中西醫(yī)結(jié)合慢性胃炎課件

消化系統(tǒng)疾病成都軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科贠明東精品2022/12/111消化系統(tǒng)疾病成都軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科贠明東精品20慢性胃炎各種原因引起的胃粘膜慢性炎癥中醫(yī)學(xué)中歸屬于胃痛、痞滿范疇精品2022/12/112慢性胃炎各種原因引起的胃粘膜慢性炎癥精品2022/12/10分類方法：新悉尼系統(tǒng)分類

病理組織學(xué)改變病變分布部位可能的病因慢性胃炎淺表性（非萎縮性）萎縮性特殊類型①不伴有胃粘膜萎縮性改變②胃粘膜層：以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤主要病因——Hp感染①胃黏膜發(fā)生萎縮性改變②常伴有腸上皮化生……臨床少見多灶萎縮性胃炎（胃竇為主B型）自身免疫性胃炎（胃體部A型）精品2022/12/113分類方法：新悉尼系統(tǒng)分類病理組織學(xué)改變病變分布病因和發(fā)病機(jī)制一、幽門螺桿菌（Hp）感染：※幽門螺桿菌鞭毛——穿過粘液層移向胃粘膜

尿素NH3

中性環(huán)境空泡毒素A（VacA）等——細(xì)胞損害細(xì)胞毒素相關(guān)基因（cagA）蛋白——強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)菌體細(xì)胞壁——抗原——誘導(dǎo)免疫反應(yīng)長期存在導(dǎo)致胃粘膜的慢性炎癥黏附素——貼緊上皮細(xì)胞分泌釋放尿素酶——在胃粘膜表面定植精品2022/12/114病因和發(fā)病機(jī)制一、幽門螺桿菌（Hp）感染：※幽門螺桿菌鞭毛—病因和發(fā)病機(jī)理：一.幽門螺桿菌（helicobacterpylori,Hp）感染目前認(rèn)為HP是慢性胃炎最主要的病因。HP有鞭毛，在胃內(nèi)HP穿過黏液層，移向粘膜層，分泌黏附素緊貼在上皮細(xì)胞表面繁殖，不易去除。

慢性胃炎精品5病因和發(fā)病機(jī)理：慢性胃炎精品5幽門螺桿菌發(fā)現(xiàn)的故事

J.RobinWarren(澳大利亞佩思皇家醫(yī)院)

在過去的100多年間里曾有多篇描述胃內(nèi)存在螺旋狀細(xì)菌的報(bào)道，但都不受重視。例如，1940年Freedburg就發(fā)現(xiàn)了幾例并作了一短篇報(bào)道。但1954年P(guān)almer進(jìn)行的專門研究卻否定了胃內(nèi)有這種細(xì)菌存在。醫(yī)學(xué)教科書的教條也明確得很，正常胃內(nèi)無細(xì)菌生長，胃內(nèi)的酸環(huán)境會(huì)將吞入的微生物迅速殺死，只有胃萎縮、潰瘍壞死碎屑中才會(huì)有微生物生長，可能屬繼發(fā)性感染，且大凡是真菌。精品6幽門螺桿菌發(fā)現(xiàn)的故事

J.RobinWarren(澳大利

1979年4月，在一份胃粘膜活檢標(biāo)本常規(guī)H-E病理檢查時(shí)，除了重度活動(dòng)性慢性胃炎的變外，我發(fā)現(xiàn)粘膜表面有一條奇怪的藍(lán)線，轉(zhuǎn)成高倍鏡后觀察，發(fā)現(xiàn)是無數(shù)桿菌緊粘著胃上皮。我覺得這很不尋常，因此拿給同事們看。但是他們都說看不到，這使我十分氣惱。我就嘗試著對切片作WarthinStarry銀染色，結(jié)果細(xì)菌清晰可見，低倍鏡下就能看到，數(shù)量比想象的更多，范圍更大。我高興得不得了。用蠟塊標(biāo)本作電鏡檢查同樣也清楚看到這種大量的細(xì)菌，形態(tài)與彎曲菌（Campylobacter）相似屬細(xì)菌。這下子，同事們也肯定這種細(xì)菌的存在，但重要性則是另外一回事。精品71979年4月，在一份胃粘膜活檢標(biāo)本常規(guī)H-E病理檢查

1981年，一位年輕人出現(xiàn)了，他就是BarryMarshall,本院消化科注冊醫(yī)生，發(fā)表一篇科研論文，由于對建議科題不感興趣，有人建議他來了解一下我的工作“一位病理學(xué)家正試圖將胃炎歸因于細(xì)菌感染”。BarryMarshall向我了解情況后，對我的工作也不感興趣，也不相信我的論點(diǎn)。不過他答應(yīng)給我提供胃粘膜活檢標(biāo)本。活檢取自胃竇外觀正常的粘膜、一定避開潰瘍等明顯病變部位。結(jié)果證實(shí)我的觀點(diǎn)，胃炎和感染并非繼發(fā)于潰瘍。BarryMarshall突然對這種細(xì)菌表現(xiàn)出極大的興趣，并從此把一生的精力都投入到對這種細(xì)菌的研究中去。至今我還不明白他是怎么突然感興趣的。

精品81981年，一位年輕人出現(xiàn)了，他就

我們對100例胃鏡檢察病人進(jìn)行收集包括臨床癥狀、標(biāo)準(zhǔn)化胃竇活檢作病理檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，以分析細(xì)菌、胃炎與臨床癥狀、胃鏡表現(xiàn)的關(guān)系。結(jié)果出乎預(yù)料，組織學(xué)發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌及其胃炎與大多數(shù)臨床癥狀、胃鏡表現(xiàn)幾乎無關(guān)。臨床癥狀方面僅口臭及打膈和細(xì)菌有關(guān)，不論胃鏡表現(xiàn)如何，這些做胃鏡的病人多數(shù)有上腹痛。胃鏡診斷的胃炎與組織學(xué)診斷的胃炎極不吻合。細(xì)菌培養(yǎng)方面，由于這種細(xì)菌很象彎曲菌，我們就按彎曲菌分離培養(yǎng)法進(jìn)行培養(yǎng)，但沒有象糞便分離彎曲菌那樣在培養(yǎng)基中加抗生素。起初，培養(yǎng)總是失敗，直到復(fù)活節(jié)才發(fā)現(xiàn)幾例陽性。徹底檢查分析原因后，發(fā)現(xiàn)問題可能出在培養(yǎng)箱漏氣。將培養(yǎng)箱修補(bǔ)后，培養(yǎng)從此變得非?？煽?。最后，BarryMarshall匯總胃鏡檢查結(jié)果，我們驚奇地發(fā)現(xiàn)，所有十二指腸潰瘍病人胃內(nèi)都有這種細(xì)菌！精品9我們對100例胃鏡檢察病人進(jìn)行收集包括臨床癥狀、標(biāo)準(zhǔn)化胃幽門螺桿菌發(fā)現(xiàn)的故事

J.RobinWarren

所有這發(fā)現(xiàn)都十分有趣，但臨床醫(yī)生還是不信服。1983年我在<<柳葉刀>>雜志上發(fā)表了我所工作的短篇報(bào)道。MartinSkirro在他的研究室作一點(diǎn)與我們相似的工作，并將結(jié)果呈送<<柳葉刀>>雜志。1984年4月，我們的論文終于一字不改地發(fā)表了。

精品10幽門螺桿菌發(fā)現(xiàn)的故事

J.RobinWarren

我們繼續(xù)對這種細(xì)菌進(jìn)行研究，早期研究涉及診斷、治療、證據(jù)三方面。診斷方面的許多試驗(yàn)都是BarryMarshall提出的，如治療前血清學(xué)試驗(yàn)、呼氣試驗(yàn)、快速尿素酶試驗(yàn)（CLOtest）、組織學(xué)、涂片、培養(yǎng)等。在治療方面，BarryMarshall嘗試鉍劑和抗生素。關(guān)于鉍劑是BarryMarshall在一舊版WillianOsler內(nèi)科學(xué)教材得到的啟示，結(jié)果的確有效。至于證據(jù)方面，BarryMarshall和新西蘭的ArthurMorris醫(yī)生均使用確定致病菌的Koch原則：所有病人都能分離出同樣的細(xì)菌，培養(yǎng)細(xì)菌能引起相同的病變。前者是明確肯定的，后一條則是由這兩位可敬的醫(yī)生自愿試驗(yàn)才證實(shí)，兩位醫(yī)生胃鏡活檢檢查細(xì)菌均陰性，在服食培養(yǎng)的細(xì)菌后，都發(fā)生了胃炎，細(xì)菌檢查陽性。BarryMarshall醫(yī)生的急性胃炎很重，但很快自己給自己治好了。ArthurMorris醫(yī)生則不斷給我寄來胃鏡活檢標(biāo)本，檢查一直存在細(xì)菌和慢性胃炎，費(fèi)了好幾年工夫才治好。精品11我們繼續(xù)對這種細(xì)菌進(jìn)行研究，早期研究涉及診斷、治療、證幽門螺桿菌發(fā)現(xiàn)的故事

J.RobinWarren

一些早期研究病例顯示存在不同的臨床類型。我妻子就是早期研究病例中的一員，她患有關(guān)節(jié)炎需要服NSAI類藥物，服藥后關(guān)節(jié)炎好了，但又出現(xiàn)胃痛；停用NSAI類藥物，胃痛好了，但關(guān)節(jié)炎又復(fù)發(fā)，如此反復(fù)。我?guī)瘁t(yī)生，BarryMarshall檢查證實(shí)有細(xì)菌，將細(xì)菌殺滅后繼續(xù)用NSAI類藥物，胃就不痛了。而且妻子治好后發(fā)覺我有口臭，檢查竟然也有細(xì)菌，但沒有一點(diǎn)胃部不適，根除細(xì)菌后妻子就不感覺我有口臭了。精品12幽門螺桿菌發(fā)現(xiàn)的故事

J.RobinWarren

自我們的研究報(bào)道后，全世界掀起了的研究熱潮。消化科研究它與消化病的關(guān)系，非消化科就研究它與各種非消化病的關(guān)系，動(dòng)物界也發(fā)現(xiàn)各種螺桿菌。<<螺桿菌>>雜志應(yīng)運(yùn)而生，世界性螺桿菌大會(huì)定期召開，螺桿菌研究論文不計(jì)其數(shù)。人們常問我，作為幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)者對我個(gè)人意味著什么？我很難回答。不過，這一發(fā)現(xiàn)改變了我的生活。我繼續(xù)當(dāng)病理學(xué)顧問，許多研究工作和寫作都是在下班后完成的。我的妻子Win是一位執(zhí)業(yè)醫(yī)師和精神病學(xué)家，當(dāng)沒人相信我的時(shí)候，她堅(jiān)定地支持和幫助我。后來，這一發(fā)現(xiàn)被海外接受，我們應(yīng)邀到世界各地講學(xué)和旅行。Win對我的支持獲得了某種回報(bào)：她總喜歡旅行。精品13自我們的研究報(bào)道后，全世界掀起了的研究熱潮。消化科研究它

光鏡下，它是一種革蘭氏陰性,常作S形或弧彎曲的細(xì)菌。新鮮培養(yǎng)物的濕涂片在相差顯微鏡下觀察可取得非常好的效果，可見到典型的形態(tài)和活潑的動(dòng)力。

電鏡下，它是一種單極多鞭毛、末端鈍圓、菌體作螺旋形彎曲的細(xì)菌。在胃粘膜上皮細(xì)胞表面常呈曲型的螺旋或弧形。幽門螺桿菌精品14光鏡下，它是一種革蘭氏陰性,常作S形或弧彎曲的細(xì)菌。新鮮培細(xì)胞毒素相關(guān)基因cagA:空泡毒素vacA:尿素酶:尿素酶能水解尿素產(chǎn)生氨中和Hp周圍的酸性微環(huán)境,使Hp能在胃腔中生存和開始定居。粘液酶:降解黏液。脂酶:磷脂酶A:脂多糖:刺激細(xì)胞因子的釋放。溶血素:HP組分抗原：激發(fā)免疫反應(yīng)。

幽門螺桿菌降解磷脂和脂質(zhì)精品15細(xì)胞毒素相關(guān)基因cagA:幽門螺桿菌降解磷脂和二、飲食和環(huán)境因素：長期幽門螺桿菌感染，在部分患者可發(fā)生胃粘膜萎縮和腸化生，即發(fā)展為慢性多灶萎縮性胃炎。但幽門螺桿菌本身不足以導(dǎo)致慢性淺表性胃炎發(fā)展為萎縮和腸化生，只增加胃粘膜對環(huán)境因素?fù)p害的易感性。流行病學(xué)研究顯示，飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜水果與胃粘膜萎縮、腸化生以及胃癌的發(fā)生密切相關(guān)。精品2022/12/1116二、飲食和環(huán)境因素：精品2022/12/1016三、自身免疫：

自身免疫性胃炎以富含壁細(xì)胞的胃體粘膜萎縮為主特點(diǎn)：

1、患者血液中存在自身抗體：壁細(xì)胞抗體（PCA)2、伴惡性貧血者：可查到內(nèi)因子抗體（IFA)3、可伴有其他自身免疫病如橋本甲狀腺炎、白癜風(fēng)等機(jī)理：

壁細(xì)胞損傷后作為自身抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體：①壁細(xì)胞抗體（PCA)②內(nèi)因子抗體（IFA)

自身抗體攻擊壁細(xì)胞：①使壁細(xì)胞總數(shù)減少，導(dǎo)致胃酸分泌減少或喪失；②由壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子喪失，引起維生素B12吸收不良，導(dǎo)致惡性貧血。精品2022/12/1117三、自身免疫：精品2022/12/1017四、其他因素：幽門括約肌功能不全膽汁胰液反流入胃削弱胃黏膜屏障功能——十二指腸液其他外源因素酗酒NSAIDs某些刺激性食物反復(fù)損傷胃黏膜＋Hp感染胃黏膜慢性炎癥精品2022/12/1118四、其他因素：幽門括約肌膽汁胰液反流入胃——十二指腸液其他外病理炎癥①黏膜層慢性炎癥細(xì)胞浸潤（淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主）②Hp引起的常見淋巴濾泡形成③中性粒細(xì)胞浸潤顯示有活動(dòng)性炎癥（慢性活動(dòng)性胃炎提示存在Hp感染）萎縮①胃黏膜固有腺體（幽門腺、泌酸腺）數(shù)量減少甚至消失②伴纖維組織增生、黏膜肌增厚，嚴(yán)重者胃黏膜變薄腸化生假幽門腺化生不典型增生OROR精品2022/12/1119病理炎癥①黏膜層慢性炎癥細(xì)胞浸潤（淋巴細(xì)胞和漿細(xì)腸化生分類腸化生細(xì)胞黏液性質(zhì)及有無潘氏細(xì)胞胃固有腺體為腸腺樣腺體所代替Ⅰ型（小腸型完全腸化）Ⅱ型（小腸型不完全腸化）Ⅲ型（大腸型完全腸化）Ⅳ型（大腸型不完全腸化）小腸吸收細(xì)胞杯狀細(xì)胞潘氏細(xì)胞與正常小腸上皮相似黏液柱狀細(xì)胞杯狀細(xì)胞無成熟的吸收細(xì)胞及潘氏細(xì)胞柱狀細(xì)胞杯狀細(xì)胞無成熟的吸收細(xì)胞及潘氏細(xì)胞大腸吸收細(xì)胞杯狀細(xì)胞無成熟的吸收細(xì)胞及潘氏細(xì)胞精品2022/12/1120腸化生分類腸化生細(xì)胞黏液性質(zhì)及有無潘氏細(xì)胞胃固有腺體為腸腺樣假幽門腺化生胃黏膜萎縮的重要標(biāo)志胃底腺黏膜內(nèi)出現(xiàn)幽門腺結(jié)構(gòu)不典型增生腺管及表面上皮在增生中偏離正常分化所產(chǎn)生的形態(tài)和功能的異常，可發(fā)生在胃小凹上皮和腸化生處細(xì)胞核多形性，核染色多深，核漿比例增大，胞漿嗜堿性，細(xì)胞極性消失。黏液細(xì)胞、主細(xì)胞和壁細(xì)胞之間差別消失可見于炎癥、糜爛、潰瘍、胃息肉或胃癌邊緣黏膜上胃癌的癌前病變?。。〉旧砩胁皇前┪干掀し置诋a(chǎn)物改變或消失，腺管結(jié)構(gòu)不規(guī)則精品2022/12/1121假幽門腺化生胃黏膜萎縮的重要標(biāo)志胃底腺黏膜內(nèi)出現(xiàn)幽門腺結(jié)構(gòu)不中醫(yī)病因病機(jī)①胃為陽土，喜潤而惡燥，為五臟六腑之大源，多氣多血之腑，主受納腐熟水谷，其氣以和降為順內(nèi)傷飲食情志失調(diào)勞倦過度傷及胃腑胃氣失和氣機(jī)郁滯胃痛氣機(jī)升降失常中焦痞塞不暢痞滿③脾胃的受納運(yùn)化，中焦氣機(jī)的升降，有賴于肝之疏泄病理上會(huì)出現(xiàn)木旺克土，或土虛木乘②脾氣健運(yùn)與否，在胃痛及痞滿的發(fā)病中起重要作用胃之受納腐熟，賴脾之運(yùn)化升清，故胃病常累及脾，脾病常累及胃但胃為陽土，其病多實(shí)，脾為陰土，其病多虛④膽之通降，有助于脾之運(yùn)化、胃之和降膽病失于疏泄，可致肝胃氣滯膽腑通降失常，膽氣不降，逆行入胃，胃氣失和，則氣機(jī)不利脘腹作痛精品2022/12/1122中醫(yī)病因病機(jī)①胃為陽土，喜潤而惡燥，為五臟六腑之大源，多氣多

損傷脾胃內(nèi)生食滯胃中氣機(jī)阻滯胃氣失和痞塞不通五味過極，辛辣無度肥甘厚膩，飲酒如漿蘊(yùn)濕生熱傷脾礙胃氣機(jī)壅滯一、飲食傷胃飲食不節(jié)暴飲暴食疼痛脘悶脹痛痞滿精品2022/12/1123損傷脾胃內(nèi)生食滯胃中氣機(jī)阻滯痞塞不通五味過極，辛辣無度蘊(yùn)濕生二、肝氣犯胃憂思惱怒情志不遂肝失疏泄氣機(jī)阻滯橫逆犯胃胃失和降胃痛橫逆犯脾肝脾不和氣機(jī)郁滯痞滿肝郁日久化火生熱，邪熱犯胃肝胃郁熱，熱灼胃脘胃痛瘀血內(nèi)停氣滯日久血行瘀滯或久痛入絡(luò)，胃絡(luò)受阻精品2022/12/1124二、肝氣犯胃憂思惱怒肝失疏泄橫逆犯胃胃失和降胃痛橫逆犯脾氣機(jī)健運(yùn)失職氣機(jī)不利三、痰濕阻滯

痞滿脾虛生痰，痰氣交阻，中焦氣機(jī)不利素體不足勞倦過度飲食所傷久病脾胃受損四、脾胃虛弱痞滿胃痛過服寒涼藥物腎陽不足失于溫煦熱病傷陰或胃熱火郁久服香燥理氣之品中焦虛寒胃失溫養(yǎng)耗傷胃失濡養(yǎng)灼傷胃陰脾胃之陽傷及精品2022/12/1125健運(yùn)失職三、痰濕阻滯痞滿脾虛生痰，痰氣交阻，中焦氣機(jī)不利素體⒈上述病因，或單獨(dú)出現(xiàn)，或合并出現(xiàn)，單一病因時(shí)，病機(jī)變化及臨床表現(xiàn)比較單純，合并出現(xiàn)時(shí)則比較復(fù)雜⒉早期多由飲食、情志所傷，多為邪實(shí)；后期常見脾虛實(shí)則邪擾胃腑，虛則胃失所養(yǎng)，并常出現(xiàn)虛實(shí)轉(zhuǎn)化，虛實(shí)錯(cuò)雜之證由實(shí)轉(zhuǎn)虛者，如寒邪日久損傷脾陽；因虛致實(shí)者，如脾胃虛弱，濕郁化熱，見兼瘀、挾熱等總之：胃痛病變臟腑的關(guān)鍵在胃，肝脾起重要作用但無論病因病機(jī)如何，病變臟腑之多寡，共同之處：胃氣失和，氣機(jī)不利，升降失職，胃失濡養(yǎng)精品2022/12/1126⒈上述病因，或單獨(dú)出現(xiàn)，或合并出現(xiàn)，單一病因時(shí)，病機(jī)●缺乏特異性癥狀●癥狀的輕重與胃粘膜的病變程度不一致●消化不良癥狀：上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸等自身免疫性胃炎：貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等臨床表現(xiàn)精品2022/12/1127●缺乏特異性癥狀臨床表現(xiàn)精品2022/12/1027實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查胃鏡1、淺表性胃炎：粘膜充血、水腫、呈花斑狀紅白相間改變且以紅為主，或呈麻疹樣表現(xiàn)，有灰白或黃白色分泌物附著，可有局限性糜爛和出血點(diǎn)精品2022/12/1128實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查胃鏡1、淺表性胃炎：精品2022/12/2、萎縮性胃炎：粘膜失去正常的橘紅色，可呈淡紅色、灰色、灰黃色或灰綠色，重度萎縮呈灰白色，色澤深淺不一，皺襞變細(xì)、平坦，粘膜下血管透見如樹枝狀或網(wǎng)狀。精品2022/12/11292、萎縮性胃炎：精品2022/12/1029

血清Hp抗體測定活檢標(biāo)本快速尿素酶試驗(yàn)活檢標(biāo)本做微氧環(huán)境下培養(yǎng)活檢標(biāo)本涂片或常規(guī)病理切片中尋找HpC或C-尿素呼氣試驗(yàn)，敏感度和特異性均高幽門螺桿菌檢查其他檢查壁細(xì)胞抗體（PCA)

、內(nèi)因子抗體（IFA)或胃泌素抗體精品2022/12/1130血清Hp抗體測定幽門螺桿菌檢查其他檢查壁細(xì)胞抗體（PC

確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活組織檢查，并檢測有無Hp感染疑自身免疫性胃炎，應(yīng)檢測血中抗壁細(xì)胞抗體（PCA)

、內(nèi)因子抗體（IFA)

，伴惡性貧血時(shí)IFA多呈陽性血清維生素B12濃度測定和維生素B12吸收試驗(yàn)有助惡性貧血診斷當(dāng)胃體黏膜出現(xiàn)明顯萎縮時(shí)空腹血清胃泌素水平明顯升高而胃液分析顯示胃酸分泌缺乏（多灶萎縮性胃炎血清胃泌素正?；蚱汀⑽杆岱置谡；蚱停┰\斷和鑒別診斷

一、診斷依據(jù)精品2022/12/1131確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活組織檢查，并檢測有1．消化性潰瘍：癥狀類似慢性胃炎，但發(fā)作周期性與節(jié)律性比較典型主要鑒別方法胃鏡檢查

2．急性胃炎：癥狀類似慢性胃炎急性發(fā)作主要鑒別方法：無慢性病史二、鑒別診斷精品2022/12/11321．消化性潰瘍：二、鑒別診斷精品2022/12/10

(一)辨病辨證要點(diǎn)

1．辨病證痞滿：胃脘痞塞，胸腹?jié)M悶，觸之無形為主癥而疼痛不明顯胃痛：胃脘部疼痛為主癥

2．辨綱目三、中醫(yī)辨證虛實(shí)寒熱胃痛且脹痞滿能食便秘不通痛而不脹痞滿不能食或食少不化便溏喜涼拒按者喜溫喜按者初病脈實(shí)久病脈虛有邪者無邪者（脾胃陽虛）胃痛隱隱痞滿綿綿喜溫喜按遇冷加劇四肢不溫舌淡苔薄脈弱（陰虛內(nèi)熱）隱痛灼熱而脹悶饑不欲食咽干煩熱消瘦乏力舌紅少津脈細(xì)數(shù)（熱結(jié)火郁）熱灼痛而痞滿伴煩渴喜飲喜冷惡熱便秘溲赤舌紅苔黃少津脈弦數(shù)精品2022/12/1133(一)辨病辨證要點(diǎn)三、中醫(yī)辨證虛實(shí)寒熱胃痛且脹痞滿能食便(二)證候類別

胃脘隱隱灼痛或脹悶似饑不欲食口燥咽干五心煩熱消瘦乏力口渴思飲大便干結(jié)舌紅少津脈細(xì)數(shù)胃液枯槁郁火內(nèi)盛飲食停滯肝氣犯胃濕熱中阻瘀血停滯脾胃虛弱胃陰虧虛脾胃虛寒胃脘疼痛脹滿拒按或脘腹?jié)M悶痞塞不舒按之尤甚噯腐吞酸或嘔不化食物其味腐臭吐后痛減不思飲食大便不爽得矢氣及便后稍舒苔厚膩脈滑停滯中焦納化失常胃失和降胃脘脹滿攻撐作痛脘痛連脅或脘腹不舒痞塞滿悶胸脅脹滿胸悶噯氣喜長嘆息大便不暢得噯氣、矢氣則舒遇煩惱郁怒則痛作或痛甚苔薄白脈弦肝郁氣滯疏泄失常橫逆犯胃乘脾胃脘疼痛嘈雜灼熱或見脘腹痞滿悶塞不舒口干口苦渴不欲飲胸膈滿悶頭暈?zāi)垦ｎ^重如裹身重肢倦納呆惡心小溲色黃大便不暢舌苔黃膩脈象滑數(shù)濕熱中阻升降失常清氣不升濁氣上逆胃脘疼痛如針刺似刀割痛有定處按之痛甚痛時(shí)持久食后加劇入夜尤甚或見吐血黑便舌質(zhì)紫暗或有瘀斑脈澀瘀血阻絡(luò)氣機(jī)不暢胃腑失和脘腹痞悶隱痛時(shí)緩時(shí)急喜溫喜按不知饑不欲食身倦乏力少氣懶言大便溏薄舌質(zhì)淡苔薄白脈沉弱中氣不足健運(yùn)失?；{失職精微不化胃痛隱隱綿綿不休或脘腹痞悶時(shí)緩時(shí)急喜溫喜按空腹痛甚得食則緩勞累或受涼后發(fā)作或加重泛吐清水神疲納呆身倦乏力四肢不溫大便溏薄舌淡苔白脈虛弱陽虛不運(yùn)胃失溫煦中寒內(nèi)生精品2022/12/1134(二)證候類別胃脘隱隱飲食停滯肝氣犯胃濕熱中阻瘀血停滯脾胃虛

一、一般治療

生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，定時(shí)進(jìn)餐，細(xì)嚼慢咽易消化無刺激性的食物減輕對胃粘膜的刺激

避免粗糙、濃烈香辛和過熱避免辛辣、過咸食物、及濃茶、咖啡等飲料多吃新鮮蔬菜、水果盡可能少吃不吃煙熏、腌制食物減少食鹽的攝入量治療精品2022/12/1135一、一般治療治療精品2022/12/1035二、病因治療

1、抗Hp治療：Hp相關(guān)性胃炎，特別在活動(dòng)期者建議根除Hp者：①有明顯異常的慢性胃炎（胃黏膜有糜爛、中至重度萎縮及腸化生、異型增生）；②有胃癌家族史；③伴糜爛性十二指腸炎；④消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。

質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍抗菌藥物PPI常規(guī)劑量的倍量/日（如奧美拉唑40mg/d）枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）480mg/d（選擇一種）上述劑量分2次服，療程7天克拉霉素500-1000mg/d阿莫西林2000mg/d甲硝唑800mg/d（選擇兩種）精品2022/12/1136二、病因治療質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍抗菌藥物PPI常規(guī)劑量的倍量2、對未能檢出Hp的慢性淺表性和糜爛胃炎，應(yīng)分析其病因①因NSAIDS引起，應(yīng)即停服并用制酸劑或硫糖鋁來治療②因膽汁反流，應(yīng)用考萊烯胺或氫氧化鋁凝膠來吸附③如有胃動(dòng)力學(xué)的改變，可服甲氧氯普胺或多潘立酮或西沙必利作對癥處理④有煙酒嗜好者應(yīng)囑戒除精品2022/12/11372、對未能檢出Hp的慢性淺表性和糜爛胃炎，應(yīng)分析其病三、關(guān)于消化不良癥狀的治療有消化不良癥狀而伴有慢性胃炎的患者，癥狀與慢性胃炎之間并不存在明確的關(guān)系，因此癥狀治療事實(shí)上屬于功能性消化不良的經(jīng)驗(yàn)性治療。抑酸或抗酸藥、促胃腸動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)藥、中藥等均可試用。這些藥物除對癥治療作用外，對胃黏膜上皮修復(fù)及炎癥也可能有一定作用。精品2022/12/1138三、關(guān)于消化不良癥狀的治療精品2022/12/1038四、自身免疫性胃炎

五、異型增生是胃癌的癌前病變，應(yīng)予高度重視

由于病理醫(yī)師對異型增生及其程度的判斷往往帶有很強(qiáng)的主觀性，且輕、中度異型增生是可逆的，因此對異型增生除給予積極的治療外，關(guān)鍵在于定期隨訪

無特異治療。惡性貧血時(shí)，注射維生素B12后可獲得糾正精品2022/12/1139四、自身免疫性胃炎五、異型增生是胃癌的癌前病變，應(yīng)予高度重視六、中醫(yī)辨證論治

(一)治療原則病位——胃脘病變臟腑——脾胃病機(jī)關(guān)鍵——中焦氣機(jī)阻滯，升降失職治法——理氣和胃消痞止痛具體運(yùn)用：須審證求因，審因論治，謹(jǐn)記六腑以通為用的原則，辨證地運(yùn)用通法精品2022/12/1140六、中醫(yī)辨證論治精品2022/12/1040(二)分型論治證型治法方藥藥效分析飲食停滯消食導(dǎo)滯和胃保和丸神曲、山楂、萊菔子消食導(dǎo)滯；陳皮、半夏芳香行氣，燥濕和胃；茯苓滲濕；佐連翹清胃中之熱肝氣犯胃疏肝理氣消痞和胃止痛柴胡疏肝散柴胡疏肝解郁；枳殼、香附行氣消痞；白芍、甘草平肝緩急；川芎行肝經(jīng)之血濕熱中阻清熱化濕理氣和胃寬中清中湯黃連、山梔子清熱燥濕；半夏、茯苓化濕行滯；白豆蔻、陳皮芳香解郁；甘草調(diào)和諸藥瘀血停滯活血化瘀和胃止痛失血散+丹參飲五靈脂、蒲黃、丹參活血化瘀，通利血脈以止痛檀香、砂仁行氣化滯脾胃虛弱補(bǔ)氣健脾升清降濁補(bǔ)中益氣湯人參、黃芪、白術(shù)益氣健脾；當(dāng)歸、陳皮理氣和血；升麻、柴胡升陽；甘草調(diào)和諸藥寒邪客胃溫胃散寒行氣和胃良附丸高良姜、吳茱萸溫胃散寒，香附、烏藥行氣止痛，陳皮、藿香行氣除濕和胃胃陰虧虛滋陰益胃和中止痛一貫煎合芍藥甘草湯沙參、麥冬、生地滋陰益胃；當(dāng)歸、枸杞子活血益肝，抑木而安土；川楝子行氣解郁，白芍、甘草養(yǎng)肝緩急精品2022/12/1141(二)分型論治證型治法方藥藥效分析飲食停滯消食導(dǎo)滯和胃保和丸

在不同地區(qū)人群中的不同個(gè)體感染幽門螺桿菌的后果不同：細(xì)菌、宿主和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果①感染Hp后少有自發(fā)清除，因此慢性胃炎常長期持續(xù)存在，但多數(shù)患者無癥狀。②少部分慢性淺表性胃炎可發(fā)展為慢性多灶萎縮性胃炎（常合并有腸化生）。③由Hp感染引起的胃炎約15%~20%會(huì)發(fā)生PU，以胃竇炎癥為主者易發(fā)生DU，以多灶萎縮者易發(fā)生GU，發(fā)展為胃癌的危險(xiǎn)性增加。④偶可發(fā)生胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。預(yù)后精品2022/12/1142在不同地區(qū)人群中的不同個(gè)體感染幽門螺桿菌的預(yù)謝謝精品2022/12/1143謝謝精品2022/12/1043消化系統(tǒng)疾病成都軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科贠明東精品2022/12/1144消化系統(tǒng)疾病成都軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科贠明東精品20慢性胃炎各種原因引起的胃粘膜慢性炎癥中醫(yī)學(xué)中歸屬于胃痛、痞滿范疇精品2022/12/1145慢性胃炎各種原因引起的胃粘膜慢性炎癥精品2022/12/10分類方法：新悉尼系統(tǒng)分類

病理組織學(xué)改變病變分布部位可能的病因慢性胃炎淺表性（非萎縮性）萎縮性特殊類型①不伴有胃粘膜萎縮性改變②胃粘膜層：以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤主要病因——Hp感染①胃黏膜發(fā)生萎縮性改變②常伴有腸上皮化生……臨床少見多灶萎縮性胃炎（胃竇為主B型）自身免疫性胃炎（胃體部A型）精品2022/12/1146分類方法：新悉尼系統(tǒng)分類病理組織學(xué)改變病變分布病因和發(fā)病機(jī)制一、幽門螺桿菌（Hp）感染：※幽門螺桿菌鞭毛——穿過粘液層移向胃粘膜

尿素NH3

中性環(huán)境空泡毒素A（VacA）等——細(xì)胞損害細(xì)胞毒素相關(guān)基因（cagA）蛋白——強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)菌體細(xì)胞壁——抗原——誘導(dǎo)免疫反應(yīng)長期存在導(dǎo)致胃粘膜的慢性炎癥黏附素——貼緊上皮細(xì)胞分泌釋放尿素酶——在胃粘膜表面定植精品2022/12/1147病因和發(fā)病機(jī)制一、幽門螺桿菌（Hp）感染：※幽門螺桿菌鞭毛—病因和發(fā)病機(jī)理：一.幽門螺桿菌（helicobacterpylori,Hp）感染目前認(rèn)為HP是慢性胃炎最主要的病因。HP有鞭毛，在胃內(nèi)HP穿過黏液層，移向粘膜層，分泌黏附素緊貼在上皮細(xì)胞表面繁殖，不易去除。

慢性胃炎精品48病因和發(fā)病機(jī)理：慢性胃炎精品5幽門螺桿菌發(fā)現(xiàn)的故事

J.RobinWarren(澳大利亞佩思皇家醫(yī)院)

在過去的100多年間里曾有多篇描述胃內(nèi)存在螺旋狀細(xì)菌的報(bào)道，但都不受重視。例如，1940年Freedburg就發(fā)現(xiàn)了幾例并作了一短篇報(bào)道。但1954年P(guān)almer進(jìn)行的專門研究卻否定了胃內(nèi)有這種細(xì)菌存在。醫(yī)學(xué)教科書的教條也明確得很，正常胃內(nèi)無細(xì)菌生長，胃內(nèi)的酸環(huán)境會(huì)將吞入的微生物迅速殺死，只有胃萎縮、潰瘍壞死碎屑中才會(huì)有微生物生長，可能屬繼發(fā)性感染，且大凡是真菌。精品49幽門螺桿菌發(fā)現(xiàn)的故事

J.RobinWarren(澳大利

1979年4月，在一份胃粘膜活檢標(biāo)本常規(guī)H-E病理檢查時(shí)，除了重度活動(dòng)性慢性胃炎的變外，我發(fā)現(xiàn)粘膜表面有一條奇怪的藍(lán)線，轉(zhuǎn)成高倍鏡后觀察，發(fā)現(xiàn)是無數(shù)桿菌緊粘著胃上皮。我覺得這很不尋常，因此拿給同事們看。但是他們都說看不到，這使我十分氣惱。我就嘗試著對切片作WarthinStarry銀染色，結(jié)果細(xì)菌清晰可見，低倍鏡下就能看到，數(shù)量比想象的更多，范圍更大。我高興得不得了。用蠟塊標(biāo)本作電鏡檢查同樣也清楚看到這種大量的細(xì)菌，形態(tài)與彎曲菌（Campylobacter）相似屬細(xì)菌。這下子，同事們也肯定這種細(xì)菌的存在，但重要性則是另外一回事。精品501979年4月，在一份胃粘膜活檢標(biāo)本常規(guī)H-E病理檢查

1981年，一位年輕人出現(xiàn)了，他就是BarryMarshall,本院消化科注冊醫(yī)生，發(fā)表一篇科研論文，由于對建議科題不感興趣，有人建議他來了解一下我的工作“一位病理學(xué)家正試圖將胃炎歸因于細(xì)菌感染”。BarryMarshall向我了解情況后，對我的工作也不感興趣，也不相信我的論點(diǎn)。不過他答應(yīng)給我提供胃粘膜活檢標(biāo)本。活檢取自胃竇外觀正常的粘膜、一定避開潰瘍等明顯病變部位。結(jié)果證實(shí)我的觀點(diǎn)，胃炎和感染并非繼發(fā)于潰瘍。BarryMarshall突然對這種細(xì)菌表現(xiàn)出極大的興趣，并從此把一生的精力都投入到對這種細(xì)菌的研究中去。至今我還不明白他是怎么突然感興趣的。

精品511981年，一位年輕人出現(xiàn)了，他就

我們對100例胃鏡檢察病人進(jìn)行收集包括臨床癥狀、標(biāo)準(zhǔn)化胃竇活檢作病理檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，以分析細(xì)菌、胃炎與臨床癥狀、胃鏡表現(xiàn)的關(guān)系。結(jié)果出乎預(yù)料，組織學(xué)發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌及其胃炎與大多數(shù)臨床癥狀、胃鏡表現(xiàn)幾乎無關(guān)。臨床癥狀方面僅口臭及打膈和細(xì)菌有關(guān)，不論胃鏡表現(xiàn)如何，這些做胃鏡的病人多數(shù)有上腹痛。胃鏡診斷的胃炎與組織學(xué)診斷的胃炎極不吻合。細(xì)菌培養(yǎng)方面，由于這種細(xì)菌很象彎曲菌，我們就按彎曲菌分離培養(yǎng)法進(jìn)行培養(yǎng)，但沒有象糞便分離彎曲菌那樣在培養(yǎng)基中加抗生素。起初，培養(yǎng)總是失敗，直到復(fù)活節(jié)才發(fā)現(xiàn)幾例陽性。徹底檢查分析原因后，發(fā)現(xiàn)問題可能出在培養(yǎng)箱漏氣。將培養(yǎng)箱修補(bǔ)后，培養(yǎng)從此變得非?？煽?。最后，BarryMarshall匯總胃鏡檢查結(jié)果，我們驚奇地發(fā)現(xiàn)，所有十二指腸潰瘍病人胃內(nèi)都有這種細(xì)菌！精品52我們對100例胃鏡檢察病人進(jìn)行收集包括臨床癥狀、標(biāo)準(zhǔn)化胃幽門螺桿菌發(fā)現(xiàn)的故事

J.RobinWarren

所有這發(fā)現(xiàn)都十分有趣，但臨床醫(yī)生還是不信服。1983年我在<<柳葉刀>>雜志上發(fā)表了我所工作的短篇報(bào)道。MartinSkirro在他的研究室作一點(diǎn)與我們相似的工作，并將結(jié)果呈送<<柳葉刀>>雜志。1984年4月，我們的論文終于一字不改地發(fā)表了。

精品53幽門螺桿菌發(fā)現(xiàn)的故事

J.RobinWarren

我們繼續(xù)對這種細(xì)菌進(jìn)行研究，早期研究涉及診斷、治療、證據(jù)三方面。診斷方面的許多試驗(yàn)都是BarryMarshall提出的，如治療前血清學(xué)試驗(yàn)、呼氣試驗(yàn)、快速尿素酶試驗(yàn)（CLOtest）、組織學(xué)、涂片、培養(yǎng)等。在治療方面，BarryMarshall嘗試鉍劑和抗生素。關(guān)于鉍劑是BarryMarshall在一舊版WillianOsler內(nèi)科學(xué)教材得到的啟示，結(jié)果的確有效。至于證據(jù)方面，BarryMarshall和新西蘭的ArthurMorris醫(yī)生均使用確定致病菌的Koch原則：所有病人都能分離出同樣的細(xì)菌，培養(yǎng)細(xì)菌能引起相同的病變。前者是明確肯定的，后一條則是由這兩位可敬的醫(yī)生自愿試驗(yàn)才證實(shí)，兩位醫(yī)生胃鏡活檢檢查細(xì)菌均陰性，在服食培養(yǎng)的細(xì)菌后，都發(fā)生了胃炎，細(xì)菌檢查陽性。BarryMarshall醫(yī)生的急性胃炎很重，但很快自己給自己治好了。ArthurMorris醫(yī)生則不斷給我寄來胃鏡活檢標(biāo)本，檢查一直存在細(xì)菌和慢性胃炎，費(fèi)了好幾年工夫才治好。精品54我們繼續(xù)對這種細(xì)菌進(jìn)行研究，早期研究涉及診斷、治療、證幽門螺桿菌發(fā)現(xiàn)的故事

J.RobinWarren

一些早期研究病例顯示存在不同的臨床類型。我妻子就是早期研究病例中的一員，她患有關(guān)節(jié)炎需要服NSAI類藥物，服藥后關(guān)節(jié)炎好了，但又出現(xiàn)胃痛；停用NSAI類藥物，胃痛好了，但關(guān)節(jié)炎又復(fù)發(fā)，如此反復(fù)。我?guī)瘁t(yī)生，BarryMarshall檢查證實(shí)有細(xì)菌，將細(xì)菌殺滅后繼續(xù)用NSAI類藥物，胃就不痛了。而且妻子治好后發(fā)覺我有口臭，檢查竟然也有細(xì)菌，但沒有一點(diǎn)胃部不適，根除細(xì)菌后妻子就不感覺我有口臭了。精品55幽門螺桿菌發(fā)現(xiàn)的故事

J.RobinWarren

自我們的研究報(bào)道后，全世界掀起了的研究熱潮。消化科研究它與消化病的關(guān)系，非消化科就研究它與各種非消化病的關(guān)系，動(dòng)物界也發(fā)現(xiàn)各種螺桿菌。<<螺桿菌>>雜志應(yīng)運(yùn)而生，世界性螺桿菌大會(huì)定期召開，螺桿菌研究論文不計(jì)其數(shù)。人們常問我，作為幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)者對我個(gè)人意味著什么？我很難回答。不過，這一發(fā)現(xiàn)改變了我的生活。我繼續(xù)當(dāng)病理學(xué)顧問，許多研究工作和寫作都是在下班后完成的。我的妻子Win是一位執(zhí)業(yè)醫(yī)師和精神病學(xué)家，當(dāng)沒人相信我的時(shí)候，她堅(jiān)定地支持和幫助我。后來，這一發(fā)現(xiàn)被海外接受，我們應(yīng)邀到世界各地講學(xué)和旅行。Win對我的支持獲得了某種回報(bào)：她總喜歡旅行。精品56自我們的研究報(bào)道后，全世界掀起了的研究熱潮。消化科研究它

光鏡下，它是一種革蘭氏陰性,常作S形或弧彎曲的細(xì)菌。新鮮培養(yǎng)物的濕涂片在相差顯微鏡下觀察可取得非常好的效果，可見到典型的形態(tài)和活潑的動(dòng)力。

電鏡下，它是一種單極多鞭毛、末端鈍圓、菌體作螺旋形彎曲的細(xì)菌。在胃粘膜上皮細(xì)胞表面常呈曲型的螺旋或弧形。幽門螺桿菌精品57光鏡下，它是一種革蘭氏陰性,常作S形或弧彎曲的細(xì)菌。新鮮培細(xì)胞毒素相關(guān)基因cagA:空泡毒素vacA:尿素酶:尿素酶能水解尿素產(chǎn)生氨中和Hp周圍的酸性微環(huán)境,使Hp能在胃腔中生存和開始定居。粘液酶:降解黏液。脂酶:磷脂酶A:脂多糖:刺激細(xì)胞因子的釋放。溶血素:HP組分抗原：激發(fā)免疫反應(yīng)。

幽門螺桿菌降解磷脂和脂質(zhì)精品58細(xì)胞毒素相關(guān)基因cagA:幽門螺桿菌降解磷脂和二、飲食和環(huán)境因素：長期幽門螺桿菌感染，在部分患者可發(fā)生胃粘膜萎縮和腸化生，即發(fā)展為慢性多灶萎縮性胃炎。但幽門螺桿菌本身不足以導(dǎo)致慢性淺表性胃炎發(fā)展為萎縮和腸化生，只增加胃粘膜對環(huán)境因素?fù)p害的易感性。流行病學(xué)研究顯示，飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜水果與胃粘膜萎縮、腸化生以及胃癌的發(fā)生密切相關(guān)。精品2022/12/1159二、飲食和環(huán)境因素：精品2022/12/1016三、自身免疫：

自身免疫性胃炎以富含壁細(xì)胞的胃體粘膜萎縮為主特點(diǎn)：

1、患者血液中存在自身抗體：壁細(xì)胞抗體（PCA)2、伴惡性貧血者：可查到內(nèi)因子抗體（IFA)3、可伴有其他自身免疫病如橋本甲狀腺炎、白癜風(fēng)等機(jī)理：

壁細(xì)胞損傷后作為自身抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體：①壁細(xì)胞抗體（PCA)②內(nèi)因子抗體（IFA)

自身抗體攻擊壁細(xì)胞：①使壁細(xì)胞總數(shù)減少，導(dǎo)致胃酸分泌減少或喪失；②由壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子喪失，引起維生素B12吸收不良，導(dǎo)致惡性貧血。精品2022/12/1160三、自身免疫：精品2022/12/1017四、其他因素：幽門括約肌功能不全膽汁胰液反流入胃削弱胃黏膜屏障功能——十二指腸液其他外源因素酗酒NSAIDs某些刺激性食物反復(fù)損傷胃黏膜＋Hp感染胃黏膜慢性炎癥精品2022/12/1161四、其他因素：幽門括約肌膽汁胰液反流入胃——十二指腸液其他外病理炎癥①黏膜層慢性炎癥細(xì)胞浸潤（淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主）②Hp引起的常見淋巴濾泡形成③中性粒細(xì)胞浸潤顯示有活動(dòng)性炎癥（慢性活動(dòng)性胃炎提示存在Hp感染）萎縮①胃黏膜固有腺體（幽門腺、泌酸腺）數(shù)量減少甚至消失②伴纖維組織增生、黏膜肌增厚，嚴(yán)重者胃黏膜變薄腸化生假幽門腺化生不典型增生OROR精品2022/12/1162病理炎癥①黏膜層慢性炎癥細(xì)胞浸潤（淋巴細(xì)胞和漿細(xì)腸化生分類腸化生細(xì)胞黏液性質(zhì)及有無潘氏細(xì)胞胃固有腺體為腸腺樣腺體所代替Ⅰ型（小腸型完全腸化）Ⅱ型（小腸型不完全腸化）Ⅲ型（大腸型完全腸化）Ⅳ型（大腸型不完全腸化）小腸吸收細(xì)胞杯狀細(xì)胞潘氏細(xì)胞與正常小腸上皮相似黏液柱狀細(xì)胞杯狀細(xì)胞無成熟的吸收細(xì)胞及潘氏細(xì)胞柱狀細(xì)胞杯狀細(xì)胞無成熟的吸收細(xì)胞及潘氏細(xì)胞大腸吸收細(xì)胞杯狀細(xì)胞無成熟的吸收細(xì)胞及潘氏細(xì)胞精品2022/12/1163腸化生分類腸化生細(xì)胞黏液性質(zhì)及有無潘氏細(xì)胞胃固有腺體為腸腺樣假幽門腺化生胃黏膜萎縮的重要標(biāo)志胃底腺黏膜內(nèi)出現(xiàn)幽門腺結(jié)構(gòu)不典型增生腺管及表面上皮在增生中偏離正常分化所產(chǎn)生的形態(tài)和功能的異常，可發(fā)生在胃小凹上皮和腸化生處細(xì)胞核多形性，核染色多深，核漿比例增大，胞漿嗜堿性，細(xì)胞極性消失。黏液細(xì)胞、主細(xì)胞和壁細(xì)胞之間差別消失可見于炎癥、糜爛、潰瘍、胃息肉或胃癌邊緣黏膜上胃癌的癌前病變?。?！但本身尚不是癌胃上皮分泌產(chǎn)物改變或消失，腺管結(jié)構(gòu)不規(guī)則精品2022/12/1164假幽門腺化生胃黏膜萎縮的重要標(biāo)志胃底腺黏膜內(nèi)出現(xiàn)幽門腺結(jié)構(gòu)不中醫(yī)病因病機(jī)①胃為陽土，喜潤而惡燥，為五臟六腑之大源，多氣多血之腑，主受納腐熟水谷，其氣以和降為順內(nèi)傷飲食情志失調(diào)勞倦過度傷及胃腑胃氣失和氣機(jī)郁滯胃痛氣機(jī)升降失常中焦痞塞不暢痞滿③脾胃的受納運(yùn)化，中焦氣機(jī)的升降，有賴于肝之疏泄病理上會(huì)出現(xiàn)木旺克土，或土虛木乘②脾氣健運(yùn)與否，在胃痛及痞滿的發(fā)病中起重要作用胃之受納腐熟，賴脾之運(yùn)化升清，故胃病常累及脾，脾病常累及胃但胃為陽土，其病多實(shí)，脾為陰土，其病多虛④膽之通降，有助于脾之運(yùn)化、胃之和降膽病失于疏泄，可致肝胃氣滯膽腑通降失常，膽氣不降，逆行入胃，胃氣失和，則氣機(jī)不利脘腹作痛精品2022/12/1165中醫(yī)病因病機(jī)①胃為陽土，喜潤而惡燥，為五臟六腑之大源，多氣多

損傷脾胃內(nèi)生食滯胃中氣機(jī)阻滯胃氣失和痞塞不通五味過極，辛辣無度肥甘厚膩，飲酒如漿蘊(yùn)濕生熱傷脾礙胃氣機(jī)壅滯一、飲食傷胃飲食不節(jié)暴飲暴食疼痛脘悶脹痛痞滿精品2022/12/1166損傷脾胃內(nèi)生食滯胃中氣機(jī)阻滯痞塞不通五味過極，辛辣無度蘊(yùn)濕生二、肝氣犯胃憂思惱怒情志不遂肝失疏泄氣機(jī)阻滯橫逆犯胃胃失和降胃痛橫逆犯脾肝脾不和氣機(jī)郁滯痞滿肝郁日久化火生熱，邪熱犯胃肝胃郁熱，熱灼胃脘胃痛瘀血內(nèi)停氣滯日久血行瘀滯或久痛入絡(luò)，胃絡(luò)受阻精品2022/12/1167二、肝氣犯胃憂思惱怒肝失疏泄橫逆犯胃胃失和降胃痛橫逆犯脾氣機(jī)健運(yùn)失職氣機(jī)不利三、痰濕阻滯

痞滿脾虛生痰，痰氣交阻，中焦氣機(jī)不利素體不足勞倦過度飲食所傷久病脾胃受損四、脾胃虛弱痞滿胃痛過服寒涼藥物腎陽不足失于溫煦熱病傷陰或胃熱火郁久服香燥理氣之品中焦虛寒胃失溫養(yǎng)耗傷胃失濡養(yǎng)灼傷胃陰脾胃之陽傷及精品2022/12/1168健運(yùn)失職三、痰濕阻滯痞滿脾虛生痰，痰氣交阻，中焦氣機(jī)不利素體⒈上述病因，或單獨(dú)出現(xiàn)，或合并出現(xiàn)，單一病因時(shí)，病機(jī)變化及臨床表現(xiàn)比較單純，合并出現(xiàn)時(shí)則比較復(fù)雜⒉早期多由飲食、情志所傷，多為邪實(shí)；后期常見脾虛實(shí)則邪擾胃腑，虛則胃失所養(yǎng)，并常出現(xiàn)虛實(shí)轉(zhuǎn)化，虛實(shí)錯(cuò)雜之證由實(shí)轉(zhuǎn)虛者，如寒邪日久損傷脾陽；因虛致實(shí)者，如脾胃虛弱，濕郁化熱，見兼瘀、挾熱等總之：胃痛病變臟腑的關(guān)鍵在胃，肝脾起重要作用但無論病因病機(jī)如何，病變臟腑之多寡，共同之處：胃氣失和，氣機(jī)不利，升降失職，胃失濡養(yǎng)精品2022/12/1169⒈上述病因，或單獨(dú)出現(xiàn)，或合并出現(xiàn)，單一病因時(shí)，病機(jī)●缺乏特異性癥狀●癥狀的輕重與胃粘膜的病變程度不一致●消化不良癥狀：上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸等自身免疫性胃炎：貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等臨床表現(xiàn)精品2022/12/1170●缺乏特異性癥狀臨床表現(xiàn)精品2022/12/1027實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查胃鏡1、淺表性胃炎：粘膜充血、水腫、呈花斑狀紅白相間改變且以紅為主，或呈麻疹樣表現(xiàn)，有灰白或黃白色分泌物附著，可有局限性糜爛和出血點(diǎn)精品2022/12/1171實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查胃鏡1、淺表性胃炎：精品2022/12/2、萎縮性胃炎：粘膜失去正常的橘紅色，可呈淡紅色、灰色、灰黃色或灰綠色，重度萎縮呈灰白色，色澤深淺不一，皺襞變細(xì)、平坦，粘膜下血管透見如樹枝狀或網(wǎng)狀。精品2022/12/11722、萎縮性胃炎：精品2022/12/1029

血清Hp抗體測定活檢標(biāo)本快速尿素酶試驗(yàn)活檢標(biāo)本做微氧環(huán)境下培養(yǎng)活檢標(biāo)本涂片或常規(guī)病理切片中尋找HpC或C-尿素呼氣試驗(yàn)，敏感度和特異性均高幽門螺桿菌檢查其他檢查壁細(xì)胞抗體（PCA)

、內(nèi)因子抗體（IFA)或胃泌素抗體精品2022/12/1173血清Hp抗體測定幽門螺桿菌檢查其他檢查壁細(xì)胞抗體（PC

確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活組織檢查，并檢測有無Hp感染疑自身免疫性胃炎，應(yīng)檢測血中抗壁細(xì)胞抗體（PCA)

、內(nèi)因子抗體（IFA)

，伴惡性貧血時(shí)IFA多呈陽性血清維生素B12濃度測定和維生素B12吸收試驗(yàn)有助惡性貧血診斷當(dāng)胃體黏膜出現(xiàn)明顯萎縮時(shí)空腹血清胃泌素水平明顯升高而胃液分析顯示胃酸分泌缺乏（多灶萎縮性胃炎血清胃泌素正?；蚱?、胃酸分泌正?；蚱停┰\斷和鑒別診斷

一、診斷依據(jù)精品2022/12/1174確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活組織檢查，并檢測有1．消化性潰瘍：癥狀類似慢性胃炎，但發(fā)作周期性與節(jié)律性比較典型主要鑒別方法胃鏡檢查

2．急性胃炎：癥狀類似慢性胃炎急性發(fā)作主要鑒別方法：無慢性病史二、鑒別診斷精品2022/12/11751．消化性潰瘍：二、鑒別診斷精品2022/12/10

(一)辨病辨證要點(diǎn)

1．辨病證痞滿：胃脘痞塞，胸腹?jié)M悶，觸之無形為主癥而疼痛不明顯胃痛：胃脘部疼痛為主癥

2．辨綱目三、中醫(yī)辨證虛實(shí)寒熱胃痛且脹痞滿能食便秘不通痛而不脹痞滿不能食或食少不化便溏喜涼拒按者喜溫喜按者初病脈實(shí)久病脈虛有邪者無邪者（脾胃陽虛）胃痛隱隱痞滿綿綿喜溫喜按遇冷加劇四肢不溫舌淡苔薄脈弱（陰虛內(nèi)熱）隱痛灼熱而脹悶饑不欲食咽干煩熱消瘦乏力舌紅少津脈細(xì)數(shù)（熱結(jié)火郁）熱灼痛而痞滿伴煩渴喜飲喜冷惡熱便秘溲赤舌紅苔黃少津脈弦數(shù)精品2022/12/1176(一)辨病辨證要點(diǎn)三、中醫(yī)辨證虛實(shí)寒熱胃痛且脹痞滿能食便(二)證候類別

胃脘隱隱灼痛或脹悶似饑不欲食口燥咽干五心煩熱消瘦乏力口渴思飲大便干結(jié)舌紅少津脈細(xì)數(shù)胃液枯槁郁火內(nèi)盛飲食停滯肝氣犯胃濕熱中阻瘀血停滯脾胃虛弱胃陰虧虛脾胃虛寒胃脘疼痛脹滿拒按或脘腹?jié)M悶痞塞不舒按之尤甚噯腐吞酸或嘔不化食物其味腐臭吐后痛減不思飲食大便不爽得矢氣及便后稍舒苔厚膩脈滑停滯中焦納化失常胃失和降胃脘脹滿攻撐作痛脘痛連脅或脘腹不舒痞塞滿悶胸脅脹滿胸悶噯氣喜長嘆息大便不暢得噯氣、矢氣則舒遇煩惱郁怒則痛作或痛甚苔薄白脈弦肝郁氣滯疏泄失常橫逆犯胃乘脾胃脘疼痛嘈雜灼熱或見脘腹痞滿悶塞不舒口干口苦渴不欲飲胸膈滿悶頭暈?zāi)垦ｎ^重如裹身重肢倦納呆惡心小溲色黃大便不暢舌苔黃膩脈象滑數(shù)濕熱中阻升降失常清氣不升濁氣上逆胃脘疼痛如針刺似刀割痛有定處按之痛甚痛時(shí)持久食后加劇入夜尤甚或見吐血黑便舌質(zhì)紫暗或有瘀斑脈澀瘀血阻絡(luò)氣機(jī)不暢胃腑失和脘腹痞悶隱痛時(shí)緩時(shí)急喜溫喜按不知饑不欲食身倦乏力少氣懶言大便溏薄舌質(zhì)淡苔薄白脈沉弱中氣不足健運(yùn)失?；{失職精微不化胃痛隱隱綿綿不休或脘腹痞悶時(shí)緩時(shí)急喜溫喜按空腹痛甚得食則緩勞累或受涼后發(fā)作或加重泛吐清水神疲納呆身倦乏力四肢不溫大便溏薄舌淡苔白脈虛弱陽虛不運(yùn)胃失溫煦中寒內(nèi)生精品2022/12/1177(二)證候類別胃脘隱隱飲食停滯肝氣犯胃濕熱中阻瘀血停滯脾胃虛

一、一般治療

生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，定時(shí)進(jìn)餐，細(xì)嚼慢咽易消化無刺激性的食物減輕對胃粘膜的刺激

避免粗糙、濃烈香辛和過熱避免辛辣、過咸食