CABG術(shù)后監(jiān)護(hù)1課件

CABG術(shù)后監(jiān)護(hù)管理冠脈動(dòng)脈狹窄

冠狀動(dòng)脈血流下降或（和）心肌氧耗增加

心肌氧供需失衡、不能滿(mǎn)足心肌代謝需求氧耗心肌氧供心肌氧耗=1、維持心肌氧供/氧耗平衡2、保持足夠的心排血量3、防治心律失常維持循環(huán)穩(wěn)定是重要前提重點(diǎn)原則：維持心肌氧的供需平衡

避免加重心肌缺血減少心肌氧耗增加心肌氧供影響心肌氧耗的因素：心肌收縮力心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響（前、后負(fù)荷）心率心率增快：增加心肌氧耗舒張時(shí)間縮短，冠脈血流下降影響心肌血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)圍術(shù)期心率維持穩(wěn)定，避免心率增快，有利于心肌氧的供需平衡（術(shù)后心率一般不超過(guò)80～90bpm）心率左心每搏排血量與左心舒張末期容量（LVEDV）密切相關(guān)LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明顯增加心肌的氧耗心排血量低下的病人應(yīng)維持較高的LVEDP（15～18mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超過(guò)12mmHg（合并瓣膜病變者除外）容量（前負(fù)荷）術(shù)后低心排的病人

任何正性肌力藥物均增加心肌耗氧，應(yīng)用正性肌力藥物的指征為：PCWP＞16mmHg，MAP＜70mmHg或收縮壓＜90mmHg，CI＜2.2L／min／m2，SvO2＜65％正性肌力藥物可選用多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素等。冠狀動(dòng)脈的血流量取決于：冠狀動(dòng)脈有無(wú)阻塞、痙攣，冠狀動(dòng)脈的灌注壓，心室舒張時(shí)間，冠脈自動(dòng)調(diào)節(jié)力，心肌內(nèi)所受壓力，側(cè)支循環(huán)，血液粘稠度冠心病病人自動(dòng)調(diào)節(jié)的壓力范圍的下限大幅度上揚(yáng)，圍術(shù)期的血壓應(yīng)維持較高水平，合并高血壓者更應(yīng)如此冠脈血流Q=πr4△P/8Lη（r—半徑,△P—驅(qū)動(dòng)壓,L—管長(zhǎng),η—黏度）冠脈口徑的舒縮，以r的4次方的幅度影響冠脈的血流量圍術(shù)期降低冠脈張力，避免冠脈痙攣至關(guān)重要（硝酸甘油、鈣離子拮抗劑）心肌的氧供與動(dòng)脈血液的氧含量密切相關(guān)氧含量取決于：血紅蛋白含量、氧飽和度氧離曲線(xiàn)的形態(tài)及位置：動(dòng)脈血中的氧能否向心肌組織充分釋放

維持足夠的動(dòng)脈血氧含量及良好的組織攝氧條件維持心肌氧的供需平衡應(yīng)力求做到血壓的變化（升高或降低〕不應(yīng)超過(guò)術(shù)前數(shù)值的20％MAP－PCWP＞55mmHgMAP和心率的比值＞1維持收縮壓至少在90mmHg以上尤其應(yīng)避免在心率增快的同時(shí)血壓下降

血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)心率一般不超過(guò)80-90次/分，避免心動(dòng)過(guò)速和心律失常保持足夠的灌注壓力（平均動(dòng)脈壓80-90mmHg），避免低血壓和高血壓。心功能不全者，避免過(guò)多的容量負(fù)荷、降低外周血管阻力和使用正性肌力藥物改善心肌收縮力，以盡量減少心室膨脹和降低室壁張力圍術(shù)期心律失常見(jiàn)原因

心肌缺血術(shù)中心肌保護(hù)不佳心功能不全酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂藥物副作用術(shù)前異位興奮灶心包填塞冠心病病人的心律失常常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之惡化術(shù)前頻發(fā)室早或短陣室速，麻醉中易于發(fā)生室顫術(shù)前房性期前收縮，術(shù)后易于發(fā)生心房纖顫，術(shù)前心房纖顫，麻醉中易于發(fā)生低血壓室性心律失常如與心肌缺血有關(guān)，應(yīng)積極進(jìn)行抗缺血治療，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治療難以取得良好效果心臟高動(dòng)力時(shí)心律失常應(yīng)首先降低心肌氧耗，β阻滯藥或鈣通道阻滯藥即可消除室性期外收縮或短陣室性之外心動(dòng)過(guò)速緩慢心率時(shí)期外收縮可能具有逸搏性質(zhì)，應(yīng)首先提升心率冠心病人圍術(shù)期快速性心律失常對(duì)β阻滯藥反應(yīng)良好消除可能引起心律失常的原因之后，竇性心動(dòng)過(guò)速用β阻滯藥治療，尤其是合并血壓明顯升高竇速。治療祛除病因補(bǔ)鉀、鎂抗心律失常藥物：可達(dá)龍、利多卡因、β受體阻滯劑等影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常首選電復(fù)律不要僅治療心電圖而忽略病人及心律失常所引起的問(wèn)題定治療方案之前，須認(rèn)識(shí)抗心律失常藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

圍術(shù)期心肌缺血的監(jiān)測(cè)和處理低血壓（收縮壓≤90mmHg或MAP≤65mmHg），快心率（心率>90-100bpm)、高前負(fù)荷（PCWP>15mmHg）冠狀動(dòng)脈或橋血管痙攣橋血管堵塞最常見(jiàn)的缺血原因心電圖術(shù)后七天每日常規(guī)行心電圖檢查（注意標(biāo)記胸前導(dǎo)聯(lián)位置），需和以前心電圖進(jìn)行對(duì)比。如心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)ST-T異常，隨時(shí)復(fù)查心電圖。Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心肌缺血心肌缺血最早表現(xiàn)為心肌舒張功能受損如出現(xiàn)不明原因的PCWP升高，應(yīng)警惕心肌缺血的可能性Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，提示心肌缺血Kaplan：出現(xiàn)異常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，提示心肌缺血食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)心肌缺血心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動(dòng)圖。TEE可檢出區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常（RWMA）冠脈血流下降20%即可引起RWMA，而無(wú)ECG變化；冠脈血流下降50%才可導(dǎo)致ECG呈缺血性變化TEE可監(jiān)測(cè)心室充盈、心臟容積、心臟收縮功能等心電圖ST段變化在冠脈血流減少20％～80％時(shí)比RWMA晚出現(xiàn)10min，血流減少＞80％時(shí)晚出現(xiàn)2min，血流為0時(shí)晚出現(xiàn)15s

圍術(shù)期心肌缺血的治療圍術(shù)期心肌缺血的預(yù)防重于治療注意維持橋血管的通暢（早期抗凝）心肌缺血由血流動(dòng)力學(xué)因素引起，首先提升心肌灌注壓，減慢心率心肌缺血由冠脈痙攣或動(dòng)脈橋痙攣所致，首選藥物是鈣通道阻滯藥硝酸甘油可有效地治療心肌缺血，但對(duì)心肌缺血無(wú)預(yù)防作用，也無(wú)預(yù)防冠脈痙攣或動(dòng)脈橋痙攣的作用

IABP在圍術(shù)期的應(yīng)用作用機(jī)理心臟收縮期球囊放氣，降低心臟后負(fù)荷，有助于射血心臟舒張期球囊充氣，增加舒張壓，增加心肌血供IABP圍術(shù)期使用適應(yīng)征術(shù)前低心排或不能耐受麻醉術(shù)后撤離外循環(huán)困難，大劑量升壓藥物下血壓仍不穩(wěn)定術(shù)后心肌缺血伴有低心排術(shù)后與心肌缺血有關(guān)頑固性室性心律失常其它原因?qū)е滦奶E停，行心肺復(fù)蘇后，循環(huán)難以維持等就IABP而言，在正確選擇適應(yīng)癥的前提下，取得良好臨床效果的關(guān)鍵是把握使用時(shí)機(jī)。一旦預(yù)計(jì)或經(jīng)過(guò)其它處理，低血壓不能及時(shí)糾正，就要考慮和積極應(yīng)用IABP。不能將此項(xiàng)技術(shù)作為治療的最后手段，從而限制其療效的發(fā)揮，影響其療效的判定。另外，正確的導(dǎo)管置入技術(shù)和機(jī)器操作，是保證IABP充分發(fā)揮作用的必要前提。必要的藥物輔助治療，也是保證IABP發(fā)揮作用的條件之一。同時(shí)，要重視相關(guān)并發(fā)癥的防治，避免因?qū)Ч苤萌朐斐傻牟∪讼轮毖該p害。維持良好的肺功能和動(dòng)脈氧合術(shù)后低氧血癥的常見(jiàn)原因高齡病人，肺功能儲(chǔ)備減低術(shù)前合并COPD體外循環(huán)肺損傷圍術(shù)期肺間質(zhì)滲出增加或肺水腫肺部炎癥或重度感染各種致病因素導(dǎo)致的哮喘發(fā)作