朱文玲-急性心衰Microsoft PowerPoint 演示文稿 (2)課件

急性心力衰竭診斷和治療指南解讀

活性藥物治療北京協(xié)和醫(yī)院朱文玲急性心力衰竭診斷和治療指南背景急性心衰藥物進展緩慢，有價值的新藥寥寥無幾；缺少大樣本前瞻隨機對照試驗，治療證據(jù)匱乏；治療缺少規(guī)范，死亡率高居不下。我國部分醫(yī)院調查：心衰占住院CVD的16.3%-17.9%；病因多為冠心病；慢性心衰加重為主；入院時心功能III級為多。急性心衰的臨床分類

急性左心衰竭

(1)慢性心衰急性失代償

(2)急性冠脈綜合征(3)高血壓急癥

(4)急性瓣膜功能障礙(5)重癥心肌炎和產后心肌病(6)嚴重心律失常急性右心衰竭非心原性急性心衰高心排出量綜合征嚴重腎臟疾病（心腎綜合證）嚴重肺動脈高壓大塊肺梗死急性心肌梗死Killip分級

Ⅰ級：無心衰Ⅱ級：心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，奔馬律，

X線胸片有肺淤血Ⅲ級：嚴重心衰，肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級：心源性休克、低血壓（SBP≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急性心肌梗死Forrester分級

PCWPCI外周灌注狀態(tài)mmHgL/（min·m2）

Ⅰ級≤18＞2.2無肺淤血及外周灌注不良Ⅱ級＞18＞2.2有肺淤血Ⅲ級＜18≤2.2有周圍組織灌注不良Ⅳ級＞18≤2.2有肺淤血和組織灌注不良心源性休克診斷標準

SBP≤90mmHg/平均動脈壓下降≥30mmHg/高血壓患者SBP較原來下降60mmHg，且至少持續(xù)30min

PCWP≥15mmHg心排指數(shù)（CI）≤2.2L/min·m2

組織和臟器低灌注狀態(tài)，如神志改變、肢體濕冷、紫紺、尿量減少（＜0.5ml/kg·h）急性心衰的治療目標

基本病因及急性心衰誘因治療緩解呼吸困難穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持SBP≥90mmHg

糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調保護重要臟器，防止功能損害降低死亡危險，改善近期和遠期預后BNP/NT-proBNP

(1）用于心衰診斷鑒別診斷（2）危險分層（3）預后評估BNP<100ng/L,NT-proBNP<400ng/L：心衰可能性小BNP>400ng/L,NT-proBNP>1500ng/L：心衰可能性很大急性心衰血管活性藥物的選擇應用

收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg有呋塞米+血管擴張劑90～100mmHg有血管擴張劑（或）正性肌力藥物＜90mmHg無，亦無頸靜脈充盈快速補充血容量＜90mmHg有1.血流動力學監(jiān)測（PCWP應≤18mmHg）2.正性肌力藥物：多巴胺或（和）多巴酚丁胺3.去甲腎上腺素正性肌力藥

擬交感神經藥和其他洋地黃甙兒茶酚胺類（多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素）鈣增敏劑（左西孟旦）磷酸二酯酶抑制劑（米力農，氨力農）急性心衰常用的正性肌力藥物

藥名應用方法和劑量多巴胺1.急性心衰伴低血壓和低尿量，以增加腎血(IIa,C)流和利尿作用，≤2μg/kg·min靜滴2.急性心衰伴低血壓（正性肌力作用）

＞2μg/kg·min靜滴多巴酚丁胺2～4μg/kg·min持續(xù)靜滴(IIa,C)左西孟旦首劑12～24μg/kg靜注（大于10min）(I,B)繼以0.1μg/kg·min靜滴，米力農首劑25～50μg/kg靜注（大于10min）(IIb,C)

繼以0.25～0.5μg/kg·min靜滴氨力農首劑0.5～0.75mg/kg靜注（大于10min）(IIb,C)繼以5～10μg/kg·min靜滴毛花甙丙0.4mg/+5%GS20mlIV(2周內沒用過）(IIa,C)2-4h后(必要時)，西地蘭0.2mg/0.4mg用法同前擬交感神經藥兒茶酚胺類作用機制

多巴胺

多巴酚丁胺

β1(心肌興奮）+++

+++β2（血管擴張）+弱α（血管收縮）+++多巴胺受體+++_(血管擴張）作用升壓,強心強心,心力衰竭心源性休克,心衰劑量過大心率加快,血管收縮心率加快劑量3-5μg/kg/min3-5μg/kg/min正在應用β受體阻滯劑患者不推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺去甲腎上腺素興奮外周血管受體具有血管收縮作用，使血壓升高；興奮心臟1受體具有正性肌力作用適用于心源性休克，但不是首選，在多巴胺治療效果不滿意時用靜脈滴注，劑量8-12g/min（0.5-30g/min)，半衰期為3分鐘不良反應：頭痛，心動過速，血壓升高和血管過度收縮等異丙腎上腺素受體激動劑（1>2）正性肌力/擴血管用于阻滯劑過量或先前用阻滯劑的患者心臟手術后不良反應：心動過速，心律失常，加重心肌缺血禁忌：心肌缺血

左西孟旦(levosimendan)鈣增敏劑和K-ATP通道開放劑，既有正性肌力和擴血管雙重功能不增加心肌cAMP濃度，不增加心肌細胞鈣濃度，而是增加心肌肌絲鈣反應性ATP依賴性K通道開放作用使血管擴張左西孟旦藥代動力學靜脈用藥自身半衰期1小時，活性代謝產物的清除半衰期75-80小時，結束靜脈用藥后活性代謝產物的血漿達峰時間為2天靜滴左西孟旦24小時后，其作用可持續(xù)7-9天左西孟旦藥臨床試驗LIDO試驗（Efficacyandsafetyofintravenouslevosimendancomparedwithdobutamineinseverelow-outputheartfailure)CASINO試驗（CalciumSensitizerorInotropeorNoneinLow-OutputHFstudy)REVIVE試驗（TheRandomizedmulticenterEvavluationofIntraVenouslevosimendanEfficacyvsPlacebointheshort-termtreatmentofdecompensatedHF)SURVIVE試驗（TheSURVivalofpatientswithHFinNeedofIntraVEnousInotropicSupport)

LIDO30天和180天生存曲線CASINO：299例失代償?shù)托呐判乃セ颊?，左西孟旦vs多巴酚丁胺vs安慰劑

主要終點：死亡、因心衰惡化再住院的聯(lián)合終點試驗進行到6個月，左西孟旦生存顯著獲益，停止試驗REVIVEI試驗：24h和第5天心衰改善左西孟旦優(yōu)于安慰劑，無改變和惡化也優(yōu)于安慰劑血漿BNP和Cr與安慰劑比較顯著下降(n=100)左西孟旦小結左西孟旦已用于治療3000多例心衰患者，歐洲心衰指南建議左西孟旦可用于繼發(fā)于心肌收縮功能障礙的低排心衰患者（IIa,B)正性肌力和擴血管雙重作用，鈣增敏正性肌力作用，不增加死亡率用于低心排，左室充盈壓高的失代償心衰，改善血液動力學和癥狀，更適用于缺血性心臟病和使用β阻滯劑的患者推薦劑量：12-24μg/kgIV(10min)0.1-0.2μg/kg/min靜脈滴注24h

適于嚴重失代償心衰患者短期用藥治療效果：CO增加，PCWP和全身阻力下降不良反應：低血壓、頭痛、頭暈、惡心

磷酸二酯酶抑制劑調鈣蛋白磷酸二酯酶抑制劑米力農(milrinone)

作用機制抑制心臟和外周血管平滑肌的cAMP降解cAMP致心肌收縮增加，外周血管擴張不影響心率和血壓，不增加心肌耗氧量cAMP增加可誘發(fā)室性心律失常米力農OPTIME-CHF試驗949例慢性心衰急性加重患者接受試驗與安慰劑比較，米力農沒有進一步獲益反而引起更多并發(fā)癥，如新發(fā)生房顫，持續(xù)低血壓，全因死亡率無獲益米力農美國，英國批準米力農靜脈注射用于急性心衰治療應用米力農大于48小時缺乏有效性和安全性證據(jù)長期口服增加室性心律失常和死亡率米力農適應癥心臟移植前的終末期心衰心臟手術后的急性心力衰竭難治性心力衰竭米力農用法和劑量50ug/kg緩慢IV（10min)，0.375-0.750ug/kg/min靜滴12-48h全天最大劑量1.13mg/kg腎衰時減量，劑量根據(jù)肌酐清除率肌酐清除率20ml/min/1.73m2米力農劑量0.28ug/kg/min米力農禁忌癥AMI主動脈瓣狹窄肥厚型梗阻型心肌病2009ACC/AHA心衰指南

難治性終末期心衰患者可考慮持續(xù)靜脈滴注正性肌力藥以減輕癥狀

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA難治性終末期心衰患者不推薦常規(guī)間斷靜脈滴注血管活性藥物和正性肌力藥2009ACC/AHA心衰指南

正性肌力藥當前或既往癥狀性心衰，低EF患者長期靜脈應用正性肌力藥可能有害，不推薦使用。除非晚期心衰患者標準藥物治療不能穩(wěn)定病情需要緩解癥狀時可以使用靜脈正性肌力藥。急性心衰常用的血管擴張劑

藥名應用方法和劑量硝酸甘油起始劑量為5-10μg/min，最大可達(I,B)150μg/min靜滴二硝酸異山梨酯起始劑量1mg/h，最大劑量可達8mg/h硝普鈉起始劑量10μg/min，逐漸增加至(I,C)50～250μg/min奈西立肽可采用下列二種方法：(IIa,B)①首劑1～2μg/kg靜注，繼以0.005～0.02μg/kg·min靜滴維持，根據(jù)血壓和癥狀每3h增加劑量0.005μg/kg·min，最大劑量0.03μg/kg·min②固定劑量0.01～0.03μg/kg·min持續(xù)靜滴烏拉地爾2～8μg/kg·min靜滴，最大劑量12μg/kg·min；(IIa,C)伴嚴重高血壓者，可先緩慢靜注，25mg稀釋至10ml如血壓下降不明顯，再次靜注12.5mg，爾后繼以靜滴?？膳c多巴胺合用Nitroglycerin硝酸甘油適應證早期急性心衰慢性心衰急性失代償用法靜脈（5-10g/min，以0.1-0.2g/kg/min遞增)舌下含噴霧血液動力學效應擴張靜脈減輕心臟前負荷減少心肌耗氧量減低冠狀血管阻力增加心內膜灌注注意劑量大

BP心率持續(xù)靜滴致耐藥低容量時不用Nitroprusside硝普鈉用于急性心衰及慢性心衰加重機制：產生NO和亞硝基鹽cGMP平滑肌松弛，強有力擴張動脈靜脈，減輕心臟前后負荷60-90S起作用，停藥20-30min擴血管作用消失0.1-0.2g/kg/min漸增至4-5g/kg/min應用不>72h(避免氰化物中毒）檢測BP，血氣血液動力學效應

外周阻力（SVR1000-1200）

LV充盈壓及容量（PCWP18-20mmHg)

SVCO

瓣膜關閉不全減輕心肌耗氧量冠脈血管阻力灌注壓使冠脈血流及心肌灌注改善重組人B型利鈉肽(rhBNP）

奈西立肽（nesiritide）

DNA基因重組技術、大腸桿菌為生產菌種32個氨基酸、分子量：3464Da與內源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、生物活性和空間立體結構，因此具有相同的作用機制DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS重組人B型利鈉肽(rhBNP）

奈西立肽（nesiritide）

機制心室的體積和壓力增高可導致血漿內BNP值的升高，升高的程度與心室擴張和壓力超負荷成正比BNP和內皮和平滑肌細胞表面的NPR-A結合,使cGMP增加，血管擴張抑制RAS抑制近曲小管鈉重吸收，排鈉利尿

rhBNP作用機制和代謝失活

cGMP新活素中性肽鏈內切酶GCRARCcGMPGTP選擇性的擴張血管、利尿排鈉、拮抗神經內分泌、抗心臟重塑、心肌細胞保護PKG-1GC=鳥苷酸環(huán)化酶;cGMP=環(huán)一磷酸鳥苷；GTP＝三磷酸鳥苷；PKG-1=cGMP依賴蛋白激酶;RA=特異性A型利鈉肽受體；RC＝C型利鈉肽受體資料來源：BurnettJCJr.JHypertens.1999;17(suppl1):S37–S43.BNP利尿排鈉作用部位(資料來源：Burger,MD.CongestiveHeartFailure2005;11(1):30-38)抑制集合管Na+重吸收抑制近曲小管Na+重吸收BNP提高腎小球濾過率①擴張入球小動脈，收縮出球小動脈腎小球毛細血管壓增高，GRF↑②作用于腎系膜細胞，增加腎小球有效濾過面積抑制神經激素的水鈉潴留①抑制腎素和醛固酮合成釋放②抑制加壓素釋放迅速糾正血流動力學紊亂隨機雙盲對照試驗研究*與基線比較P<0.01?與基線比較

P<0.05HRRAPPCWPSVRCISVI對照組(n=4)B型利鈉肽(n=12)–60–40–200204060與基線比較的變化(%)*????16例患者隨機分組，連續(xù)靜脈滴注4小時RAP=右房壓力；PCWP:肺毛細血管楔壓；SVR：體循環(huán)阻力；SVI：心博指數(shù)；CI：心臟指數(shù)資料來源：AbrahamWTetal.JCardiacFail.1998;4:37–44.

*?****??B型利鈉肽給藥3小時PCWP變化(n=127)

急性充血性心力衰竭的擴血管治療試驗(VMAC)*與對照組比較，P<0.05?與硝酸甘油組比較，P<0.05對照組硝酸甘油B型利鈉肽PCWP：肺毛細血管楔壓資料來源：VMACInvestigators.JAMA.2002;187:1531–1540.PCWP變化值(mmHg)PCWP絕對值(mmHg)時間時間15min30min1h2h3hBL1820222426283015min30min1h2h3hBL–10–7–4–1??******??硝酸甘油組(n=52)我國rhBNP（新活素）2期臨床試驗

血液動力學改善－PCWP下降###§PCWP(mmHg)0-10-5-1-6-7-8-9-4-3-224h12h6h3h5h4h2h1h08h1８h21h15h時間(h)新活素組(n=54)

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與硝酸甘油比較，P<0.001§與硝酸甘油比較，P<0.05

肺毛細血管楔壓(PCWP)變化值ITT人群分析不良事件的發(fā)生率均衡分布P0.969試驗組和對照組間的不良事件發(fā)生率基本呈均衡分布，無顯著差異低