醫(yī)技科室檢查及考核標準

醫(yī)技科室檢查及考核標準醫(yī)技科室檢查及考核標準醫(yī)技科室檢查及考核標準資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)技科室檢查及考核標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：醫(yī)技科室檢查及評分標準評分標準分值實得分科主任及副主任院方任職文件，查看排班表（人員輪換）。不是獨立設置扣3分；各部門（CT、普放）完全分開管理扣2分。56個月來放射、CT等專業(yè)24小時急診醫(yī)、技人員值班表，檢查放射科醫(yī)、技人員各5人。放射診斷醫(yī)師必須為本專業(yè)或者臨床專業(yè)大中專畢業(yè)，要求有醫(yī)師資格證書及執(zhí)業(yè)注冊證書方可從事放射診斷醫(yī)師工作；技術投照人員原則上要求為本專業(yè)畢業(yè)人員，且必須持有放射技師（士）相關資格證書。抽查1人未達到要求扣1分，扣完為止。56個月來放射、CT等專業(yè)24小時急診醫(yī)、技人員值班表，檢查放射科醫(yī)、技人員各5人。CT診斷醫(yī)生和技術員必須有相應的CT上崗證抽查1人未達到要求扣1分，扣完為止。5正高、副高、中、低級職稱比例是否合理（1：3：5：7）；?？茖W歷層次結構能適應?？瓢l(fā)展的需要（高學歷人才比例）；年齡結構（老、中、青專業(yè)技術人才的比例，合理比例為老：中：輕=1：3：5）3項指標各占1分，一項不達標扣1分。3儀器設備情況；現(xiàn)場檢查開展的醫(yī)學影像服務項目（普通放射、CT等）能滿足醫(yī)院臨床診療需求。能否對急危重癥患者行床邊放射檢查；能否提供24小時普通放射和急診CT服務項目；能否開展IVP、全消化道雙重造影、氣鋇灌腸；CT能否開展肝、垂體等部位動態(tài)增強掃描，能否開展各種三維重建后處理。設備一項不達要求缺一臺扣1分。不能提供床旁照片扣1分；普放及CT，不能提供24小時服務扣3分；不能開展IVP、全消化道雙重造影、氣鋇灌腸每項扣1分；CT不能開展肝、垂體等部位動態(tài)增強掃描扣1分，不能開展各種三維重建后處理扣1分。12所有放射設備均應為檢測合格產品，且經過勞衛(wèi)所檢測達到防護要求方可開展工作,要求有《大型醫(yī)用設備配置許可證》、《射線裝置工作許可證》以及《輻射安全許可證》、《放射診療許可證》等；檢查室應張貼有關放射防護宣傳資料及配備必要的設備，做好環(huán)境保護，保證操作人員與患者個人防護達到標準要求。設備及環(huán)境防護達標情況，查閱質控部門、技術監(jiān)督局等部門對環(huán)境與設備監(jiān)測報告，放射防護培訓記錄、定期健康檢查及上崗合格證。放射、CT等設備專人定期進行保養(yǎng)和維護和檢測記錄，有完整的開、關機記錄，故障記錄和檢修記錄。.1臺設備沒有許可證1扣1分；工作人員無體檢記錄1人/次扣分；在用設備，發(fā)現(xiàn)1臺設備不達標扣分；無射線有害標識或醫(yī)患無射線防護措施各扣分。6放射防護要求：100mA及100mA下X線機機房面積應大于24m2，200mA以上X線機房應大于36m2等未達到要求一間房扣分，扣完為止。2放射科相關工作制度及診療規(guī)范、常規(guī)：醫(yī)療設備操作常規(guī)；交接班制度；醫(yī)療質量控制制度；疑難重癥病人會診制度，突發(fā)事件的應急預案，搶救設備操作管理制度等；每缺一項制度或一項制度落實有缺陷扣1分。12符合醫(yī)療技術操作常規(guī)；建立及執(zhí)行醫(yī)療技術操作常規(guī)情況，查看科室有無甲片率評片制度及其記錄；要求甲片率達標，盡量減少廢片及曝光次數(shù)，普通X線甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，廢片率≤1%。.發(fā)現(xiàn)科室沒有醫(yī)療技術操作常規(guī)扣10分；1例不執(zhí)行醫(yī)療技術操作常規(guī)扣3分；無或缺項甲片率評片制度及其記錄扣2分（全數(shù)字化設備該項分數(shù)并入執(zhí)行醫(yī)療技術操作常規(guī)中）。15技術職稱證書建立診斷報告審核制度，是否按規(guī)定審簽；抽查各類報告單共30份，依據評分標準進行評分；查看科室有無隨訪制度（放射、CT、MRI等專業(yè)診斷報告隨訪率≥5％）及診斷符合率≥80％是否合格。.發(fā)現(xiàn)缺制度扣5分，未按規(guī)定審簽扣3分；一份報告單書寫不規(guī)范扣0．5分；有漏診、誤診、過診及部位錯誤每份報告扣1分；無或缺項隨訪制度扣2分，落實不到位扣1分；診斷符合率不合格扣15大型X線機檢查陽性率>50%（70%），CT檢查陽性率>60%，MRI檢查陽性率>70%。查看大型X線機檢查陽性率、CT檢查陽性率及MRI檢查陽性率記錄。.無統(tǒng)計扣3分；1項不合格扣1分（可以在PACS統(tǒng)計的不用書面體現(xiàn)）。3建立并落實疑難病例科室會診制度.無會診制度及記錄扣3分會診記錄缺項1次扣分3報告時間：報告時限：急診報告≤30分鐘，一般病人報告≤24小時。疑難病例24小時內通知患者會診后取報告的時間?，F(xiàn)場檢查10例）發(fā)現(xiàn)1例不合格扣分，扣完為止。５有設備保養(yǎng)情況記錄及設備完好率≥95％發(fā)現(xiàn)1臺設備無專人保養(yǎng)扣分；有專人負責，但無保養(yǎng)和檢修記錄扣分。設備完好率不達標1臺扣分。3過敏反應搶救制度及執(zhí)行情況；要求搶救藥品種齊全、有效，擺放合理。搶救綠色通道暢通。無過敏反應搶救制度扣2分；搶救藥品每缺一種或發(fā)現(xiàn)一種失效扣分；搶救藥品擺放不合理扣分。搶救綠色通道不暢通扣1分。3有無醫(yī)療差錯及醫(yī)療缺陷記錄醫(yī)療差錯或醫(yī)療缺陷1次扣2分３醫(yī)學影像（超聲）質量評估細則評估要素分值評估方法評分標準實得分1.有超聲科設置（二、三級醫(yī)院）101.查看科室設置文件。檢查專業(yè)設置、人員配備、崗位職責，設備設施和提供服務情況。1.未設置超聲科扣10分。2.科室學術帶頭人為副主任醫(yī)師以上職稱（二、三級醫(yī)院），一級醫(yī)院應是主治醫(yī)師及以上；獨立從事臨床超聲診斷的醫(yī)師應取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，熟悉超聲設備并經過二甲以上醫(yī)院正規(guī)培訓，并考試、考核合格，獲得超聲醫(yī)學繼續(xù)教育學分和超聲診斷上崗證。102.查閱相關文件，查24小時急診人員值班表，抽查2名以上值班人員。2.學科帶頭人不達標扣4分；發(fā)現(xiàn)獨立出具報告醫(yī)生1名無《醫(yī)師資格證書》或《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》扣4分；1名無上崗證扣2分。3.能提供24小時急診服務，對急、重癥患者，可行床旁檢查。53.查24小時急診人員值班表。3.無24小時急診服務扣3分；無床旁服務扣2分。1.設備配置能滿足臨床需求；要求配備圖像儲存；設備有合格證；設備功能齊全；有相應軟件及配置；有設備維修登記；設備完好率≧95%，有超聲工作站。161.現(xiàn)場查看。1.設備無合格證扣4分/臺，扣完8分止。設備完好率不達標扣2分；無設備維護記錄扣1分/臺，扣完3分止；無超聲工作站扣分。設備完好率不合格扣分。2.查閱崗位職責和相關制度及落實情況：崗位職責、操作常規(guī)（規(guī)范）；質量控制制度、交接班制度、集體閱片制度、疑難病例會診制度、病例追蹤制度、突發(fā)事件的應急預案，搶救設備操作管理制度等。82.查制度和相關記錄。2.無崗位職責、操作規(guī)范及其他核心制度扣1分/項，扣完6分為止；有制度無落實記錄扣分/項，扣完2分為止。3.。要求診斷符合率≧90%；彩超診斷陽性率≧70%。143.查看相關流程和出現(xiàn)問題的改進措施。隨機抽查醫(yī)、護共3人進行問答考相關核質控流程和技術操作規(guī)范；3.考核不合格扣2分/人；無質控流程扣5分；無改進措施扣3分。1.建立病例隨訪制度；要求診斷符合率≧90%；彩超診斷陽性率≧70%。121.隨機抽查1年內各類共計5份陽性病例看隨訪制度落實情況；查1年內病例追蹤記錄；隨機查登記本及彩超電子數(shù)據庫中100份診斷報告，統(tǒng)計彩超診斷陽性率。1.抽查病例無追蹤扣1分/份；無病例追蹤記錄扣3分；診斷符合率達不到要求扣2分。彩超診斷陽性率不合格扣2分。2.嚴格診斷報告審核制度，診斷報告由主治以上（含高年資主治）醫(yī)師審簽，非正常工作時間出具的報告應補審簽；建立可是疑難病例讀圖制度。132.查閱是否存在審核制度；抽查1年內各類報告單共30份，查閱是否審簽、是否存在漏項、部位（左、右）錯誤等。2.無審核制度扣5分；未按規(guī)定審簽扣1分/份，扣完5分為止；存在漏項、部位（左、右）錯誤扣分/份，扣完3分為止。3.保證醫(yī)學影像資料質量，報告及時；急診報告現(xiàn)場立即發(fā)出；一般病人報告≤60分鐘。床旁超聲響應時間：急診病人≤15分鐘，一般病人≤2小時。103.從登記本隨機抽查5例登記查看患者影像資料保存情況；現(xiàn)場抽查1年內平診、急診報告各20例。3.出現(xiàn)1例影像資料或者申請單保存不全扣3分；出具報告時間不合格扣分/例，扣完為5分止。床旁響應時間不合格扣2分。心電圖質量評估細則評估要素分值評估方法評估標準實得分１.持證上崗。所有簽發(fā)診斷報告的醫(yī)師均為相應專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，報告書寫規(guī)范化；操作人員應具有心電圖技師（士）資格證書。５根據排班表，或者單位人事科花名冊隨機抽查2名以上工作人員證件。無相關資質證件，一人扣1分，扣完5分為止。2.三級醫(yī)院心電圖室應至少有一名副高以上醫(yī)生及一名主管技師。二級醫(yī)院應至少有一名主治以上醫(yī)生及一名技師。5根據排班表，或者單位人事科花名冊抽查。無一名副高以上醫(yī)生扣3分，無主管技師以上扣2分，扣完5分為止。1.建立并執(zhí)行心電圖室工作制度及心電圖儀操作規(guī)程。4現(xiàn)場查制度及落實情況。無工作制度扣2分；無操作規(guī)程扣2分。2.建立并執(zhí)行簽字制度、疑難病例討論制度及疑難病例追蹤隨訪制度。6現(xiàn)場查制度及相關記錄。相關制度每缺1項扣１分；有制度但無落實情況記錄每項扣1分。1.三級醫(yī)院能提供12導同步心電圖儀，及心內電生理檢查。能提供安全檢查環(huán)境（一人一房或者隔簾檢查）。５實地檢查服務能力。不能提供12導同步心電圖儀，及心內電生理檢查每項扣分；不能實行隔簾或者一人一室檢查扣2分。2.提供24小時服務及床旁服務，搶救病人5-10分鐘內到床旁。５實地檢查服務能力，抽查近半年24小時值班排班表。不能提供24小時床旁服務扣2分；搶救病人不能按時到達扣3分。1.檢查資料保管情況，各種信息登記齊全。１０檢查近兩年病人登記本及原始圖像，看是否保管完好。隨機抽查原始資料10份。相關病人信息無登記扣5分；登記不全扣3分。抽查病例原始資料不全或圖像不清晰，每份扣０.５分；扣完10分止。2.出具報告及時性。普通病人2小時以內發(fā)報告，急診當時出報告。５隨機抽查急診、普通報告單各１０份普通病人遲發(fā)1例扣分，急診遲發(fā)1例扣1分。3.報告質量?？磮蟾媸欠駭?shù)據（測量）準確，描述正確，診斷明確。103.隨機抽查急診、普通報告單各１０份報告數(shù)據不正確及診斷不明確每份各扣１分，導致不良后果一份扣5分，扣滿10分為止。4.報告書寫規(guī)范。有錄圖日期、時間、病人姓名、性別、年齡，住院病人有住院號、科室等，符合專業(yè)格式。54.隨機抽查急診、普通報告單各１０份書寫不規(guī)范，存在漏項每份扣分，扣滿5分為止。5.檢查出緊急異常結果及時反饋臨床醫(yī)生。５5.查相關記錄。無記錄本扣2分未及時反饋每次扣1分導致不良后果直接扣５分。6.堅持讀圖會診制度，疑難病例診斷有會診記錄。每月堅持科室疑難病例討論。５6.查相關記錄。6.無制度扣2分；無會診記錄本扣1分；無科室疑難病例討論扣2分。7.技術操作規(guī)范，看操作是否遵循心電圖機操作細則。５7.抽查2名人員考核操作。7.一人不及格扣2分，兩人不及格扣5分8.檢查記錄圖紙質量。記錄圖導聯(lián)標志清晰，A級率＞60％，合格率＞95％。５8.查原始記錄圖紙１0份份不合格扣分，3份不合格扣2分，依次增加扣分，扣滿5分為止。9.標壓高低差±1毫米、基線波動＜3毫米/2秒，毛刺狀偽差＜1毫米。５9.查原始記錄圖紙１0份9.每份每項不達標扣分，累計扣滿5分為止。10.嚴格執(zhí)行設備管理程序，有使用和保養(yǎng)記錄。５10.查使用及保養(yǎng)記錄10.無使用記錄扣2分，記錄不全扣1分；無專人保養(yǎng)記錄扣3分，記錄不全扣1分。11.每月自查質量，建立質控登記薄，記錄自查結果、改進措施、改進效果、對質量責任人的獎懲８11.檢查質控登記薄11.無登記薄扣2分；無相關記錄每項扣2分；記錄不全每項扣1分；累計扣完8分止。12.醫(yī)療廢物分類、收集等管理符合流程２12.現(xiàn)場查看12.無垃圾分類放置扣2分；發(fā)現(xiàn)不合格，１處扣分。數(shù)字化心電管理（歷史性自動存、取心電圖并可遠程上傳）。５現(xiàn)場查看，有數(shù)字化心電管理，可長期保心電圖原始記錄。有得5分，沒有不得分。臨床實驗室檢查及評分標準評估要素分值評分標準實得分醫(yī)院嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的時限、內容執(zhí)業(yè)，其診療科目、床位、法人與登記內容相同，其登記內容中有檢驗科內容不符建議一票否決，停止開展檢驗業(yè)務。無“承包科室”和“出租科室”的現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)出租或轉讓的（由財務組根據資金往來款進行核定）建議一票否決，停止開展檢驗。檢驗人員持證上崗，必須取得相關的檢驗資格證書10發(fā)現(xiàn)一人不符合要求,10分全扣。衛(wèi)生部規(guī)定的特殊檢查實驗室（PCR、HIV初篩實驗室）應有有效的驗收合格證書、實驗室人員的上崗證。10特殊檢查實驗室無證扣分，人員無上崗證扣分；開展檢驗項目應為衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]180《醫(yī)療機構臨床檢驗項目目錄》規(guī)定的臨床檢驗項目。禁止使用已停止或未經準入的臨床檢驗項目和方法。5發(fā)現(xiàn)臨床檢驗項目不符合，一項扣分，扣完為止。同時要求停止該項檢測。認真貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，建立各項規(guī)章制度、技術規(guī)范和標準.有完善的規(guī)章制度相關的管理和質量制度至少包括但不限于：檢驗科工作制度，實驗室工作制度，人員崗位職責，值班和交接班制度，檢驗報告審核制度，質控制度，儀器的使用管理制度，試劑使用管理制度，生物安全管理制度，廢物（包括銳器）處理制度等。工作點有現(xiàn)行有效的作業(yè)指導書、在用儀器操作手冊和試劑說明書等。10相關的組織管理制度缺一項扣分，最高扣分；隨機抽查作業(yè)指導書4份，發(fā)現(xiàn)不是現(xiàn)行有效的一份扣分；隨機抽查2人，回答錯誤每人扣分；臨床實驗室應符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求：臨床檢驗實驗室的污染區(qū)、清潔區(qū)分區(qū)明確，且布局、走向合理。2無分區(qū)不得分；根據分區(qū)的布局和走向，工作區(qū)內工作流程的布局、走向符合實驗室生物安全要求的程度分別給分；建立生物安全管理責任制，人員職責明確。單位法人是否實驗室生物安全第一責任人，并授權主管領導及實驗室主任具體負責。1無相應的生物安全文件扣分；執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，制定的生物安全管理制度至少包括：①實驗室人員準入制度；②感染性材料管理制度；③生物安全工作自查制度；④生物安全管理及實驗人員的培訓和考核制度；⑤應急預案⑥；腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑的保管和使用制度；有安全操作規(guī)程。2根據實驗室所開展的檢驗項目，如果缺少相關的制度，缺一項扣分；無生物安全操作規(guī)程（SOP）扣分，非現(xiàn)行有效扣分；應達到SBL-2實驗室最基本的要求，至少（1）能防節(jié)肢動物及嚙齒動物進入；（2）近出門處有洗手裝置；（3）墻壁、天花板、地面應平整、易清潔、不滲水、耐腐蝕.場地防滑；（4）實驗臺面防水、耐腐蝕、耐熱；（5）自然通風、窗戶可開啟，有紗窗；（6）保證工作照明；（7）有適當消毒設備；（8）出口應有在黑暗中可明確辨認標識；（9）有可靠電力供應及應急照明。（10）門上張貼規(guī)范的生物危害標志,實驗室有人員有準入規(guī)定。2未達到基本要求的每項扣分，最高扣分；基本生物安全保護措施的配置及使用：（1）紫外線消毒燈；（2）高壓濕熱滅菌器；（3）生物安全柜；（4）洗眼、洗手設備；（5）常用消毒劑。2基本生物安全措施保護配置不齊全，①.紫外線消毒燈，②.消毒/滅菌器，③.生物安全柜，④.洗眼、洗手設備，⑤.常用消毒劑；每缺1項扣分；應配備個人防護裝備(工作服、工作帽、工作鞋、口罩、手套)并能正確使用。1人員必要防護裝備缺1項扣分，未使用個人基本防護裝置缺一項扣分，最多不超過分；病原微生物檢驗標本采集、標本運輸檢驗操作規(guī)程；安全性保護措施以及發(fā)生意外的處理程序。1無病原微生物檢驗標本采集、標本運輸操作規(guī)程扣分；無保護措施、無意外處理程序各扣分；高致病性病原微生物處理程序（至少包括消毒、上報及感染物處理的內容）及記錄。1無程序扣分；無記錄扣分；消毒及醫(yī)療廢棄物的處理符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。3無消毒、醫(yī)療廢棄物處理程序文件各扣分；醫(yī)療垃圾分類不符合要求扣分；無正確配置以及使用消毒劑記錄各扣分；醫(yī)療廢液直接排放扣分；微生物標本無高壓滅菌記錄扣分；所有檢驗項目應有標準操作規(guī)程，相關的檢驗儀器有準操作規(guī)程和維護保養(yǎng)程序。4工作區(qū)內無標準操作規(guī)程不得分；工作區(qū)內隨機抽查5份標準操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)一份不是現(xiàn)行有效的扣分，最高扣1分；工作區(qū)內隨機抽查5份標準操作規(guī)程檢查其完整性，缺1項要素扣分，最高扣1分；工作人員不按標準操作規(guī)程實施扣2分；檢驗項目操作規(guī)程制定格式和內容應規(guī)范：標準操作規(guī)程的編寫應包含《臨床檢驗操作規(guī)程編寫要求》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T227-2002）規(guī)定的要素。工作站應放置完整現(xiàn)行有效的操作手冊。工作人員應按照所制訂的操作規(guī)程進行工作。報告內容應當包括：①.實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門診病歷號；②.檢驗項目、檢驗結果和單位、參考范圍、異常結果提示；③.操作者姓名、審核者姓名、標本接收時間、報告時間；④.其他需要報告的內容（免責聲明）。4隨機抽查5份報告單，內容不完整，缺1項扣分，最高扣1分；抽查近3個月內病人檢驗申請單、結果報告登記、儀器使用操作記錄、原始實驗數(shù)據、相關試劑管理資料（實驗校準品、質控品和試劑的臨床使用許可證、有效期、使用情況等的原始記錄），發(fā)現(xiàn)有缺項或不符合要求扣分，最高扣分。檢驗報告的時效性：平診、急診有無明確的報告時限并且是否符合相關規(guī)定的要求：急診項目的報告時間，平診項目報告時間，特殊檢測項目報告時間。1隨機抽查5份報告單（各時段），不符合要求的每份報告單扣分；檢驗報告的發(fā)放：審核制度是否符合相關規(guī)定的要求以及執(zhí)行情況，保護患者隱私權的執(zhí)行情況1隨機抽查5份審核過的報告單，不符合要求的每份報告單扣分；報告單的發(fā)放沒有注意保護患者隱私權的扣分；標本接收、核對、登記、儲存等標準操作規(guī)程和執(zhí)行情況5無標本接收、核對、登記、儲存等標準操作規(guī)程缺1項扣分，紀錄不完整，缺1項扣分；不合格標本的處理程序和記錄無不合格標本的處理程序扣，無記錄或記錄不規(guī)范扣分；檢驗項目應有室內質量控制。20沒有開展室內質控扣20分；室內質控方法應選用合理的規(guī)則：根據GB/T-T-361《臨床實驗室定量測定室內質量控制指南》進行。隨機抽查5個項目，方法和失控判斷規(guī)則選用不當?shù)拿宽椏鄯?，最高?分；應按照程序制定室內質控品平均值和控制限，并且實驗室所規(guī)定的各項目的允許變異不能超過CLIA’88規(guī)定的CV值，應定期總結室內質控結果（至少每月1次）。無室內質控程序扣分；室內質控品平均值和控制限制定不規(guī)范，每項扣分；所規(guī)定的項目允許變異超過CLIA’88規(guī)定的CV值，每1項扣分；此項最高扣5分；應繪制質控圖。質控圖至少包括以下信息：時間、質控限范圍、平均值和標準差線條、控制物名稱、設備/方法、質控品的批號和有效期、試劑和校準液批號、每個數(shù)據點的日期、進行質量控制操作的技術人員。質控圖信息不完整，每項扣分，最高扣8分；應有失控處理程序，對采取的糾正措施有記錄。無失控處理程序扣分，無失控處理記錄扣分；標本保存的操作規(guī)程和實施情況。無標本保存規(guī)程扣分，無實施記錄扣分；檢測儀器應符合國家有關規(guī)定，包括SFDA批準證書、生產許可證、經營許可證。10隨機抽查5臺，缺一臺的證書扣分；建立所有儀器設備檔案，內容至少包括：設備標識；制造商的名稱和聯(lián)系人、類型識別和系列號或其他唯一的識別；設備到貨日期和投入運行日期；接受時的狀態(tài)和當前的位置；制造商的說明書；證實設備可以使用的設備性能記錄（包括所有校準和，或驗證報告/證明）；已執(zhí)行及計劃進行的維護；設備的損壞、故障、改動或修理。唯一性標識。設備有使用狀態(tài)標識。隨機抽查5臺設備，無設備檔案1臺扣分；無相關標識1臺扣分；標識不規(guī)范（綠色－正常使用狀態(tài)；黃色－儀器故障、維修；紅色－儀器故障、停用）1臺扣分；建立所有儀器設備的操作規(guī)程和維護管理程序，至少應包括以下要素：①儀器名稱及型號；②.生產廠家；③檢測范圍；④檢測原理；⑤參數(shù)設置；⑥開、關機程序；⑦常規(guī)操作程序；⑧使用、保養(yǎng)、維護程序。隨機抽查5臺設備，檢測儀器無標準操作規(guī)程1臺扣分；操作規(guī)程不完整，一項扣分；每臺檢測儀器應有校準程序和校準記錄，內容至少包括：校準方法、校準品、校準周期、校準者以及驗收標準等。沒有校準程序扣分；沒有校準記錄扣分；所使用的國家強制性年檢的儀器設備如果沒有有效的檢定合格證書扣分；大型檢測儀器有專人負責。隨機抽查5臺大型檢測儀器，無專人負責1臺扣分；冰箱、培養(yǎng)箱等設備有溫度記錄。隨機抽查5臺設備無記錄扣分；記錄不全每臺儀器扣分；儀器設備應有使用、保養(yǎng)和維修的記錄，并且有儀器維修后正常使用的驗證記錄。隨機抽查5臺設備缺一項記錄扣分，最高扣分；實驗室應對相關工作人員進行操作規(guī)程的培訓。無培訓記錄的扣分；在工作站應放置有完整的操作手冊方便員工使用，操作規(guī)程必須現(xiàn)行有效。無操作手冊扣0.5分；操作規(guī)程失效扣分；必須使用SFDA批準的試劑。5隨機抽查10份商品化試劑，查試劑三證（SFDA批準證書、生產許可證、經營許可證），缺一項扣分最高扣2分；臨床實驗室應按試劑說明書的儲存試劑。隨機抽查5份商品化試劑，不合格1項扣分；商品化試劑、標準品應標明有效期、開啟日期、開啟后的使用效期及開啟人姓名。隨機抽查10份商品化試劑，標準品或溶液一項不合格扣分，最高扣1分；自配試劑應有標簽，標明以下內容：內容物、數(shù)量、濃度或滴度、儲存要求、制備日期或實驗室復溶的日期、效期、配制人。隨機抽查自配試劑標識標簽完整性，發(fā)現(xiàn)缺一項扣分，最高扣分；醫(yī)用放射性試劑、腐蝕、易燃、易爆、毒性試劑等危險物應有專人、上鎖、定位、定量保管。無專人、上鎖、定位、定量保管缺一項扣分；參加實驗室實間質量評價活動。5有室間質評計劃分；每參加1項得分，最高分（檢查原始紀錄）；室間質評合格率及證明文件：衛(wèi)生部質控查匯總成績≥80%為合格，省質控查平均PT值≥80分為合格，每次合格加分，查細菌室間質評全年鑒定正確率（≥80%），每次達標加分，最高加；對室間質評成績不合格項目能及時分析原因并采取改進措施的，每次加分，最多加分。臨床用血質量檢查及評分標準評估要素分值評估方法評分標準臨床用血必須由市衛(wèi)生行政部門指定的血站（市血液中心或寶安中心血站、龍崗血站）供給分別詢問醫(yī)務科主任、科室主任及1-2名工作人員血液來源；并隨機抽查近年10份供血記錄。一票否決1.醫(yī)療機構應當設立由醫(yī)院領導、業(yè)務主管部門及相關科室負責人組成的臨床輸血管理委員會。2.負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導.3.開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。按要求參加市衛(wèi)生局組織的有關培訓51.查看組織建設的規(guī)章制度，并詢問醫(yī)務科主任或輸血科室（或檢驗科）主任是否了解有關內容，執(zhí)行情況如何。2.查看相關制度，并詢問醫(yī)務科主任或辦公室主任該院規(guī)范管理臨床用血及技術指導情況，并查看相關記錄（會議、活動記錄）。3.檢查培訓記錄、培訓內容及參加人員，并隨機詢問1-2名參加培訓人員有關內容。1.有組織，且成員均熟悉相關內容1分,有組織，但成員不熟悉相關內容分無組織0分,2.有規(guī)范臨床用血的管理制度且有相關記錄2分只有一項1分無制度無記錄0分3.培訓記錄分培訓內容記錄分參加人員記錄分回答分1.輸血科用房面積不少于200m2；血庫用房面積不少于100m2；儲血室用房面積不少于40m4實地查看符合要求2分不足規(guī)定面積，但相差<10%分不足規(guī)定面積，但相差<20%1分不足規(guī)定面積，但相差>20%分無業(yè)務用房0分2.共2分，按功能配置且符合衛(wèi)生學要求進行打分，缺其中一項扣一分，扣完為止。輸血科專業(yè)人員應配備8～15名。輸血科主任應具有大學本科以上學歷，或副高以上專業(yè)職稱，并具有豐富的臨床經驗和輸血業(yè)務知識。血庫專業(yè)人員應配備4～6名。血庫主任應具有大專以上學歷，或中級以上專業(yè)職稱，并有3年以上臨床輸血工作的經歷。儲血室可設置在檢驗科，但須配備2～3名具有檢驗師（士）以上職稱并經過臨床輸血知識和技能培訓的專業(yè)人員。3檢查任職資格（A：查看科室工作人員花名冊，并統(tǒng)計人數(shù)；B：查看醫(yī)務人員的相關專業(yè)學歷證明，從事檢驗崗位的工作人員必須具有檢驗專業(yè)學歷證明。C：隨機抽取10份以往配血記錄，檢查配血人員是否為在冊檢驗人員。D：查看科主任相關資質及論文、年資等情況）項不符，則應檢查是否能夠滿足日常工作需要，若不能滿足則扣1分，能滿足則不扣分。B、C中任一項不符合要求，則為0分。A、B、C各項均符合為2分。2.科室負責人符合要求得1分，否則為O分。輸血科、血庫及儲血室均應具備如下儀器設備：4℃貯血冰箱、4℃試劑冰箱（貯血冰箱與試劑冰箱不可混用）、-20℃血清學離心機、臺式離心機、普通光學顯微鏡、水浴保溫箱、血小板搖床、專用干式血漿融解箱；電腦、打印機、深圳市輸血管理系統(tǒng)、互聯(lián)網VPN線路并與市（區(qū)）衛(wèi)生局及供血單位VPN專網聯(lián)網管理。3實地查看在各項中，缺任何一項均扣一分，扣完為止。輸血科、血庫及儲血室均應具備能保證工作質量及正常工作秩序的各項管理制度。2查看相關規(guī)章制度，并詢問1-2名工作員，檢查對管理制度的熟悉程度。在各項中，制度與工作人員的回答各占一半分數(shù)，分項給分。輸血科、血庫及儲血室均應在輸血前開展如下檢測項目：ABO正、反定型；Rh（D）血型檢查；供受者間主、次側交叉配合試驗；不規(guī)則抗體篩查；輸血傳染病標志物檢查（ALT、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒）；輸血指征相關指標檢測（Hb、Hct、血細胞計數(shù)、PT等）。5查看每個試驗的操作規(guī)程。各項中有完整、可行的操作規(guī)程，即可得分，每缺一個檢測項目的操作規(guī)程，則扣一分。注：輸血科不具備以上檢測項目，但檢驗科具備亦為合格。1.上崗工作人員可單獨熟練完成常規(guī)檢測。1.由檢查組提供經處理的標本，由工作人員現(xiàn)場進行操作（根據實際情況，可有選擇地對交叉配血、疑難血型鑒定、不規(guī)則抗體篩選等項目進行現(xiàn)場操作檢查）。1.熟練，結果正確10分不熟練，但結果正確4分結果錯誤0分2.儲血冰箱要有24小時溫度監(jiān)測記錄。2.訊問工作人員如何記錄，并查看記錄2.每天四次記錄1分有記錄，但不足4次分無記錄0分3.嚴格執(zhí)行用血前檢查、核對、登記制度，相關記錄清晰完整。153.查看入（出）庫、配血、發(fā)血等記錄。3.能做到齊、清、定者2分有記錄但有涂改1分無記錄0分4.嚴格執(zhí)行輸血不良反應登記、報告、反饋制度，相關記錄清晰完整。4.查看相關記錄。4.能做到齊、清、定者2分有記錄但有涂改1分無記錄0分1.使用深圳市輸血管理軟件并且已實現(xiàn)網絡互聯(lián)。3實地查看1.已使用新版用血管理軟件，且實現(xiàn)互聯(lián)分已辦理網絡開通手續(xù)近期內實現(xiàn)用血聯(lián)網1分無軟件，未實現(xiàn)互聯(lián)0分2.工作人員可熟練使用該軟件。2.熟練掌握并能顯示正確結果分操作不熟練但結果正確1分結果錯誤0分1.計劃用血臨床用血有計劃性，結合各自實際情況科學合理貯血，并有相應貯血規(guī)定。臨床用血符合《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》的有關規(guī)定。601.按一定比例貯存各型血液，能滿足急救用血的要求，則可視為做到計劃用血。查檢貯血規(guī)定，并實地查看儲備各型血液比例與數(shù)量。1.有科學合理的貯血規(guī)定并能遵照執(zhí)行5分有貯血規(guī)定，但不合理不能滿足急救要求1分有貯血規(guī)定，但未能遵照執(zhí)行0分2.臨床輸血管理按照《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》對醫(yī)療機構進行符合性檢查。2.實地查看。重點檢查以下內容：1、輸血前檢查；2、一次備血或輸血>2000毫升時的報批手續(xù)；3、輸血手續(xù)，即醫(yī)師核準后報輸血科，輸血科配好后，臨床科室應有專人持配血單領??；4、醫(yī)患雙方簽定的用血志愿書等內容；5、對交叉配血不合、有輸血史、妊娠史或短期內需要接收多次輸血者抗體篩選；6、冰箱的消毒記錄要求每周一次、冰箱內空氣培養(yǎng)每月一次、無霉菌生長或培養(yǎng)皿（9cm）細菌生長菌落<8CFU/10分鐘或2000CFU/M3合格。2.共5分。每項不符合扣一分，扣完為止。3.科學合理用血根據衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》及附件，《深圳市臨床輸血技術規(guī)范》，對各醫(yī)療機構輸血病例的診斷、各血液成分輸血適應癥的掌握、有關輸血病程錄的記載情況等進行檢查。3.用血病歷回顧調查3.共50分。一級醫(yī)院查10份病歷，每份5分。藥械管理檢查及評分標準評估要素分值評估方法評分標準有主管院長分管2查院領導分工文件。未明確設備主管院長，不得分。設立專門的醫(yī)療器械管理部門（設備科），設置采購、驗收、保管、檔案、計量、維修、統(tǒng)計（含會計）、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測等崗位，由醫(yī)學、生物醫(yī)學工程、藥學、電子、醫(yī)學影像等相關專業(yè)人員組成，專業(yè)搭配應合理。擔任醫(yī)療器械管理部門負責人的，應具有相應的資格：三級醫(yī)療機構應由上述專業(yè)本科以上學歷或中級以上職稱，并且具有4年以上相關工作經驗的人員擔任；二級醫(yī)療機構應由上述專業(yè)大專以上學歷或初級以上職稱，并且具有3年以上相關工作經驗的人員擔任；一級醫(yī)療機構應由上述專業(yè)大專以上學歷的人員擔任。7查醫(yī)院科室設置文件、科室人員名單及崗位、職責分工名單，查工作制度。1.未單獨設立設備科，扣3分；2.人員崗位及職責設置缺采購、驗收、保管、檔案、計量、維修、統(tǒng)計（含會計）、不良事件監(jiān)測中一項，扣分；3.設備科人員組成中無要求的專業(yè)技術人員，扣2分。有專業(yè)人員但無相應職稱者扣1分；設立院級醫(yī)療器械管理委員會，有相應的工作流程及規(guī)范并落實3查醫(yī)院相關設置文件、工作制度及相關會議記錄等，走訪現(xiàn)場了解情況。1.未設立院級醫(yī)療器械管理委員會，扣3分；有設立，但組成人員不合理者，扣分;2.設立院級醫(yī)療器械管理委員會，但無相應工作流程和規(guī)范，或有但不健全、未落實，酌情扣－分。設立由院領導負責的醫(yī)療器械臨床使用安全委員會，委員會由醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學及護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械保障管理、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理等相關人員組成，指導醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測工作，有相應的工作流程及規(guī)范并落實3查醫(yī)院相關設置文件、工作制度及相關會議記錄等，走訪.現(xiàn)場了解情況。1.未設立院級醫(yī)療器械臨床使用安全委員會，扣3分；有設立，但組成人員每缺醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學及護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械保障管理、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理之一者，扣分；2.設立院級醫(yī)療器械臨床使用安全委員會，但無相應工作流程和規(guī)范或有但不健全或未落實，酌情扣－分。建立醫(yī)療設備和耗材的論證、招標管理制度,設置醫(yī)療器械采購專家?guī)?，有年度采購計劃，嚴格按?guī)定采購設備。71.查相關制度、專家?guī)烀麊?、采購計劃等?.從當年所購設備清單中抽取2種設備（其中一臺為50萬元以上設備）,查其論證、招標、公示、采購合同、驗收檔案。1.集中采購、部門采購、自行采購制度缺一項扣0.５分；2.未建立院級醫(yī)療器械采購專家?guī)斓?扣分；3.抽查的設備未建立采購檔案的,扣3分,有但缺項者,酌情扣分；4.無醫(yī)院年度設備和耗材采購計劃，扣１分。從具有醫(yī)療器械生產、經營資格的企業(yè)采購產品，采購的產品必須合法有效，并索取加蓋公章的供貨商證照復印件、《醫(yī)療器械注冊證書》及《醫(yī)療器械注冊登記表》等證件。一次性使用無菌器械應有采購記錄(溯源管理)，按記錄應能追查到每批產品的進貨來源。“三類”醫(yī)用耗材技術檔案應在院感科備案。51.抽查當年采購的醫(yī)療設備、耗材（各1種），查《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》或《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械注冊證》等證件；2.抽查當年采購的1種一次性使用無菌器械的采購記錄；3.抽查當年采購的“三類”醫(yī)用耗材的技術檔案1份。1.從無生產經營資質的企業(yè)采購醫(yī)療器械或所采購的醫(yī)療器械不合法的，扣5分。2.采購的產品存檔證件不齊或不能提供相應證件，扣3分；3.采購的一次性使用無菌器械存檔證件齊全，但無采購記錄或記錄不全、不能溯源者，扣2分；4.抽查的“三類”醫(yī)用耗材未進行技術檔案備案的，扣2分。有采購執(zhí)行情況公示，高值醫(yī)用耗材和大額醫(yī)用耗材采購執(zhí)行信息應全部公示。其它醫(yī)用耗材采購執(zhí)行信息按采購金額統(tǒng)計應占醫(yī)用耗材采購總額2/3或以上。2抽查當年設備、高值醫(yī)用或大額醫(yī)用耗材（各1種）的采購公示情況，查相關文檔、資料。未執(zhí)行公示的扣2分，公示但公示信息不全者（公示的信息應包括醫(yī)用耗材名稱、規(guī)格（型號）、供應商、采購單價、采購數(shù)量、采購金額等）酌情扣－1分。高值醫(yī)用耗材和大額醫(yī)用耗材的采購應簽訂書面購銷合同，購銷合同確定的采購周期不得超過18個月，有醫(yī)療器械供方資質審核及評價制度。31.抽查當年采購的1個高值醫(yī)用或大額醫(yī)用耗材的購銷合同；2.抽查1份當年購入耗材和設備供應商的資質審核及評價相關資料和檔案。1.采購的高值醫(yī)用或大額醫(yī)用耗材無購銷合同的，扣3分；2.無供應商資質審核及評價資料扣2分，缺失酌情扣－分。醫(yī)療設備的安裝由生產廠家或其授權的具備相關服務資質的單位或者由設備科實施。抽查當年安裝的設備3臺未按規(guī)定執(zhí)行的，扣分。醫(yī)療設備、耗材的驗收由設備科及使用科室聯(lián)合參加，并有驗收報告。驗收報告應包括所驗醫(yī)療器械的產品名稱、規(guī)格型號、批號或機身編號、生產廠商、供貨單位、醫(yī)療器械注冊證號、有效期、購貨日期、產品外觀情況、是否有中文印刷包裝或中文使用說明書、合格證等反映產品質量和來源的內容。一次性使用無菌器械應驗明并保留供方銷售人員出具的身份證、授權書。3抽查當年采購的醫(yī)療設備、耗材（各1種）的驗收報告；抽查當年采購的一次性使用無菌器械的供方銷售人員身份證、授權書無驗收報告的每1種扣1分，驗收報告內容不全的扣分；參與部門和人員不符合規(guī)定每種酌情扣－1分；缺一次性使用無菌器械供方銷售人員身份證、授權書的扣分。對新引進的醫(yī)療設備，使用人員應培訓并考核合格后方可使用。2抽查1臺當年引進的醫(yī)療設備的培訓、考核記錄。未開展培訓即使用者，扣2分；有培訓但相關記錄不全，扣1分。嚴格執(zhí)行政府采購有關規(guī)定抽查當年政府采購的醫(yī)療設備3臺。未按規(guī)定執(zhí)行扣分。按照醫(yī)療器械的儲存要求設置單獨的庫房，有驗收區(qū)、合格品區(qū)和不合格品區(qū)，各區(qū)應有明顯標識。庫存醫(yī)療器械分類擺放、標簽清晰規(guī)范，庫內外環(huán)境整潔。過期、失效或變質的醫(yī)療器械應設專門的存放區(qū)，不得與正在使用的醫(yī)療器械混存，并有醒目的辨認標識。庫房“五防”措施保持良好（防火、防塵、防鼠、防潮、防蟲）。2檢查庫房現(xiàn)場。未單獨設置醫(yī)療器械庫房，扣1分；倉儲區(qū)未分區(qū)存放的，扣1分；不分類擺放、標簽不清晰的，扣1分；“五防”措施缺失的，扣1分。建立一次性使用無菌醫(yī)療器械使用后的銷毀制度。銷毀使用過的一次性無菌器械應做到使其零部件不再具有使用功能，經消毒作無害化處理，并作好記錄。不得重復使用一次性使用無菌器械。3檢查一次性使用無菌器械的銷毀制度；檢查臨床科室一次性使用無菌器械使用情況；抽查臨床科室現(xiàn)場近期一次性使用無菌器械銷毀記錄。無一次性使用無菌器械的銷毀制度的，扣1分；發(fā)現(xiàn)重復使用一次性使用無菌器械的，扣3分；使用后不銷毀或不按要求銷毀的的，扣2分；無銷毀記錄的，扣2分。有植入類高風險醫(yī)療器械（包括：植入性醫(yī)療器械、介入性醫(yī)療器械、美容填充產品等）的使用記錄，記錄內容包括姓名、病歷號、床位號、生產企業(yè)名稱、產品名稱、型號規(guī)格、產品編號、生產批號、滅菌批號、產品有效期等，記錄有科室負責人、主管醫(yī)生、患者三人簽字，能滿足追溯要求，并有防止二次使用的措施。4現(xiàn)場抽查臨床科室當年采購的植入、介入的醫(yī)療器械1種，查使用記錄；查防止二次使用的措施。無使用記錄的扣4分，無簽名的扣2分，簽名不全或記錄信息不全的，酌情扣－2分；無防止二次使用措施的扣2分。醫(yī)院對10萬元以上大中型設備的臨床適用范圍，應符合規(guī)定。2查醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可范圍及設備注冊證適用范圍。發(fā)現(xiàn)超執(zhí)業(yè)許可或適用范圍的，扣2分。加強醫(yī)療設備處置管理和國有資產管理2查當年已報廢醫(yī)療設備的相關資料。未建立資產處置審批程序的，扣2分；無報廢手續(xù)的，每發(fā)現(xiàn)1件，扣1分。建立醫(yī)療設備更新、調劑制度2查資料和記錄。無醫(yī)療設備更新、調劑制度的，扣2分；制度不完善或未落實的，扣－分。有保障設備處于完好狀態(tài)，急救生命支持系統(tǒng)儀器設備保持備用狀態(tài)的制度與規(guī)范3檢查監(jiān)護儀、呼吸機、除顫起搏器、麻醉機等保持完好和備用狀態(tài)的工作制度與技術規(guī)范文檔。無制度或規(guī)范扣3分，有缺陷者酌情扣分。建立突發(fā)事件醫(yī)療設備緊急替代和耗材應急調配制度，2查資料，現(xiàn)場檢查無制度，扣2分，有缺陷者酌情扣分。應急醫(yī)療設備存儲及狀態(tài)5抽查重點科室急診科、ICU、手術室、產房、血透室的呼吸機、監(jiān)護儀、除顫起搏器等存儲情況，每個科室抽查1件。未能提供應急設備的，不得分；未能處于隨時啟用狀態(tài)的，不得分。建立維修、維護、保養(yǎng)制度，有維修、維護、保養(yǎng)記錄。對使用較長時間的醫(yī)療器械加強維護與檢修。建立醫(yī)療器械檔案，檔案由設備科統(tǒng)一管理。3查相關制度，抽查2臺設備（其中一臺是50萬元以上）近期維修、維護、保養(yǎng)記錄和檔案。發(fā)現(xiàn)1件未按規(guī)定執(zhí)行的，扣分。使用科室建立安全操作規(guī)范和制度，遵照產品使用說明、適用范圍和規(guī)程使用設備。3查安全操作規(guī)范和制度，抽查2件設備近期操作記錄。無操作規(guī)范和制度者，扣1分；發(fā)現(xiàn)1件未按規(guī)定執(zhí)行的，扣1分。列為國家強檢目錄和高風險的醫(yī)療設備必須通過計量檢測，定期維護與計量，并有計量記錄。3查醫(yī)療計量器具管理制度和2件當年強制、周期性檢定設備的計量檔案及合格證書。發(fā)現(xiàn)1件未按規(guī)定執(zhí)行的，扣分。高壓容器按規(guī)定定期檢測并具有相關質量測控的合格證明，存放合理。1查2件高壓容器當年定期檢測資料。發(fā)現(xiàn)1件未按規(guī)定執(zhí)行的，扣分。按有關規(guī)定定期對放射、含源醫(yī)療器械進行使用環(huán)境測試、評估和維護。1查當年放射環(huán)境定期檢測資料。發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定執(zhí)行的，扣1分.設備科與醫(yī)務科定期對搶救設備和大型醫(yī)用設備進行使用安全情況考核和評估，形成年度報告文件。2查搶救設備和大型醫(yī)用設備使用安全情況的考核和評估年度報告無年度報告的，扣2分。醫(yī)院有制度明確規(guī)定，在臨床發(fā)生醫(yī)療器械安全事件或出現(xiàn)醫(yī)療器械故障的，應立即停止使用。經檢修達不到臨床使用安全標準的醫(yī)療器械，不得再用于臨床，相關人員能知曉。2查制度，現(xiàn)場抽查1臺設備.無制度，扣1分；抽查的設備未按規(guī)定執(zhí)行的，扣1分。建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度（監(jiān)測、收集、評價、報告等）；組織開展醫(yī)療器械不良事件的宣傳培訓。查制度（監(jiān)測、收集、評價、報告）；查宣傳培訓記錄。無制度扣分，有缺陷者酌情扣分；無宣傳培訓記錄的，扣1分。成立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測領導小組查組織結構、人員名單。無領導小組及相關工作人員的，不得分。按要求及時報告醫(yī)療器械不良事件，不得瞞報、漏報。2查醫(yī)療設備故障維修記錄、退換貨記錄及不良事件報告記錄。無報告記錄的，不得分；有瞞報、漏報的，不得分。按照《醫(yī)院管理評價指南》要求，建立設備應用分析工作制度查制度。無制度者，扣分，有制度未開展者，扣－1分。醫(yī)院設備科與醫(yī)務科定期對50萬元以上大中型設備進行臨床應用效果分析。2隨機抽查1臺設備的分析報告。未進行臨床應用效果分析的，扣2分。醫(yī)院設備科與經營管理部門（財務/質控科/績效辦）定期對50萬元以上大中型設備進行經濟效益分析。隨機抽查1臺設備的分析報告。未進行經濟效益分析的，扣2分。購置大型醫(yī)用設備有可行性論證制度、流程和決策程序。查當年申請購置設備的可行性論證資料，查會議記錄及相關報告。未進行可行性論證的扣分，有論證，但程序不合格，資料不齊的，酌情扣－分。使用的甲、乙類設備有配置許可證（含臨時證）并懸掛明示，同時公示使用設備的主要信息（醫(yī)療器械名稱、注冊證號、規(guī)格、生產廠商、啟用日期和設備管理人員等內容）。3現(xiàn)場查看許可證及公示內容無證不得分；有證，未懸掛明示配置許可證的，扣2分，未公示使用設備信息的，扣1分。操作甲、乙類設備的人員需有具有相應的上崗資質，須有：γ刀：醫(yī)師和技師上崗證書；CT、MRI、SPECT：醫(yī)師、技師上崗證書；DSA：醫(yī)師、技師上崗證書；LA：醫(yī)師、技師、物理師上崗證書2查人員上崗證（須由“衛(wèi)生部或衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導中心”頒發(fā)）。醫(yī)師、技師、物理師要求至少各有1位有上崗證。不符合資質要求的，不得分。使用甲、乙類設備的醫(yī)院需有相應的診療科目核準：CT診斷、磁共振成像診斷、核醫(yī)學、介入放射學、放射治療專業(yè)（對應配置CT、MRI、SPECT、DSA、LA）2查《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》原件正本、副本。

《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中無該設備核準的相應診療科目，不得分。依據<<大型醫(yī)療設備配置與使用管理辦法>>規(guī)定，有使甲、乙類大型醫(yī)用設備處于完好狀態(tài)的工作制度與技術規(guī)范查工作制度與技術規(guī)范。無制度或規(guī)范的，不得分；有制度或規(guī)范，但不完善或未落實的，酌情扣－分。表：1-32中醫(yī)藥管理評估細則—中藥評估項目評分要素分值檢查方法及評分標準管理機構及人員、制度1.設立中藥房的醫(yī)療機構藥學部門至少應有1名中藥專業(yè)技術人員任副主任，分管中藥工作，并由如下資格人員擔任：三級醫(yī)院：副主任中藥師以上；二級醫(yī)院、市級?？漆t(yī)院：主管中藥師以上；一級醫(yī)院：中藥師以上。51.查閱任命文件、被任命人專業(yè)技術職稱證明文件等。沒有中藥專業(yè)技術人員任副主任并分管中藥工作，扣5分；專業(yè)技術資格達不到要求，扣3分。2.醫(yī)療機構藥事管理委員會委員中應有中藥專業(yè)技術人員。12.查閱藥事管理委員會組成文件。無藥事管理委員會或委員中無中藥專業(yè)技術人員扣1分。3.一級、二級醫(yī)院中藥部門應設置中藥房、中藥煎藥室、中藥庫。三級甲等醫(yī)院中藥部門應設置中藥房、中藥煎藥室、中藥庫、住院部中藥房（綜合性醫(yī)院沒有住院部中藥房時至少應設立中藥專區(qū)或專架）。33.查閱二級分科設置，現(xiàn)場檢查核實。一級、二級醫(yī)院每缺一項扣1分，三級醫(yī)院每缺一項扣2分。4.醫(yī)療機構應根據中藥工作需要，配備與其崗位相適應的中藥專業(yè)技術人員，并具備相應崗位的任職資格。人員配備符合《醫(yī)院中藥房基本標準》。14.查閱中藥人員崗位情況統(tǒng)計表，基本人事統(tǒng)計資料、人員職稱復印件等。發(fā)現(xiàn)1名上崗人員不是中藥技術人員的，扣1分，人員不具備任職資格的，扣分，并責成單位處理。5.配備《藥品管理法》及其實施辦法、《深圳經濟特區(qū)中醫(yī)藥條例》、《中藥處方與調劑規(guī)范》、最新版《中華人民共和國藥典》等法規(guī)文件。25.現(xiàn)場查閱相關法律、規(guī)章，無法律和規(guī)章的扣1分，每缺一項內容扣分。中藥采購1.以單位用藥目錄為依據，購藥計劃經中藥分管主任審批。從合法渠道購進，不得采購使用《藥品管理法》第四十八條、第四十九條規(guī)定的禁止生產、銷售的假劣藥品。51.查本年度單位用藥目錄，《購藥計劃》存檔資料，未經中藥分管主任審批，扣3分。發(fā)現(xiàn)一種假劣藥品扣5分，能舉證不知情并已履行驗收、養(yǎng)護等責任的酌情處理。2.采購中藥麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、稀有動物類資源保護品種等特殊管理的藥品，應當從具有相應經營資格的藥品經營企業(yè)購進并按規(guī)定使用。52.查中藥麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、稀有動物類資源保護品種購進單位及其供應和使用資質文件，發(fā)現(xiàn)一種不符要求扣5分。3.建立真實、完整的藥品驗收記錄，記錄應注明藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批號、有效期、生產廠商、供貨單位、購貨數(shù)量、購進價格、購貨日期、驗收結論等，由驗收人員簽名。購進驗收登記率應當達到100%。53.抽查10種藥品(包括1種麻醉藥品或醫(yī)療用毒性藥品)查供應商檔案資料以及產品合法性證照，未建立藥品驗收記錄的扣5分，記錄項目不全的，缺一項扣2分。中藥庫管理1.中藥庫負責人應為中藥專業(yè)技術人員，具有主管中藥師以上職稱。31.查該部門工作記錄、負責人畢業(yè)證書和專業(yè)技術職稱證明文件，非中藥專業(yè)人員不得分，職稱不符合條件扣1分。2.加強藥品的有效期管理，對于存放在藥庫的藥品半年內將過期失效的藥品要有明顯的有效期警示，警示率應當達到100%。藥品報損率：中成藥＜%,飲片＜1%（金額）。32.實地檢查，在藥庫中成藥、中藥飲片各抽取10種藥品，發(fā)現(xiàn)1種將過期藥品無警示的該項不得分。查上一年度的藥庫盤點總結，中成藥報損≤%不扣分，>%扣分，飲片報損≤1%不扣分，>1%扣分。3.庫存藥品應帳物相符，中成藥應達100%，飲片實重±5%。23.抽查中成藥10種、飲片4種，一種帳物不符扣1分。4.中成藥應分類定位存放；飲片按藥用部位定位存放，并備標簽。14.藥品沒有定位存放扣分，存放藥品與標簽不符不得分，標簽出現(xiàn)錯字、別字，發(fā)現(xiàn)一個扣分。5.中藥飲片符合《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》和《中藥處方管理和調劑規(guī)范》的有關規(guī)定，且每件包裝注明品名、規(guī)格、產地、生產單位及日期標簽。25.藥品外包裝品名、規(guī)格、產地、生產單位及日期標簽不全的1個扣分。6.具有與藥品相適應的儲存條件：藥品應分別符合常溫（0-30度）、陰涼（不低于20度）或冷藏（2-10度）保存的溫、濕度（45%-75%）要求（冷藏保存不作濕度要求）。（分）應根據藥品儲藏要求，有相適應的避光、通風、溫濕度檢測及調節(jié)、防塵、防潮、防污染、防蟲、防鼠等設施，藥品使用說明書對藥品的儲藏有特殊要求的，應當按該說明書的要求儲藏藥品。(1分）6.實地檢查設施及溫濕度記錄（包括調控措施），一個項目不符合規(guī)定的扣分。7.藥庫應采取分區(qū)及色標管理。色標統(tǒng)一標準為：待驗區(qū)、退貨區(qū)為黃色；合格區(qū)為綠色；不合格區(qū)為紅色。庫存藥品應當分類擺放，標簽應清晰規(guī)范，藥庫內外的環(huán)境應整潔。7.實地檢查，一個項目不符合規(guī)定的扣分。8.定期組織檢查藥品質量。藥庫內無變質藥（包括中藥飲片霉變、蟲蛀、結串、走油等），如有發(fā)現(xiàn)應及時封存并按規(guī)定處理。28.查定期檢