2023年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南

20232023中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南--10-慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)引 言樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔直徑狹致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解?；幕颊摺Ｐ慕g痛也可發(fā)生在瓣膜病(尤其主動(dòng)脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未把握的高血心絞痛的病癥，臨床上需留意鑒別。(AHA)2023年修訂的指南、美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院(ACP)2023年指南和2023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)心絞痛的診斷、治療和預(yù)防。的方式表達(dá)如下：I類：已證明和(或)全都公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。IIa類：有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效。IIb類：有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效。III類：已證明和(或)全都公認(rèn)某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推舉應(yīng)用。對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá)如下：A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。證據(jù)水平C：專家共識(shí)和(或)小型試驗(yàn)結(jié)果。診斷和危急分層的評(píng)價(jià)并依據(jù)病史、體格檢查、相關(guān)的無創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查結(jié)果作出診斷及分層危急的評(píng)價(jià)。一、病史及體格檢查病史：對(duì)胸痛患者的評(píng)估，病史是最重要的第一步，醫(yī)生需具體了解胸痛的特征，包括如下幾個(gè)方面：①部位：典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相像有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個(gè)體差異較大，但一般不會(huì)是針刺樣苦痛，有的表現(xiàn)10分鐘，也不會(huì)感動(dòng)有關(guān)，如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力當(dāng)時(shí)而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2－5分鐘內(nèi)快速緩解病癥。高血壓、糖尿病、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等。(CCS)心絞痛嚴(yán)峻度分級(jí)(表1)。1加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)峻度分級(jí)I級(jí) 一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊急、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作II級(jí) 日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、嚴(yán)寒或風(fēng)中行走、心情感動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常狀況下以一般200m以上或登一層以上的樓梯受限III級(jí) 日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常狀況下以一般速度平地步行100-200m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛IV級(jí) 略微活動(dòng)或休息時(shí)即可以消滅心絞痛病癥注：此表引自ACC/AHACP-ASIM慢性穩(wěn)定性心絞痛處理指南體格檢查：穩(wěn)定性心絞痛體檢常無明顯特別，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓上升(體重指數(shù)及腰圍)，以助了解有無代謝綜合征。二、根本試驗(yàn)室檢查TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。(可能誘發(fā)心絞痛)：血紅蛋白。甲狀腺：必要時(shí)檢查甲狀腺功能。(HIV)檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)展。(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。三、心電圖檢查全部胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。轉(zhuǎn)變符合心肌缺血時(shí)，特別是在苦痛發(fā)作時(shí)檢出，則支持心絞痛ST段壓低ST-T變化，則對(duì)診斷有參考價(jià)值。ST-T轉(zhuǎn)變要留意相關(guān)鑒別診斷。X線檢查心肺疾病的狀況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。五、超聲心動(dòng)圖、核素心室造影對(duì)疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影的建議。I類：有收縮期雜音，提示主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。Q波，病癥或體征提示有心力衰竭或簡潔心律失?；颊叩淖笫夜δ堋？梢罁?jù)左室功能進(jìn)展危急分層。Q波者評(píng)價(jià)左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)特別，無心肌30分鐘內(nèi)可觀看到局部收縮性室壁運(yùn)動(dòng)特別，并可評(píng)估心肌缺血范圍。IIb類：超聲心動(dòng)圖可用于有喀喇音或雜音診斷為二尖瓣脫垂的患者。III類：無必要常規(guī)行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影檢查。六、負(fù)荷試驗(yàn)配備嚴(yán)密的監(jiān)測及搶救設(shè)備。1.適應(yīng)證。I類：的。(3)確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危急分層。IIa類：血管重建治療后病癥明顯復(fù)發(fā)者。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證：急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未把握高血壓、活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)特別等。ST段水平或下斜型下降≥lmm(J60-80ms)，或運(yùn)動(dòng)中消滅血壓下降者。(如胸)ST段變化。②ST段明顯壓低(壓低)＞2mm為終止運(yùn)動(dòng)相對(duì)指征；≥4mm為終止運(yùn)動(dòng)確定指征)。③ST段抬高≥lmm律失常；收縮壓持續(xù)降低)lOmmHg(lmmHg＝O.133kPa)或血壓明顯上升收縮壓＞25OmmHg或舒張壓＞1l5mmHg)估測缺血范圍及嚴(yán)峻程度。Duke活動(dòng)平板評(píng)分是一經(jīng)過驗(yàn)證的依據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和運(yùn)動(dòng)中心絞痛程度來進(jìn)展危急分層的指標(biāo)。Duke評(píng)分＝運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)-5XST段下降(mm)-(4X心絞痛指數(shù))心絞痛指數(shù)：0：運(yùn)動(dòng)中無心絞痛;1：運(yùn)動(dòng)中有心絞痛;2：因心絞痛需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。Duke+415.25％。75歲以上老年人，Duke計(jì)分可能會(huì)受影響。以下狀況不宜行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以評(píng)定：靜息心電圖ST段下降＞lmm、完全性左束艾傳導(dǎo)阻滯LBB患者。)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素負(fù)荷試驗(yàn)(心肌負(fù)荷顯像)1.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)的建議。I類：試驗(yàn)難以準(zhǔn)確評(píng)估者。IIa類：(2)在有條件的狀況下可替代心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。(4)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈造影臨界病變的功能嚴(yán)峻程度。(5)已行冠狀動(dòng)脈造影、打算行血管重建治療，需了解心肌缺血部位者。患者。I類、IIa類適應(yīng)證同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)。如負(fù)荷試驗(yàn)陰性者，冠心也較低。CTCTCTCT平掃可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化并進(jìn)展積分。人群爭論顯示鈣化與冠薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。CT造影為顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性推想價(jià)值，假設(shè)CT冠狀動(dòng)脈造影末見狹窄病變，一般可不進(jìn)展有創(chuàng)檢查。但CT冠狀動(dòng)脈造影對(duì)狹窄病變及病患者中相當(dāng)普遍，因此，僅能作為參考。八、有創(chuàng)性檢查變狀況并打算治療策略及預(yù)后。為診斷及危急分層迸行冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證如下：I類：(B)。無創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高危的患者，不管心絞痛嚴(yán)峻程度如何(證據(jù)水平B)。(3)心臟停搏存活者(B)?；颊哂袊?yán)峻的室性心律失常(證據(jù)水平C)。血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或嚴(yán)峻的心絞痛復(fù)發(fā)(證據(jù)水平C)。(C)。(7)無創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中－高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)，尤其是血管手術(shù)時(shí))。IIa類：(證據(jù)水C)。后有再狹窄高危的患者(C)。(3)特別職業(yè)人群必需確診者，如飛行員、運(yùn)發(fā)動(dòng)等(C)。(4)疑心冠狀動(dòng)脈痙攣需行激發(fā)試驗(yàn)者(證據(jù)水平C)。IIb類：(C)。III類(不推動(dòng)展冠狀動(dòng)脈造影)：的得益低于風(fēng)險(xiǎn)者。有創(chuàng)的血管造影至今仍是臨床上評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和相對(duì)較為少見的非冠狀動(dòng)1、2、3支病變或左主干病變。對(duì)糖尿病、＞65歲老年患者、＞55歲女性的胸痛患者冠狀動(dòng)脈造影更有價(jià)值。及為科研目的而進(jìn)展。九、胸痛的鑒別診斷很多疾病可以消滅胸痛，必需與冠心病心絞痛區(qū)分。(一)非心臟性疾病餐后、平臥位易發(fā)生，可進(jìn)展相關(guān)檢查，如食道pH值測定等。食道裂孔疝病癥類似反流B超等檢查腫脹和壓痛。帶狀疤疹，頸胸肌神經(jīng)根病變，如頸、胸椎病等，與頸、脊椎動(dòng)作有關(guān)。肺部其他疾?。悍窝住庑?、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。精神性疾?。哼^度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。高血壓、重度貧血(Hb常＜70g/L＝，低氧血癥等。(二)非冠心病的心臟性疾病可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、嚴(yán)峻未把握的高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴(kuò)(三)冠狀動(dòng)脈造影無明顯病變的胸痛需考慮冠狀動(dòng)脈痙攣、心臟X綜合征或非心原性胸痛。十、穩(wěn)定性心絞痛的危急分層變狀況綜合推斷。臨床評(píng)估：依據(jù)病史、病癥、體格檢查、心電圖及試驗(yàn)室檢查可為預(yù)后供給重要信息；典型的心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠狀動(dòng)脈病變的程度相關(guān)。有外周血管疾病、心LBBB、左室肥厚、二－三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房抖動(dòng)、分支阻滯者，發(fā)生心血管大事的危急性也增高。性(ST段壓低＞lmm)預(yù)示高危患者；而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軋?jiān)持進(jìn)展是低?；颊摺３曍?fù)荷試驗(yàn)有0.5/年。而靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)特別、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)峻的特別是高危患者。1％/年，與正常人群相像；相反，運(yùn)動(dòng)灌注特別常有嚴(yán)峻的冠心病，預(yù)示高?；颊撸磕晁劳雎剩?％，應(yīng)當(dāng)做冠狀動(dòng)脈造影及血管重建治療。LVEF＜35％的患者死亡率＞3％/年。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正常者5年存活率93％；心功能減退者則是58％。因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危急分層的評(píng)估指標(biāo)。冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈造影是重要預(yù)后的推想指標(biāo)，最簡潔、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變。CASS注冊(cè)登記資料顯示正常冠狀動(dòng)脈12年前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。治 療一、藥物治療外，應(yīng)樂觀處理危急因素。(一)改善預(yù)后的藥物－150mg/d可改用氯批格雷作為替代治療。氯毗格雷：通過選擇性的不行逆的抑制血小板ADPADP依靠激活的介導(dǎo)的血小板激活和聚攏。主要用于支架植入以后及阿300mg后2小時(shí)即能到達(dá)有效血藥濃度。常用75mg/d，l次口服。β受體阻滯劑對(duì)死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期承受β受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24％。具有內(nèi)在ββ受體阻滯劑阿替洛爾，尚無明確證據(jù)說明能影響患者的死亡率。推舉使用無內(nèi)在擬交感活性的ββ小劑量開頭，逐級(jí)增加劑量，以能緩解病癥，心率不低于50次/min為宜。常用β受體阻滯劑劑量見表2。 表2 常用β受體阻滯劑 藥品名稱普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾

常用劑量 服藥方法10－2Omg 每日2-3次口服25-100mg 每日2次口服50-2OOmg 每日1次口服25－5Omg 每日2次口服5-lOmg 每日1次口服5-lOmg 每日2次口服

選擇性非選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性α、β選擇性冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜2.60調(diào)脂治療：從TC＜4.68mmol/L(180mg/dl)開頭，TC水平與發(fā)生冠心病大事呈連續(xù)的LDL-C。多個(gè)隨機(jī)雙盲的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)說明，冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜2.60mmol/L(100mg/dl)，對(duì)于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為LDL-C＜2.07mmol/L(80mg/dl)也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線的極高?；颊?。為到達(dá)更好的降脂效果，在他汀類治療根底上，可加用膽固醇吸取抑制劑依扎麥布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高危患者可考慮聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙低30~40％。引起的肝臟損害和肌病。承受強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)留意監(jiān)測藥物的安全性。臨床常用的他汀類藥物劑量參見表3。 表3臨床常用他汀類藥物 藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25－40mg1次口服辛伐他汀20－40mg1次口服阿托伐他汀10－20mg1次口服普伐他汀20－40mg1次口服氟伐他汀40―80mg1次口服舒瑞伐他汀5－10mg1次口服血脂康600mg2次口服血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：HOPE爭論結(jié)果顯示，雷米普利能使無心力衰竭的高危血管疾病患者的主要終點(diǎn)大事(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相對(duì)危急性降低22EUROPA大事(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復(fù)蘇的心跳驟停的聯(lián)合發(fā)生率)的相對(duì)危急性心肌梗死和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建)的相對(duì)危急比勸慰劑組僅降低4％，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PEACE試驗(yàn)中，勸慰劑組的年大事發(fā)生率低于HOPE和EUROPA，承受的根底治療也更為充分。治療中獲益，但低危患者獲益可能較小。ACEI4。 表4臨床常用的ACEI劑量 藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利12.5－5Omg3次口服巰基伊那普利5－lOmg2次口服羧基培哚普利4－8mg1次口服羧基雷米普利5－Omg1次口服羧基貝那普利10－g1次口服羧基西那普利2.5－1次口服羧基賴諾普利1－2Omg1次口服羧基福辛普利l0－Omg1次口服磷酸基改善預(yù)后的藥物治療建議：I類：)者口服阿司匹林(A)。全部冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者承受他汀類藥物治療， LDL-C的目標(biāo)值＜2.60(A)。ACEI(A)。心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(證據(jù)水平A)。IIa類：ACEI(B)。(證B)。有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高危患者(2％)承受強(qiáng)化他汀類藥物治的目標(biāo)值＜2.07mmol/L(80mg/dl)(A)。IIb類：HDL－C和高甘油三脂血癥的患者承受貝特類或煙酸類藥物治療(B)。(二)減輕病癥、改善缺血的藥物物，如β受體阻滯劑，同時(shí)兼有兩方面的作用。目前減輕病癥及改善缺血的主要藥物包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。l.β受體阻滯劑：β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以削減心肌耗氧量，可以削減心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量。用藥后只要無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。β受體阻滯劑能β受體受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時(shí)具有αβ受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療中也有效。ββ受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺心病的患者可留神使用高度選擇性β1受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。推舉使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開頭。常用藥物劑量見表2。從而改善心絞痛病癥。硝酸酯類藥會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)β抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反響包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避開引起低血壓，甚至危及生命。對(duì)由嚴(yán)峻主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，由于硝酸酯制劑降低心臟前負(fù)荷和削減左室容量能進(jìn)一步增加左室心搏出量，有造成暈厥的危急。臨床常用硝酸酯類藥物劑量見表5。表5 常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱 使用方法/劑型硝酸甘油 舌下含服噴霧劑皮膚貼片二硝酸異山梨酯 一般片緩釋片或膠囊單硝酸異山梨酯 一般片緩釋片或膠囊

劑量0.5-0.6mg0.4mg5mg1030m20-40mg2Omg40－6Omg

用法35minl5min1.2mg1次，留意要定時(shí)揭去3-4次口服1－2次口服每日2次口服每1次口服ββ吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)。緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。著降低一級(jí)療效終點(diǎn)(全因死亡、急性心肌梗死、頑固性心絞痛、發(fā)心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管成形術(shù)的聯(lián)合終點(diǎn))的相對(duì)危急，但就一級(jí)療效終點(diǎn)中的多個(gè)單項(xiàng)終5213％。CAMELOT試驗(yàn)結(jié)果顯示，氨氯地平組主要終點(diǎn)大事(心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管血管疾病)與勸慰劑組比較相對(duì)危急降低達(dá)31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長期應(yīng)用長效鈣拮ACTIONALLHATASCOT中都得到了證明。其他不良反響還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。平。β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。此外，兩藥聯(lián)用時(shí)，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心動(dòng)過速不良反響。非二氫ββ受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減6。6臨床常用鈣拮抗劑劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片30－6Omg1次口服氨氯地平5－lOmg1次口服非洛地平5－lOmg1次口服尼卡地平4Omg2次口服貝尼地平2－8mg1次口服地爾硫卓一般片

30-90mg

3次口服地爾硫卓緩釋片或膠囊 90-18Omg 每日1次口服維拉帕米一般片維拉帕米緩釋片

40-8Omg120-240mg

3次口服1次口服其他治療藥物。(trimetazidine)通過調(diào)整心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌60mg/d3次口服。尼可地爾：尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相像藥6mg/d3次口服。減輕病癥、改善缺血的藥物治療建議：I類：使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。24小時(shí)抗心肌缺血。A)、長效硝酸酯類(C)或尼可地爾(C)作為減輕病癥的治療藥物。劑或長效硝酸酯(B)。合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平B)。IIa類：β(證據(jù)水C)。IIb類：治療(B)。二、非藥物治療(一)血管重建治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)等。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCICABG是常用的治療方法。PCICABG但這些治療方法的內(nèi)容均隨著時(shí)間的變化而變化。藥物治療方面，強(qiáng)化降脂治療，強(qiáng)化抗PCI方面，的介入技術(shù)消滅，尤其是藥物洗脫支架(drug－elutingstent，DES)的消滅，遠(yuǎn)期療效明顯提高；在CABG方面，動(dòng)脈化旁路手術(shù)的開展，極大提高了移植血管橋的遠(yuǎn)期開通率。CABG均在確定程度上削減創(chuàng)傷及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。因此，上述不同治療方法的療效提高均不同程度地影響現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗(yàn)在選擇治療方法上的指導(dǎo)意義。(包括病史病癥、關(guān)心檢查指標(biāo)等)、不同危急度(包括危急因素?cái)?shù)量、冠狀動(dòng)脈病變狀況、心臟及全身合并疾病狀況等)的患者治療方法的選擇可能不同，到達(dá)的治療目的可能不同，到達(dá)的治療效果也可能不同。CABG手術(shù)尚不普及，這也是我們選擇治療方法中應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一。CABG對(duì)冠心(年死亡率＜1％＝，CABG并不比CABG和藥物治療的臨床試驗(yàn)的薈萃分析中，CABG可改善中危至高?；颊叩念A(yù)后。對(duì)觀看性爭論以及隨機(jī)比照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析說明，支主要冠狀動(dòng)脈的明顯狹窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狹窄。1-4％之間，目前已建立了很好的評(píng)估101年發(fā)生，5年以后靜脈1050％－60％。CABG的標(biāo)準(zhǔn)操作是應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為LAD橋，而大隱靜脈作為其他部位的旁10年存活，所以靜脈橋病變導(dǎo)致的病癥復(fù)發(fā)仍是一個(gè)獲得了更好的遠(yuǎn)期生存率。而且應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的優(yōu)越性隨著隨訪時(shí)間的延長而更為顯著。借助體外循環(huán)(心肺旁路)的冠狀動(dòng)脈手術(shù)仍是最常用的術(shù)式，但其有風(fēng)險(xiǎn)，包括全身“非體外循環(huán)“肺旁路而完成手術(shù)。目前已有比較非體外循環(huán)手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的臨床試驗(yàn)。盡管非體外循CK-MB同工酶的釋放，但圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率兩1－3風(fēng)險(xiǎn)高的患者。30年來，PCI日益普遍應(yīng)用于臨床，由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、危急性相對(duì)較低，易于被醫(yī)生和患者所承受。PCI的方法包括單純球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、冠狀動(dòng)PCI患者的成功率提0.3％－1.0％。對(duì)于低危的穩(wěn)定性心絞痛患者，包括強(qiáng)化降脂治療在內(nèi)的藥物治療在削減缺血大事方面與PCI血管病變的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI緩解病癥更為顯著，生存率獲益尚不明確。包括靶血管血管重建在內(nèi)的主要負(fù)性心臟大事的風(fēng)險(xiǎn)。特別患者的考慮。嚴(yán)峻左室功能減退和(或)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者：CABG對(duì)嚴(yán)峻左室功能減退的患者預(yù)PCl，但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高而成為禁忌的患者可從PCI血管重建中獲益，特別是提示靶血管灌注功能特別的心肌中有剩余存活心肌時(shí)。的。CABG對(duì)無保護(hù)左主干病變是確定的治療手段。近年來幾項(xiàng)觀看性爭論顯示，PCI可好的結(jié)果，PCI治療左主干病變的價(jià)值尚有待進(jìn)一步爭論。PCI與CABG在合并糖尿病患者中臨床試患者的死亡率，尚待更多爭論證明。CABGCABG。然而再次3PCI可以作為再次手術(shù)緩解病癥的有效替代方法。在擴(kuò)張陳舊的大隱靜脈橋時(shí)應(yīng)用濾過保護(hù)裝臵，可削減碎片導(dǎo)致下游栓塞引起的圍手術(shù)期心肌損傷。塞病變等)會(huì)有不完全血管重建，不宜普遍提倡。對(duì)于供給小范圍心肌的血管、梗死無存活心肌的血管不能再通時(shí)，僅干預(yù)主要/PCI不失為可行的措施，但目前尚缺乏充分的臨床爭論證據(jù)，應(yīng)慎重應(yīng)用。血管重建指征及禁忌證。(1)藥物治療不能成功把握病癥使患者滿足。無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)成功率高，而相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率在可承受范圍內(nèi)。相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。(1)圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)成功的概率，包括PCI或CABG哪種技術(shù)更適合這類病變。再狹窄或橋血管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。CABG等同的灌注范圍。糖尿病狀況。(7)患者的選擇傾向。3)心肌血管重建的禁忌證包括以下狀況：近段狹窄的患者，僅有略微病癥或無病癥，未承受充分的藥物治療或者無創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅有小范圍的缺血/存活心肌。(50％－70％)，無創(chuàng)檢查未顯示缺血。(3)不嚴(yán)峻的冠狀動(dòng)脈狹窄。(死亡率＞10％－15％)，除非操作的風(fēng)險(xiǎn)可被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進(jìn)展操作患者的生活質(zhì)量極差。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議：I類：嚴(yán)峻左主干或等同病變(LAD和盤旋支開口/近段嚴(yán)峻狹窄)CABG(證據(jù)水平A)。的、或廣泛的可逆性缺血(A)。包括LAD近段高度狹窄的1-2支血管病變，且無創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG(A)。左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)峻冠心病患者行 CABG(證據(jù)水平

IIa類：LAD1-2支血管病變，從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動(dòng)過速存B)。(2)糖尿病患者3支血管嚴(yán)峻病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平c)。(3)功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)說明在日?；顒?dòng)中頻繁發(fā)作缺血大事的患者CABG(C)。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者病癥的治療建議：I類：CABG(A)PCI(A)PCI(A)。IIa類：PCI(A)多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)PCI(證A)。CABG(A)。IIb類：CABG(A)。CABG的持續(xù)快速進(jìn)展期間一線臨床醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)時(shí)把握最循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(二)頑固性心絞痛的非藥物治療治療方法：顯示該方法能改善患者的病癥，但機(jī)制尚有爭議。每天1小時(shí)，12小時(shí)為一療程。多中心隨機(jī)比照的MUST-EECP爭論顯示，通過35小時(shí)75％－80％患者的病癥獲得改善。外科治療無效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床爭論顯示脊髓電刺激能改善患者的病癥且無明顯不良反響。頑固性心絞痛的非藥物治療的建議：IIa類：IIb類：(1)增加型體外反搏(證據(jù)水平B)。(2)脊髓電刺激(B)。三、危急因素的處理患者的教育：當(dāng)前，醫(yī)務(wù)人員傾向于將重點(diǎn)放在診斷及治療方面，而無視了對(duì)患者者的生活質(zhì)量，降低死亡率。吸煙：臨床爭論顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50％，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以幫助患者戒煙。運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡可能與多種危急因素的干預(yù)結(jié)合起來，成為冠心病患者綜合治療的一局部。目前有資料顯示，運(yùn)動(dòng)熬煉能減輕患者病癥、改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕同位素顯像的30分鐘，5天。140/9OmmHg以下，130/8OmmHg以下。選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考β受體阻滯劑和(或)ACEI。調(diào)脂治療：脂代謝紊亂是冠心病的重要危急因素。冠心病患者應(yīng)樂觀訂正脂代謝紊亂流行病學(xué)資料提示每增加冠狀動(dòng)脈大事的危急性增加2％－3％因此冠心病患者應(yīng)承受樂觀的降低LDL-C的治療，治療藥物己于前述。觀看性爭論和臨床試驗(yàn)已證明，HDL-C與冠心病危急性之間存在著明確的負(fù)相關(guān)關(guān)系，但目前很難證明上升HDL-C能降低冠心病的發(fā)病率。美國國家膽固醇教育打算 ATPⅢ將低HDL-C定義為高應(yīng)當(dāng)樂觀進(jìn)展非藥物治療但HDL-C的上升并沒有明確的靶目標(biāo)值TG水平在臨界范圍[1.7-2.3mmol/L(150-200mg/dl)]或上升[＞2.3mmol/L(2OOmg/dl)]是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的推想因素。TG與冠心病危急的相