循環(huán)系統(tǒng)影像學(xué) 2017課件

心臟與大血管影像診斷

imagingdiagnosisofheartandgreatvessels檢查技術(shù)X線x-ray胸透fluroscopy攝影radiography心血管造影angiocardiographyCTcomputedtomographyMRmagneticresonanceimaging

USGultrasonography核醫(yī)學(xué)nuclearmedicine后前位右前斜位冠狀動(dòng)脈造影左前斜位左側(cè)位左心造影心胸比率測(cè)量心胸比率=心臟橫徑T1+T2胸廓橫徑T0.5 正常上限0.51~0.55 輕度增大0.56~0.60 中度增大>0.60 重度增大心臟大血管的大小心臟大血管的形態(tài)正常心臟大血管造影表現(xiàn)冠脈解剖左冠造影正常影像學(xué)表現(xiàn)--MRI正常影像學(xué)表現(xiàn)--MRI基本病變X線表現(xiàn)心臟外形異常大小異常位置異常搏動(dòng)異常鈣化邊緣異常肺循環(huán)異常心臟大血管造影的異常所見(jiàn)

心血管位置異常-心臟異位為先天性胸內(nèi)心臟異位(右位心)心臟大小異常-左心房增大正位：心底部雙重密度影(雙心房影)右心緣雙弓影左心緣出現(xiàn)病理性第3弓氣管分叉角度開(kāi)大左側(cè)位吞鋇：食管左房壓跡加深

心臟大小異常-右心室增大左心緣圓隆、飽滿，心尖位置高、上翹肺動(dòng)脈段突出或飽滿相反搏動(dòng)點(diǎn)下移

心臟大小異常-左心室增大正位：左心室段延長(zhǎng)心尖向左、向下延伸相反搏動(dòng)點(diǎn)上移左前斜位：心后食管前間隙變窄或消失正常肺循環(huán)

normalpulmonarycirculation基本病變——肺循環(huán)異常肺野中外帶肺紋理主要為肺動(dòng)脈分支影，內(nèi)帶同時(shí)可見(jiàn)肺靜脈和支氣管分支同大小的動(dòng)靜脈支，動(dòng)脈支密度較高肺動(dòng)脈分支由內(nèi)向外呈

比例變細(xì)肺野內(nèi)帶動(dòng)脈分支縱行，

靜脈分支橫行立位肺紋理上少下多肺動(dòng)脈高壓常見(jiàn)原因：肺心病、先心肺血流量增多及肺動(dòng)脈血栓栓塞等x線表現(xiàn)：肺動(dòng)脈段突出；肺門截?cái)喱F(xiàn)象；中心肺動(dòng)脈（包括主肺動(dòng)脈和肺門動(dòng)脈）搏動(dòng)增強(qiáng)；右心室增大肺動(dòng)脈高壓

pulmonaryarterialhypertension收縮壓>30mmHg，平均壓>20mmHg常見(jiàn)疾病左向右或雙向分流畸形心排血量增加疾病肺小動(dòng)脈阻力升高肺胸疾?。郝?、肺氣腫、肺纖維化基本病變——肺循環(huán)異常肺靜脈高壓

pulmonaryvenoushypertension肺靜脈壓>10mmHg常見(jiàn)疾病左房阻力增加：二狹，左房腫瘤左室阻力增加：主狹，高血壓，左心衰肺靜脈狹窄或阻塞基本病變——肺循環(huán)異常肺靜脈高壓X線表現(xiàn)肺淤血：肺野透明度降低，肺門及血管紋理模糊，血管紋理特別是上肺野增多且上、下肺靜脈管徑比例失調(diào)間質(zhì)性肺水腫：表現(xiàn)為各種間隔線即KerleyA、B、C線，可伴有胸膜下和胸腔積液實(shí)質(zhì)性肺水腫：表現(xiàn)為肺內(nèi)邊緣模糊的斑片狀陰影，嚴(yán)重者形成“蝶翼狀”陰影肺瘀血

pulmonarycongestion上肺靜脈擴(kuò)張、下肺靜脈正常或變窄，肺血重新分布肺紋理增多，輕度增多，邊緣模糊肺門大，模糊肺野透亮度下降基本病變——肺靜脈高壓肺充血常見(jiàn)原因：左向右分流的先心如房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、貧血等X線表現(xiàn)：肺野透亮度正常，肺動(dòng)脈分支成比例增粗，邊緣清晰，肺門影增大。透視下可見(jiàn)“肺門舞蹈”。肺少血常見(jiàn)原因：三尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈狹窄和其他右心排血受阻的先心X線表現(xiàn)：肺野透明度增加；肺門動(dòng)脈變細(xì)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)粗亂的網(wǎng)狀紋理；肺動(dòng)脈血管紋理變細(xì)、稀疏間質(zhì)性肺水腫

interstitialedema壓力＞25mmHg左右時(shí)出現(xiàn)間隔線K氏線（不同部位小葉間隔增寬）B線：長(zhǎng)2-3cm，寬1-3mm橫線，多位于肋膈角區(qū)C線：網(wǎng)格狀影，多位于下肺野A線：長(zhǎng)5-6cm，寬0.5-1mm，自肺葉外圍斜行至肺門的線，多位于上葉胸膜下和胸腔少量積液基本病變——肺靜脈高壓基本病變——間質(zhì)性肺水腫BBAC二、異常CT表現(xiàn)

直接觀察到心肌厚薄、密度、心肌運(yùn)動(dòng)異常（全時(shí)相掃描）、心腔大小的改變等。心肌的異常表現(xiàn)心肌厚薄的改變：肥厚性心肌病，可顯示非對(duì)稱性心肌肥厚和肌小梁肥大的特點(diǎn)；心肌梗死可見(jiàn)心肌局部變薄及室壁瘤形成；房室間隔缺損；心肌密度的改變：由結(jié)締組織取代的壞死心肌，CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為局部心肌密度減低或無(wú)強(qiáng)化區(qū)；心肌原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤表現(xiàn)為與正常心肌不同的增強(qiáng)表現(xiàn)心肌運(yùn)動(dòng)的異常：心肌梗死時(shí)局部心室壁的反常運(yùn)動(dòng)。心肌厚度改變(薄)心肌厚度改變(厚)心肌運(yùn)動(dòng)異常（室壁瘤）心腔的異常表現(xiàn)心腔大小的改變：心腔擴(kuò)大(擴(kuò)張型心肌病)；心腔狹小(肥厚型心肌病)；局部向外擴(kuò)張(室壁瘤)心腔內(nèi)密度的改變：心腔內(nèi)低密度的充盈缺損(心腔內(nèi)腫塊或血栓)心腔內(nèi)密度改變(粘液瘤)

(二)心包心包滲出：滲液的性質(zhì)可不同。CT掃描可檢出少于50ml的液體。心包增厚和鈣化：縮窄性心包炎心包新生物：可出現(xiàn)心包局限性或彌漫性的增厚，增強(qiáng)CT掃描更有利于觀察心包腫瘤的大小和范圍。心包滲出心包增厚鈣化心包新生物三、異常MRI表現(xiàn)(一)心臟心肌的異常表現(xiàn)信號(hào)的改變信號(hào)強(qiáng)度的改變：心肌局部的含水量和供血?jiǎng)用}的完整性有關(guān)。信號(hào)連續(xù)性的中斷：房、室間隔的缺損厚薄的改變：變薄或增厚運(yùn)動(dòng)的異常：CineMR占位性改變：心肌腫瘤在T1WI、T2WI上為異常信號(hào)心腔的異常表現(xiàn)：大小的改變：心臟的長(zhǎng)、短軸位像上可準(zhǔn)確測(cè)量心腔徑線的改變信號(hào)的改變：心腔內(nèi)異常信號(hào)主要見(jiàn)于左房粘液瘤；腔內(nèi)的異常信號(hào)還可見(jiàn)于心腔內(nèi)血栓；心腔內(nèi)異常的血流信號(hào)心肌變薄心肌變厚占位改變(二)心包滲出：心包臟、壁層間距增大增厚及鈣化：縮窄性心包炎時(shí)鈣化表現(xiàn)為低信號(hào)，不如CT敏感新生物：異常信號(hào)心包滲出心包新生物（心包脂肪瘤）疾病診斷風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病分為急性風(fēng)濕性心臟炎與慢風(fēng)濕性心臟病二個(gè)階段，后者為急性期后遺留下來(lái)的心臟病變，在心臟瓣葉交界處發(fā)生粘連，瓣口縮小，加之腱索纖維化、短縮與腱索間的粘連，加重了瓣膜的狹窄。以二尖瓣狹窄最為常見(jiàn)，并常伴有關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟病--二尖瓣關(guān)閉不全常與二尖瓣狹窄并存X線表現(xiàn)（典型者）:肺淤血二尖瓣型心心臟增大，左房、左室增大明顯主動(dòng)脈結(jié)正常或略小二尖瓣關(guān)閉不全

mitralinsufficiency輕度關(guān)閉不全左房增大較輕左室增大較輕重度關(guān)閉不全左房增大顯著左室增大顯著透視可見(jiàn)左室收縮時(shí)左房明顯擴(kuò)張性搏動(dòng)多數(shù)無(wú)或有輕度肺靜脈高壓，晚期或重癥者出現(xiàn)明顯肺循環(huán)高壓X線表現(xiàn)疾病診斷——MIMI,女，40歲二尖瓣狹窄+關(guān)閉不全

mitralstenosis&insufficiency輕度關(guān)閉不全，狹窄為主：類似二尖瓣狹窄狹窄及關(guān)閉不全并重：左房、左室、右室均顯著增大關(guān)閉不全為主，狹窄較輕：巨大左房，輕度左室大肺淤血及間質(zhì)性肺水腫并肺動(dòng)脈高壓X線表現(xiàn)①肺淤血。②左房增大，右室、左室明顯增大。疾病診斷——MS+MI疾病診斷——MS+MIMS+MI,女，DR16737風(fēng)心CT表現(xiàn)風(fēng)心CT表現(xiàn)風(fēng)心MRI表現(xiàn)房間隔缺損臨床與病理房間隔缺損可分為第一孔型（原發(fā)孔型）和第二孔型（繼發(fā)孔型）。后者多見(jiàn)缺損小時(shí)患者可無(wú)癥狀?；虺３霈F(xiàn)勞累后心悸氣促，胸骨左緣第2~3肋間可聞及收縮期雜音房間隔缺損X線表現(xiàn)CT表現(xiàn)MRI表現(xiàn)法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥包括肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚。主要畸形為肺動(dòng)脈狹窄及室間隔缺損。為紫紺型先心中最常見(jiàn)者臨床與病理77典型法四：肺血明顯減少，主動(dòng)脈增寬，心腰凹陷，右室增大。78法四：平片側(cè)枝循環(huán)形成，肺門和肺野的血管紊亂增多。肺動(dòng)脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈或及其分支引起肺循環(huán)障礙的綜合征，并發(fā)肺出血或壞死者稱為肺梗死臨床與病理：深靜脈血栓形成是首位原因。主要癥狀是呼吸困難、胸痛、咯血等。常見(jiàn)體征有發(fā)熱、呼吸急促、心率增快等肺動(dòng)脈栓塞CT表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層為主動(dòng)脈壁中膜血腫或出血,病因尚不清楚,重要因素為高血壓,主動(dòng)脈腔內(nèi)的高壓血流灌人中膜形成血腫，并使血腫在動(dòng)脈壁內(nèi)擴(kuò)展延伸,形成所謂“雙腔”主動(dòng)脈。多數(shù)在主動(dòng)脈壁內(nèi)可見(jiàn)二個(gè)破口,一為入口,一為出口;少數(shù)沒(méi)有破口,為主動(dòng)脈壁內(nèi)出血主動(dòng)脈夾層CT線表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層CT線表現(xiàn)MRI表現(xiàn)心包病變心包病變心包病變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

coronaryatheroscleroticheartdisease冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。其與冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease）,簡(jiǎn)稱冠心病。病理要點(diǎn)基本病變是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的冠狀動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜改變：粥樣硬化斑塊——鈣化潰瘍形成——血栓形成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主干及大分支，如前降支的近心段、右冠狀動(dòng)脈和左旋支。病變主要發(fā)生在冠狀動(dòng)脈的內(nèi)膜，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄。由于血流受阻，心肌出現(xiàn)缺血、梗死，嚴(yán)重者出現(xiàn)心室壁瘤冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病又稱冠心病或缺血性心臟病是由冠狀動(dòng)脈狹窄與心肌缺血兩部分組成冠狀動(dòng)脈狹窄CT表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄程度和血流量心肌缺血壞死改變輕度：灶狀壞死、纖維化內(nèi)膜下心梗貫通性心梗：厚度＞心壁一半室壁瘤：反常搏動(dòng)、室壁突出乳頭肌斷裂：瓣膜關(guān)閉不全心室破裂：心包填塞室間隔穿孔：左→右分流臨床表現(xiàn)隱性冠心病、心絞痛、心肌梗死、梗死后并發(fā)癥、心律紊亂、心力衰竭及原發(fā)性猝死臨床診斷主要依靠癥狀、體征、ＥＣＧ和生化酶學(xué)的檢查。心絞痛和隱性冠心病，心外形一般正常心肌梗塞，可無(wú)陽(yáng)性征象，可有某些異常心影呈主動(dòng)脈型或普大型心影不同程度增大，左室大為主；心衰時(shí)左房、右室大左心衰竭：肺淤血，間質(zhì)性肺水腫，少量胸腔積液，左房、右室大X線表現(xiàn)急性心梗：肺水腫，半數(shù)左室輕度大心肌梗塞后綜合征：心梗后數(shù)日至數(shù)月無(wú)心衰情況下出現(xiàn)心包炎、胸膜炎、肺炎征象。室壁瘤：左室緣局限性膨凸；左室心尖異常增大；搏動(dòng)減弱、消失或相反；鈣化或與縱隔心包粘連室間隔穿孔：左右心室短時(shí)間內(nèi)增大，左室增大為主，同時(shí)出現(xiàn)肺充血和肺靜脈高壓乳頭肌斷裂或功能不全：肺靜脈壓進(jìn)行性增高，左房增大冠心病的MRI表現(xiàn)急性心肌梗死和室壁瘤十分適合MRI檢查心肌梗塞：SE序列顯示病理解剖改變，常用橫軸、心臟短軸電影MRI：評(píng)價(jià)心功能、室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、室壁瘤、室間隔穿孔心絞痛者可行心肌灌注顯像顯示心肌缺血急性心肌梗死MRI表現(xiàn)梗死區(qū)心肌信號(hào)強(qiáng)度增高，特別是T2WI（水腫、靜脈回流不暢）增強(qiáng)后掃描，梗死心肌T1WI明顯高信號(hào)，持續(xù)15~20分鐘（造影劑排空延遲）梗死處室壁變薄，運(yùn)動(dòng)減弱，鄰近心室腔內(nèi)出現(xiàn)緩慢血流高信號(hào)或附壁血栓附壁血栓：T1WI較高信號(hào)，T2WI信號(hào)不變或略減低心肌缺血MRI表現(xiàn)常規(guī)SE掃描無(wú)異常發(fā)現(xiàn)心肌灌注顯像示正常心肌信號(hào)增高，缺血心肌信號(hào)增高較少或無(wú)變化冠心病影像診斷方法評(píng)價(jià)平片：不能確診，可發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，合并肺炎及心梗后綜合征，心功能不全）