產(chǎn)科重癥12講課課件

產(chǎn)科重癥產(chǎn)科重癥1概述

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisordercomplicatingpregnancy，HDCP）是妊娠期特有的疾病，國內(nèi)發(fā)病率9.4%，國外報(bào)道7%-12%。多數(shù)病例出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿，在分娩后隨即消失。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率和死亡率主要原因概述妊娠期高血壓疾?。╤ypertensiv2

高危因素年輕〈18歲、〉40歲，或高齡初孕婦種族差異營養(yǎng)不良如貧血、低蛋白血癥病史精神過分緊張、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史子宮張力過高者：羊水過多、雙胎等寒冷季節(jié)或氣溫變化大家族遺傳因素高危因素年輕〈18歲、〉40歲，或高齡初孕婦31.免疫機(jī)制2.胎盤淺著床3.血管內(nèi)皮細(xì)胞受損4.遺傳因素5.營養(yǎng)缺乏（低蛋白、鈣鎂鋅硒）6.胰島素抵抗（高胰島素血癥→NO↓→脂代謝紊亂→前列腺素E合成↓）HDCP病因1.免疫機(jī)制HDCP病因4HDCP病理生理

★本病基本的病理生理變化是全身小血管特別是小動脈痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡HDCP病理生理★本病基本的病理生理變化是全身5HDCP病理生理★腦：

大腦病變?yōu)槟X血管痙攣，通透性增加，腦水腫，充血、貧血、血栓形成及出血。大范圍腦水腫CNS的癥狀：感覺遲鈍、混亂。個(gè)別昏迷、腦疝。子癇前期高灌注壓可致頭痛HDCP病理生理★腦：6HDCP病理生理★腎臟

腎小球擴(kuò)張20%，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維素沉降于內(nèi)皮細(xì)胞下和腎小球間質(zhì)，尿蛋白多少標(biāo)志腎臟損害程度，血漿尿酸及肌苷升高。HDCP病理生理★腎臟7HDCP病理生理★肝臟：

子癇前期可能出現(xiàn)肝功能異常，各種轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高，肝動脈周圍阻力增加嚴(yán)重時(shí)門靜脈周圍壞死HDCP病理生理★肝臟：8HDCP病理生理★心血管：

外周阻力增加，心肌收縮力和射血阻力增加，心輸出量減少，心血管處于低排高阻狀態(tài)，加上血管通透性增加，血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，導(dǎo)致缺血、間質(zhì)水腫，心肌點(diǎn)狀、出血壞死、肺水腫，甚至心力衰竭HDCP病理生理★心血管：9HDCP臨床表現(xiàn)

★BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白≥300mg/24h或（+）；患者可伴有上腹部不適或頭痛等癥狀子癇前期：輕度HDCP臨床表現(xiàn)★BP≥140/90mmHg，孕20周以后101)BP160mm/or/110mmHg間隔6h2)尿蛋白2g/24h，2+3)血肌酐(>106μmol/L)4)血小板(<100,000/mm3)5)微血管溶血(LDH)6)肝功異常(ALTorAST)7)腦、視力障礙8)上腹痛9)少尿（<500ml/24h）肺水腫

HDCP臨床表現(xiàn)

★子癇前期：重度1)BP160mm/or/110mmHg11HDCP臨床表現(xiàn)

★子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成全身典型的高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和舒張，持續(xù)約1—1.5分鐘，期間患者沒有呼吸動作；此后抽搐停止呼吸恢復(fù)但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑易激惹，煩躁子癇：HDCP臨床表現(xiàn)★子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為12HDCP診斷要點(diǎn)★病史高血壓（發(fā)現(xiàn)時(shí)間、程度）尿蛋白（定性、定量）水腫輔助檢查1.血液；2.肝腎功能；3.尿液；4.眼底檢查；5.胎盤功能、胎兒成熟度HDCP診斷要點(diǎn)★病史13子癇前期治療原則★

1.解痙、鎮(zhèn)靜（硫酸鎂、度冷丁、冬眠1號）2.擴(kuò)容指征（低分子右旋糖苷、血漿、白蛋白）3.降壓指征（肼屈嗪、硝普鈉、心痛定）4.利尿指征（速尿、20%甘露醇）5.終止妊娠子癇前期治療原則★14鎮(zhèn)靜藥物用法及注意事項(xiàng)地西泮：較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌松作用，用法：2.5mg～5mg口服，tid；或10mg，im；or：iv，緩慢（＞2min）；15min可重復(fù)使用；抽搐時(shí)禁用冬眠藥物用法：（1）派替定50mg，異丙嗪25mg，im，12h可重復(fù)使用，估計(jì)6小時(shí)內(nèi)分娩應(yīng)禁用（2）派替定100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，加入10%GS靜滴，氯丙嗪可導(dǎo)致缺氧和母親肝損害慎用鎮(zhèn)靜藥物用法及注意事項(xiàng)地西泮：較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌松作用，15解痙藥物用法及注意事項(xiàng)

首選硫酸鎂作用機(jī)制：N-M接頭、內(nèi)皮cell、SM用藥指征：防PE發(fā)展、控制抽搐、產(chǎn)前用藥用藥方案：靜脈給藥，靜推及靜滴毒性反應(yīng)：治療濃度及中毒濃度注意事項(xiàng)：膝反射、尿量、呼吸；解藥解痙藥物用法及注意事項(xiàng)首選硫酸鎂16降壓藥物用法及注意事項(xiàng)目的：延長孕周或改變圍生期結(jié)局適應(yīng)癥：H≥160/110mmHg，或DH≥110mmHg原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血流量及子宮胎盤灌注、不致血壓急劇下降或下降過低降壓藥物用法及注意事項(xiàng)目的：延長孕周或改變圍生期結(jié)局17擴(kuò)容及利尿藥物應(yīng)用擴(kuò)容藥物

嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血利尿藥物

僅用于全身水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多伴有潛在肺水腫；常用的有呋噻米、甘露醇擴(kuò)容及利尿藥物應(yīng)用擴(kuò)容藥物18終止妊娠指征：子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時(shí)仍無明顯好轉(zhuǎn)者子癇前期患者孕周已超過34周子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已經(jīng)成熟子癇控制2小時(shí)后孕齡兒母母兒??

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終止妊娠指征：子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時(shí)仍無明顯好19子癇的處理控制抽搐降壓糾正缺氧和酸中毒終止妊娠子癇的處理控制抽搐20胎盤早期剝離胎盤早期剝離21病因血管病變機(jī)械因素子宮靜脈壓突然升高或?qū)m腔壓力突然下降病因血管病變22臨床表現(xiàn)病史

高血壓多胎經(jīng)產(chǎn)、外傷、仰臥位綜合癥癥狀

腹痛、出血、全身癥狀體征

腹部、胎心改變、全身體征臨床表現(xiàn)病史23HELLP綜合征HELLP綜合征24HELLP的命名HHEMOYSIS（溶血）ELELVATEDLIVERENZYMES（肝轉(zhuǎn)氨酶升高）LPLOWPLATELETS（血小板減少）HELLP的命名H25HELLP綜合征定義HELLP綜合征是指妊娠高血壓綜合癥伴有溶血(Hemolysis)、肝酶升高（Elevatedliverfunction)以及血小板減少（Lowplateletcount)的一組臨床綜合征。1954年P(guān)ritchard等首次進(jìn)行報(bào)道1982年Weinstein對其正式命名HELLP綜合征定義HELLP綜合征是指妊娠高血壓綜合癥伴有26發(fā)病率國外:占子癇前期與子癇的4~16%國內(nèi):約為2.7%圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率升高孕婦的死亡率35%發(fā)病率國外:占子癇前期與子癇的4~16%27HELLP綜合征的分類HELLP綜合征的分類（美國Tennessee大學(xué)）完全性HELLP綜合征三項(xiàng)指標(biāo)均異常部分性HELLP綜合征一項(xiàng)或兩項(xiàng)指標(biāo)異常根據(jù)血小板(Martin)分類I類：血小板<50,000/mm3

II類:血小板<100,000/mm3

III類:血小板<150,000/mm3

HELLP綜合征的分類HELLP綜合征的分類（美國Tenne28病理變化血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板減少溶血肝酶升高病理變化血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板減少溶血肝酶升高29HELLP綜合征病因、

發(fā)病機(jī)理（1）HELLP綜合征病因和發(fā)病機(jī)理目前尚不完全清楚多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為妊高征孕婦血管內(nèi)皮損傷是其主要病理改變血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板激活、局部聚集增加。近年研究表明：與LCHAD缺乏有關(guān)LCHAD(LongChain3-HydroxyacylCoenzymeADehydrogenase)長鏈3—羥?；o酶A脫氫酶HELLP綜合征病因、

發(fā)病機(jī)理（1）HELLP綜合征病因和30HELLP綜合征病因、

發(fā)病機(jī)理（2）全身血痙攣、狹窄和纖維蛋白的沉積使紅細(xì)胞在通過血管時(shí)發(fā)生變形和破壞，造成血管內(nèi)溶血。由于紅細(xì)胞內(nèi)富含LDH，在紅細(xì)胞發(fā)生變形和破壞時(shí)，血中LDH升高HELLP綜合征病因、

發(fā)病機(jī)理（2）全身血痙攣、狹窄和纖維31HELLP綜合征病因、

發(fā)病機(jī)理（3）血小板激活而粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞的表面，同時(shí)血管的收縮痙攣也使血小板進(jìn)一步聚集，使得血液中血小板消耗增加，數(shù)量減少；促使血栓環(huán)素A2（TXA2）內(nèi)皮素等收縮血管因子釋放增加。HELLP綜合征病因、

發(fā)病機(jī)理（3）血小板激活而粘附于血管32HELLP綜合征病因、

發(fā)病機(jī)理（4）肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝臟血管內(nèi)壓力增加等，肝臟細(xì)胞缺血、受損而使肝酶水平升高HELLP綜合征病因、

發(fā)病機(jī)理（4）肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖33HELLP綜合征臨床表現(xiàn)發(fā)生在妊高征的基礎(chǔ)上，大部分患者為重度妊高征，少數(shù)(20%)無明顯高血壓和蛋白尿多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前；1/3HELLP發(fā)生產(chǎn)后臨床癥狀各異，80%以上患者右上腹部或上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐以及體重增加過快等；少數(shù)嚴(yán)重HELLP孕婦合并血尿、黃疸HELLP綜合征臨床表現(xiàn)發(fā)生在妊高征的基礎(chǔ)上，大部分患者為重34HELLP綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查為HELLP綜合征確診的依據(jù)血常規(guī)檢查：血小板減少、紅細(xì)胞形態(tài)異常、Hb下降和網(wǎng)織紅細(xì)胞增加肝功能檢查：肝酶和膽素異常升高LDH升高（敏感指標(biāo)）HELLP綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查為HELLP綜合征確診的35HELLP對孕、產(chǎn)婦的影響孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加：DIC21%，DIC出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳胎盤早剝16%急性腎衰7.7%肺水腫6%肝被膜下出血、肝破裂視網(wǎng)膜剝離、肺栓塞、腦血管意外；HELLP對孕、產(chǎn)婦的影響孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加：36診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)可作出初步診斷溶血外周血涂片膽紅素升高>1.2mg/dl肝轉(zhuǎn)氨酶升高SGOT>72U/LLDH>600U/L血小板降低血小板計(jì)數(shù)<100×103/mm3診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)可作出初步診斷37診斷不同患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果各異,以血小板降低最為常見.目前認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)和血LDH與該病的嚴(yán)重程度關(guān)系密切.診斷不同患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果各異,以血小板降低最為常見.38鑒別診斷ＨＥＬＬＰ綜合征血栓性血小板減少性紫癜溶血性尿毒癥綜合征妊娠急性脂肪肝主要損害部位肝臟神經(jīng)系統(tǒng)腎臟肝臟妊娠期中、晚期中期產(chǎn)后晚期血小板↓↓↓正常或↓ＰＴ／ＰＴＴ正常正常正?！蚊浮ＵＵＨ苎?+++或－血糖正常正常正常↓纖維蛋白原正常正常正?！◆；颉b別診斷ＨＥＬＬＰ綜合征血栓性血小板減少性紫癜溶血性39HELLP綜合征的治療HELLP綜合征的處理原發(fā)疾病的處理HELLP綜合征的治療HELLP綜合征的處理40HELLP綜合征的處理（1）及早診斷HELLP、及時(shí)和恰當(dāng)處理，能減少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生積極解痙、擴(kuò)容控制妊高征，降血壓、防子癇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；--促進(jìn)血小板生成、增加毛細(xì)血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH--產(chǎn)后HELLP，應(yīng)立即應(yīng)用HELLP綜合征的處理（1）及早診斷HELLP、及時(shí)和恰當(dāng)處41HELLP綜合征的處理（2）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；--產(chǎn)前地塞米松10mg/12hr、靜脈；至病情平穩(wěn)，效果優(yōu)于倍他米松，不適合兒時(shí)間應(yīng)用（是否對胎兒腎上腺發(fā)育影響）--產(chǎn)后地塞米松10mg/12hr，二次或5mg/12hr,二次。（缺少大規(guī)模，隨機(jī)對照研究以評價(jià)其安全性和療效HELLP綜合征的處理（2）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；42HELLP綜合征的處理（3）積極糾正凝血障礙：處理其他并發(fā)癥輸入新鮮全血、血小板、血漿小劑量阿斯匹林、肝素血漿置換盡早終止妊娠HELLP綜合征的處理（3）積極糾正凝血障礙：處理其他并發(fā)癥43病情轉(zhuǎn)歸與HELLP綜合征病情程度、處理均相關(guān)產(chǎn)后病情逐漸好轉(zhuǎn)，少數(shù)患者在產(chǎn)后24~48小時(shí)血小板仍可能持續(xù)下降并達(dá)最低水平，肝酶進(jìn)行性升高達(dá)峰值；在無合并癥時(shí)，產(chǎn)后血小板開始回升，LDH、轉(zhuǎn)氨酶下降，產(chǎn)后4~5天血小板、肝功能基本能恢復(fù)正常。病情轉(zhuǎn)歸與HELLP綜合征病情程度、處理均相關(guān)44預(yù)后再次妊娠，HELLP綜合征再發(fā)率約為3%~27%；先兆子癇、早產(chǎn)、FGR、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)發(fā)生率也增加（19~34%）。預(yù)后再次妊娠，HELLP綜合征再發(fā)率約為3%~27%；45羊水栓塞肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕性羊水栓塞肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕性46羊水栓塞發(fā)生率：1：5000-1：80000分娩過程中發(fā)生占70%，產(chǎn)后30%。死亡率：80%（WilliamObstetrics），死亡順位1995年排第四位，1996年，1997年排第三，1998年排第二（上海）。病因：羊水及內(nèi)容物進(jìn)入母親血循環(huán)，內(nèi)容物為上皮細(xì)胞、無定型碎片、胎脂、黏液、毳毛、胎糞。羊水栓塞發(fā)生率：1：5000-1：80000分娩過程中發(fā)47病理生理變化1.肺動脈高壓，急性呼吸循環(huán)衰竭:羊水中有形成分→肺血管血栓形成 →釋放化學(xué)介質(zhì)→肺血管痙攣→ 肺動脈高壓→右心衰竭→左心衰竭病理生理變化1.肺動脈高壓，急性呼吸循環(huán)衰竭:48病理生理變化2.急性DIC:激活凝血系統(tǒng)：羊水中有形物質(zhì)激活血小板，凝血活素,激活外源性凝血系統(tǒng)→DIC激活纖溶系統(tǒng)：羊水中纖溶激活酶→纖維蛋白降解→FDP增加→血液不凝病理生理變化2.急性DIC:49病理生理變化3.多臟器損傷:兩個(gè)或以上重要器官發(fā)生功能衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）。單一器官系統(tǒng)衰竭持續(xù)>1天，病死率40%;兩個(gè)器官系統(tǒng)衰竭持續(xù)>1天，病死率60%;三個(gè)器官系統(tǒng)衰竭持續(xù)>1天，病死率98%.病理生理變化3.多臟器損傷:50羊水栓塞羊水栓塞的病因與羊水進(jìn)入母體循環(huán)有關(guān)是學(xué)者們的共識，但是對致病機(jī)制的看法則有不同Clark認(rèn)為過敏可能也是導(dǎo)致發(fā)病的主要原因，他甚至建議用妊娠過敏樣綜合征(anaphylactoidsyndromeofpregnancy)以取代羊水栓塞這個(gè)名稱羊水栓塞羊水栓塞的病因與羊水進(jìn)入母體循環(huán)有關(guān)是學(xué)者們的共識，51羊水進(jìn)入母體的途徑進(jìn)入母體循環(huán)的羊水量至今無人也無法計(jì)算，但羊水進(jìn)入母體的途徑有以下幾種(1)宮頸內(nèi)靜脈(2)胎盤附著處或其附近(3)胎膜周圍血管羊水進(jìn)入母體的途徑進(jìn)入母體循環(huán)的羊水量至今無人也無法計(jì)算，52羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件一般情況下，羊水很難進(jìn)入母體循環(huán)損傷：產(chǎn)程中，宮頸擴(kuò)張過程過速過高的宮內(nèi)壓：不恰當(dāng)或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強(qiáng)。最近用米索前列醇引產(chǎn)，已有劑量大而宮縮過強(qiáng)以致發(fā)生AFE的報(bào)道某些病理性妊娠因素：胎盤早期剝離、前置胎盤、羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件一般情況下，羊水53臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是發(fā)病急劇、兇險(xiǎn)，約30%起病極快，可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。10%患者在陰道分娩或剖宮產(chǎn)以后一小時(shí)內(nèi)，不出現(xiàn)心肺功能衰竭等臨床癥狀，只表現(xiàn)為大量陰道留血或傷口滲血，稱為遲發(fā)性羊水栓塞。本病的嚴(yán)重性與孕周（中妊引產(chǎn)造成的羊水栓塞預(yù)后較好），進(jìn)入的羊水量，成分及速度有關(guān)。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是發(fā)病急劇、兇險(xiǎn)，約30%起病極快，可在數(shù)分鐘內(nèi)54臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀：嗆咳、氣急、煩躁不安，紫紺。2.呼吸循環(huán)衰竭：紫紺、呼吸困難、心率加快、咳泡沫樣痰、肺部濕羅音。3.DIC表現(xiàn)：4.多臟器損傷：腎臟最易受損。5.休克、心功能障礙→DIC→急性腎竭臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀：嗆咳、氣急、煩躁不安，紫紺。55診斷一.臨床表現(xiàn)及誘因：二.輔助檢查：診斷一.臨床表現(xiàn)及誘因：56懷疑AFE時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性?血常規(guī)?凝血功能，包括FDP,fibrinogen?動脈血?dú)夥治?胸部x-ray?心電圖?超聲心動圖檢查特異性宮頸組織學(xué)檢查血漿tryptase血漿sialylTnantigenzinccoproporphyrin血液涂片檢查(ifPAcatheterinsitu)懷疑AFE時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性特異性571).血涂片找羊水中成形物：股靜脈或頸靜脈抽血5-10ml，Giemsa染色尋找毳毛、鱗狀上皮細(xì)胞。2).X線診斷：肺內(nèi)有彌漫性點(diǎn)片狀陰影浸潤，沿肺門周圍分布，右心擴(kuò)大，輕度肺不張。1).血涂片找羊水中成形物：58處理的目標(biāo)恢復(fù)心肺功能-保持收縮壓>90mmHg.-尿量>25ml/hr-動脈pO2>60mmHg.恢復(fù)子宮張力糾正凝血功能障礙處理的目標(biāo)59治療一.糾正缺氧：5-10L/Min二.抗過敏：1.氫化考的松：首選藥物，劑量為500-1000mg。200mg靜脈緩?fù)疲溆囔o脈滴注。2.地塞米松：20mg靜脈緩注，使激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重DIC，所以在應(yīng)用肝素治療DIC的基礎(chǔ)上使用為妥。治療一.糾正缺氧：5-10L/Min60治療三.糾正肺動脈高壓：1.鹽酸罌粟堿：解除平滑肌張力，對冠狀動脈、腦血管有擴(kuò)張作用。30-90mg+25%GS20ml/IV2.氨茶堿：解除肺血管及支氣管平滑肌痙攣，250mg+25%GS20ml/IV3.阿托品：抑制平滑肌痙攣，1-2mg/IV，IM4.酚妥拉明：解除肺血管痙攣，增加心肌收縮力，5-10mg+5%GS100ml/IV治療三.糾正肺動脈高壓：61治療四.防心衰：西地蘭0.4mg+25%GS20ml/IV速尿20-40mg/IV五.抗休克：1.補(bǔ)充血容量：2.升壓藥物應(yīng)用：多巴胺20-40mg+5%GS250ml/IV（收縮外周血管，擴(kuò)張內(nèi)臟血管）。3.糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉100-200ml/IV治療四.防心衰：西地蘭0.4mg+25%GS20ml/IV62治療六.防治DIC：1.肝素的應(yīng)用：“盡早使用，小劑量”或“不用”劑量0.5-1mg/kg，首次25mg+5%NS100ml/IV，1小時(shí)內(nèi)滴完。以后25mg+5%GS500ml/IV,24小時(shí)劑量不超過100mg。試管法凝血時(shí)間控制在15分鐘左右。2.抗纖溶：Pamba200-400mg/天。治療六.防治DIC：63治療3.補(bǔ)充凝血因子1）先輸新鮮冷凍血漿，再輸少漿血。2）血小板：采集72小時(shí)內(nèi)用掉。3）新鮮冷凍血漿的定義：6hrs/-30。C/100ml4）冷凝沉淀物：新鮮血漿中提取。5）纖維蛋白原：2-5克治療3.補(bǔ)充凝血因子64治療6）新鮮血的使用：YES/NO？7）大量輸血注意枸櫞酸中毒：中毒量15g≈4000-5000ml血液1000ml血液補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10ml治療6）新鮮血的使用：YES/NO？65治療七.防治腎衰：1.補(bǔ)充血容量。2.應(yīng)用甘露醇，擴(kuò)張腎小球前動脈，防腎衰，腦水腫。3.觀察尿量（少尿，<400ml/24hrs，<17ml/hr）應(yīng)用速尿。治療七.防治腎衰：66治療八.產(chǎn)科處理：1.分娩前出現(xiàn)羊水栓塞，應(yīng)先搶救母親，積極治療急性心衰、肺功能衰竭，病情穩(wěn)定以后再考慮分娩情況。2.在第一產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠，保留子宮，宮腔填塞紗布以防產(chǎn)后出血。如宮縮不佳，行子宮切除。治療八.產(chǎn)科處理：67治療3.在第二產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，可考慮陰道分娩。分娩以后，如有量較多的出血，雖經(jīng)積極處理后效果欠佳，應(yīng)及時(shí)切除子宮。4.分娩以后宮縮劑的應(yīng)用：有爭論，有人認(rèn)為會促使更多的羊水成分進(jìn)入血循環(huán)，但多數(shù)人主張使用宮縮劑。治療3.在第二產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，可考慮陰道分娩。分娩以后，如68預(yù)后羊水栓塞孕產(chǎn)婦的病死率約為80%。在搶救存活者中，有完全治愈的，也有遺留腎、腦、心等臟器功能不同程度損害的。若在拯救生命過程中做了子宮切除術(shù)，則喪失生育能力。雖未見有關(guān)胎兒預(yù)后的報(bào)道，但相應(yīng)于母體的病死率，可推測圍生兒的患病率和病死率亦很高。預(yù)后69產(chǎn)科重癥12講課課件70產(chǎn)科重癥12講課課件71產(chǎn)科猝死猝死是突然發(fā)生的的非暴力性意外死亡，指平素健康或雖然患病但病情基本穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，突然發(fā)生意料不到的循環(huán)，呼吸停止，意識喪失，在很短時(shí)間內(nèi)死亡。診斷的主要條件是意外、突然、非人為因素造成的自然發(fā)病導(dǎo)致的死亡。“突然”是時(shí)間概念，發(fā)病到死亡時(shí)間很短，猝不及治，爭議是幾分鐘，1H、6H、24H，大多數(shù)認(rèn)為6小時(shí)之內(nèi)較為恰當(dāng)。產(chǎn)科猝死猝死是突然發(fā)生的的非暴力性意外死亡，72產(chǎn)科猝死約占診斷死亡的5%。早期猝死的主要以原有疾病的突然惡化為主，多見心臟病合并妊娠，或妊娠并發(fā)癥的病情突變?nèi)缛迅甙Y子癇死于窒息、腦血管意外、HELLP綜合癥、DIC等。分娩期則以突然意外為多見如羊水栓塞，產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥期則以原有疾病在產(chǎn)褥期加重如肺栓塞，電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)褥感染等。產(chǎn)科猝死約占診斷死亡的5%。73妊娠合并心臟病猝死的病理生理

心源性猝死分猝死的的80%-90%1、各種心臟病導(dǎo)致的心力衰竭，使心肌收縮力下降，心排出量少，組織、器官缺血，可致循環(huán)衰竭，或心律失常猝死。2、心肌→彌漫性，嚴(yán)重的心肌病變可致急性心衰、猝死，也可侵犯竇房結(jié)、房室結(jié)，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)各種心律失常。妊娠合并心臟病猝死的病理生理心源性猝死分猝死的的80743、圍產(chǎn)期心肌病是擴(kuò)張型心肌病，心室擴(kuò)大，室壁可有血栓形成，可因急性心衰、肺栓塞，腦栓塞而猝死。如產(chǎn)后6月心臟不能恢復(fù)正常大小，死亡率達(dá)25%-50%近一半死于產(chǎn)后3月內(nèi)。死亡原因?yàn)樾乃?、栓塞、心律失?！?、在心臟疾病的猝死多因室性心動過速，心室顫動，心跳驟停而致。3、圍產(chǎn)期心肌病是擴(kuò)張型心肌病，心室擴(kuò)大，室壁可有血栓形成75羊水栓塞猝死的病理生理

1995年Clark統(tǒng)計(jì)羊水栓塞死亡者中心跳驟停87%，低血壓占100%，肺功能衰竭占93%，抽搐占48%，DIC占83%。一、心跳驟停：1、羊水中的前列腺素物質(zhì)、內(nèi)皮素-1、細(xì)胞因子活刺激肺動脈受體致迷走神經(jīng)高度興奮心臟驟停。2、肺栓塞時(shí)引起急劇血液動力學(xué)變化，左心回心血量驟減心跳驟停3、手術(shù)操作時(shí)麻醉不完全，牽拉使迷走反射亢進(jìn)

心跳驟停。4、大量羊水物質(zhì)堵塞下腔靜脈

回心血量

心跳驟停羊水栓塞猝死的病理生理

1995年Clark統(tǒng)計(jì)羊水栓塞死亡76二、肺動脈高壓，肺循環(huán)衰竭1、過敏反應(yīng)致肺血管痙攣或有形物質(zhì)堵塞肺動脈壓急劇升高，肺血流驟減，肺血流與肺泡間氣體交換減少嚴(yán)重缺血缺氧肺血流受阻85%可猝死。2、肺血流減少肺毛細(xì)血管通透性

肺間質(zhì)，肺泡水腫換通，通氣障礙，低氧，高二氧化氮，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制心臟停跳3、支氣管痙攣通氣障礙4、嚴(yán)重缺氧肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集局部DIC肺出血5、以上各點(diǎn)肺功能衰竭致全身臟器尤其心腦缺氧死亡。二、肺動脈高壓，肺循環(huán)衰竭1、過敏反應(yīng)致肺血管痙攣或有形物質(zhì)77三、循環(huán)衰竭1、肺動脈壓5.33KPa(40mmHg)時(shí)右心后負(fù)荷

右心室充盈壓

心臟指數(shù)

右心室急性擴(kuò)張右心衰2、右心衰竭右心排出量低肺血流

左心回血量

排出量循環(huán)衰竭休克體循環(huán)壓力右心壓力，冠狀動脈供應(yīng)不足左心室內(nèi)膜下心肌灶性壞死心肌缺血缺氧左心衰3、全心衰，循環(huán)衰竭嚴(yán)重休克心腦缺血梗塞猝死三、循環(huán)衰竭78四、嚴(yán)重缺氧氧合指數(shù)（血氧分壓/吸氧濃度）到175mmHg甚至100mmHg

全身器官缺氧腦缺氧昏迷，抽搐死亡；心肌缺氧心腦驟停羊水栓塞時(shí)缺氧原因：肺血管痙攣，肺內(nèi)DIC，小血管栓塞換氣障礙。肺水腫，肺出血，支氣管痙攣通氣障礙。肺泡表面活性物質(zhì)

肺泡萎縮。缺氧致肺內(nèi)動靜脈分流右向左分流進(jìn)一步缺氧。四、嚴(yán)重缺氧79妊高征猝死的病理生理一、腦血管意外1、腦出血小動脈痙攣血管功能障礙細(xì)胞水腫，間質(zhì)水腫顱內(nèi)壓血壓升高腦血流自主調(diào)節(jié)功能

血壓越高腦血流越增加，平均動脈壓17.3kPa（130mmHg）血管破裂面積大或近生命中樞猝死，顱內(nèi)壓

枕大孔疝腦干受壓生命中樞受累呼吸停止。妊高征猝死的病理生理802、腦栓塞妊高征血液濃縮，流速慢，高凝狀態(tài)，可造成腦血栓缺血性梗塞，如面積廣泛或累及大血管可猝死。2、腦栓塞81二、妊高征性心臟病心衰、肺水腫1、小動脈痙攣冠狀動脈供血不足心肌缺血氧

外周血管阻力

心臟后負(fù)荷2、并發(fā)低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓

組織間液入體循環(huán)心臟負(fù)擔(dān)加重。3、醫(yī)源性因素如擴(kuò)容過多，輸液過快。以上均可導(dǎo)致急性心衰肺靜脈壓

毛細(xì)血管靜水壓

急性肺水腫急性缺氧呼衰。二、妊高征性心臟病心衰、肺水腫1、小動脈痙攣冠狀動脈供血不82三、HELLP綜合征及DIC

H-Hymolytis溶血，進(jìn)行性血紅蛋白EL-ElevetedLiverezeme肝酶升高LP-Lowplatelet血小板降低猝死原因?yàn)榧毙阅I衰、心衰、DIC肝被膜下血腫或出血急性肺水腫，急性肺損傷。三、HELLP綜合征及DIC83低血容量性休克猝死的病理生理

低血容量性休克多見于出血性休克如異位妊娠破裂、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)后出血等，此外由于體液丟失過多如妊娠劇吐腹瀉脫水致低血容量性休克低血容量性休克猝死的病理生理84孕產(chǎn)婦復(fù)蘇時(shí)措施的特殊性生理病理子宮壓迫下腔靜脈、主動脈乳房增加膈肌上抬胃內(nèi)容物反流咽部水腫膈肌上升子宮壓迫下腔靜脈、主動脈措施左25-30度側(cè)臥，或手法將子宮左推增加胸外按壓力度助手壓迫喉部環(huán)狀軟骨，準(zhǔn)備吸引器早期氣管插管4分鐘行圍死亡期剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦復(fù)蘇時(shí)措施的特殊性生理病理措施85猝死的預(yù)防1、在處理高危妊娠時(shí)應(yīng)個(gè)體化分析有無病情惡化，甚至危及生命的因素，應(yīng)及時(shí)處理，加強(qiáng)監(jiān)測。2、避免醫(yī)源性危象出現(xiàn)如心臟病，或妊高征患者輸液量、速度、液體種類不當(dāng)造成急性心衰、肺水腫；又如不恰當(dāng)過渡使用藥物催引產(chǎn)，造成羊水栓塞危險(xiǎn)，再如休克復(fù)蘇不當(dāng)，致不可逆休克而死亡等等猝死的預(yù)防1、在處理高危妊娠時(shí)應(yīng)個(gè)體化分析有無病情惡化，甚至86謝謝謝謝87抵制日禍從我做起抵制日禍從我做起88產(chǎn)科重癥產(chǎn)科重癥89概述

妊娠期高血壓疾病（hypertensivedisordercomplicatingpregnancy，HDCP）是妊娠期特有的疾病，國內(nèi)發(fā)病率9.4%，國外報(bào)道7%-12%。多數(shù)病例出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿，在分娩后隨即消失。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率和死亡率主要原因概述妊娠期高血壓疾?。╤ypertensiv90

高危因素年輕〈18歲、〉40歲，或高齡初孕婦種族差異營養(yǎng)不良如貧血、低蛋白血癥病史精神過分緊張、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史子宮張力過高者：羊水過多、雙胎等寒冷季節(jié)或氣溫變化大家族遺傳因素高危因素年輕〈18歲、〉40歲，或高齡初孕婦911.免疫機(jī)制2.胎盤淺著床3.血管內(nèi)皮細(xì)胞受損4.遺傳因素5.營養(yǎng)缺乏（低蛋白、鈣鎂鋅硒）6.胰島素抵抗（高胰島素血癥→NO↓→脂代謝紊亂→前列腺素E合成↓）HDCP病因1.免疫機(jī)制HDCP病因92HDCP病理生理

★本病基本的病理生理變化是全身小血管特別是小動脈痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡HDCP病理生理★本病基本的病理生理變化是全身93HDCP病理生理★腦：

大腦病變?yōu)槟X血管痙攣，通透性增加，腦水腫，充血、貧血、血栓形成及出血。大范圍腦水腫CNS的癥狀：感覺遲鈍、混亂。個(gè)別昏迷、腦疝。子癇前期高灌注壓可致頭痛HDCP病理生理★腦：94HDCP病理生理★腎臟

腎小球擴(kuò)張20%，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維素沉降于內(nèi)皮細(xì)胞下和腎小球間質(zhì)，尿蛋白多少標(biāo)志腎臟損害程度，血漿尿酸及肌苷升高。HDCP病理生理★腎臟95HDCP病理生理★肝臟：

子癇前期可能出現(xiàn)肝功能異常，各種轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高，肝動脈周圍阻力增加嚴(yán)重時(shí)門靜脈周圍壞死HDCP病理生理★肝臟：96HDCP病理生理★心血管：

外周阻力增加，心肌收縮力和射血阻力增加，心輸出量減少，心血管處于低排高阻狀態(tài)，加上血管通透性增加，血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，導(dǎo)致缺血、間質(zhì)水腫，心肌點(diǎn)狀、出血壞死、肺水腫，甚至心力衰竭HDCP病理生理★心血管：97HDCP臨床表現(xiàn)

★BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白≥300mg/24h或（+）；患者可伴有上腹部不適或頭痛等癥狀子癇前期：輕度HDCP臨床表現(xiàn)★BP≥140/90mmHg，孕20周以后981)BP160mm/or/110mmHg間隔6h2)尿蛋白2g/24h，2+3)血肌酐(>106μmol/L)4)血小板(<100,000/mm3)5)微血管溶血(LDH)6)肝功異常(ALTorAST)7)腦、視力障礙8)上腹痛9)少尿（<500ml/24h）肺水腫

HDCP臨床表現(xiàn)

★子癇前期：重度1)BP160mm/or/110mmHg99HDCP臨床表現(xiàn)

★子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成全身典型的高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和舒張，持續(xù)約1—1.5分鐘，期間患者沒有呼吸動作；此后抽搐停止呼吸恢復(fù)但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑易激惹，煩躁子癇：HDCP臨床表現(xiàn)★子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為100HDCP診斷要點(diǎn)★病史高血壓（發(fā)現(xiàn)時(shí)間、程度）尿蛋白（定性、定量）水腫輔助檢查1.血液；2.肝腎功能；3.尿液；4.眼底檢查；5.胎盤功能、胎兒成熟度HDCP診斷要點(diǎn)★病史101子癇前期治療原則★

1.解痙、鎮(zhèn)靜（硫酸鎂、度冷丁、冬眠1號）2.擴(kuò)容指征（低分子右旋糖苷、血漿、白蛋白）3.降壓指征（肼屈嗪、硝普鈉、心痛定）4.利尿指征（速尿、20%甘露醇）5.終止妊娠子癇前期治療原則★102鎮(zhèn)靜藥物用法及注意事項(xiàng)地西泮：較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌松作用，用法：2.5mg～5mg口服，tid；或10mg，im；or：iv，緩慢（＞2min）；15min可重復(fù)使用；抽搐時(shí)禁用冬眠藥物用法：（1）派替定50mg，異丙嗪25mg，im，12h可重復(fù)使用，估計(jì)6小時(shí)內(nèi)分娩應(yīng)禁用（2）派替定100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，加入10%GS靜滴，氯丙嗪可導(dǎo)致缺氧和母親肝損害慎用鎮(zhèn)靜藥物用法及注意事項(xiàng)地西泮：較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌松作用，103解痙藥物用法及注意事項(xiàng)

首選硫酸鎂作用機(jī)制：N-M接頭、內(nèi)皮cell、SM用藥指征：防PE發(fā)展、控制抽搐、產(chǎn)前用藥用藥方案：靜脈給藥，靜推及靜滴毒性反應(yīng)：治療濃度及中毒濃度注意事項(xiàng)：膝反射、尿量、呼吸；解藥解痙藥物用法及注意事項(xiàng)首選硫酸鎂104降壓藥物用法及注意事項(xiàng)目的：延長孕周或改變圍生期結(jié)局適應(yīng)癥：H≥160/110mmHg，或DH≥110mmHg原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血流量及子宮胎盤灌注、不致血壓急劇下降或下降過低降壓藥物用法及注意事項(xiàng)目的：延長孕周或改變圍生期結(jié)局105擴(kuò)容及利尿藥物應(yīng)用擴(kuò)容藥物

嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血利尿藥物

僅用于全身水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多伴有潛在肺水腫；常用的有呋噻米、甘露醇擴(kuò)容及利尿藥物應(yīng)用擴(kuò)容藥物106終止妊娠指征：子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時(shí)仍無明顯好轉(zhuǎn)者子癇前期患者孕周已超過34周子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已經(jīng)成熟子癇控制2小時(shí)后孕齡兒母母兒??

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終止妊娠指征：子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時(shí)仍無明顯好107子癇的處理控制抽搐降壓糾正缺氧和酸中毒終止妊娠子癇的處理控制抽搐108胎盤早期剝離胎盤早期剝離109病因血管病變機(jī)械因素子宮靜脈壓突然升高或?qū)m腔壓力突然下降病因血管病變110臨床表現(xiàn)病史

高血壓多胎經(jīng)產(chǎn)、外傷、仰臥位綜合癥癥狀

腹痛、出血、全身癥狀體征

腹部、胎心改變、全身體征臨床表現(xiàn)病史111HELLP綜合征HELLP綜合征112HELLP的命名HHEMOYSIS（溶血）ELELVATEDLIVERENZYMES（肝轉(zhuǎn)氨酶升高）LPLOWPLATELETS（血小板減少）HELLP的命名H113HELLP綜合征定義HELLP綜合征是指妊娠高血壓綜合癥伴有溶血(Hemolysis)、肝酶升高（Elevatedliverfunction)以及血小板減少（Lowplateletcount)的一組臨床綜合征。1954年P(guān)ritchard等首次進(jìn)行報(bào)道1982年Weinstein對其正式命名HELLP綜合征定義HELLP綜合征是指妊娠高血壓綜合癥伴有114發(fā)病率國外:占子癇前期與子癇的4~16%國內(nèi):約為2.7%圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率升高孕婦的死亡率35%發(fā)病率國外:占子癇前期與子癇的4~16%115HELLP綜合征的分類HELLP綜合征的分類（美國Tennessee大學(xué)）完全性HELLP綜合征三項(xiàng)指標(biāo)均異常部分性HELLP綜合征一項(xiàng)或兩項(xiàng)指標(biāo)異常根據(jù)血小板(Martin)分類I類：血小板<50,000/mm3

II類:血小板<100,000/mm3

III類:血小板<150,000/mm3

HELLP綜合征的分類HELLP綜合征的分類（美國Tenne116病理變化血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板減少溶血肝酶升高病理變化血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板減少溶血肝酶升高117HELLP綜合征病因、

發(fā)病機(jī)理（1）HELLP綜合征病因和發(fā)病機(jī)理目前尚不完全清楚多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為妊高征孕婦血管內(nèi)皮損傷是其主要病理改變血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板激活、局部聚集增加。近年研究表明：與LCHAD缺乏有關(guān)LCHAD(LongChain3-HydroxyacylCoenzymeADehydrogenase)長鏈3—羥?；o酶A脫氫酶HELLP綜合征病因、

發(fā)病機(jī)理（1）HELLP綜合征病因和118HELLP綜合征病因、

發(fā)病機(jī)理（2）全身血痙攣、狹窄和纖維蛋白的沉積使紅細(xì)胞在通過血管時(shí)發(fā)生變形和破壞，造成血管內(nèi)溶血。由于紅細(xì)胞內(nèi)富含LDH，在紅細(xì)胞發(fā)生變形和破壞時(shí)，血中LDH升高HELLP綜合征病因、

發(fā)病機(jī)理（2）全身血痙攣、狹窄和纖維119HELLP綜合征病因、

發(fā)病機(jī)理（3）血小板激活而粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞的表面，同時(shí)血管的收縮痙攣也使血小板進(jìn)一步聚集，使得血液中血小板消耗增加，數(shù)量減少；促使血栓環(huán)素A2（TXA2）內(nèi)皮素等收縮血管因子釋放增加。HELLP綜合征病因、

發(fā)病機(jī)理（3）血小板激活而粘附于血管120HELLP綜合征病因、

發(fā)病機(jī)理（4）肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝臟血管內(nèi)壓力增加等，肝臟細(xì)胞缺血、受損而使肝酶水平升高HELLP綜合征病因、

發(fā)病機(jī)理（4）肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖121HELLP綜合征臨床表現(xiàn)發(fā)生在妊高征的基礎(chǔ)上，大部分患者為重度妊高征，少數(shù)(20%)無明顯高血壓和蛋白尿多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前；1/3HELLP發(fā)生產(chǎn)后臨床癥狀各異，80%以上患者右上腹部或上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐以及體重增加過快等；少數(shù)嚴(yán)重HELLP孕婦合并血尿、黃疸HELLP綜合征臨床表現(xiàn)發(fā)生在妊高征的基礎(chǔ)上，大部分患者為重122HELLP綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查為HELLP綜合征確診的依據(jù)血常規(guī)檢查：血小板減少、紅細(xì)胞形態(tài)異常、Hb下降和網(wǎng)織紅細(xì)胞增加肝功能檢查：肝酶和膽素異常升高LDH升高（敏感指標(biāo)）HELLP綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查為HELLP綜合征確診的123HELLP對孕、產(chǎn)婦的影響孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加：DIC21%，DIC出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳胎盤早剝16%急性腎衰7.7%肺水腫6%肝被膜下出血、肝破裂視網(wǎng)膜剝離、肺栓塞、腦血管意外；HELLP對孕、產(chǎn)婦的影響孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加：124診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)可作出初步診斷溶血外周血涂片膽紅素升高>1.2mg/dl肝轉(zhuǎn)氨酶升高SGOT>72U/LLDH>600U/L血小板降低血小板計(jì)數(shù)<100×103/mm3診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)可作出初步診斷125診斷不同患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果各異,以血小板降低最為常見.目前認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)和血LDH與該病的嚴(yán)重程度關(guān)系密切.診斷不同患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果各異,以血小板降低最為常見.126鑒別診斷ＨＥＬＬＰ綜合征血栓性血小板減少性紫癜溶血性尿毒癥綜合征妊娠急性脂肪肝主要損害部位肝臟神經(jīng)系統(tǒng)腎臟肝臟妊娠期中、晚期中期產(chǎn)后晚期血小板↓↓↓正常或↓ＰＴ／ＰＴＴ正常正常正?！蚊浮ＵＵＨ苎?+++或－血糖正常正常正常↓纖維蛋白原正常正常正?！◆；颉b別診斷ＨＥＬＬＰ綜合征血栓性血小板減少性紫癜溶血性127HELLP綜合征的治療HELLP綜合征的處理原發(fā)疾病的處理HELLP綜合征的治療HELLP綜合征的處理128HELLP綜合征的處理（1）及早診斷HELLP、及時(shí)和恰當(dāng)處理，能減少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生積極解痙、擴(kuò)容控制妊高征，降血壓、防子癇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；--促進(jìn)血小板生成、增加毛細(xì)血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH--產(chǎn)后HELLP，應(yīng)立即應(yīng)用HELLP綜合征的處理（1）及早診斷HELLP、及時(shí)和恰當(dāng)處129HELLP綜合征的處理（2）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；--產(chǎn)前地塞米松10mg/12hr、靜脈；至病情平穩(wěn)，效果優(yōu)于倍他米松，不適合兒時(shí)間應(yīng)用（是否對胎兒腎上腺發(fā)育影響）--產(chǎn)后地塞米松10mg/12hr，二次或5mg/12hr,二次。（缺少大規(guī)模，隨機(jī)對照研究以評價(jià)其安全性和療效HELLP綜合征的處理（2）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；130HELLP綜合征的處理（3）積極糾正凝血障礙：處理其他并發(fā)癥輸入新鮮全血、血小板、血漿小劑量阿斯匹林、肝素血漿置換盡早終止妊娠HELLP綜合征的處理（3）積極糾正凝血障礙：處理其他并發(fā)癥131病情轉(zhuǎn)歸與HELLP綜合征病情程度、處理均相關(guān)產(chǎn)后病情逐漸好轉(zhuǎn)，少數(shù)患者在產(chǎn)后24~48小時(shí)血小板仍可能持續(xù)下降并達(dá)最低水平，肝酶進(jìn)行性升高達(dá)峰值；在無合并癥時(shí)，產(chǎn)后血小板開始回升，LDH、轉(zhuǎn)氨酶下降，產(chǎn)后4~5天血小板、肝功能基本能恢復(fù)正常。病情轉(zhuǎn)歸與HELLP綜合征病情程度、處理均相關(guān)132預(yù)后再次妊娠，HELLP綜合征再發(fā)率約為3%~27%；先兆子癇、早產(chǎn)、FGR、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)發(fā)生率也增加（19~34%）。預(yù)后再次妊娠，HELLP綜合征再發(fā)率約為3%~27%；133羊水栓塞肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕性羊水栓塞肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕性134羊水栓塞發(fā)生率：1：5000-1：80000分娩過程中發(fā)生占70%，產(chǎn)后30%。死亡率：80%（WilliamObstetrics），死亡順位1995年排第四位，1996年，1997年排第三，1998年排第二（上海）。病因：羊水及內(nèi)容物進(jìn)入母親血循環(huán)，內(nèi)容物為上皮細(xì)胞、無定型碎片、胎脂、黏液、毳毛、胎糞。羊水栓塞發(fā)生率：1：5000-1：80000分娩過程中發(fā)135病理生理變化1.肺動脈高壓，急性呼吸循環(huán)衰竭:羊水中有形成分→肺血管血栓形成 →釋放化學(xué)介質(zhì)→肺血管痙攣→ 肺動脈高壓→右心衰竭→左心衰竭病理生理變化1.肺動脈高壓，急性呼吸循環(huán)衰竭:136病理生理變化2.急性DIC:激活凝血系統(tǒng)：羊水中有形物質(zhì)激活血小板，凝血活素,激活外源性凝血系統(tǒng)→DIC激活纖溶系統(tǒng)：羊水中纖溶激活酶→纖維蛋白降解→FDP增加→血液不凝病理生理變化2.急性DIC:137病理生理變化3.多臟器損傷:兩個(gè)或以上重要器官發(fā)生功能衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）。單一器官系統(tǒng)衰竭持續(xù)>1天，病死率40%;兩個(gè)器官系統(tǒng)衰竭持續(xù)>1天，病死率60%;三個(gè)器官系統(tǒng)衰竭持續(xù)>1天，病死率98%.病理生理變化3.多臟器損傷:138羊水栓塞羊水栓塞的病因與羊水進(jìn)入母體循環(huán)有關(guān)是學(xué)者們的共識，但是對致病機(jī)制的看法則有不同Clark認(rèn)為過敏可能也是導(dǎo)致發(fā)病的主要原因，他甚至建議用妊娠過敏樣綜合征(anaphylactoidsyndromeofpregnancy)以取代羊水栓塞這個(gè)名稱羊水栓塞羊水栓塞的病因與羊水進(jìn)入母體循環(huán)有關(guān)是學(xué)者們的共識，139羊水進(jìn)入母體的途徑進(jìn)入母體循環(huán)的羊水量至今無人也無法計(jì)算，但羊水進(jìn)入母體的途徑有以下幾種(1)宮頸內(nèi)靜脈(2)胎盤附著處或其附近(3)胎膜周圍血管羊水進(jìn)入母體的途徑進(jìn)入母體循環(huán)的羊水量至今無人也無法計(jì)算，140羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件一般情況下，羊水很難進(jìn)入母體循環(huán)損傷：產(chǎn)程中，宮頸擴(kuò)張過程過速過高的宮內(nèi)壓：不恰當(dāng)或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強(qiáng)。最近用米索前列醇引產(chǎn)，已有劑量大而宮縮過強(qiáng)以致發(fā)生AFE的報(bào)道某些病理性妊娠因素：胎盤早期剝離、前置胎盤、羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件一般情況下，羊水141臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是發(fā)病急劇、兇險(xiǎn)，約30%起病極快，可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。10%患者在陰道分娩或剖宮產(chǎn)以后一小時(shí)內(nèi)，不出現(xiàn)心肺功能衰竭等臨床癥狀，只表現(xiàn)為大量陰道留血或傷口滲血，稱為遲發(fā)性羊水栓塞。本病的嚴(yán)重性與孕周（中妊引產(chǎn)造成的羊水栓塞預(yù)后較好），進(jìn)入的羊水量，成分及速度有關(guān)。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是發(fā)病急劇、兇險(xiǎn)，約30%起病極快，可在數(shù)分鐘內(nèi)142臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀：嗆咳、氣急、煩躁不安，紫紺。2.呼吸循環(huán)衰竭：紫紺、呼吸困難、心率加快、咳泡沫樣痰、肺部濕羅音。3.DIC表現(xiàn)：4.多臟器損傷：腎臟最易受損。5.休克、心功能障礙→DIC→急性腎竭臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀：嗆咳、氣急、煩躁不安，紫紺。143診斷一.臨床表現(xiàn)及誘因：二.輔助檢查：診斷一.臨床表現(xiàn)及誘因：144懷疑AFE時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性?血常規(guī)?凝血功能，包括FDP,fibrinogen?動脈血?dú)夥治?胸部x-ray?心電圖?超聲心動圖檢查特異性宮頸組織學(xué)檢查血漿tryptase血漿sialylTnantigenzinccoproporphyrin血液涂片檢查(ifPAcatheterinsitu)懷疑AFE時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性特異性1451).血涂片找羊水中成形物：股靜脈或頸靜脈抽血5-10ml，Giemsa染色尋找毳毛、鱗狀上皮細(xì)胞。2).X線診斷：肺內(nèi)有彌漫性點(diǎn)片狀陰影浸潤，沿肺門周圍分布，右心擴(kuò)大，輕度肺不張。1).血涂片找羊水中成形物：146處理的目標(biāo)恢復(fù)心肺功能-保持收縮壓>90mmHg.-尿量>25ml/hr-動脈pO2>60mmHg.恢復(fù)子宮張力糾正凝血功能障礙處理的目標(biāo)147治療一.糾正缺氧：5-10L/Min二.抗過敏：1.氫化考的松：首選藥物，劑量為500-1000mg。200mg靜脈緩?fù)?，其余靜脈滴注。2.地塞米松：20mg靜脈緩注，使激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重DIC，所以在應(yīng)用肝素治療DIC的基礎(chǔ)上使用為妥。治療一.糾正缺氧：5-10L/Min148治療三.糾正肺動脈高壓：1.鹽酸罌粟堿：解除平滑肌張力，對冠狀動脈、腦血管有擴(kuò)張作用。30-90mg+25%GS20ml/IV2.氨茶堿：解除肺血管及支氣管平滑肌痙攣，250mg+25%GS20ml/IV3.阿托品：抑制平滑肌痙攣，1-2mg/IV，IM4.酚妥拉明：解除肺血管痙攣，增加心肌收縮力，5-10mg+5%GS100ml/IV治療三.糾正肺動脈高壓：149治療四.防心衰：西地蘭0.4mg+25%GS20ml/IV速尿20-40mg/IV五.抗休克：1.補(bǔ)充血容量：2.升壓藥物應(yīng)用：多巴胺20-40mg+5%GS250ml/IV（收縮外周血管，擴(kuò)張內(nèi)臟血管）。3.糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉100-200ml/IV治療四.防心衰：西地蘭0.4mg+25%GS20ml/IV150治療六.防治DIC：1.肝素的應(yīng)用：“盡早使用，小劑量”或“不用”劑量0.5-1mg/kg，首次25mg+5%NS100ml/IV，1小時(shí)內(nèi)滴完。以后25mg+5%GS500ml/IV,24小時(shí)劑量不超過100mg。試管法凝血時(shí)間控制在15分鐘左右。2.抗纖溶：Pamba200-400mg/天。治療六.防治DIC：151治療3.補(bǔ)充凝血因子1）先輸新鮮冷凍血漿，再輸少漿血。2）血小板：采集72小時(shí)內(nèi)用掉。3）新鮮冷凍血漿的定義：6hrs/-30。C/100ml4）冷凝沉淀物：新鮮血漿中提取。5）纖維蛋白原：2-5克治療3.補(bǔ)充凝血因子152治療6）新鮮血的使用：YES/NO？7）大量輸血注意枸櫞酸中毒：中毒量15g≈4000-5000ml血液1000ml血液補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10ml治療6）新鮮血的使用：YES/NO？153治療七.防治腎衰：1.補(bǔ)充血容量。2.應(yīng)用甘露醇，擴(kuò)張腎小球前動脈，防腎衰，腦水腫。3.觀察尿量（少尿，<400ml/24hrs，<17ml/hr）應(yīng)用速尿。治療七.防治腎衰：154治療八.產(chǎn)科處理：1.分娩前出現(xiàn)羊水栓塞，應(yīng)先搶救母親，積極治療急性心衰、肺功能衰竭，病情穩(wěn)定以后再考慮分娩情況。2.在第一產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠，保留子宮，宮腔填塞紗布以防產(chǎn)后出血。如宮縮不佳，行子宮切除。治療八.產(chǎn)科處理：155治療3.在第二產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，可考慮陰道分娩。分娩以后，如有量較多的出血，雖經(jīng)積極處理后效果欠佳，應(yīng)及時(shí)切除子宮。4.分娩以后宮縮劑的應(yīng)用：有爭論，有人認(rèn)為會促使更多的羊水成分進(jìn)入血循環(huán)，但多數(shù)人主張使用宮縮劑。治療3.在第二產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，可考慮陰道分娩。分娩以后，如156預(yù)后羊水栓塞孕產(chǎn)婦的病死率約為80%。在搶救存活者中，有完全治愈的，也有遺留腎、腦、心等臟器功能不同程度損害的。若在拯救生命過程中做了子宮切除術(shù)，則喪失生育能力。雖未見有關(guān)胎兒預(yù)后的報(bào)道，但相應(yīng)于母體的病死率，可推測圍生兒的患病率和病死率亦很高。預(yù)后157產(chǎn)科重癥12講課課件158產(chǎn)科重癥12講課課件159產(chǎn)科猝死猝死是突然發(fā)生的的非暴力性意外死亡，指平素健康或雖然患病但病情基本穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，突然發(fā)生意料不到的循環(huán)，呼吸停止，意識喪失，在很短時(shí)間內(nèi)死亡。診斷的主要條件是意外、突然、非人為因素造成的自然發(fā)病導(dǎo)致的死亡?！巴蝗弧笔菚r(shí)間概念，發(fā)病到死亡時(shí)間很短，猝不及治，爭議是幾分鐘，1H、6H、24H，大多數(shù)認(rèn)為6小時(shí)之內(nèi)較為恰當(dāng)。產(chǎn)科猝死猝死是突然發(fā)生的的非暴力性意外死亡，160產(chǎn)科猝死約占診斷死亡的5%。早期猝死的主要以原有疾病的突然惡化為主，多見心臟病合并妊娠，或妊娠并發(fā)癥的病情突變?nèi)缛迅甙Y子癇死于窒息、腦血管意外、HELLP綜合癥、DIC等。分娩期則以突然意外為多見如羊水栓塞，產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥期則以原有疾病在產(chǎn)褥期加重如肺栓塞，電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)褥感染等。產(chǎn)科猝死約占診斷死亡的5%。161妊娠合并心臟病猝死的病理生理

心源性猝死分猝死的的80%-90%1、各種心臟病導(dǎo)致的心力衰竭，使心肌收縮