡寒衛(wèi)陽(yáng)郁遏－發(fā)熱感受外邪性質(zhì)的不同、寒熱癥狀可有輕重的區(qū)別，臨床分三種：.（一）惡寒發(fā)熱病人惡寒與發(fā)熱同時(shí)并見，表證的特征性癥狀。.25患者感覺怕冷明顯，并有輕微發(fā)熱。外感風(fēng)寒之邪所致——主風(fēng)寒表證1、惡寒重發(fā)熱輕寒為陰邪→寒邪襲表傷陽(yáng)→失于溫煦→惡寒明顯；寒性凝滯→衛(wèi)陽(yáng)郁閉失宣→郁而發(fā)熱→同時(shí)輕微發(fā)熱。.患者感覺怕冷明顯，并有輕微發(fā)熱。外感風(fēng)寒之邪所致——主風(fēng)寒表26患者感覺發(fā)熱較重，同時(shí)又感輕微怕冷外感風(fēng)熱之邪所致——主風(fēng)熱表證。2、發(fā)熱重惡寒輕風(fēng)熱為陽(yáng)邪→陽(yáng)邪致病則陽(yáng)盛→陽(yáng)盛則熱→發(fā)熱較重；風(fēng)熱襲表→使腠理開泄→同時(shí)輕微惡寒。

.患者感覺發(fā)熱較重，同時(shí)又感輕微怕冷2、發(fā)熱重惡寒輕風(fēng)熱為陽(yáng)邪27患者感覺有輕微發(fā)熱并有遇風(fēng)覺冷、避之可緩。外感風(fēng)邪所致——主傷風(fēng)表證。3、發(fā)熱輕而惡風(fēng)風(fēng)性開泄→腠理疏松→陽(yáng)氣郁遏不甚，正邪交爭(zhēng)不劇→發(fā)熱輕而惡風(fēng)只惡風(fēng)，無(wú)發(fā)熱——外感風(fēng)邪，或肺衛(wèi)氣虛，衛(wèi)表不固。.患者感覺有輕微發(fā)熱3、發(fā)熱輕而惡風(fēng)風(fēng)性開泄→腠理疏松→.28（二）但寒不熱病人只感怕冷而不覺發(fā)熱——寒證的寒熱特征發(fā)病緩急、病程長(zhǎng)短分：新病惡寒：寒邪直中臟腑－里實(shí)寒證。久病畏寒：陽(yáng)氣虛衰－里虛寒證。.（二）但寒不熱病人只感怕冷而不覺發(fā)熱.29（二）但寒不熱①新病惡寒——里實(shí)寒證寒邪直中臟腑，損傷陽(yáng)氣所致。病人突然惡寒，四肢不溫或腹部冷痛，或咳喘痰鳴者。②久病畏寒——里虛寒證陽(yáng)氣虛衰，形體失于溫煦所致。病人經(jīng)常畏寒肢冷，得溫可緩，+面色白光白，舌淡胖嫩，脈弱。.（二）但寒不熱①新病惡寒——里實(shí)寒證②久病畏寒——里虛30（三）但熱不寒病人只發(fā)熱而無(wú)怕冷。——多陽(yáng)盛或陰虛，里熱證的寒熱特征。根據(jù)發(fā)熱的輕重、時(shí)間、特點(diǎn)等不同，可分為壯熱潮熱微熱.（三）但熱不寒病人只發(fā)熱而無(wú)怕冷。.31壯熱高熱(39度以上)+持續(xù)，不惡寒只惡熱兼面赤體灼、面赤、汗多、煩渴飲冷——傷寒陽(yáng)明經(jīng)證或溫病氣分階段里實(shí)熱證風(fēng)熱內(nèi)傳風(fēng)寒入里化熱正邪相搏陽(yáng)熱熾盛蒸達(dá)于外.壯熱高熱(39度以上)+持續(xù)，不惡寒只惡熱兼面赤體灼、面32潮熱按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱甚，如潮汐之有定時(shí)陽(yáng)明潮熱（日晡潮熱）熱勢(shì)較高日晡更甚腹痛拒按大便燥結(jié)陽(yáng)明腑證陰虛潮熱午后或夜間即發(fā)低熱五心煩熱骨蒸發(fā)熱陰虛內(nèi)熱證濕溫潮熱身熱不揚(yáng)午后熱甚頭身困重苔黃而膩濕溫病午后或夜間發(fā)熱——瘀血積久化熱身熱夜甚——溫病熱入營(yíng)分，耗傷營(yíng)陰.潮熱按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱甚，如潮汐之有定時(shí)陽(yáng)明潮熱熱勢(shì)較高33微熱發(fā)熱不高（37－38oC）或自感發(fā)熱而體溫不高。長(zhǎng)期低熱陰虛長(zhǎng)期低熱顴紅，五心煩熱陰虛發(fā)熱血虛時(shí)有低熱面白，頭昏、舌淡、脈細(xì)血虛發(fā)熱氣虛長(zhǎng)期微熱勞累則甚面白氣短，神疲乏力氣虛發(fā)熱氣郁因情志不舒時(shí)有微熱胸悶，急躁易怒氣郁發(fā)熱（郁熱）氣陰兩虛小兒夏季氣候炎熱時(shí)長(zhǎng)期發(fā)熱至秋涼自愈煩渴、多尿、無(wú)汗小兒夏季熱.微熱發(fā)熱不高（37－38oC）陰虛長(zhǎng)期低熱顴紅，陰虛發(fā)熱34（四）寒熱往來(lái)惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。邪正相爭(zhēng)，互為進(jìn)退的病理表現(xiàn)，半表半里證的特征，分兩種發(fā)無(wú)定時(shí)發(fā)有定時(shí).（四）寒熱往來(lái)惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。發(fā)無(wú)定時(shí)發(fā)有定時(shí).35少陽(yáng)病，為半表半里證。機(jī)制：外感病邪達(dá)半表半里階段時(shí)，邪正相爭(zhēng)，相持不下

邪勝則惡寒正勝則發(fā)熱1.寒熱往來(lái)，發(fā)無(wú)定時(shí)交替發(fā)作.少陽(yáng)病，為半表半里證。1.寒熱往來(lái)，發(fā)無(wú)定時(shí)交替發(fā)作.36瘧疾機(jī)制：瘧邪侵入人體，伏藏于半表半里之間，

入與陰爭(zhēng)則寒出與陽(yáng)爭(zhēng)則熱2.寒熱往來(lái)，發(fā)有定時(shí)寒戰(zhàn)與高熱交替出現(xiàn)休作有時(shí)

.瘧疾2.寒熱往來(lái)，發(fā)有定時(shí)寒戰(zhàn)與高熱.37二、問(wèn)汗意義：病邪性質(zhì)、陰陽(yáng)盛衰、邪氣排出之通路、預(yù)后等。病理性汗出，應(yīng)注意詢問(wèn)：汗之有無(wú)，汗出時(shí)間、多少、部位及其主要兼證等。.二、問(wèn)汗.38無(wú)汗表證風(fēng)寒表證里證津血虧虛陽(yáng)氣虧虛有汗表證風(fēng)邪犯表證、風(fēng)熱表證里證里熱證里虛證陽(yáng)氣虧虛陰虛內(nèi)熱（一）有汗無(wú)汗.無(wú)汗表證風(fēng)寒表證（一）有汗無(wú)汗.39（二）特殊汗出具有某些特征（出汗的時(shí)間、出汗的狀況等）的病理性汗出，為特殊汗出。主要包括自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗、冷汗、熱汗、黃汗7種。.（二）特殊汗出具有某些特征（出汗的時(shí)間、出汗的狀況等）的病理401、自汗經(jīng)常日間汗出不止，活動(dòng)后更甚陽(yáng)虛、氣虛證。由于陽(yáng)氣虧虛，不能固護(hù)肌表，玄府不密，津液外泄，故見自汗。每當(dāng)活動(dòng)則更加耗傷陽(yáng)氣，因而汗出尤甚。.1、自汗經(jīng)常日間汗出不止，活動(dòng)后更甚.412、盜汗入睡之后汗出，醒后則汗止陰虛內(nèi)熱證、或氣陰兩虛證。因陰虛陽(yáng)亢生內(nèi)熱，入睡則衛(wèi)陽(yáng)由表入里，肌表不固，內(nèi)熱加重，蒸津外泄，故睡時(shí)汗出；醒后衛(wèi)陽(yáng)歸表，肌表固密，內(nèi)熱減輕而肌表得以固密，故汗止。.2、盜汗入睡之后汗出，醒后則汗止.423、絕汗，又稱“脫汗”在病情危重的情況下，大汗不止，每可導(dǎo)致亡陰或亡陽(yáng)，┏亡陰之汗——汗出如油，熱而粘手為特征┃病勢(shì)危重┨+高熱煩渴，脈細(xì)數(shù)疾—多見于亡陰證┃┗亡陽(yáng)之汗——以大汗淋漓，質(zhì)稀清冷為特征

+身涼肢厥，脈微欲絕—多見于亡陽(yáng)證.3、絕汗，又稱“脫汗”在病情危重的情況下，大汗不止，每可導(dǎo)致434、戰(zhàn)汗病勢(shì)沉重之時(shí)，先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出溫病或傷寒，邪正相爭(zhēng)，病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，應(yīng)注意病情變化。故《瀕湖脈學(xué)·四言舉要》說(shuō)：“汗后脈靜，身涼則安；汗后脈躁，熱甚必難。”.4、戰(zhàn)汗病勢(shì)沉重之時(shí)，先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出.445、冷汗出之汗有冷感陽(yáng)氣虛或驚嚇出之汗有熱感里熱蒸迫6、熱汗.5、冷汗出之汗有冷感出之汗有熱感6、熱汗.457、黃汗汗出粘衣，色黃如柏汁。風(fēng)濕熱邪交蒸，郁遏營(yíng)衛(wèi)。.7、黃汗汗出粘衣，色黃如柏汁。.46（三）局部汗出身體的某一部位汗出或不出汗，也是體內(nèi)病變的反映，其病理有虛實(shí)寒熱之別，應(yīng)注意詢問(wèn)了解具體部位及伴隨癥狀。常見的有但頭汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但還需注意汗的冷熱、色澤等。.（三）局部汗出身體的某一部位汗出或不出汗，.471、但頭汗出①上焦熱盛→迫津外泄+面赤、煩渴、舌尖紅苔薄黃、脈數(shù)等。②中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)→濕郁熱蒸，逼津上越+肢重，身熱不揚(yáng)、苔黃膩等。③陰寒內(nèi)盛，元?dú)鈱⒚摗撽?yáng)上越，津隨陽(yáng)泄，+頭額冷汗不止，面蒼白，肢厥冷，脈微欲絕等亡陽(yáng)之象④進(jìn)食辛辣、熱湯、飲酒之時(shí)，→陽(yáng)氣旺盛，熱蒸于上，故見頭汗，若素體陽(yáng)氣偏盛，則尤為常見.1、但頭汗出①上焦熱盛→迫津外泄.482、半身汗出

指身體一半出汗，另一半無(wú)汗，或見于左側(cè)，或見于右側(cè)，或見于上半身，或見于下半身。無(wú)汗的半身是病變的部位，——風(fēng)痰、痰瘀、風(fēng)濕阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不周所致多見于中風(fēng)、痿證及截癱病人.2、半身汗出指身體一半出汗，另一半無(wú)汗，.493、手足心汗陰經(jīng)郁熱熏蒸----汗出過(guò)多，+咽干口燥，五心煩熱，脈細(xì)數(shù)；陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)，迫津外泄----手足心汗，連綿不斷，+煩渴冷飲，尿赤便秘，脈洪數(shù)者；中焦?jié)駸嵊粽?---汗出過(guò)多，+頭身困重，身熱不揚(yáng)，苔黃膩者。脾虛運(yùn)化失常，津液旁達(dá)四肢.3、手足心汗陰經(jīng)郁熱熏蒸----汗出過(guò)多，.504、心胸汗

心胸汗是指心胸部易汗出或汗出過(guò)多。多見于虛證。神疲倦怠，納呆食少，心悸失眠，——心脾兩虛心悸心煩，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，——心腎不交.4、心胸汗心胸汗是指心胸部易汗出或汗出過(guò)多。.515、陰汗外陰部及其周圍汗出過(guò)多——下焦?jié)駸帷?5、陰汗外陰部及其周圍汗出過(guò)多——下焦?jié)駸帷?52三、問(wèn)疼痛疼痛是臨床上最常見的一種自覺癥狀。實(shí)證--不通則痛

感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯、食滯、蟲積等阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，閉塞氣機(jī)→氣血運(yùn)行不暢虛證--不榮則痛

陽(yáng)氣虧虛，精血不足→臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)注意部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、喜惡等.三、問(wèn)疼痛疼痛是臨床上最常見的一種自覺癥狀。.53（一）問(wèn)疼痛性質(zhì)詢問(wèn)疼痛性質(zhì)的特點(diǎn)，可辨其病因與病機(jī)。1、脹痛：痛而且脹的感覺胸、脅、脘腹脹痛——?dú)鉁魍吹^目脹痛——肝陽(yáng)上亢、肝火上炎2、刺痛：痛如針刺胸、脅、脘腹刺痛——瘀血致痛3、冷痛：痛有冷感而喜暖寒邪阻絡(luò)陽(yáng)氣虧虛腰背、脘腹及四肢關(guān)節(jié)——.（一）問(wèn)疼痛性質(zhì)詢問(wèn)疼痛性質(zhì)的特點(diǎn)，可辨其病因與病機(jī)。腰背544、灼痛：痛有灼熱感而喜涼火邪竄絡(luò)——實(shí)陰虛火旺——虛5、絞痛：痛劇如刀絞割

6、酸痛：疼痛伴酸軟感

實(shí)邪阻閉氣機(jī)寒邪凝滯氣機(jī)真心痛胃脘痛（寒）結(jié)石阻滯膽管上腹痛——風(fēng)濕→不運(yùn)氣血虛→不運(yùn)腎虛→失養(yǎng).4、灼痛：痛有灼熱感而喜涼實(shí)邪阻閉氣機(jī)真心痛——風(fēng)濕→不運(yùn).557、隱痛：痛勢(shì)不劇+綿綿不休精血虧損陽(yáng)氣不足8、重痛：痛+沉重感

9、掣痛：痛+抽掣牽扯、連及它處

→失于溫養(yǎng)頭、脘、腹等——頭、四肢、腰部濕邪困阻氣機(jī)——頭痛重痛肝陽(yáng)上亢，氣血上壅——引痛徹痛經(jīng)脈失養(yǎng)阻滯不通.7、隱痛：痛勢(shì)不劇+綿綿不休→失于溫養(yǎng)頭、脘、腹等——頭、四5610、空痛：痛+空虛之感11、走竄痛：痛處游走不定，或走竄攻沖作痛

12、固定痛：痛處固定不移氣血陰精——虧虛→臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)頭、小腹部胸脅脘腹四肢關(guān)節(jié)氣滯痹病————胸脅脘腹四肢關(guān)節(jié)血瘀寒濕、濕熱阻滯熱壅血瘀————.10、空痛：痛+空虛之感氣血——虧虛→臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)頭、57（二）問(wèn)疼痛部位由于機(jī)體的各部位與一定的臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系通過(guò)詢問(wèn)疼痛的部位，可了解病變所在的臟腑經(jīng)絡(luò)，對(duì)診斷有重要意義。確定部位+疼痛性質(zhì)——確定其病因、病機(jī)和病證的寒熱虛實(shí).（二）問(wèn)疼痛部位由于機(jī)體的各部位與一定的臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系.581、頭痛

頭痛是指整個(gè)頭部或頭的前后、兩側(cè)及頂部疼痛。頭為諸陽(yáng)之會(huì)

足厥陰肝經(jīng)上行于頭→督脈相交其它陰經(jīng)間接→頭部聯(lián)系頭痛連項(xiàng)－太陽(yáng)經(jīng)、督脈前額眉棱前頭痛－陽(yáng)明經(jīng)、任脈兩側(cè)頭痛－少陽(yáng)經(jīng)巔頂痛連目－厥陰經(jīng).1、頭痛頭痛是指整個(gè)頭部或頭的前后、兩側(cè)及頂部疼痛。頭痛連59實(shí)證—阻滯或上擾腦竅

虛證—

癆蟲犯腦、瘧疾、中毒，耳目鼻等疾病外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火或瘀血、痰濁、郁火、亢陽(yáng)、癥積、寄生蟲氣血陰精虧虛→不能上榮于頭，腦竅空虛頭痛.實(shí)證—阻滯或上擾腦竅外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火氣血陰精虧虛→602、胸痛

胸部正中或偏側(cè)疼痛。胸居上焦，內(nèi)藏心肺，多為心肺病變。確切部位→性質(zhì)、兼癥→綜合分析胸痛原因.2、胸痛胸部正中或偏側(cè)疼痛。.613、脅痛脅的一側(cè)或兩側(cè)疼痛。兩脅為足厥陰肝經(jīng)足少陽(yáng)膽經(jīng)循行所過(guò)的部位肝膽又位居于脅部常見肝郁氣滯、肝膽濕熱肝膽火盛、肝陰虧虛飲停胸脅多與肝膽病變有密切關(guān)系阻滯氣機(jī)經(jīng)脈不利.3、脅痛脅的一側(cè)或兩側(cè)疼痛。多與肝膽病變阻滯氣機(jī).624、脘痛指上腹部、劍突下，胃之所在部位疼痛。由于胃受納腐熟水谷，以和降為順，多因素→胃失和降、氣機(jī)不暢結(jié)合疼痛性質(zhì)、兼癥進(jìn)食后痛勢(shì)加劇者——實(shí)證進(jìn)食后疼痛緩解者——虛證拒按——實(shí)喜按——虛.4、脘痛指上腹部、劍突下，胃之所在部位疼痛。.63胃脘劇痛暴作，出現(xiàn)壓痛及反跳痛—胃脘穿孔胃脘疼痛失去規(guī)律，痛無(wú)休止而明顯消瘦—胃癌.胃脘劇痛暴作，出現(xiàn)壓痛及反跳痛—胃脘穿孔.645、腹痛

腹痛，劍突下至恥骨毛際以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的癥狀。包括大腹、小腹、少腹部疼痛。1.確切部位→判斷病變所在臟腑2.結(jié)合疼痛性質(zhì)及兼癥→疼痛的原因，以辨病證虛實(shí)。3.涉及廣、結(jié)合問(wèn)診與按診。.5、腹痛

腹痛，劍突下至恥骨毛際以上.65實(shí)證——寒熱、寒濕、濕熱、氣滯、瘀血、結(jié)石、蟲積、食積虛證——?dú)庋庩?yáng)虛外科、婦科疾病所見的腹痛，不能單純分虛實(shí).實(shí)證——寒熱、寒濕、濕熱、氣滯、.666、背痛

背痛自覺背部疼痛。背指軀干后上平大椎，下至季肋。督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手三陽(yáng)經(jīng)據(jù)經(jīng)絡(luò)的循行部位，背不可俯仰者——寒濕阻滯或督脈損傷所致背痛連及項(xiàng)部——風(fēng)寒客于太陽(yáng)經(jīng)腧而致肩背作痛——寒濕阻滯，經(jīng)脈不利所致.6、背痛背痛自覺背部疼痛。.677、腰痛

腰痛指腰脊正中，或腰部?jī)蓚?cè)疼痛。腰部中間為脊梁骨，兩側(cè)為腎所在部位，“腰為腎之府”。.7、腰痛腰痛指腰脊正中，或腰部?jī)蓚?cè)疼痛。.68腰脊或腰骶部疼痛—寒濕痹病、或瘀血阻絡(luò)、或腎虛。腰痛以兩側(cè)為主——腎虛。有無(wú)叩擊痛，作為腎病診斷的重要指征。腰脊疼痛連及下肢者—經(jīng)絡(luò)阻滯。腰痛連腹，繞如帶狀—帶脈損傷。部位.腰脊或腰骶部疼痛—寒濕痹病、部位.69腎虛—腰部經(jīng)常酸軟而痛寒濕—腰部冷痛沉重瘀血阻絡(luò)或腰椎病變—痛連下肢結(jié)石阻滯—腰部突然劇痛，向少腹部放射，尿血帶脈損傷—腰痛連腹，繞如帶狀骨癆、外傷病因.腎虛—腰部經(jīng)常酸軟而痛病因.708、四肢痛——四肢、肌肉、筋脈等部疼痛獨(dú)見足跟或脛膝酸痛——腎虛，多見于年老、體衰之人。風(fēng)寒濕侵襲、濕熱蘊(yùn)結(jié)痰瘀、瘀熱阻滯氣血?dú)庋\(yùn)行受阻所致脾胃虛損→水谷精微不達(dá)四肢→作痛.8、四肢痛——四肢、肌肉、筋脈等部疼痛風(fēng)寒濕侵襲、濕熱蘊(yùn)結(jié)氣719、周身痛——頭身、腰背、四肢等部均覺疼痛臨床應(yīng)注意詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間，了解病程長(zhǎng)短。.9、周身痛——頭身、腰背、四肢等部均覺疼痛.72四、問(wèn)頭身胸腹不適詢問(wèn)頭身胸腹除疼痛以外的其它不適，頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹、身重、麻木、陽(yáng)萎、遺精等癥狀之有無(wú)，及其程度、特點(diǎn)等。但需特別注意的是，這些不適只是疾病的單個(gè)癥狀，導(dǎo)致的原因很多，因此必須結(jié)合其兼癥綜合分析，才能確定其病證及寒熱虛實(shí)。.四、問(wèn)頭身胸腹不適詢問(wèn)頭身胸腹除疼痛以外的其它不適，.73除疼痛和上述癥狀外，還有很多：如惡心、神疲、乏力、氣墜、心煩、膽怯、身癢等都是病人的自覺癥狀，臨床時(shí)也應(yīng)注意詢問(wèn)，并了解其臨床意義。.除疼痛和上述癥狀外，還有很多：.741、頭暈頭暈是指患者自覺頭腦暈旋，病重者感覺自身或景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)。.1、頭暈頭暈是指患者自覺頭腦暈旋，.752、胸悶胸部有痞塞滿悶之感，稱胸悶、胸痞。與心、肺等臟氣機(jī)不暢有密切關(guān)系。.2、胸悶胸部有痞塞滿悶之感，稱胸悶、胸痞。.763、心悸

患者經(jīng)常自覺心跳、心慌，悸動(dòng)不安，甚至不能自主的一種癥狀。因受驚而心悸，恐懼不安者——驚悸心跳劇烈，上至心胸，下至臍腹——怔忡驚悸、怔忡均屬心悸，多是心神或心臟病變反映。.3、心悸患者經(jīng)常自覺心跳、心慌，悸動(dòng)不安，.77驚悸－外因所引起。驚悸的病情較輕；怔忡－驚悸的進(jìn)一步發(fā)展，多由內(nèi)因所引起，勞累即發(fā)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，病情較重。驚悸、怔忡——心悸，其形成原因較多。..78其形成原因：心膽氣虛，突受驚嚇膽郁痰擾，心神不安心氣、心陽(yáng)虧虛，鼓動(dòng)無(wú)力心陰、心血不足，心神失養(yǎng)脾腎陽(yáng)虛，水氣凌心心脈痹阻，血行不暢臨床上應(yīng)根據(jù)心悸輕重特點(diǎn)及兼癥之不同來(lái)進(jìn)行辨證.其形成原因：心膽氣虛，突受驚嚇臨床上應(yīng)根據(jù).794、脅脹

由于肝膽居于右脅，其經(jīng)脈均分布于兩脅，┏脅脹易怒，情志不適——肝氣郁結(jié)┃脅脹口苦，舌苔黃膩——肝膽濕熱┗脅脹而肋間飽滿，咳唾引痛——飲停胸脅脅的一側(cè)或兩側(cè)有脹滿不舒的感覺?！文懖∽?4、脅脹由于肝膽居于右脅，脅的一側(cè)或兩側(cè)有脹滿不舒的805、脘痞

患者自覺胃脘部脹悶不舒?！⑽覆∽兊姆从畅硣喐趟嵴摺嬍硞俯成俦沅缯摺⑽柑撊酴ю嚥挥?，干嘔——胃陰不足┃納呆嘔惡，胎膩——濕邪困脾┗胃脘有振水聲——飲邪停胃脘痞脘痞、脘脹.5、脘痞患者自覺胃脘部脹悶不舒。脘脘痞、脘脹.816、腹脹

┏腹脹喜按者—屬虛：脾胃虛弱→失于健運(yùn)┃┗腹脹拒按者—屬實(shí)：食積胃腸實(shí)熱內(nèi)結(jié)

腹脹如鼓，皮色蒼黃，腹壁青筋暴露者——臌脹

自覺腹部脹滿痞塞不舒如物支撐阻塞氣機(jī)酒食不節(jié)情志所傷蟲積血癥肝、脾、腎功能失常氣、血、水互結(jié)聚于腹內(nèi)而成.6、腹脹┏腹脹喜按者—屬虛：脾胃虛弱→失于健運(yùn)自覺腹部脹827、身重脘悶苔膩—濕困脾陽(yáng)，阻滯經(jīng)絡(luò)浮腫—水濕泛溢肌膚嗜臥、疲乏—脾氣虛，不能運(yùn)化精微布達(dá)四肢、肌肉熱病后期、乏力—邪熱耗傷氣陰，形體失養(yǎng)身重患者身體有沉重酸困的感覺——水濕泛濫、氣虛不運(yùn).7、身重脘悶苔膩—濕困脾陽(yáng)，阻滯經(jīng)絡(luò)身患者身體有沉重酸困的感838、麻木患者肌膚感覺減退，甚至消失，亦稱“不仁”氣血虧虛風(fēng)寒入絡(luò)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)風(fēng)痰阻絡(luò)濕痰、瘀血阻絡(luò)臨床應(yīng)結(jié)合伴隨癥狀進(jìn)行鑒別。肌膚筋脈失養(yǎng).8、麻木患者肌膚感覺減退，甚至消失，亦稱“不仁”肌膚筋脈失養(yǎng)84六、問(wèn)睡眠與人體衛(wèi)氣循行和陰陽(yáng)盛衰相關(guān)《靈樞·口問(wèn)》：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！边€與氣血的盈虧及心腎功能相關(guān)。.六、問(wèn)睡眠與人體衛(wèi)氣循行和陰陽(yáng)盛衰相關(guān).85意義詢問(wèn)睡眠的長(zhǎng)短，入睡難易、有無(wú)多夢(mèng)等，便可知道機(jī)體陰陽(yáng)氣血的盛衰、心腎等臟腑功能的強(qiáng)弱。.意義詢問(wèn)睡眠的長(zhǎng)短，入睡難易、有無(wú)多夢(mèng)等，.861、失眠

不寐、不得眠以經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣時(shí)易驚醒，甚徹夜不眠且常見多夢(mèng)。營(yíng)血虧虛、陰虛火旺，心神失養(yǎng)，心膽氣虛，心神不安，火邪、痰熱內(nèi)擾心神，食積胃脘邪氣干擾。.1、失眠不寐、不得眠以經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡872、嗜睡

患者不論晝夜，精神疲憊，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡，多因機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)，陽(yáng)虛陰盛痰濕內(nèi)盛。或稱“多寐”、“多眠睡”.2、嗜睡患者不論晝夜，精神疲憊，或稱“多寐”、“多眠睡”.88昏睡嗜睡+輕度意識(shí)障礙，叫醒后不能正確回答問(wèn)題者—邪閉心神?！嘁姛嵝啊⑻禑?、濕濁嗜睡是昏睡、昏迷的前期表現(xiàn)。嗜睡—神志正常；昏睡—伴意識(shí)障礙，難以呼醒，強(qiáng)行喚醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。.昏睡嗜睡+輕度意識(shí)障礙，.89七、問(wèn)飲食與口味飲食是后天水谷精氣之源，是維持人體生命活動(dòng)所必須的物質(zhì)體內(nèi)津液的盈虧脾胃運(yùn)化的失常疾病的寒熱虛實(shí)性質(zhì)。了解.七、問(wèn)飲食與口味飲食是后天水谷精氣之源，了.90（一）口渴與飲水口渴——口中干渴的感覺飲水——實(shí)際飲水量的多少口渴與飲水這兩個(gè)癥狀密切相關(guān)口渴者多喜飲，口不渴者不欲飲一般.（一）口渴與飲水口渴——口中干渴的感覺一.911、口不渴飲

口渴與否——體內(nèi)津液的盛衰和輸布情況的反映口不渴，不欲飲——津液未傷，見寒證、濕證.1、口不渴飲口渴與否——.922、口渴欲飲

口渴欲飲水，飲水則舒——津液損傷津液耗傷，陰液虧少；氣化不利，津液輸布障礙，津液不能上承于口。.2、口渴欲飲口渴欲飲水，飲水則舒——津液損傷.93口渴咽干，鼻干唇燥，發(fā)于秋季—燥邪傷津口干微渴，發(fā)熱，脈浮數(shù)—溫?zé)岵〕跗?，邪熱傷津大渴喜冷飲，壯熱，大汗出—里熱熾盛，津液大傷大渴引飲—汗、吐、瀉、下或利尿太過(guò)，耗傷津液口渴咽干+夜間尤甚，顴赤盜汗，五心煩熱—陰虛津虧，虛火內(nèi)熾口渴多飲+小便量多，形體消瘦—消渴病小兒夏季熱—無(wú)汗或少汗，發(fā)熱，口渴，小便清..94渴不多飲+身熱不揚(yáng)，心中煩悶，苔黃膩—濕熱渴不多飲+身熱夜甚，心煩不寐，舌紅絳—溫病營(yíng)分證渴喜熱飲而量不多，水入即吐—痰飲內(nèi)?？诟?，但欲漱水不欲咽，+面色黧黑，或肌膚甲錯(cuò)—瘀血..95（二）食欲與食量

食欲——進(jìn)食的要求和對(duì)進(jìn)食的欣快感覺食量——實(shí)際的進(jìn)食量判斷病人的脾胃功能強(qiáng)弱以及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸.（二）食欲與食量食欲——進(jìn)食的要求.96不欲食——不想進(jìn)食，或食之無(wú)味，食量減少納少——進(jìn)食量減少，常由不欲食引起納呆——無(wú)饑餓和要求進(jìn)食之感，可食可不食，甚則惡食。1.食欲減退.不欲食——不想進(jìn)食，或食之無(wú)味，食量減少97新病—邪氣影響脾胃，正氣抗邪保護(hù)性反映久病+面色萎黃，食后腹脹，疲倦—脾胃虛弱

+頭身困重，苔膩，脈濡—濕邪困脾

+噯腐食臭—食滯胃脘食欲減退納呆食少脘悶腹脹.新病—邪氣影響脾胃，正氣抗邪保護(hù)性反映食欲納呆食少.982.厭食

厭惡食物，或惡聞食味，稱為厭食，或稱惡食。.2.厭食厭惡食物，或惡聞食味，.99臨床常見者有以下四種：

食滯內(nèi)停厭食，+脘腹脹痛，噯氣酸腐，舌苔厚膩者。濕熱困脾厭食油膩，脘悶嘔惡，+便溏不爽，肢體困重，苔膩者。

肝膽濕熱厭食油膩，+脅肋灼熱脹痛，口苦泛惡。

妊娠惡阻婦女停經(jīng)，厭食嘔吐，脈滑數(shù)沖和。是因妊娠沖脈之氣上逆，胃失和降所致。.臨床常見者有以下四種：

食滯內(nèi)停厭食，濕1003.消谷善饑

食欲過(guò)于旺盛，食后不久即感饑餓，進(jìn)食量多，胃火熾盛，腐熟太過(guò)《靈樞·師傳》：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑?！毕壬起?，形體消瘦——消渴病多食易饑+大便溏——胃強(qiáng)脾弱.3.消谷善饑食欲過(guò)于旺盛，食后不久即感饑餓，進(jìn)食量多，.1014.饑不欲食

患者雖有饑餓感，但不欲食，或勉強(qiáng)進(jìn)食，量亦很少。胃陰不足，虛火內(nèi)擾—+脘痞，干嘔呃逆

虛火內(nèi)擾→饑餓感陰虛失潤(rùn)，胃之腐熟功能減退→不欲食蛔蟲內(nèi)擾.4.饑不欲食患者雖有饑餓感，但不欲食，.1025.偏嗜食物

嗜食生米，泥土等異物小兒常見——蟲病。正常人由于地域與生活習(xí)慣的不同，有飲食偏嗜，一般不致病。若偏嗜太過(guò)，則可致病婦女妊娠期間，偏嗜酸辣，不屬病態(tài).5.偏嗜食物嗜食生米，泥土等異物.1036.食量變化

在病程中，食欲恢復(fù)，食量漸增——胃氣漸復(fù)，疾病好轉(zhuǎn)食欲漸不振，食量漸減——脾胃功能逐漸衰弱，提示病情加重“除中”——久病重病，本不能食，如突然暴飲暴食，稱為脾胃之氣將絕的征象，危在旦夕。.6.食量變化在病程中，食欲恢復(fù)，食量漸增——.104（三）口味

口中有異常的味覺或氣味脾胃功能失常或其它臟腑病變的反映—臟氣上溢于口。.（三）口味口中有異常的味覺或氣味.1051.口淡病人味覺減退，口中乏味，甚至無(wú)味。脾胃虛弱、寒濕中阻及寒邪犯胃。脾胃陽(yáng)氣虧虛，運(yùn)化腐熟功能低下—口淡乏味寒濕與寒邪均為陰邪，陰不耗液—口淡不渴.1.口淡病人味覺減退，口中乏味，甚至無(wú)味。.1062.口甜口甜而黏膩不爽—濕熱蘊(yùn)結(jié)于脾，與谷氣相搏，上蒸于口口甜而少食、神疲乏力—脾氣虛則甘味上泛于口.2.口甜口甜而黏膩不爽—.1073.口黏膩?zhàn)杂X口中黏膩不爽。——痰熱內(nèi)盛、濕熱中阻或寒濕困脾。4.口酸自覺口中有酸味，或泛酸，甚至聞之有酸腐氣味。食滯胃脘：化腐生酸肝郁犯胃：肝郁化熱犯胃，胃失和降，犯吐酸水.3.口黏膩?zhàn)杂X口中黏膩不爽。4.口酸自覺口中有酸味，或泛酸，108

5.口苦

自覺口中有苦味。心火上炎或肝膽火熱。6.口澀自覺口中有澀味，如食生柿。多于燥舌同時(shí)出現(xiàn)。燥熱傷津或臟腑熱盛，氣火上逆。7.口咸自覺口中有咸味。腎病或寒水上泛。.

5.口苦

自覺口中有苦味。6.口澀自覺口中有澀味，如食生柿109八、問(wèn)二便大便的排泄，雖直接由大腸所司，但與脾胃的腐熟運(yùn)化、肝的疏泄、

腎陽(yáng)的溫煦、肺氣的肅降等有密切關(guān)系。小便的排泄，雖直接由膀胱所主，亦與腎的氣化、脾的運(yùn)化傳輸、

肺的肅降和三焦的通調(diào)等功能分不開。.八、問(wèn)二便大便的排泄，雖直接由大腸所司，.110（一）大便健康人一般每日大便一次，成形不燥，干濕適中，排便通暢，呈黃色，便內(nèi)無(wú)膿血、粘液及未消化的食物。主要應(yīng)注意便次、便質(zhì)以及排便感的異常。.（一）大便健康人一般每日大便一次，.1111、便次異常排便次數(shù)的減少——便秘、

大便燥結(jié)，排便時(shí)間延長(zhǎng)，便次減少，或時(shí)間雖不延長(zhǎng)但排便困難的癥狀。排便次數(shù)的增多——泄瀉、腹瀉

大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄不成形，甚至呈水樣的癥狀。便閉、大便難.1、便次異常排便次數(shù)的減少——便秘、便閉、大便難.112

熱結(jié)便秘：大便干結(jié)、小便短赤、舌紅苔黃、脈數(shù)?！改c積熱、耗傷津液、腸道干結(jié)所致。

寒結(jié)便秘：大便艱澀、排出困難、腹中冷痛、四肢不溫、舌淡苔白、脈沉遲。——寒邪內(nèi)結(jié)、大腸傳導(dǎo)失職所致。

氣虛便秘：雖有便意，臨廁努掙乏力，難于排出，掙則汗出短氣，便后乏力，舌淡嫩，脈虛。——脾肺氣虛、大腸傳送無(wú)力所致。

血虛便秘：大便秘結(jié)，面白無(wú)華，頭暈?zāi)垦?，心悸失眠，舌質(zhì)淡嫩，脈細(xì)。——血虛津少，不能下潤(rùn)大腸所致。

氣滯便秘：大便秘結(jié)，胸腹脹滿，噯氣頻作，舌苔薄，脈弦。——?dú)鈾C(jī)郁滯，傳導(dǎo)失職所致。.

熱結(jié)便秘：大便干結(jié)、小便短赤、舌紅苔黃、脈數(shù)。

113┌熱秘──腸道實(shí)熱│冷秘──腸中寒積便秘┤│氣滯──氣機(jī)阻滯││┌氣虛傳送無(wú)力└虛秘─┤陰血虧虛失潤(rùn)└陽(yáng)虛寒凝滯塞..114原因：胃腸積熱，或陽(yáng)虛寒凝，或氣血陰津虧損，或腹內(nèi)積塊阻結(jié)，腸道外肛門部的病變、肌痿、風(fēng)痱、腸外腫塊壓迫，溫病過(guò)程中、過(guò)服止瀉藥或溫燥品、腹部手術(shù)之后、全身疲憊狀態(tài)等。腸道燥化太過(guò)，腸失濡潤(rùn)，推運(yùn)無(wú)力，傳導(dǎo)遲緩，氣機(jī)阻滯。.原因：胃腸積熱，或陽(yáng)虛寒凝，腸道燥化太過(guò)，腸失濡潤(rùn)，.115原因：外感風(fēng)寒濕熱疫毒之邪飲食所傷，食物中毒癆蟲或寄生蟲積于腸道情志失調(diào)，肝氣郁滯久病脾腎陽(yáng)氣虧虛脾失健運(yùn)小腸不能分清別濁大腸傳導(dǎo)亢進(jìn)水濕下趨.原因：外感風(fēng)寒濕熱疫毒之邪脾失健運(yùn)水.1162、便質(zhì)異常①完谷不化大便中含有較多未消化食物的癥狀。久病——脾胃虛寒或腎虛命門火衰新起——食滯腸胃.2、便質(zhì)異常①完谷不化.117大便時(shí)干時(shí)稀——肝郁脾虛，肝脾不調(diào)大便先干后稀——脾虛②溏結(jié)不調(diào).②溏結(jié)不調(diào).118大便膿血，大便中夾有膿血粘液——痢疾和腸癌。濕熱疫毒等邪→積滯交阻腸道→脂絡(luò)受損。③膿血便.大便膿血，大便中夾有膿血粘液③膿血便.119便血血自肛門排出，包括血隨便出，或便黑如柏油狀，或純下血的癥狀。脾胃虛弱，氣不統(tǒng)血，胃腸積熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血瘀滯。.便血血自肛門排出，包括血隨便出，.120遠(yuǎn)血——血色暗紅或紫黑，或大便色黑如柏油狀，先便后血。胃脘部。近血——便血鮮紅，血附在大便表面或于排便前后滴出。肛門部病變：內(nèi)痔、肛裂、息肉痔及鎖肛痔全身疾病：疫斑熱、稻瘟病、自溢病、紫癜病、食物中毒、藥物中毒。.遠(yuǎn)血——.1213、排便感異常①肛門灼熱排便時(shí)肛門有灼熱感大腸濕熱熱結(jié)旁流熱瀉或濕熱痢熱迫直腸.3、排便感異常①肛門灼熱熱迫直腸.122便前腹痛，急迫欲便，便時(shí)窘迫不暢，肛門重墜，便意頻數(shù)。濕熱內(nèi)阻→腸道氣滯痢疾②里急后重.便前腹痛，急迫欲便，②里急后重.123瀉下黃糜，粘滯不爽---腸道濕熱，氣機(jī)不暢③排便不爽腹痛欲便，排出不爽，抑郁易怒---肝郁脾虛，腸道氣滯腹瀉不爽，大便酸腐臭穢---食積化腐，氣機(jī)不暢.瀉下黃糜，粘滯不爽③排便不爽腹痛欲便，排出不爽，抑郁易怒腹瀉124大便不能隨意控制，滑出不禁，甚至便出而不自知脊柱外傷、久瀉、休息疾、脫肛、肛門及腸道癌瘤、年老體衰、久病體虛督脈損傷、年老、久病、久泄、脾虛氣陷、腸道濕熱瘀阻脾腎虛衰、肛門失約④大便失禁.大便不能隨意控制，滑出不禁，④大便失禁.125肛門有下墜感，甚則脫肛。常于勞累或排便后加重，脾虛中氣下陷久瀉、久痢不愈或體弱⑤肛門氣墜.肛門有下墜感，甚則脫肛。⑤肛門氣墜.126（二）小便健康成人:排尿3～5次/日、0～1次/夜，總尿量約1000～1800ml/每晝夜尿次和尿量受飲水、溫度、出汗、年齡等影響。.（二）小便健康成人:排尿3～5次/日、0～1次/夜，.127排尿次數(shù)增多，時(shí)欲小便----“尿頻”，次數(shù)減少----窿閉小便不暢，點(diǎn)滴而出為窿；小便不通，點(diǎn)滴不出為閉。1、尿次異常.排尿次數(shù)增多，時(shí)欲小便----“尿頻”，1、尿次異常.128┌新病小便頻數(shù)，短赤而急迫者——下焦膀胱濕熱頻數(shù)┤濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，熱迫氣滯，見淋病│└久病小便頻數(shù)，量多色清夜甚——下焦膀胱虛寒腎陽(yáng)虛或腎氣不固，膀胱失約見老人及神衰、久病腎虛.┌新病小便頻數(shù)，短赤而急迫者——下焦膀胱濕熱.129┌虛證─腎陽(yáng)虧虛，氣化無(wú)力窿閉有虛實(shí)之分┤久病年老氣虛、陽(yáng)虛，│腎之氣化不利，開合失司。└實(shí)證─濕熱下注，瘀血結(jié)石阻塞瘀血、結(jié)石或濕熱、敗精阻滯、陰部手術(shù)等膀胱氣化失司，尿路阻塞。.┌虛證─腎陽(yáng)虧虛，氣1302、尿量異常①尿量增多：尿次、量超過(guò)正常量次小便清長(zhǎng)量多+喜溫者——虛寒證陽(yáng)虛不能蒸化水液，水津直趨膀胱多飲，口渴，形瘦者——消渴病.2、尿量異常①尿量增多：尿次、量超過(guò)正常量次.1312、尿量異常②尿量減少：尿次、量皆少于正常量次熱盛傷津，或汗吐下傷津所致--口渴，小便短赤心陽(yáng)衰竭及脾、肺、腎功能失常，氣化不利，水液內(nèi)停--面浮、肢腫濕熱蘊(yùn)結(jié)、尿路損傷、阻塞—水道不利常見于腎和膀胱的疾病、前陰疾病及心脾疾病。.2、尿量異常②尿量減少：尿次、量皆少于正常量次.1323、排尿感異常①尿道澀痛排尿時(shí)自覺尿道灼熱疼痛，小便澀滯不暢濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱灼津傷、結(jié)石或瘀血阻塞、肝郁氣滯、陰虛火旺、中氣下陷淋證、膀胱癌、癆病.3、排尿感異常①尿道澀痛.133尿后余瀝，小便后仍有余溺點(diǎn)滴不凈，腎陽(yáng)虧虛，腎氣不固，開合失司；濕熱邪氣留著于尿路。見勞淋、癆淋、精窿或老年或久病體衰。②余溺不盡.②余溺不盡.134小便不能隨意控制而自行溢出。③小便失禁.小便不能隨意控制而自行溢出。③小便失禁.135睡眠中小便經(jīng)常不自主排出稟賦不足，腎氣不足脾虛氣陷膀胱虛寒肝經(jīng)濕熱下迫膀胱④遺尿膀胱失約.④遺尿膀胱失約.136九、問(wèn)經(jīng)帶月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)育的情況.九、問(wèn)經(jīng)帶月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)育的情況.137（一）月經(jīng)月經(jīng)是指有規(guī)律的、周期性的子宮出血。一般每月一次，信而有期，故又稱月汛、月水或月信。健康女子，一般到14歲左右月經(jīng)便開始來(lái)潮，稱為初潮。到49歲左右，月經(jīng)停止，稱為絕經(jīng)。詢問(wèn)月經(jīng)應(yīng)注意了解月經(jīng)的周期，行經(jīng)的天數(shù)，月經(jīng)的量、色、質(zhì)，有無(wú)閉經(jīng)或行經(jīng)腹痛等。.（一）月經(jīng)月經(jīng)是指有規(guī)律的、周期性的子宮出血。.1381、經(jīng)期異常正常月經(jīng)周期，約28天左右行經(jīng)一次，行經(jīng)期一般3～5天。.1、經(jīng)期異常正常月經(jīng)周期，.139經(jīng)血深紅、量多、質(zhì)稠者——陽(yáng)盛血熱、肝郁化熱，或陰虛火旺，

經(jīng)血淡紅、量多、質(zhì)稀者——脾、腎氣虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任不固①月經(jīng)先期熱擾沖任，血海不寧。.經(jīng)血深紅、量多、質(zhì)稠者——①月經(jīng)先期熱擾沖任，.140虛者──營(yíng)血虧損，腎精不足陽(yáng)氣虛衰，無(wú)以化血實(shí)者──寒凝、氣滯、血瘀、痰阻沖任受阻②月經(jīng)后期血海不能按時(shí)蓄溢.虛者──②月經(jīng)后期血海不能按時(shí)蓄溢.141肝氣郁滯——乳房、少腹脹痛，量少色暗脾腎虛損——色淡質(zhì)稀，多少不定，腰膝酸軟瘀血阻滯——色紫暗，夾有血塊，小腹刺痛③經(jīng)期錯(cuò)亂.肝氣郁滯——③經(jīng)期錯(cuò)亂.1422、經(jīng)量異常經(jīng)量是指健康女子經(jīng)期排出的血量,一般為50～100ml，但由于個(gè)體素質(zhì)、年齡不同，可略有差異。.2、經(jīng)量異常經(jīng)量是指健康女子經(jīng)期排出的血量,.143血熱迫血妄行氣虛沖任不固瘀血傷阻胞絡(luò)①月經(jīng)過(guò)多.血熱迫血妄行①月經(jīng)過(guò)多.144虛──先天不足，或氣虛血虧營(yíng)血、腎精---血海不盈實(shí)──寒凝、氣滯、血瘀或痰阻血行不暢②月經(jīng)過(guò)少.虛──先天不足，或氣虛血虧②月經(jīng)過(guò)少.145非正常行經(jīng)期間陰道出血。陰道大量出血，稱為崩或持續(xù)下血，淋漓不止者，稱為漏③崩漏虛實(shí)熱傷沖任，迫血妄行瘀阻沖任，血不歸經(jīng)脾氣虧虛，血失統(tǒng)攝腎陽(yáng)虛衰，沖任不固腎陰不足，陰虛火旺，虛火迫血妄行.非正常行經(jīng)期間陰道出血。③崩漏虛實(shí)熱傷沖任，迫血妄行脾氣虧146肝腎不足，氣虛血虧，陰虛血燥，血?？仗摗撟C氣滯血瘀，或寒凝痰阻或癆蟲侵胞阻滯胞脈，沖任不通——實(shí)證④閉經(jīng).肝腎不足，氣虛血虧，④閉經(jīng).1473、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常經(jīng)色——月經(jīng)的顏色，正常月經(jīng)其色正紅。經(jīng)質(zhì)——月經(jīng)性狀，正常經(jīng)質(zhì)，不稀不稠，不夾雜血塊┌經(jīng)色淡紅，經(jīng)質(zhì)清稀者──血虛│經(jīng)色深紅，經(jīng)質(zhì)粘稠者──血熱│經(jīng)色紫暗，夾有血塊者──血瘀└經(jīng)色紫暗，小腹冷痛者──寒凝.3、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常經(jīng)色——月經(jīng)的顏色，.1484、痛經(jīng)正值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛不能忍受，稱為痛經(jīng)。脹痛者──氣滯刺痛者──血瘀隱痛者──氣血虧虛冷痛者──寒凝或陽(yáng)虛或稱經(jīng)行腹痛.4、痛經(jīng)正值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，149經(jīng)前或經(jīng)期脹、刺痛---氣滯血瘀月經(jīng)后期或行經(jīng)后空痛、隱痛---氣血兩虛或腎精不足，胞脈失養(yǎng)

.經(jīng)前或經(jīng)期脹、刺痛---氣滯血瘀.150（二）帶下①白帶：脾腎陽(yáng)虛，寒濕下注②黃帶：濕熱下注或濕毒蘊(yùn)結(jié)③赤白帶：肝經(jīng)郁熱，或濕毒蘊(yùn)結(jié)絕經(jīng)后仍見赤白帶淋漓不斷—癌瘤.（二）帶下①白帶：脾腎陽(yáng)虛，寒濕下注.151第一章問(wèn)診.第一章問(wèn)診.152問(wèn)診是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或陪診者進(jìn)行有目的地詢問(wèn)，了解疾病的起始、發(fā)展及治療經(jīng)過(guò)，現(xiàn)在癥狀和其它與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。.問(wèn)診是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或陪診者進(jìn)行有目的地詢問(wèn)，了解疾病153第一節(jié)問(wèn)診的意義及方法一、問(wèn)診的意義1、較全面的掌握疾病有關(guān)的第一手資料，為醫(yī)生分析病情、辨證診斷與治療提供可靠依據(jù)。2、為有目的地進(jìn)行理化儀器檢查提供線索；為其他診法檢查提供基礎(chǔ)。3、此外，通過(guò)問(wèn)診還可了解患者的思想動(dòng)態(tài)，以便及時(shí)進(jìn)行開導(dǎo)，也有助于開展心理治療。.第一節(jié)問(wèn)診的意義及方法一、問(wèn)診的意義.154二、問(wèn)診的方法①安靜適宜的環(huán)境，以免受到干擾。某些病因不便告人的患者病重意識(shí)不清時(shí)②態(tài)度既要嚴(yán)肅認(rèn)真，又要和藹可親。③語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，切忌使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。.二、問(wèn)診的方法①安靜適宜的環(huán)境，以免受到155④病人敘述不夠清楚，可作某些提示，但絕不能憑主觀去暗示套問(wèn)，以免病情資料片面、失真，影響正確的診斷。⑤重視主訴的詢問(wèn)。⑥對(duì)危急病人應(yīng)扼要地詢問(wèn)，以便迅速搶救病人，病情緩解再詳細(xì)地詢問(wèn)。.④病人敘述不夠清楚，可作某些提示，但絕不能憑主觀去暗示套問(wèn)156第二節(jié)問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的內(nèi)容：包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、家族史等。詢問(wèn)之時(shí)，應(yīng)根據(jù)就診對(duì)象，如：初診或復(fù)診、門診或住院等實(shí)際情況，有針對(duì)性地進(jìn)行詢問(wèn)。.第二節(jié)問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的內(nèi)容：.157一、一般情況包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等。意義：①便于與病人或家屬進(jìn)行聯(lián)系和隨訪，對(duì)病人的診斷和治療負(fù)責(zé)。②可使醫(yī)生獲得與疾病有關(guān)的資料，為診斷治療提供一定依據(jù)。年齡、性別、職業(yè)、籍貫等不同，則有不同的多發(fā)病。.一、一般情況包括.158二、主訴（一）主訴是病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間。例如：四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛一個(gè)月。發(fā)熱、咳嗽三天。.二、主訴（一）主訴是病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)159（二）要求1、抓住主訴。主訴包括單主訴(病人只有一個(gè)痛苦)、及復(fù)合主訴（病人有兩個(gè)或兩個(gè)以上的痛苦）。2、提煉主訴，突出主訴的四要素（癥的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間；前三者可合并，時(shí)間必須單列出）。3、文字精煉，不寫病程，不寫病名。.（二）要求1、抓住主訴。主訴包括單主訴(病人只有一個(gè)痛苦)160（三）意義1、主訴往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、兩個(gè)癥，即是主癥。2、可初步估計(jì)疾病的范疇和類別、病勢(shì)的輕重緩急。3、是進(jìn)一步調(diào)查、認(rèn)識(shí)、分析、處理疾病的重要線索。.（三）意義1、主訴往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、兩161三、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指圍繞主訴從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生，發(fā)展和變化，以及診治經(jīng)過(guò)?，F(xiàn)病史應(yīng)注意從以下幾個(gè)方面進(jìn)行詢問(wèn)。1、起病情況起病時(shí)間，發(fā)病原因，最初癥狀及性質(zhì)、部位等。2、病情演變—按時(shí)間順序詢問(wèn)病情演變的主要情況3、診治經(jīng)過(guò)4、現(xiàn)在癥狀.三、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指圍繞主訴從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生，.162四、既往史既往史又稱過(guò)去病史主要包括病人平素身體健康狀況，過(guò)去曾患疾病的情況。.四、既往史既往史又稱過(guò)去病史.163四、既往史既往史應(yīng)從以下兩個(gè)方面進(jìn)行詢問(wèn)。1、既往健康狀況2、既往患病情況（1）傳染病，“肝病”、痹病等。預(yù)防接種，過(guò)敏史，手術(shù)治療等。小兒（2）病人既往所患病，可能與現(xiàn)患病證密切相關(guān)。.四、既往史既往史應(yīng)從以下兩個(gè)方面進(jìn)行詢問(wèn)。.164五、個(gè)人生活史個(gè)人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有關(guān)情況。因?yàn)樯鐣?huì)因素、生活習(xí)慣、勞動(dòng)條件等，對(duì)某些疾病的發(fā)生、病理變化，可能都有一定的關(guān)系。.五、個(gè)人生活史個(gè)人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有關(guān)165五、個(gè)人生活史個(gè)人生活史的詢問(wèn)包括生活經(jīng)歷——出生地、居住地、經(jīng)歷地。精神情志——性格特征、精神狀況。飲食起居——飲食嗜好，起居習(xí)慣?；橐錾欠窠Y(jié)婚，結(jié)婚年齡，生育子女情況

小兒出生前后情況——出生后至1個(gè)月至3周歲.五、個(gè)人生活史個(gè)人生活史的詢問(wèn)包括.166六、家族史家族史的詢問(wèn)是指與病人長(zhǎng)期生活相處的父母、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患病情況。必要時(shí)詢問(wèn)直系親屬的死亡原因。因?yàn)槟承┘膊【哂袀魅拘浴⑦z傳性，因而詢問(wèn)家族史，有助于對(duì)現(xiàn)患疾病的診斷。.六、家族史家族史的詢問(wèn)是指與病人長(zhǎng)期生活相處的父母、兄弟、姐167第三節(jié)問(wèn)現(xiàn)在癥問(wèn)現(xiàn)在癥是指對(duì)病人就診時(shí)所感到的痛苦和不適，以及與其病情相關(guān)的全身情況進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)。如痞悶、脹滿、困重、疼痛、麻木等癥狀，唯有病人自身能感覺到，通過(guò)詢問(wèn)方能得知。診病、辨證的主要依據(jù)。中醫(yī)歷來(lái)極為重視。.第三節(jié)問(wèn)現(xiàn)在癥問(wèn)現(xiàn)在癥是指對(duì)病人就診時(shí)所感到的痛苦和不適168十問(wèn)歌“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)?！?/p>

.十問(wèn)歌“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，.169新編十問(wèn)歌“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)疼痛四睡眠，五問(wèn)頭身不適感，六問(wèn)耳目七咳喘，八問(wèn)飲食九問(wèn)便，十問(wèn)精性經(jīng)帶變?！?/p>

.新編十問(wèn)歌“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)疼痛四睡眠，.170抓準(zhǔn)主訴問(wèn)深全，主癥有關(guān)緊相連，全身其他十問(wèn)參，再做檢查病情辨。問(wèn)得詳細(xì)，有主次，知名意，辨病性，釋病機(jī)。.抓準(zhǔn)主訴問(wèn)深全，主癥有關(guān)緊相連，.171一、問(wèn)寒熱詢問(wèn)病人有無(wú)怕冷或發(fā)熱的感覺。寒與熱是疾病常見癥狀之一，辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)盛衰的重要依據(jù)，問(wèn)診的重點(diǎn)內(nèi)容。.一、問(wèn)寒熱詢問(wèn)病人有無(wú)怕冷或發(fā)熱的感覺。.172分類臨床特征形成機(jī)理惡風(fēng)遇風(fēng)覺冷，避風(fēng)寒冷可緩解陽(yáng)氣被郁失其溫煦惡寒自覺怕冷，得溫寒冷不緩解畏寒自覺怕冷，得溫寒冷可緩解陽(yáng)氣虧虛

失其溫煦寒-----指病人主觀的怕冷感，根據(jù)病因、病機(jī)的不同，分為三種：

.分類臨床特征形成機(jī)理遇風(fēng)覺冷，自覺怕冷，自覺怕冷，陽(yáng)173病人體溫升高，或體溫正常而病人自覺全身、局部的發(fā)熱感覺。熱——發(fā)熱.病人體溫升高，或體溫正常熱——發(fā)熱.174寒與熱的產(chǎn)生機(jī)理：病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)盛衰寒熱是否同時(shí)出現(xiàn)、新久、輕重、持續(xù)時(shí)間、時(shí)間或部位特點(diǎn)及兼證等分類:惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來(lái)。

..175（一）惡寒發(fā)熱

病人惡寒與發(fā)熱同時(shí)并見，表證的特征性癥狀。機(jī)理——外邪侵襲肌表，衛(wèi)氣宣發(fā)失常衛(wèi)陽(yáng)失溫－惡寒衛(wèi)陽(yáng)郁遏－發(fā)熱感受外邪性質(zhì)的不同、寒熱癥狀可有輕重的區(qū)別，臨床分三種：.（一）惡寒發(fā)熱病人惡寒與發(fā)熱同時(shí)并見，表證的特征性癥狀。.176患者感覺怕冷明顯，并有輕微發(fā)熱。外感風(fēng)寒之邪所致——主風(fēng)寒表證1、惡寒重發(fā)熱輕寒為陰邪→寒邪襲表傷陽(yáng)→失于溫煦→惡寒明顯；寒性凝滯→衛(wèi)陽(yáng)郁閉失宣→郁而發(fā)熱→同時(shí)輕微發(fā)熱。.患者感覺怕冷明顯，并有輕微發(fā)熱。外感風(fēng)寒之邪所致——主風(fēng)寒表177患者感覺發(fā)熱較重，同時(shí)又感輕微怕冷外感風(fēng)熱之邪所致——主風(fēng)熱表證。2、發(fā)熱重惡寒輕風(fēng)熱為陽(yáng)邪→陽(yáng)邪致病則陽(yáng)盛→陽(yáng)盛則熱→發(fā)熱較重；風(fēng)熱襲表→使腠理開泄→同時(shí)輕微惡寒。

.患者感覺發(fā)熱較重，同時(shí)又感輕微怕冷2、發(fā)熱重惡寒輕風(fēng)熱為陽(yáng)邪178患者感覺有輕微發(fā)熱并有遇風(fēng)覺冷、避之可緩。外感風(fēng)邪所致——主傷風(fēng)表證。3、發(fā)熱輕而惡風(fēng)風(fēng)性開泄→腠理疏松→陽(yáng)氣郁遏不甚，正邪交爭(zhēng)不劇→發(fā)熱輕而惡風(fēng)只惡風(fēng)，無(wú)發(fā)熱——外感風(fēng)邪，或肺衛(wèi)氣虛，衛(wèi)表不固。.患者感覺有輕微發(fā)熱3、發(fā)熱輕而惡風(fēng)風(fēng)性開泄→腠理疏松→.179（二）但寒不熱病人只感怕冷而不覺發(fā)熱——寒證的寒熱特征發(fā)病緩急、病程長(zhǎng)短分：新病惡寒：寒邪直中臟腑－里實(shí)寒證。久病畏寒：陽(yáng)氣虛衰－里虛寒證。.（二）但寒不熱病人只感怕冷而不覺發(fā)熱.180（二）但寒不熱①新病惡寒——里實(shí)寒證寒邪直中臟腑，損傷陽(yáng)氣所致。病人突然惡寒，四肢不溫或腹部冷痛，或咳喘痰鳴者。②久病畏寒——里虛寒證陽(yáng)氣虛衰，形體失于溫煦所致。病人經(jīng)常畏寒肢冷，得溫可緩，+面色白光白，舌淡胖嫩，脈弱。.（二）但寒不熱①新病惡寒——里實(shí)寒證②久病畏寒——里虛181（三）但熱不寒病人只發(fā)熱而無(wú)怕冷。——多陽(yáng)盛或陰虛，里熱證的寒熱特征。根據(jù)發(fā)熱的輕重、時(shí)間、特點(diǎn)等不同，可分為壯熱潮熱微熱.（三）但熱不寒病人只發(fā)熱而無(wú)怕冷。.182壯熱高熱(39度以上)+持續(xù)，不惡寒只惡熱兼面赤體灼、面赤、汗多、煩渴飲冷——傷寒陽(yáng)明經(jīng)證或溫病氣分階段里實(shí)熱證風(fēng)熱內(nèi)傳風(fēng)寒入里化熱正邪相搏陽(yáng)熱熾盛蒸達(dá)于外.壯熱高熱(39度以上)+持續(xù)，不惡寒只惡熱兼面赤體灼、面183潮熱按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱甚，如潮汐之有定時(shí)陽(yáng)明潮熱（日晡潮熱）熱勢(shì)較高日晡更甚腹痛拒按大便燥結(jié)陽(yáng)明腑證陰虛潮熱午后或夜間即發(fā)低熱五心煩熱骨蒸發(fā)熱陰虛內(nèi)熱證濕溫潮熱身熱不揚(yáng)午后熱甚頭身困重苔黃而膩濕溫病午后或夜間發(fā)熱——瘀血積久化熱身熱夜甚——溫病熱入營(yíng)分，耗傷營(yíng)陰.潮熱按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱甚，如潮汐之有定時(shí)陽(yáng)明潮熱熱勢(shì)較高184微熱發(fā)熱不高（37－38oC）或自感發(fā)熱而體溫不高。長(zhǎng)期低熱陰虛長(zhǎng)期低熱顴紅，五心煩熱陰虛發(fā)熱血虛時(shí)有低熱面白，頭昏、舌淡、脈細(xì)血虛發(fā)熱氣虛長(zhǎng)期微熱勞累則甚面白氣短，神疲乏力氣虛發(fā)熱氣郁因情志不舒時(shí)有微熱胸悶，急躁易怒氣郁發(fā)熱（郁熱）氣陰兩虛小兒夏季氣候炎熱時(shí)長(zhǎng)期發(fā)熱至秋涼自愈煩渴、多尿、無(wú)汗小兒夏季熱.微熱發(fā)熱不高（37－38oC）陰虛長(zhǎng)期低熱顴紅，陰虛發(fā)熱185（四）寒熱往來(lái)惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。邪正相爭(zhēng)，互為進(jìn)退的病理表現(xiàn)，半表半里證的特征，分兩種發(fā)無(wú)定時(shí)發(fā)有定時(shí).（四）寒熱往來(lái)惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。發(fā)無(wú)定時(shí)發(fā)有定時(shí).186少陽(yáng)病，為半表半里證。機(jī)制：外感病邪達(dá)半表半里階段時(shí)，邪正相爭(zhēng)，相持不下

邪勝則惡寒正勝則發(fā)熱1.寒熱往來(lái)，發(fā)無(wú)定時(shí)交替發(fā)作.少陽(yáng)病，為半表半里證。1.寒熱往來(lái)，發(fā)無(wú)定時(shí)交替發(fā)作.187瘧疾機(jī)制：瘧邪侵入人體，伏藏于半表半里之間，

入與陰爭(zhēng)則寒出與陽(yáng)爭(zhēng)則熱2.寒熱往來(lái)，發(fā)有定時(shí)寒戰(zhàn)與高熱交替出現(xiàn)休作有時(shí)

.瘧疾2.寒熱往來(lái)，發(fā)有定時(shí)寒戰(zhàn)與高熱.188二、問(wèn)汗意義：病邪性質(zhì)、陰陽(yáng)盛衰、邪氣排出之通路、預(yù)后等。病理性汗出，應(yīng)注意詢問(wèn)：汗之有無(wú)，汗出時(shí)間、多少、部位及其主要兼證等。.二、問(wèn)汗.189無(wú)汗表證風(fēng)寒表證里證津血虧虛陽(yáng)氣虧虛有汗表證風(fēng)邪犯表證、風(fēng)熱表證里證里熱證里虛證陽(yáng)氣虧虛陰虛內(nèi)熱（一）有汗無(wú)汗.無(wú)汗表證風(fēng)寒表證（一）有汗無(wú)汗.190（二）特殊汗出具有某些特征（出汗的時(shí)間、出汗的狀況等）的病理性汗出，為特殊汗出。主要包括自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗、冷汗、熱汗、黃汗7種。.（二）特殊汗出具有某些特征（出汗的時(shí)間、出汗的狀況等）的病理1911、自汗經(jīng)常日間汗出不止，活動(dòng)后更甚陽(yáng)虛、氣虛證。由于陽(yáng)氣虧虛，不能固護(hù)肌表，玄府不密，津液外泄，故見自汗。每當(dāng)活動(dòng)則更加耗傷陽(yáng)氣，因而汗出尤甚。.1、自汗經(jīng)常日間汗出不止，活動(dòng)后更甚.1922、盜汗入睡之后汗出，醒后則汗止陰虛內(nèi)熱證、或氣陰兩虛證。因陰虛陽(yáng)亢生內(nèi)熱，入睡則衛(wèi)陽(yáng)由表入里，肌表不固，內(nèi)熱加重，蒸津外泄，故睡時(shí)汗出；醒后衛(wèi)陽(yáng)歸表，肌表固密，內(nèi)熱減輕而肌表得以固密，故汗止。.2、盜汗入睡之后汗出，醒后則汗止.1933、絕汗，又稱“脫汗”在病情危重的情況下，大汗不止，每可導(dǎo)致亡陰或亡陽(yáng)，┏亡陰之汗——汗出如油，熱而粘手為特征┃病勢(shì)危重┨+高熱煩渴，脈細(xì)數(shù)疾—多見于亡陰證┃┗亡陽(yáng)之汗——以大汗淋漓，質(zhì)稀清冷為特征

+身涼肢厥，脈微欲絕—多見于亡陽(yáng)證.3、絕汗，又稱“脫汗”在病情危重的情況下，大汗不止，每可導(dǎo)致1944、戰(zhàn)汗病勢(shì)沉重之時(shí)，先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出溫病或傷寒，邪正相爭(zhēng)，病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，應(yīng)注意病情變化。故《瀕湖脈學(xué)·四言舉要》說(shuō)：“汗后脈靜，身涼則安；汗后脈躁，熱甚必難?！?4、戰(zhàn)汗病勢(shì)沉重之時(shí)，先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出.1955、冷汗出之汗有冷感陽(yáng)氣虛或驚嚇出之汗有熱感里熱蒸迫6、熱汗.5、冷汗出之汗有冷感出之汗有熱感6、熱汗.1967、黃汗汗出粘衣，色黃如柏汁。風(fēng)濕熱邪交蒸，郁遏營(yíng)衛(wèi)。.7、黃汗汗出粘衣，色黃如柏汁。.197（三）局部汗出身體的某一部位汗出或不出汗，也是體內(nèi)病變的反映，其病理有虛實(shí)寒熱之別，應(yīng)注意詢問(wèn)了解具體部位及伴隨癥狀。常見的有但頭汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但還需注意汗的冷熱、色澤等。.（三）局部汗出身體的某一部位汗出或不出汗，.1981、但頭汗出①上焦熱盛→迫津外泄+面赤、煩渴、舌尖紅苔薄黃、脈數(shù)等。②中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)→濕郁熱蒸，逼津上越+肢重，身熱不揚(yáng)、苔黃膩等。③陰寒內(nèi)盛，元?dú)鈱⒚摗撽?yáng)上越，津隨陽(yáng)泄，+頭額冷汗不止，面蒼白，肢厥冷，脈微欲絕等亡陽(yáng)之象④進(jìn)食辛辣、熱湯、飲酒之時(shí)，→陽(yáng)氣旺盛，熱蒸于上，故見頭汗，若素體陽(yáng)