兒科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)與應(yīng)用初探

兒科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)與應(yīng)用初探標(biāo)準(zhǔn)化病人〔stHadizedpatient簡(jiǎn)稱SP)也稱模仿病人〔sinu丨atedpatient)或者病人指點(diǎn)者〔patientjnstructoi)指從事非醫(yī)療技術(shù)工作的正常人或病人，經(jīng)過培訓(xùn)后能夠飾演病人，并充任評(píng)估者和老師，在設(shè)計(jì)好的表格中記錄、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床理論技能。1]近年來，我們國(guó)家醫(yī)學(xué)教育規(guī)模逐步擴(kuò)大，在校生人數(shù)迅猛增加，而隨著社會(huì)的發(fā)展、法制建設(shè)的完善，已經(jīng)很難找到足夠的病人資源配合臨床教學(xué)。[2]在兒科學(xué)教學(xué)中，這種供需失調(diào)的場(chǎng)面愈加嚴(yán)峻。受傳統(tǒng)教育思想的影響，醫(yī)學(xué)生習(xí)慣于背誦書本知識(shí)以應(yīng)付考試而輕視臨床技能的訓(xùn)練，致使他們?cè)诋厴I(yè)以后很長(zhǎng)一段時(shí)間里很難獨(dú)立勝任臨床工作。怎樣提升醫(yī)學(xué)生的臨床能力已經(jīng)是醫(yī)學(xué)教育中的主要而棘手的問題。因而，雖然有各種爭(zhēng)議存在，SP的應(yīng)用已經(jīng)是大勢(shì)所趨，也是更符合人文關(guān)心的選擇。SP自2070年代在國(guó)外醫(yī)學(xué)院校進(jìn)入臨床教學(xué)過程以來，現(xiàn)已成為一種特別流行的做法，除了到達(dá)教學(xué)和評(píng)估的目的之外，尚融合了商業(yè)運(yùn)作理念，能夠獲得一定的經(jīng)濟(jì)效益。SP應(yīng)用在我們國(guó)家尚屬起步階段[3]，僅在四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)等少數(shù)院校開拓了先河[4]，而在兒科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的經(jīng)歷體驗(yàn)有限。本文謹(jǐn)就北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科學(xué)SP培訓(xùn)和應(yīng)用的理論進(jìn)行總結(jié)，希望對(duì)從事兒科學(xué)教學(xué)的同行有一定的借鑒與參考意義。1SP在兒科學(xué)中的應(yīng)用特點(diǎn)1.1兒科學(xué)SP的應(yīng)用僅限于問診的教學(xué)及考核由于年齡和語言表達(dá)受限，直接培訓(xùn)正常兒童作為體格檢核對(duì)象在實(shí)際工作中尚不可行，因而，當(dāng)前兒科學(xué)SP重要是模擬患兒家長(zhǎng)進(jìn)行問診訓(xùn)練，而不像成人科室的SP能夠承當(dāng)問診和查體兩項(xiàng)內(nèi)容。很多兒科疾病的診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，通過具體問診及簡(jiǎn)單查體，并不需要復(fù)雜的輔助檢查即可作出初步診斷。除此之外，兒科臨床工作能力的培養(yǎng)除了采集病史和體格檢查、輔助檢查結(jié)果的分析解釋能力外，還包括處理患兒及家屬社會(huì)心理問題的技能，例如，怎樣與患兒及家屬溝通，怎樣理解病人的語言等等。培訓(xùn)SP家長(zhǎng)恰是為了知足以上需求。經(jīng)過專門訓(xùn)練的兒科學(xué)SP能夠發(fā)揮飾演患兒家屬提供病史、充任評(píng)估者和老師三種角色，能夠用于收集病史和醫(yī)患溝通的教學(xué)。這種方法效果真切，能夠培養(yǎng)和評(píng)價(jià)學(xué)生問診的技巧、對(duì)疾病的把握及診斷能力，以及與人溝通的能力。1.2兒科學(xué)SP志愿者的挑選原則兒科學(xué)S有其特殊性，挑選原則包含:①充足理解SP的職責(zé)及意義，熱愛該項(xiàng)工作，由于這一工作直接影響到醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效果和考試成就，必需有不厭其煩的耐心和高度的責(zé)任感，表現(xiàn)穩(wěn)定而不能隨心所欲地發(fā)揮。②具有一定的文化素養(yǎng)和理解、承受能力，能夠純熟地把握劇本內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并有適當(dāng)?shù)谋硌菽芰碗S機(jī)應(yīng)變能力。③沒有受過專門的醫(yī)學(xué)教育，以避免先入為主的毛病概念不易糾正。④盡量選擇有養(yǎng)育后代經(jīng)歷體驗(yàn)的父母或祖父母等，沒有養(yǎng)育經(jīng)驗(yàn)的SP很難領(lǐng)會(huì)孩子生病時(shí)的焦急心情和真切模擬情境中所需要的語氣動(dòng)作，罷了經(jīng)為人父母者大都有帶孩子看病的經(jīng)歷體驗(yàn)，表演起來輕松自若。⑤在工作時(shí)間上能夠充足配13培訓(xùn)素材要兼顧重點(diǎn)疾病和問診教學(xué)的需要如前所述，假如是需要特殊體征、復(fù)雜的化驗(yàn)檢查能力診斷的疾病，則不適用于作為培訓(xùn)素材。適宜的素材應(yīng)當(dāng)能夠充足具體表現(xiàn)出問診技巧，同時(shí)又是兒科常見的重點(diǎn)疾病。實(shí)際上，教學(xué)的目的并不是用罕見的病例刁難學(xué)生，而是營(yíng)造一種真實(shí)的情景以訓(xùn)練學(xué)生的應(yīng)對(duì)能力。在評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)上，診斷能否正確也只占很小的分值，而考察學(xué)生的診斷過程、溝通技巧則占很大比重。我們選擇的素材包含小兒驚厥、腹瀉、腎病等，而若把肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、出瘆性疾病等作為素材則有相當(dāng)難度。2兒科學(xué)SP志愿者的培訓(xùn)方法2.1培訓(xùn)素材的撰寫在確定培訓(xùn)的內(nèi)容之后，即組織有經(jīng)歷體驗(yàn)的醫(yī)生撰寫相關(guān)素材。撰寫者必需具備足夠的臨床經(jīng)歷體驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)歷體驗(yàn)。編寫形式為劇本，需要模仿醫(yī)學(xué)生與$的問診對(duì)話及情景。SP的語言應(yīng)當(dāng)白話化，貼近生活，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，需要時(shí)參加適宜的表情和動(dòng)作要求。醫(yī)學(xué)生的臺(tái)詞除了根據(jù)一般問診的思路設(shè)計(jì)外，還應(yīng)當(dāng)有一定的靈敏度以訓(xùn)練SP的隨機(jī)應(yīng)變能力。而有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和對(duì)診斷有主要意義的內(nèi)容在劇本中必需有明確的規(guī)定，不允許隨意改動(dòng)。2.2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制訂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包含兩部分：?jiǎn)栐\內(nèi)容評(píng)分，問診技巧和綜合表現(xiàn)評(píng)分。每一部分均有細(xì)化的評(píng)分項(xiàng)目、固定分值并制成表格以便于操作。問診內(nèi)容評(píng)分根據(jù)診斷學(xué)的一般要求，除了包含與疾病有關(guān)的各種癥狀誘因、發(fā)生、演變、就診和用藥情況，以及具體表現(xiàn)出兒科特點(diǎn)的既往史、個(gè)人史、家族史以外，還應(yīng)當(dāng)包含檢查者的毛遂自薦、討論初步診斷和診療計(jì)劃、回答病人家屬的簡(jiǎn)單問題等。問診技巧包含采集資料的技巧和溝通的技巧，要求發(fā)問有條理、有系統(tǒng)，時(shí)間安排得當(dāng)，不出現(xiàn)誘導(dǎo)性、詰難性和連續(xù)性發(fā)問，引證核實(shí)資料并有小結(jié)。溝通中要避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，言語得體、舉止大方、態(tài)度和藹、耐心傾聽、尊敬患者，能夠建立良好的醫(yī)患關(guān)系。2.3SP志愿者的培訓(xùn)步驟培訓(xùn)步驟包含:①學(xué)習(xí)$的職責(zé)及意義，介紹醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)以及當(dāng)前培養(yǎng)SP的需要性、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)在狀況等，以調(diào)動(dòng)SP的學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)其高度的責(zé)任感。②根據(jù)診斷學(xué)的要求和兒科臨床工作的特點(diǎn)，要求SP熟悉問診的一般程序和思路以便很好地配合和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的問診經(jīng)過。③熟悉病例材料。每名$把握1個(gè)~2個(gè)病例，由高年資醫(yī)師向其介紹該種疾病的來龍去脈，重點(diǎn)是疾病的臨床表現(xiàn)，各種癥狀所代表的含義等，使S#理解的基礎(chǔ)上比較完好地掌握所需模仿的病例。④背誦劇本。在熟悉病例后要求SP純熟背誦劇本內(nèi)容，背誦經(jīng)過中能夠由兒科專業(yè)醫(yī)師模仿醫(yī)學(xué)生配合以加深記憶。還能夠?qū)P帶入病房或門診實(shí)習(xí)，體驗(yàn)病例原型，溝通領(lǐng)會(huì)等以加強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)。⑤背誦評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。要求SP純熟把握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，能夠根據(jù)學(xué)生的不同表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)分。訓(xùn)練時(shí)能夠由專業(yè)醫(yī)師模仿不同水平的醫(yī)學(xué)生與SP反復(fù)演習(xí)劇本對(duì)話，由培訓(xùn)者和SP分別評(píng)分并比照，經(jīng)太多次訓(xùn)練后SP即可把握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。⑥實(shí)業(yè)醫(yī)師或不知情的醫(yī)學(xué)生與SP反復(fù)演習(xí)結(jié)實(shí)把握，SP之間可以以相互觀摩以揚(yáng)長(zhǎng)避短。一般經(jīng)過一到兩個(gè)月左右SP即能完成以上培訓(xùn)步驟。2.4考核和監(jiān)督手段為保證$表現(xiàn)的穩(wěn)定性和評(píng)分的精確性、公平性，已經(jīng)完成培訓(xùn)的SP需要經(jīng)過考核能力真正參與教學(xué)經(jīng)過。重要考核方法也是由專業(yè)醫(yī)師模仿不同水平的醫(yī)學(xué)生與SP反復(fù)演習(xí)劇本對(duì)話，由培訓(xùn)者和SP分別評(píng)分并比照，符合率較高者能夠應(yīng)用于臨床教學(xué)和考試。在上崗后還能夠采用抽查學(xué)生反應(yīng)等方式監(jiān)督SP的工作，以保證教學(xué)和考試的質(zhì)量。2.5培訓(xùn)和應(yīng)用中的留意事項(xiàng)在$的培訓(xùn)和應(yīng)用中，需要留意下面事項(xiàng)：①要留意培養(yǎng)SP良好的隨機(jī)應(yīng)變能力。由于醫(yī)學(xué)生水平參差不齊，與病人溝通能力有限，問診的發(fā)問有可能沒有條理、出乎意料或與病例無關(guān)，SP需要做好預(yù)備應(yīng)對(duì)各種發(fā)問。所以，培訓(xùn)中就應(yīng)該從理論中吸取經(jīng)歷體驗(yàn)，擴(kuò)大和完善劇本，設(shè)計(jì)各種不同的場(chǎng)景以備用。另外，SP對(duì)病例需要有全面的和較為深切進(jìn)入的認(rèn)識(shí)，不為學(xué)生的各種發(fā)問所左右，忠誠(chéng)地根據(jù)病例需要做出適宜的回答。②要留意防止SP專業(yè)化。固然在挑選SP時(shí)選擇的是無醫(yī)學(xué)背景的應(yīng)試者，但在反復(fù)訓(xùn)練之后SP還是會(huì)出現(xiàn)一定的專業(yè)化傾向。比方，在回答以下問題時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，或不由自立地誘導(dǎo)學(xué)生而使考試難度降低、簡(jiǎn)單化等。這就需要經(jīng)常加強(qiáng)SP的角色意識(shí)，發(fā)現(xiàn)這種傾向后應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正。③要留意防止$水平波動(dòng)。無論從教學(xué)還是考試的角度，都要求SP必需穩(wěn)定發(fā)揮。為到達(dá)這一目的，在培訓(xùn)中要關(guān)心SP留意他們的反應(yīng)和要求，反復(fù)強(qiáng)調(diào)這一工作的重大意義以不斷強(qiáng)化SP的責(zé)任心，同時(shí)加強(qiáng)考核和監(jiān)督工作。3兒科學(xué)SP的應(yīng)用領(lǐng)會(huì)在兒科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用剛剛起步，權(quán)衡利弊，我們認(rèn)為這一方式具有不可替代的優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。首先，SP的應(yīng)用在一定水平上解決了長(zhǎng)期困擾兒科學(xué)的臨床教學(xué)資源匱乏的問題，讓每個(gè)學(xué)生都能夠有充分的時(shí)機(jī)鍛煉問診能力并及時(shí)得到評(píng)價(jià)和提升。這種能力在任何書本上都很難學(xué)到。由于面對(duì)的是模仿病人，不牽涉?zhèn)惱韱栴}，學(xué)生能夠更專注于能力的學(xué)習(xí)把握而不必?fù)?dān)憂醫(yī)患關(guān)系的問題。其次，這種方法能夠得到學(xué)生的認(rèn)同。多數(shù)學(xué)生對(duì)這種教學(xué)和考試方式有極大的興趣，以為這種方法生動(dòng)而有效，是書本以外能力學(xué)習(xí)的需要補(bǔ)充。而在實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)，一些平常筆試成就優(yōu)秀的學(xué)生，在這種問診考試中表現(xiàn)不佳，理論能力較差。通過SP的應(yīng)用，能夠比較公安然平靜穩(wěn)定地評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床能力，找到差距并有針對(duì)性地加以改良和提升。再次，在醫(yī)學(xué)院校中，臨床老師同時(shí)也是醫(yī)生。以往在考試集中階段，老師需要投入大量的時(shí)間與精神尋找臨床病例，監(jiān)督學(xué)生考試，必定影響臨床工作。SP的培養(yǎng)固然也需要一定的時(shí)間，但一旦投入使用，即能夠充任病人和老師的雙重角色，反復(fù)使用，大大節(jié)約了臨床老師的時(shí)間，減輕了工作量，醫(yī)生能夠?qū)⒏嗟木裢度氲脚R床治病救人的工作中。除了具有以上的優(yōu)點(diǎn)之外，在我們的教學(xué)理論中也發(fā)現(xiàn)了一些應(yīng)用SP的局限性。比方，由于時(shí)間有限，能夠培訓(xùn)的病種也有限，SP反復(fù)使用之后考試內(nèi)容難以保密，學(xué)生可能有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)備，將很難考察學(xué)生把握知識(shí)的全面性。從我們使用SP的初志出發(fā)，能夠到達(dá)提升和考核學(xué)生的問診能力即可，對(duì)于知識(shí)的全面把握能夠通過其他途徑實(shí)現(xiàn)。4瞻望SP教學(xué)在國(guó)外的應(yīng)用已達(dá)二三十年之久[5]，除了一般病例的教學(xué)之外，還能夠用于各種特殊場(chǎng)景的模仿訓(xùn)練，如向患者家屬宣告死亡噩耗等。比照國(guó)外的同行，我們的工作尚有許多值得完善之