嚴(yán)重產(chǎn)后出血的輸血管理

關(guān)于嚴(yán)重產(chǎn)后出血的輸血管理第一頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)重產(chǎn)后出血是一種通常需要緊急輸血治療的失血狀態(tài)。產(chǎn)后急性失血與外科失血不同之處在于：妊娠期婦女血容量增加30%~50%，產(chǎn)婦可耐受自然產(chǎn)后24小時(shí)出血500ml或剖宮產(chǎn)后24小時(shí)出血1000ml，產(chǎn)后出血量可能遠(yuǎn)大于其循環(huán)系統(tǒng)的欠缺容量，因此，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)容量不足的初期臨床表現(xiàn)時(shí)，其凝血功能可能已近失代償。嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者實(shí)施輸血與輸液治療目標(biāo)依然是：在維持心臟射血功能的基礎(chǔ)上，維持正常的體內(nèi)循環(huán)容量、足夠的血紅蛋白濃度、正常的內(nèi)環(huán)境以及正常的凝血與子宮收縮止血功能。第二頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日1、全血與成份輸注的選擇：成分血更容易獲得，但是應(yīng)避免成分輸注導(dǎo)致死亡三角理論上，輸注新鮮全血更有利于在補(bǔ)充循環(huán)血容量的同時(shí)維持血液功能成分的比例，避免發(fā)生稀釋性凝血障礙。但是現(xiàn)有的血液保存技術(shù)限制了新鮮全血的使用，全血中的白細(xì)胞和血小板是導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)的重要原因，因此全血輸注已逐漸被成分血替代。而成分血輸注不恰當(dāng)，大量出血與輸血可能導(dǎo)致由低溫、酸中毒和凝血障礙形成的死亡三角。第三頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日2、成分血輸注的指征：二十、四十、八十原則血液系統(tǒng)的主要功能成分包括：運(yùn)輸氧氣的紅細(xì)胞、促進(jìn)止血的凝血因子、血小板以及纖維蛋白原。急性失血時(shí)，不同血液成分對(duì)失血的代償能力不同。對(duì)于沒有其他合并癥的患者，失血量超過(guò)50%需要通過(guò)輸注血漿補(bǔ)充凝血因子，失血量超過(guò)100%時(shí)需要補(bǔ)充血小板，當(dāng)失血超過(guò)150%時(shí)需要通過(guò)輸注冷沉定補(bǔ)充纖維蛋白原和更多的凝血因子。對(duì)于嚴(yán)重產(chǎn)后出血這類難以止血的進(jìn)行性出血，需要更積極的輸血治療以避免機(jī)體失代償，特別強(qiáng)調(diào)凝血因子的補(bǔ)充，因此建議失血量超過(guò)血容量的20%即輸注紅細(xì)胞；超過(guò)40%即輸注血漿，超過(guò)80%輸注血小板，接近150%時(shí)輸注冷沉定。我們將失血量達(dá)到20%、40%、80%分別作為輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板閾值的積極輸血原則稱為“二十、四十、八十原則”，以幫助記憶。第四頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日3、成分血的輸入量計(jì)算公式了解可獲得的成分血制品的規(guī)格時(shí)計(jì)算輸入量的前提。中國(guó)將來(lái)源于200ml全血的血液制品定為1U：1U紅細(xì)胞懸液容量為120ml,取自200ml全血；100ml血漿容量取自200ml全血；1U血小板相當(dāng)于200ml全血中的血小板數(shù)量，1個(gè)治療量血小板為10~12U，相當(dāng)于2000~2400ml全血枕的血小板；1U冷沉定相當(dāng)于200ml全血中的纖維蛋白原，而美國(guó)通常將來(lái)源于400ml全血的血液制品定為1U，。。。1個(gè)治療量血小板為6U，相當(dāng)于2400ml全血中的血小板；1U冷沉定相當(dāng)于200ml全血中的纖維蛋白原。由此可見，補(bǔ)充1000ml失血，在美國(guó)需要2.5U（600ml）紅細(xì)胞懸液和2.5U（625ml）血漿。在中國(guó)則需要輸入5U紅細(xì)胞懸液和500ml血漿。第五頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日為避免機(jī)體失代償，超過(guò)機(jī)體代償范圍的失血，應(yīng)通過(guò)成分血制品輸注以補(bǔ)足容量及功能成分。基于不同血液成分的代償特點(diǎn)以及中國(guó)血液制品的規(guī)格，同時(shí)將患者的血容量標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)為5000ml，可以推導(dǎo)急性失血時(shí)紅細(xì)胞輸入量為計(jì)算公式a：紅細(xì)胞懸液的輸入U(xiǎn)=（失血量-20%血容量）/200ml=（失血量-1000ml）/200ml，輸入量包括血液回收輸入的紅細(xì)胞及異體紅細(xì)胞懸液；冰凍血漿的輸入量為公式b：冰凍血漿輸入ml=（失血量-40%血容量）/2=（失血量-2000ml）/2第六頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日血小板與纖維蛋白原的代償能力相對(duì)較強(qiáng)，補(bǔ)充治療時(shí)以沖擊式輸入更有助于止血，且可避免避免相關(guān)的不良反應(yīng)，因此，通常在失血量達(dá)到80%容量，或紅細(xì)胞的攝入量達(dá)到80%血容量時(shí)沖擊式輸入1個(gè)治療量的血小板。據(jù)此得出血小板攝入量公式為c；血小板的治療量=紅細(xì)胞輸入U(xiǎn)/20,即每輸入來(lái)自4000ml全血的20U的紅細(xì)胞，輸入1個(gè)治療量的血小板。第七頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日冷沉定的輸入通常在失血量接近150%血容量，或者紅細(xì)胞懸液的輸入量接近150%血容量時(shí)，沖擊式輸入1個(gè)治療量的冷沉定，輸入冷沉定的治療量為公式d:輸入冷沉定的治療量=紅細(xì)胞輸入U(xiǎn)/30，即每輸入來(lái)自6000ml全血的30U紅細(xì)胞懸液，輸入1個(gè)治療量的冷沉定，相當(dāng)于10個(gè)U的冷沉定。以上4個(gè)公式更適合用于確切知道失血量的治療后總結(jié)計(jì)算，而在輸血、輸液治療過(guò)程中，還需要更詳細(xì)，安全、有效的流程方案。第八頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日4、成分血輸入流程：中國(guó)緊急輸血方案（acutetransfusionprotocolofchina,ATPC)C產(chǎn)婦的封閉循環(huán)系統(tǒng)因?yàn)槌鲅椭委煻優(yōu)閯?dòng)態(tài)開放系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng)包括循環(huán)容量、出血量和輸入量。雖然可以對(duì)攝入量準(zhǔn)確計(jì)量，但是難以測(cè)量體內(nèi)循環(huán)容量和出血量，且出血量與循環(huán)系統(tǒng)欠缺量并不一致；急性失血過(guò)程中，循環(huán)系統(tǒng)的血容量與血紅蛋白濃度隨著機(jī)體代償和輸血、輸液治療而不斷變化，因此血紅蛋白濃度并不能準(zhǔn)確反映循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)容量和功能成分的平衡狀態(tài)。第九頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)的主要功能是，在心臟做功泵血基礎(chǔ)上，將正常容量和含氧量的血液輸送到各器官，維持正常的功能和內(nèi)環(huán)境?；跈C(jī)體對(duì)失血代償特點(diǎn)以及輸入量的計(jì)算，輸液與輸血治療應(yīng)力求按照安全有效的流程及時(shí)補(bǔ)充血液容量和功能成分，以盡快恢復(fù)循環(huán)與血液系統(tǒng)的功能，而不應(yīng)過(guò)分依賴頻繁的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。第十頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日為了提高緊急大量輸血的及時(shí)性、安全性、有效性，國(guó)外一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了大量輸血方案（MTP),該方案已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷外科和產(chǎn)科等領(lǐng)域。MTP將各種血液成分組合成治療包，放在4°C的冷藏箱中運(yùn)送到臨床用血科室，在終止治療時(shí)可退回有效期內(nèi)的血液制品，因此將驗(yàn)血、合血、備血、取血、輸血程序簡(jiǎn)化為送血、輸血，極大節(jié)約救治時(shí)間和血液制品。一些機(jī)構(gòu)的MTP按照全血成分將紅細(xì)胞、血漿、血小板的容量比為6：4:1，但是這種組合忽略了反復(fù)少量輸入血小板可能導(dǎo)致肺損傷。另一些美國(guó)機(jī)構(gòu)的MTP的治療包中常規(guī)組合5U紅細(xì)胞懸液和2U血漿，每2個(gè)治療包補(bǔ)充1個(gè)治療量的血小板，每3個(gè)治療包補(bǔ)充1U的冷沉定，該方案的血小板與冷沉定均是沖擊式補(bǔ)充，更符合血液系統(tǒng)的代償特點(diǎn)。第十一頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日我們根據(jù)中國(guó)的成分血液制品規(guī)格，血液系統(tǒng)的代償特點(diǎn)以及上述推導(dǎo)的輸血量計(jì)算公式，建立適合急性失血救治的緊急輸血治療方案（ATPC)見表1第十二頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日我們根據(jù)中國(guó)的成分血液制品規(guī)格，血液系統(tǒng)的代償特點(diǎn)以及上述推導(dǎo)的輸血量計(jì)算公式，建立適合急性失血救治的緊急輸血治療方案（ATPC)見表1第十三頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日第十四頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日ATPC可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師與血庫(kù)對(duì)所有緊急輸血患者實(shí)施救治。該表中間部分為詳細(xì)的輸血治療方案流程，左邊部分羅列了與失血量或失血比例相對(duì)應(yīng)的治療原則，右邊部分羅列了輸血治療后的輸血量總結(jié)，總結(jié)的數(shù)量與前述的成分血輸入量公式計(jì)算的結(jié)果一致，因此容易理解和接受。第十五頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日ATPC適用于目標(biāo)導(dǎo)向的序貫式緊急輸血治療，當(dāng)輸血、輸液達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境正常、出血速度恢復(fù)正常等終點(diǎn)目標(biāo)，即終止該治療方案，但治療過(guò)程中不完全依賴監(jiān)測(cè)結(jié)果。通常實(shí)際輸入了與出血量可能相差甚遠(yuǎn)，因?yàn)檩斠褐委熆赡軐?dǎo)致血液稀釋，輸入的血液成分濃度相對(duì)穩(wěn)定，因此表1右邊的總結(jié)數(shù)據(jù)主要作為不同血液成分輸注比例的評(píng)價(jià)，而不作為準(zhǔn)確判斷出血量的依據(jù)。對(duì)于急診入院需要緊急輸血治療的大量出血患者，治療流程可以根據(jù)估計(jì)失血量從表1相應(yīng)的流程序號(hào)啟動(dòng)治療以提高及時(shí)性，比如估計(jì)失血量超過(guò)4000ml，建議直接從相應(yīng)的序號(hào)4開始，立即輸入5U紅細(xì)胞懸液、500ml血漿和1個(gè)治療量的血小板。第十六頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日ATPC適用于目標(biāo)導(dǎo)向的序貫式緊急輸血治療，當(dāng)輸血、輸液達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境正常、出血速度恢復(fù)正常等終點(diǎn)目標(biāo)，即終止該治療方案，但治療過(guò)程中不完全依賴監(jiān)測(cè)結(jié)果。通常實(shí)際輸入了與出血量可能相差甚遠(yuǎn)，因?yàn)檩斠褐委熆赡軐?dǎo)致血液稀釋，輸入的血液成分濃度相對(duì)穩(wěn)定，因此表1右邊的總結(jié)數(shù)據(jù)主要作為不同血液成分輸注比例的評(píng)價(jià)，而不作為準(zhǔn)確判斷出血量的依據(jù)。對(duì)于急診入院需要緊急輸血治療的大量出血患者，治療流程可以根據(jù)估計(jì)失血量從表1相應(yīng)的流程序號(hào)啟動(dòng)治療以提高及時(shí)性，比如估計(jì)失血量超過(guò)4000ml，建議直接從相應(yīng)的序號(hào)4開始，立即輸入5U紅細(xì)胞懸液、500ml血漿和1個(gè)治療量的血小板。第十七頁(yè)，共二十頁(yè)，2022年，8月28日即使不能獲得ATPC所需的所有血液制品，如果能夠清楚診斷和治療的階梯目標(biāo)；在維持心臟射血功能的基礎(chǔ)上，維持正常的體內(nèi)循環(huán)容量足夠的血紅蛋白濃度、正常的內(nèi)環(huán)境以及正常的凝血與子宮收縮止血功能，可以盡量通過(guò)輸注晶體液維持相對(duì)正常的循環(huán)量和心功能。人工膠體液可能損傷PLT功能，抑制纖維蛋白聚合，增加纖維蛋白溶解活性，僅在緊急擴(kuò)容時(shí)少量使用，必要時(shí)應(yīng)輸入白蛋白維持膠體滲透壓。即使不能獲得血小板后冷沉定，可通過(guò)輸注紅細(xì)胞或紅細(xì)胞加血漿維持正常的