醫(yī)療差錯與醫(yī)患溝通培訓(xùn)教材

叢亞麗陶紅兵

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部中美醫(yī)師職業(yè)精神研究中心課題組

醫(yī)療差錯與醫(yī)患溝通醫(yī)學(xué)人文研究院要點一個故事，再一個故事不同國家醫(yī)療差錯報告管理關(guān)于醫(yī)療差錯與醫(yī)患溝通的一點思考醫(yī)療差錯，有多普遍？InAustraliamedicalerrorresultsinasmanyas18000unnecessarydeaths,andmorethan50000patientsbecomedisabledeachyear.Atleast44,000people,andperhapsasmanyas98,000people,dieinhospitalseachyearasaresultofmedicalerrorsthatcouldhavebeenprevented,accordingtoestimatesfromtwomajorstudies.（IOM,1999）醫(yī)療差錯：當(dāng)今醫(yī)學(xué)知識可以預(yù)防的不良事件或近似失誤醫(yī)療差錯，可以理解得很廣泛

醫(yī)療差錯，在醫(yī)療實踐中不會消失；了解醫(yī)療差錯的目的是建立患者安全系統(tǒng)，減少和預(yù)防醫(yī)療差錯問題是，醫(yī)生是否應(yīng)該向患者或家屬承認(rèn)自己的過失？故事1一個老婦人的故事。低年資醫(yī)生忘記閱讀心電圖醫(yī)囑，最終導(dǎo)致病人未經(jīng)診斷，死于心肌梗死?！t(yī)學(xué)雜志中文版2002年8月第5卷第3期，P.159故事2劉鵬程，當(dāng)母親遭遇醫(yī)療事故，我不再是醫(yī)生，醫(yī)學(xué)界雜志，2013-12-06

理論上從原則出發(fā)，醫(yī)生應(yīng)該告知患者。換位的調(diào)查強(qiáng)烈顯示從結(jié)果看：勇于坦白醫(yī)療差錯，有助于保持醫(yī)患間良好的信任關(guān)系；也可以減少法律訴訟現(xiàn)實上：THOMASHG.USandCanadianPhysicians.AttitudesandExperiencesRegardingDisclosingErrorstoPatients.ArchInternMed,2006,166(15):1605-1611分別向有不同醫(yī)療差錯環(huán)境的地區(qū)(美國的華盛頓和密蘇里州及加拿大)發(fā)了2637封信件,回信反饋率為62.9%。調(diào)查結(jié)果顯示,無論是鄉(xiāng)村醫(yī)生還是?？漆t(yī)生,在醫(yī)療差錯告知態(tài)度和經(jīng)驗方面是相似的。64%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)療差錯是嚴(yán)重的問題;50%不認(rèn)為醫(yī)療差錯是由于系統(tǒng)體制不良造成的。98%支持向病人公布醫(yī)療差錯,78%支持告知小差錯;74%認(rèn)為告知嚴(yán)重的差錯是很困難的事情。58%曾經(jīng)把嚴(yán)重的差錯告知過患者,85%對自己告知的行為很滿意,66%同意告知嚴(yán)重的差錯減輕了醫(yī)療過失的風(fēng)險。反饋者對法律訴訟的可能性的估計與他們支持告知差錯與否沒有關(guān)系。也有人相信告知錯誤可以使患者減少起訴的可能。醫(yī)生應(yīng)該告訴什么

臨床情況告知事情的可能性 提及錯誤 disclosing(%)

error(%)

胰島素過量 69

74

高血鉀 39

40

殘留紗布 97 17

膽管傷害 66

21

*Unapparenterror

Gallagher,ArchInternMed2006WendyLevinson在第一屆中美醫(yī)師職業(yè)精神研討會發(fā)言無論錯誤多么嚴(yán)重，一些醫(yī)生不會揭露出來揭露錯誤的行為似乎在未來會有所增加——WendyLevinson，職業(yè)精神和醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)2007年3月第28卷第3期總第328期，P18-19同濟(jì)醫(yī)科大大學(xué)陶紅兵兵課題組和和大連醫(yī)科大大學(xué)杜治政政課題組北京大學(xué)醫(yī)醫(yī)學(xué)部中美美醫(yī)師職業(yè)業(yè)精神研究究中心研究究成果分享享患者對醫(yī)師師告知醫(yī)療療差錯的強(qiáng)強(qiáng)烈要求94.6%的患者認(rèn)為為醫(yī)師應(yīng)當(dāng)當(dāng)坦誠告知知醫(yī)療差錯錯，這一調(diào)查查結(jié)果與以以往國內(nèi)外外其它調(diào)查查結(jié)論相一一致。城市和農(nóng)村村的被調(diào)查查患者，在在要求告知知差錯的態(tài)態(tài)度上，表表現(xiàn)出了程程度上的不不同。患者對當(dāng)前前醫(yī)師對待待醫(yī)療差錯錯做法的評評價有52.3%的被調(diào)查患患者認(rèn)為當(dāng)當(dāng)前在發(fā)生生醫(yī)療差錯錯后，醫(yī)師師會隱瞞或或盡量掩蓋蓋自己的過過失。57.6%的被調(diào)查患患者認(rèn)為，，面對醫(yī)療療差錯，醫(yī)醫(yī)師不能做做到對患者者坦誠相告告。醫(yī)師的態(tài)度度和做法463660510152025303540盡量隱瞞掩蓋錯誤與同事或朋友（家人）私下提及

向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報

主動告知患者，糾正錯誤

被告知醫(yī)療療差錯后患患者的態(tài)度度調(diào)查假設(shè)醫(yī)醫(yī)生主動告告知醫(yī)療差差錯，問及及患者的態(tài)態(tài)度，結(jié)果果顯示，分分別有19.1%和65.3%的被調(diào)查患患者表示一定原諒或可能原諒醫(yī)醫(yī)生，表示不會會原諒的僅僅占總?cè)藬?shù)數(shù)的15.6%。絕大多數(shù)患患者之所以以表示能原原諒醫(yī)生，，主要還在在于對主動動告知和承承認(rèn)差錯的的醫(yī)師品行行的認(rèn)可，，對能夠主主動承擔(dān)責(zé)責(zé)任的醫(yī)生生表現(xiàn)出了了寬容和情情感上的支支持。例1:“醫(yī)生也是人人，是人誰誰能不出錯錯呢？出了了錯能承認(rèn)認(rèn)，說明這這個醫(yī)生還還行，還有有良心……這樣的醫(yī)生生現(xiàn)在不多多了，但要要是有醫(yī)生生能主動告告訴我，別別人咋樣不不知道，反反正我是能能原諒?！?65歲男性膽結(jié)結(jié)石患者)例2:“這事都是個個人對單位位、對集體體，哪能讓讓你占到便便宜？我們們當(dāng)初也去去了其他地地方、其他他醫(yī)院，看看了情況后后，沒有一一個醫(yī)生站站出來，也也沒有一個個敢接的。。當(dāng)初就想想著讓母親親少痛苦一一些，也顧顧不上那么么多了?！薄艾F(xiàn)在人也已已經(jīng)走了，，還去追究究什么呢？？”“得饒人處且且饒人吧，，我想沒有有一個醫(yī)生生是故意害害人的，醫(yī)醫(yī)生也是本本著救人的的原則的，，出了錯誰誰也不想不不是？現(xiàn)在在說這些都都晚了。但但我現(xiàn)在心心里也早沒沒有恨了，，能夠原諒諒了。”（67歲女性胃癌癌患者家屬屬）被告知醫(yī)療療差錯后患患者的態(tài)度度85.8%的被調(diào)查患患者表示如如果遇到醫(yī)醫(yī)療差錯會會要求索賠賠，其理由包包括：（1）為了后續(xù)續(xù)治療的費費用（2）為了對患患者或家屬屬的補(bǔ)償（3）為了對醫(yī)醫(yī)師或醫(yī)院院的警戒與與懲罰、避避免類似錯誤的發(fā)生生結(jié)合被調(diào)查查患者參加加醫(yī)療保險險和經(jīng)濟(jì)收收入狀況，，統(tǒng)計結(jié)果果顯示，無論經(jīng)濟(jì)狀狀況好壞，，大多數(shù)患患者在獲知知醫(yī)療差錯錯后都是會會要求索賠賠?，F(xiàn)實中哪些些問題阻礙礙醫(yī)師向患患者告知醫(yī)醫(yī)療差錯？？（1）醫(yī)師自我我利益保護(hù)護(hù)、對患者者缺乏責(zé)任任心是阻礙礙告知的根根本表4醫(yī)師隱瞞或或掩蓋醫(yī)療療差錯的原原因（N=52）原因人數(shù)構(gòu)成比(%)擔(dān)心告知會對患者造成（更嚴(yán)重的）傷害1936.6擔(dān)心影響個人聲譽(yù)2650.0擔(dān)心在同行和領(lǐng)導(dǎo)中產(chǎn)生負(fù)面影響，影響職業(yè)前途2242.3擔(dān)心患者投訴，要求經(jīng)濟(jì)賠償4280.8擔(dān)心失去患者信任，影響與患者的關(guān)系2955.8主動承認(rèn)差錯，心理上感覺不舒服611.5不知道該怎么講，哪些能說、哪些不能1325.0遇到類似情況，同事都沒報告，所以隨大流1019.2認(rèn)為差錯的影響不大、沒在意，忙起來忘了報告1426.9其他11.9(2)對患者的過過分防御和和緊張的醫(yī)醫(yī)療環(huán)境是是阻礙告知知的現(xiàn)實原原因84.4%的被調(diào)查患患者表示在發(fā)生生醫(yī)療差錯錯后，如果果醫(yī)生能主主動告知，，就可能會會原諒醫(yī)生生，其中有有19.1%的人表示一一定能原諒諒醫(yī)生；40.4%的醫(yī)師認(rèn)為患者不不可能原諒諒醫(yī)生，其其中沒有一一位被調(diào)查查醫(yī)師認(rèn)為為患者一定定能原諒醫(yī)醫(yī)生。2002年對全國326所醫(yī)院的調(diào)調(diào)查顯示，，在高達(dá)98.4%的醫(yī)療糾紛紛發(fā)生率中，2002年一年醫(yī)院院醫(yī)療糾紛紛索賠金額額總計約6000萬元左右右，，平平均均每每所所醫(yī)醫(yī)院院是是21萬元元。。在在“醫(yī)鬧鬧”、媒媒體體炒炒作作和和社社會會輿輿論論“一邊邊倒倒”（傾傾向向患患者者））的的情情況況下下，存存在在部部分分醫(yī)醫(yī)師師和和醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)被被迫迫“無過過錯錯賠賠償償”或超超額額賠賠償償?shù)牡那榍闆r況。。醫(yī)學(xué)學(xué)生生小小調(diào)調(diào)研研患者者強(qiáng)強(qiáng)烈烈要要求求醫(yī)醫(yī)生生向向其其告告知知其其他他醫(yī)醫(yī)生生在在診診療療過過程程中中所所犯犯的的錯錯誤誤醫(yī)生生傾傾向向于于不不向向患患者者說說明明其其他他醫(yī)醫(yī)生生在在診診療療過過程程中中的的錯錯誤誤若犯犯錯錯的的醫(yī)醫(yī)生生為為自自己己的的朋朋友友，，則則這這種種傾傾向向會會增增強(qiáng)強(qiáng)。。若患患者者為為自自己己的的朋朋友友，，則則這這種種傾傾向向會會減減弱弱。?；颊哒邔﹀e錯誤誤的的知知曉曉程程度度的的提提高高會會降降低低這這種種傾傾向向。不同同國國家家對對醫(yī)醫(yī)療療差差錯錯的的管管理理和和初初步步對對比比研研究究醫(yī)療療不不良良事事件件現(xiàn)現(xiàn)狀狀中國國美國國英國國加拿拿大大2004年年,按按我我國國入入院院患患者者4668萬萬人人推推算算,每年年可可能能發(fā)發(fā)生生醫(yī)醫(yī)療療不不良良事事件件163-775萬萬例例。。其其中中的的40％％可可以以通通過過強(qiáng)強(qiáng)化化管管理理得得到到預(yù)預(yù)防防和和避避免免，按按此此推推算算每每年年可可以以避避免免65～～310萬萬例例不不良良事事件件發(fā)發(fā)生生。。我國的臨床誤診率在在30%左右右，疑難病例例誤診率在40%以上。。我國每年約約有20萬人人死于藥物不不良反應(yīng)。1999年，，《Toerrorishuman》顯顯示:美國每年至少少有44000-98000人死于于可避免的醫(yī)醫(yī)療差錯,其數(shù)目超過了了因交通事故故、乳腺癌和和艾滋病等嚴(yán)嚴(yán)重疾病而死死亡的人數(shù)。。在全美國范范圍內(nèi)帶來的的總的損失（（包括因其造造成的殘疾、、額外的醫(yī)護(hù)護(hù)費用以及家家庭收入和勞勞動力的喪失失）估計在170億到290億美元元之間。2000年，，英國衛(wèi)生部部報告估計英國不良事件件對住院病人人造成的傷害害達(dá)10%，，相當(dāng)于每年年有85萬件件不良事件發(fā)發(fā)生，造成的的經(jīng)濟(jì)損失高高達(dá)32億英英鎊,醫(yī)療差差錯發(fā)生率接接近18%，，51%-63%報告的的醫(yī)療差錯極極其嚴(yán)重。2004年，，加拿大《HealthcareinCanada,2004--errorinCanadaasToErrorisHuman》》：加拿大每年因因為醫(yī)療不良良事件導(dǎo)致4000-10000人人死亡，鑒于有些省份份相關(guān)數(shù)據(jù)沒沒有上報，事實上，在加加拿大的醫(yī)院院,經(jīng)歷過醫(yī)醫(yī)療不良事件件的人數(shù)是上上述數(shù)據(jù)的兩兩倍多。美國醫(yī)院內(nèi)部部的醫(yī)療差錯錯管理措施與所有醫(yī)院的的利益相關(guān)者者建立合作關(guān)關(guān)系：利益相關(guān)者既既包括醫(yī)生、、護(hù)士、患者者及家屬等，，也包括衛(wèi)生生行政部門、、醫(yī)院管理者者、醫(yī)療器械械藥品生產(chǎn)企企業(yè)、保險部部門等，他們們都會對醫(yī)療療過程產(chǎn)生直直接或間接的的影響。鼓勵對醫(yī)療差錯的開放討論：培養(yǎng)一個全面發(fā)現(xiàn)問題、自由分享信息的討論氛圍，使每個人坦然面對差錯討論。通過對典型問題的開放討論，集思廣益地研究出現(xiàn)的問題，找出解決辦法。提供關(guān)于減少差錯的教育和培訓(xùn)：針對醫(yī)療差錯，開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和訓(xùn)練。尤其是針對病人安全的各學(xué)科間的交叉培訓(xùn)。收集差錯數(shù)據(jù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分分析：使用定量技術(shù)術(shù)，系統(tǒng)地分分析數(shù)據(jù)，了了解醫(yī)療差錯錯的根源。多多數(shù)醫(yī)療差錯錯是由于多種種不確定因素素的交互作用用造成的，對對關(guān)于醫(yī)療差差錯的全面數(shù)數(shù)據(jù)，應(yīng)該使使用更復(fù)雜的的統(tǒng)計技術(shù)，，分析可能造造成醫(yī)療差錯錯的復(fù)雜因素素和交互作用用。重新設(shè)計醫(yī)療療流程：系統(tǒng)再造需要要進(jìn)行院內(nèi)醫(yī)醫(yī)療過程的改改造，從而改改進(jìn)整體的醫(yī)醫(yī)護(hù)質(zhì)量。這這樣做的目的的是改造系統(tǒng)統(tǒng)使其不可能能或很難犯錯錯，而且一旦旦出現(xiàn)了錯誤誤，也可以從從源頭上改正正它。組織文化的變變遷：在醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)內(nèi)創(chuàng)造一系列列安全的文化化，包括使全全院樹立病人人安全第一的的理念；醫(yī)護(hù)護(hù)人員既要承承擔(dān)保障病人人安全的義務(wù)務(wù)，更要有能能力實現(xiàn)這個個義務(wù)；支持持任何人都會會犯錯的觀澳大利亞澳大利亞以另外，以澳大利亞標(biāo)準(zhǔn)委員會風(fēng)險管理模型為基礎(chǔ)，制定了臨床風(fēng)險管理程序。從醫(yī)院臨床實踐活動中收集、分析、報告和評估不良事件，并根據(jù)從病人風(fēng)險評估、檢驗報告、專家咨詢、專業(yè)期刊等獲得的信息進(jìn)行風(fēng)險的識別、評價、處理和再評價。最后將信息反饋到醫(yī)院臨床實踐活動中，構(gòu)成了臨床風(fēng)險管理的“閉合環(huán)路”。26英國在英國，為了了保障患者醫(yī)醫(yī)療安全，NPSA建立了NHS（英國國民健健康保險制度度）的臨床醫(yī)療事故故報告系統(tǒng)作為報告和學(xué)學(xué)習(xí)系統(tǒng),由醫(yī)務(wù)人員個人人自愿不具名名報告目前我國醫(yī)療療安全不良事事件報告系統(tǒng)統(tǒng)尚未健全，，多數(shù)醫(yī)院都都有醫(yī)療護(hù)理理差錯的強(qiáng)制制性報告系統(tǒng)統(tǒng)，但針對一一些并未或引引起患者輕微微損傷的不良良事件，醫(yī)護(hù)人員可能能會因為擔(dān)心心受到懲罰而而采取隱瞞。這樣不僅無無法避免差錯錯的再次發(fā)生生，而且可能能會為更嚴(yán)重重的安全事故故發(fā)生埋下隱隱患。另外，傳統(tǒng)的的管理理念使使管理者在分分析和處理護(hù)我國醫(yī)醫(yī)療不不良事事件報報告現(xiàn)現(xiàn)狀目前，，由

我國不良事件報告機(jī)制的建立需要消除自愿上報與傳統(tǒng)懲罰性機(jī)制和制度間的矛盾，保證不良事件上報的非懲罰性與保密性，杜絕不良事件與懲罰措施掛鉤。我國醫(yī)醫(yī)療不不良事事件報報告現(xiàn)現(xiàn)狀我國醫(yī)醫(yī)療不不良事事件報報告現(xiàn)現(xiàn)狀2008年，衛(wèi)衛(wèi)生部部《醫(yī)院管管理評評價指指南（（2008年版））》對醫(yī)院院全程程醫(yī)療療質(zhì)量量與安安全管管理和和持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)提出出了明明確要要求，，醫(yī)院院要建建立醫(yī)醫(yī)療不不良事事件相相關(guān)報報告制制度，，醫(yī)務(wù)務(wù)人員員對醫(yī)醫(yī)療不不良事事件不不能瞞瞞報和和漏

目前我國已經(jīng)有部分組織、地區(qū)衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)進(jìn)行了積極探索。醫(yī)療不不良事事件報報告的的阻礙礙因素素分析析課題醫(yī)生和護(hù)士阻礙報告的影響因素排序醫(yī)生護(hù)士阻礙因素同意人數(shù)百分比總數(shù)阻礙因素同意人數(shù)百分比總數(shù)擔(dān)心扣除獎金50.61%326相信同事自己會報告52.89%467相信同事自己會報告49.69%326擔(dān)心扣除獎金44.97%467影響晉升49.08%326名譽(yù)受損42.70%466科室內(nèi)部自行解決46.63%326工作繁忙39.61%467名譽(yù)受損41.41%326影響晉升37.26%467患者損害輕，忽略不報38.65%326影響評優(yōu)34.90%467ConclusionsHumanbeingswillalwaysmakeerrorsErrorsarecommoninmedicine,killingtensofthousandsWebegintoknowsomethingabouttheepidemiologyoferror,butweneedtoknowmuchmoreNaming,blamingandshaminghavenoremedialvalueWeneedtodesignhealthcaresystemsthatputsafetyfirst(First,donoharm)Weknowalotabouthowtodothat——參考RichardSmith，Editor,BMJ關(guān)于醫(yī)醫(yī)患溝溝通信息的的準(zhǔn)確確傳達(dá)達(dá)維護(hù)醫(yī)醫(yī)患信信任的的手段段之一一技巧，，是醫(yī)醫(yī)患溝溝通的的一個個方面面但，醫(yī)醫(yī)患溝溝通，，遠(yuǎn)不不是這這些醫(yī)療差差錯與與溝通通對患者者權(quán)利利的認(rèn)認(rèn)識對自身身義務(wù)務(wù)的認(rèn)認(rèn)識確實存存在諸諸多的的因素素影響響醫(yī)療療差錯錯的告告知，，既有有制度度因素素，也也有個個人因因素目前一一些國國家在在制度度因素素上花花些功功夫，，我國國在個個人因因素上上有些些流連連忘返返尊重權(quán)權(quán)利，，和患患者為為本，，是醫(yī)醫(yī)患溝溝通的的基礎(chǔ)礎(chǔ)