問診( 已講)課件

問

診

程玉馳涇陽永安醫(yī)院麻醉科FMMUFMMU主要內(nèi)容第一

問診的重要性第二

問診的內(nèi)容(一)一般項目

(二)主訴、現(xiàn)病史、既往史(三)系統(tǒng)回顧(四)個人史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史第三

問診的方法與技巧

第一節(jié)

問診的基本方法和技巧第二節(jié)

重點的問診方法第三節(jié)

特殊情況的問診技巧FMMU第一

問診的重要性問診的定義

醫(yī)生對患者或相關(guān)人員進行系統(tǒng)詢問獲取病史資料后，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種診法病史采集的主要手段完整性、準(zhǔn)確性FMMU診斷疾病的重要方法，通過問診對某些患者提

出準(zhǔn)確診斷診斷線索和依據(jù)的來源，完整性和準(zhǔn)確性影響

對疾病診斷和處理給重點查體和選擇診斷性檢查提供依據(jù)

B超、CT、糞便蟲卵、血、尿淀粉酶等

問診的重要性FMMU現(xiàn)代化的檢查手段不能完全取代問診，

更不能取代臨床診斷思維忽視問診，容易造成漏診和誤診

問診的重要性闌尾炎？宮外孕！FMMU問診的重要性

診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對患者進行健康教育FMMU問診的重要性

臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)學(xué)生

提出更高的要求《社會醫(yī)學(xué)》主編李魯人民衛(wèi)生出版社FMMU第二

問診的內(nèi)容一般項目（年齡、住址等）主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史（社會及職業(yè)史）婚姻史月經(jīng)史生育史家族史問診提綱病歷內(nèi)容記錄格式FMMU一

：一般項目姓名性別年齡婚姻籍貫/出生地民族職業(yè)工作單位通訊地址電話號碼病史敘述者可靠程度入院日期記錄日期FMMU1病人就診最痛苦或最明顯的癥狀或體征(主要原因)2持續(xù)時間3

主訴+=反應(yīng)病情輕重緩急，提供疾病診斷線索FMMU持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間主訴的形式主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋持續(xù)時間FMMU主要癥狀功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素?zé)o癥狀：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂F(xiàn)MMU對主要癥狀的修飾性質(zhì)特征發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）間歇性（發(fā)熱、血尿）進行性（吞咽困難、呼吸困難）持續(xù)性（高熱、腹痛）頻繁性（嘔吐、腹瀉）游走性（關(guān)節(jié)痛）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）劇烈（頭痛、嘔吐）部位特征：局部癥狀FMMU文字簡練用一、二句話概括疾病的主要問題主要癥狀不超過3~5條，總字?jǐn)?shù)不超過20字盡可能用病人自己描述的癥狀記錄的要求

言簡意賅FMMU主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述

活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周

上腹部反復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時病情復(fù)雜，病人訴說多，應(yīng)結(jié)合病史綜合分析

20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，1個月來心悸、氣短FMMU例：發(fā)熱、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天左乳房無痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時火焰燒傷周身2小時

FMMU起病緩急患病時間

發(fā)病環(huán)境或狀態(tài)誘因或原因起病情況與患病時間FMMU一般描述方法患者于(時間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上

腹部疼痛…起病情況與患病時間FMMU癥狀出現(xiàn)、減輕、加重與時間、生理功能的關(guān)系肺結(jié)核—午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難—左心衰竭十二指腸潰瘍—饑餓痛，進食緩解胸膜痛—深呼吸、咳嗽時加重功能性腹痛—排便后緩解主要癥狀的特點FMMU與本次發(fā)病有關(guān)的病因（外傷、中毒、感染）誘因（氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲

食失調(diào)、勞累）有些誘因或病因與病情無關(guān)

病因與誘因FMMU病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)有無新的癥狀出現(xiàn)有無促成因素或減輕因素FMMU何時在何處診治？曾作過那些檢查？結(jié)果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？診治經(jīng)過FMMU重點了解對治療有重要意義或安全性小的用藥情況

*

糖尿病病人用降糖藥情況*

心衰病人服用毛地黃情況*

哮喘病人使用茶堿情況*

結(jié)核病人服用抗癆藥情況*

感染病人使用抗生素的情況診治經(jīng)過FMMU飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減情況一般情況FMMU

發(fā)燒、咳嗽、右胸痛三天，加重伴咯鐵銹色血痰一天。（主訴）FMMU（現(xiàn)病史）

患者于三天前外出乘車時受涼，當(dāng)時感全身發(fā)冷，即而出現(xiàn)寒戰(zhàn)，約半小時后發(fā)燒，體溫39℃，同時感頭痛、全身不適及輕微咳嗽，咯少量白粘痰，伴右側(cè)胸部刺痛。自服“銀翹片”未見明顯好轉(zhuǎn)。

一天前咳嗽、胸痛加重，咯鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯。持續(xù)發(fā)熱，

體溫38~39℃，無寒戰(zhàn)，出汗不多。

自發(fā)病以來精神及食欲較差，無惡心、嘔吐及腹部疼痛。大便干，小便黃、少。FMMU四：既往史(過去史）既往健康狀況曾經(jīng)患病情況外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史FMMU病人出生后至此次患病前的健康及疾病情況平素健康平素體弱，易患感冒，長期服用感冒藥、消炎藥物既往健康情況

FMMU與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病疑有肝硬化，重點了解有無黃疸、血吸蟲病、營養(yǎng)障礙、慢性疾病長期服用藥物等疑有風(fēng)心病，要了解既往有無反復(fù)發(fā)燒、咽痛、關(guān)節(jié)痛的病史疑有腸結(jié)核，要了解既往有無肺結(jié)核病史及肺結(jié)核病人接觸史既往患病情況

FMMU急慢性傳染病肝炎、結(jié)核、傷寒、乙腦、麻疹既往患病情況

FMMU過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時斷時續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病潰瘍?。蓵r好時壞持續(xù)幾年）支氣管哮喘（往往為終身疾?。╋L(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線

FMMU過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈應(yīng)為過去史。多為可治愈的疾病過去患肺炎，本次又咳嗽過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉過去患急性胰腺炎注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線

FMMU記錄手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無后遺癥或無手術(shù)、外傷史手術(shù)外傷史FMMU幼年接種過卡介苗，近10年未行預(yù)防接種。無藥物過敏史。幼年接種過牛痘苗，1990年接種過五聯(lián)疫苗。對磺胺過敏。

對青霉素過敏要詳細(xì)記錄預(yù)防接種及過敏史，有無藥物成癮FMMU五：系統(tǒng)回顧作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。

呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)

造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)FMMU六：個人史社會經(jīng)歷以簡歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史自幼生長在江西南昌市，1970年在南昌郊區(qū)農(nóng)村插隊勞動，1995年參軍來西安至今。無血吸蟲疫水接觸史。生于原籍，23歲來西安工作。去過商洛、漢中等地，無食生蟹史。FMMU主要指煙、酒及其他嗜好的程度20歲起吸煙，每日10支。偶飲酒。吸煙史20年，1984年戒煙。不嗜酒。無煙酒嗜好有飲酒史20余年，每天5-6兩生活習(xí)慣與嗜好FMMU有無冶游史是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、生殖器皰疹等FMMU七：婚姻史婚姻史未婚/何時結(jié)婚/離異愛人健康情況1993年結(jié)婚，愛人健康。22歲結(jié)婚，愛人患高血壓病。FMMU八：月經(jīng)史包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡

每次行經(jīng)日數(shù)初潮年齡————————末次月經(jīng)時間（閉經(jīng)年齡）經(jīng)期間隔日數(shù)

FMMU九：

生育史妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎對男病人也應(yīng)詢問，有無影響生育的疾病FMMU十：家族史

患者雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因

重點注意：是否和患者有同樣的疾病遺傳性疾?。貉巡?、白化病多基因遺傳病：糖尿病、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等傳染病：肺結(jié)核等FMMU父母健在，弟、妹及兒女身體健康，家族中無傳染病及遺傳病史父，早年病故，死因不詳。母，1950年死于肺結(jié)核。一子三女均健康。否認(rèn)家族遺傳病史FMMU例：過去史

平素體弱。幼年患過“麻疹”。9歲時因患“急性闌尾炎”行闌尾切除術(shù)，術(shù)后無后遺癥。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。近10年未行預(yù)防接種。無過敏史。個人史等生于原籍，14歲隨父母來西安，未去過外地。從事紡織工作5年。月經(jīng)史16歲7月23日，近3月來月經(jīng)量增多，帶有暗紅色血塊。25歲結(jié)婚，未懷孕、生育，愛人健康。家族史父母健在。兄弟姊妹中無類似疾病病史。家族中無遺傳性疾病史。4-6天28天FMMU小結(jié)

問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡單經(jīng)歷內(nèi)容：10個部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治全過程問什么？FMMU第三問診的方法與技巧準(zhǔn)確可靠完整怎么問？FMMU病人：知情人：病情資料：病史來源

可信度高，能直接對患者進行觀察病人不能表達病情時病歷，病情介紹FMMU同情心和責(zé)任感充分信任和理解病人醫(yī)生的形象：端莊、自信、善意、耐心接觸病人的方法和技巧

FMMU自我介紹，相互認(rèn)識首先詢問就診原因盡可能給病人機會以自己的方式述說傾聽病人陳述對病人的癥狀做出準(zhǔn)確判斷從病人的敘述中形成診斷假說提出適當(dāng)問題，縮小診斷范圍綜合歸納出病史接觸病人的方法和技巧

FMMU影響病史表達的因素

InquiryBECDA病人智力，受教育程度病人對醫(yī)生的信任程度醫(yī)生詢問病史技巧（臨床醫(yī)學(xué)知識、問話技巧）周圍環(huán)境及其它病人對疾病的恐懼FMMU注意事項避免暗示性套問或誘導(dǎo)性提問（客觀性）語言通俗注意病人的文化層次

避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以免誤解注意學(xué)習(xí)方言俗語記錄時用醫(yī)學(xué)術(shù)語為病人保密，尊重病人的隱私危重病，急救現(xiàn)場：簡單訊問主癥，立即重點查體，迅速搶救，病情緩和后補充FMMU特殊問診精神癥狀重危和晚期患者殘疾患者老年患者兒童FMMU小結(jié)采集病史是一門藝術(shù)，需要在實踐中不斷學(xué)習(xí)和提高病人很少給你準(zhǔn)備完