肝硬化難治性腹水的規(guī)范化治療課件

肝硬化難治性腹水的

規(guī)范化治療

概況腹水是肝硬化由代償轉(zhuǎn)為失代償一個(gè)重要標(biāo)志。難治性腹水（refractoryascitesRA）是肝硬化失代償早中期轉(zhuǎn)化為晚期的重要表現(xiàn)。約占肝硬化腹水5%～10%，是臨床治療棘手問題。75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10％）、心功能不全（3％）、結(jié)核（2％）、胰腺炎（1％）等。腫瘤10%結(jié)核2%其他原因9%胰源性腹水1%肝硬化腹水75%心功能衰竭3%定義對(duì)利尿劑有抵抗，即利尿劑用至高劑量（螺內(nèi)酯400mg/d＋呋噻米160mg/d）持續(xù)4天，出現(xiàn)以下情況之一者，可確立診斷。體重不減輕或減輕甚微（＜0.2kg/d），尿鈉排泄＜50mmol/d。發(fā)生明顯的利尿劑并發(fā)癥：肝性腦病、稀釋性低血鈉、血清肌酐含量＞180mmol/L(＞2mg/dl)。腹腔大量穿刺抽腹水后，于4周內(nèi)腹水迅速再聚積者。50%的患者6個(gè)月內(nèi)死亡，75%的患者1年內(nèi)死亡。鑒別診斷

肝硬化張力性腹水經(jīng)大量放腹水（4～6L），腎靜脈回流及全身血流動(dòng)力學(xué)狀況改善后，能恢復(fù)對(duì)利尿劑敏感性；而難治性腹水則否。門脈高壓相關(guān)及非相關(guān)性腹水血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）≥11g/L為門脈高壓性腹水；SAAG＜11g/L為非門脈高壓性腹水，診斷準(zhǔn)確率達(dá)97％。血清及腹水須同時(shí)取樣，血清白蛋白濃度低于20g/L時(shí)，或檢測(cè)不準(zhǔn)確，可影響判斷結(jié)果。

發(fā)生機(jī)理充盈不足學(xué)說膠體-靜水壓平衡的改變使血管內(nèi)液體流入腹膜腔，結(jié)果使血管內(nèi)充盈不足。血管充盈不足的結(jié)果是激活血漿腎素、醛固酮和交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致腎鈉潴留。泛溢學(xué)說腎鈉潴留是原發(fā)性改變，腎鈉潴留導(dǎo)致血管內(nèi)高容量，因而過多的液體流人腹腔形成腹水。外周動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說在一氧化氮（NO）介導(dǎo)下內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張，血容量相對(duì)不足，繼而水鈉潴留。漏出液與滲出液鑒別

項(xiàng)目漏出液滲出液外觀 比重 凝固黏蛋白定性（Rivalta）葡萄糖定量細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)胞分類 細(xì)菌學(xué)檢查淡黃、透明或微混 低于1.018不自凝陰性與血糖相近常＜100×106/L以淋巴或間皮細(xì)胞為主陰性?；鞚岣哂?.018 常能自凝 陽(yáng)性常低于血糖常＞500×106/L以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主可找到病原菌治療總則肝硬化腹水治療，既不能失之過緩，亦不能失之過猛，過緩則難以奏效，有可能錯(cuò)誤判斷腹水為難治性，過猛則衍生許多并發(fā)癥，加重病情。根據(jù)病情輕重緩急，循序漸進(jìn)，有的放矢，順勢(shì)而為，這樣才能取得最滿意的療效，把可能出現(xiàn)的并發(fā)癥降低到最小限度。一般先按常規(guī)／標(biāo)準(zhǔn)治療（張力性腹水例外），無(wú)效時(shí)再分別考慮第二、三線治療方法。

臥床休息直立位可活化滯鈉系統(tǒng)，不利于腎灌注和鈉排泄。臥位可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，增加腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)尿鈉排出，并增強(qiáng)對(duì)利尿劑的敏感性，有利于清除腹水。建議患者臥床休息。原有肝病的治療改善肝功能加強(qiáng)支持療法，促肝細(xì)胞再生，盡可能恢復(fù)肝臟儲(chǔ)備及解毒功能。防治并發(fā)癥消化道大出血肝性腦病電解質(zhì)紊亂自發(fā)性腹膜炎功能性腎竭等限鈉患者對(duì)鈉、水常不耐受，攝入1g鈉鹽可潴留液體200mL，限制鈉攝入可減少水在體內(nèi)潴留。難治性腹水患者應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)低鹽飲食限鈉（NaCL）量為1.2～2.4g/d。國(guó)外認(rèn)為的最佳限鈉量為5.2g鹽/d（90mmol/d）。盡量避免使用含鈉藥物。限水肝硬化患者由于腎臟對(duì)自由水清除障礙，亦稱水失耐受，常伴水潴留，形成稀釋性低鈉血癥。難治性腹水水失耐受原因有：抗利尿激素（ADH）增加，大量自由水在集合管被吸收；腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，濾液中的水伴隨鈉在近曲小管大量被吸收，而抵達(dá)集合管者甚少。一般肝硬化腹水患者，無(wú)必要限制水的攝入，但如血清鈉＜120mmol／L，或限鈉與應(yīng)用利尿劑后體重仍增加患者，則宜適當(dāng)控制水?dāng)z入，每日攝入量控制在500～700ml。

利尿劑治療

因難治性腹水患者對(duì)利尿劑已產(chǎn)生抵抗或因其并發(fā)癥而不能耐受，故利尿劑已不是治療主要手段。有關(guān)研究表明，新型袢利尿劑托拉塞米（torasemide）對(duì)應(yīng)用呋塞米、安體舒通無(wú)反應(yīng)患者可產(chǎn)生較強(qiáng)利尿作用，可以試用。糾正有效血容量不足

有效血容量不足或腎灌流不足是引起難治性腹水重要原因。對(duì)有明顯低蛋白血癥者，可給予白蛋白、血漿或右旋糖酐靜脈滴注，以提高血漿滲透濃度，既可促進(jìn)腹水吸收，又可因此擴(kuò)充循環(huán)血量，增加腎灌流，促進(jìn)利尿并使尿鈉排出增多。必須注意靜脈滴注速度和總量控制，因快速或大量輸入白蛋白等可使血容量增加過快或過多，引起門脈壓顯著增高，構(gòu)成誘發(fā)食管靜脈曲張破裂出血危險(xiǎn)。對(duì)有大量利尿史病人，應(yīng)注意因過量利尿（每日減輕體重＞0.5kg）使血容量減少，血漿白蛋白因血液濃縮而顯得不甚低，但已出現(xiàn)腎灌流不足，利尿效果下降。自身腹水靜脈直接回輸自身腹水中蛋白質(zhì)代替外源性膠體溶液的補(bǔ)充，以擴(kuò)張不足有效血漿容量。早先采用直接回輸法，即用簡(jiǎn)易無(wú)菌裝置進(jìn)行直接回輸。每次輸入量為500～2500ml，或按術(shù)前24小時(shí)尿量＋500ml總液體量輸入。滴注速度為2ml/min，輸注時(shí)加地塞米松5mg，并同時(shí)應(yīng)用速尿。自身腹水靜脈濃縮回輸應(yīng)用超濾器或人工腎透析器將自身腹水濃縮，將水、電解質(zhì)及小分子物質(zhì)（尿素、肌酐等）濾出，保留腹水蛋白?？蓪⒏顾疂饪s數(shù)倍、十多倍或數(shù)十倍。濃縮回輸法可除去體內(nèi)大量水分和鈉鹽，補(bǔ)充有效血漿容量，增加腎臟灌流量及腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)腹水消退。本法消退腹水近期療效較好，遠(yuǎn)期療效并不理想。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、感染、消化道大出血、心力衰竭、肺水腫、電解質(zhì)紊亂等。感染性腹水及鱟試驗(yàn)陽(yáng)性者忌用。

抗門脈高壓治療以促進(jìn)利尿門脈高壓／肝竇高靜水壓是肝硬化腹水形成基本因素，從理論上來說，降低門脈高壓有可能促進(jìn)利尿但由于很多降門脈高壓藥物，同時(shí)對(duì)全身及腎血流動(dòng)力學(xué)有不同程度不良反應(yīng)，因而在降門脈高壓同時(shí)并不能達(dá)到促進(jìn)利尿作用。通過降低門脈高壓以促進(jìn)利尿藥物，有些已被否定；有的雖證實(shí)有效，但因?qū)Ω闻K的損害，抵銷了其應(yīng)用價(jià)值?？归T脈高壓治療以促進(jìn)利尿心得安期對(duì)腎功能無(wú)作用，不能促進(jìn)利尿有機(jī)硝酸酯類降低動(dòng)脈壓，反射性地引起腎血管收縮可使腹水加重ACEI與哌唑嗪降低動(dòng)脈壓，可使腎功能惡化非常規(guī)／標(biāo)準(zhǔn)治療（第二、三線治療）

治療性大量腹腔穿刺抽腹水（LVP）肝移植經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流（TIPS）腹腔-頸內(nèi)靜脈分流術(shù)（PVS）

治療性大量腹腔穿刺抽腹水（LVP）LVP是治療肝硬化腹水一種很古老方法，它源自古希臘，上世紀(jì)40年代以前一直沿用此法，但自利尿劑問世以后，已逐漸取代其應(yīng)用，從此LVP也逐漸沉寂下來。其原因主要由于LVP能引起一系列并發(fā)癥，如急性血漿容量不足、功能性腎衰竭、肝性腦病、電解質(zhì)紊亂等。迨至上世紀(jì)80年代，LVP應(yīng)用又重現(xiàn)生機(jī)，并進(jìn)行了更深入臨床研究與重新評(píng)價(jià)。反復(fù)多次放腹水，每次4～6L。大量穿刺放液（>5L）后建議立即予以靜脈輸注白蛋白6～8g/L腹水；如果放液<5L，不需輸注白蛋白。

肝移植

肝移植現(xiàn)已作為晚期肝硬化標(biāo)準(zhǔn)治療，發(fā)達(dá)國(guó)家5年生存率70％。難治性腹水應(yīng)用LVP治療盡管有一定療效，但畢竟是一種應(yīng)急措施，并不能解決晚期肝硬化儲(chǔ)備功能及病變，屬于姑息療法，腹水再聚集及其他伴隨的并發(fā)癥如稀釋性低血鈉、肝腎綜合征及自發(fā)性腹膜炎有隨時(shí)發(fā)生可能，故患者在進(jìn)行多次LVP治療長(zhǎng)過程中，宜爭(zhēng)分奪秒地爭(zhēng)取肝移植，將其作為首選的第三線治療。肝移植從準(zhǔn)備到實(shí)施約需12～18個(gè)月，難治性腹水6個(gè)月生存率為50％，12個(gè)月生存率為25％，以此推算，患者獲得肝移植機(jī)率只有1／4，故宜盡早作出選擇，不宜延遲。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流（TIPS）TIPS是一種門靜脈高壓減壓術(shù)，類似于側(cè)-側(cè)門體分流術(shù)。早期研究結(jié)果令人鼓舞，用于治療難治性腹水，74%出現(xiàn)完全反應(yīng)，18%呈部分反應(yīng)。但TIPS術(shù)后可能引起肝缺血壞死等并發(fā)癥，病死率高于LVP，25%患者發(fā)生肝性腦病，50%患者術(shù)后發(fā)生通道狹窄或閉塞。晚近學(xué)者們認(rèn)為：TIPS不失為治療難治性腹水有希望治療方法，但尚需要進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究，以確定TIPS在治療難治性腹水中地位。禁忌證：右心衰、肺動(dòng)脈高壓、器質(zhì)性腎功能衰竭及肝功能衰竭血清膽紅素明顯升高者。腹腔-頸內(nèi)靜脈分流術(shù)（PVS）PVS是上世紀(jì)70年代中期發(fā)展用于治療難治性腹水新技術(shù)，由LeVeen首創(chuàng)，其后Denver又加以改進(jìn)。采用有單向閥門硅膠管（Leveen管）一端插入腹腔腹水內(nèi)，另一端沿腹、胸部皮下插入頸內(nèi)靜脈，吸氣時(shí)單向閥門開啟，腹水流入體循環(huán)，呼氣時(shí)閥門關(guān)閉。腹水從導(dǎo)管側(cè)孔吸入，通過導(dǎo)管和單向閥門流入頸內(nèi)靜脈，而不會(huì)流回腹腔。腹腔-頸內(nèi)靜脈分流術(shù)（PVS）

PVS可使腹水迅速消退，尿量和尿鈉增加，血漿腎素、醛固酮水平明顯下降?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，住院時(shí)間及次數(shù)減少，利尿劑用量也減少。上述結(jié)果一度使得臨床上不加選擇地應(yīng)用此法治療肝硬化腹水。進(jìn)入上世紀(jì)80～90年代以后，進(jìn)一步研究顯示此法并不能提高生存期，其中位生存時(shí)間為11個(gè)月，且易出現(xiàn)許多嚴(yán)重的并發(fā)癥并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞、感染（敗血癥、自發(fā)性腹膜炎）、DIC等并發(fā)癥。鑒于以上嚴(yán)重并發(fā)癥，弊多利少，故PVS目前僅限制用于不能進(jìn)行肝移植、LVP及TIPS治療患者。

難治性腹水治療程序

首先應(yīng)明確“難治性腹水”診斷是否成立？利尿劑是否已用至足量？限鈉、限水是否達(dá)到要求并對(duì)基礎(chǔ)肝病進(jìn)行了適當(dāng)治療？如果不是，就應(yīng)該落實(shí)這些治療措施，并對(duì)影響利尿的因素進(jìn)行糾正，重新評(píng)價(jià)病人。難治性腹水治療程序

LVP為了緩解病情、減少并發(fā)癥首選LVP，每次放腹水4～6L，每2周1次，加用白蛋白6～8g/L腹水。肝移植在實(shí)施LVP治療過程中，宜積極準(zhǔn)備實(shí)施肝移植術(shù)，這是唯一能提高難治性腹水生存期措施，宜盡早實(shí)施。TIPS在難以實(shí)施肝移植情況下，可考慮TIPS治療，這是治療難治性腹水有希望、尚待進(jìn)一步證實(shí)措施。PVS在不能實(shí)施肝移植及TIPS情況下，最終可選擇PVS，該法不能提高患者生存期，且并發(fā)癥多，宜權(quán)衡利弊，審慎為之。

中醫(yī)藥治療肝硬化腹水屬中醫(yī)“臌脹”范疇。為“風(fēng)、癆、臌、膈”四大頑癥之一。其發(fā)病機(jī)制為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水飲互結(jié)于腹中，證屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜。其疾病初起多在肝脾，肝郁脾虛至水濕內(nèi)停，日久導(dǎo)致血瘀并可病及于腎，腎精衰減，腎陽(yáng)虛衰，脾腎陽(yáng)虛，水濕成飲。肝郁日久化熱傷陰，腎陽(yáng)虛衰日久損及真陰，可見肝腎陰虛。目前中醫(yī)尚缺乏對(duì)肝硬化難治性腹水明確認(rèn)識(shí)，但如果從疾病發(fā)展過程角度看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝硬化難治性腹水應(yīng)為臌脹遷延日久重癥。分型治療（肝硬化腹水中西醫(yī)結(jié)合診治方案2003·重慶）肝氣郁結(jié)證疏肝理氣—柴胡疏肝湯加減水濕內(nèi)阻證運(yùn)脾化濕、理氣行水—實(shí)脾飲加減濕熱蘊(yùn)結(jié)證清熱利濕、攻下逐水—中滿分消丸合茵陳蒿湯加減分型治療肝腎陰虛證滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀—一貫煎合膈下逐瘀湯加減脾腎陽(yáng)虛證溫補(bǔ)脾腎—附子理中丸合五苓散瘀血阻絡(luò)證活血行氣、化瘀軟堅(jiān)—膈下逐瘀湯加減利水消腫藥

茯苓—利水消腫，滲濕，健脾，寧心豬苓—利水消腫，滲濕澤瀉—利水消腫，滲濕，泄熱薏苡仁—利水消腫，滲濕，健脾，除痹，清熱排膿赤小豆—利水除濕，和血排膿，消腫解毒車前子—利尿通淋，滲濕止瀉，明目，祛痰冬瓜皮—利尿消腫玉米須—利水消腫，利濕退黃

葫蘆—利水消腫澤漆—利水消腫，化痰止咳，解毒散結(jié)螻蛄—利水消腫，通淋常用遂水劑十棗湯—攻遂水飲（《傷寒論》）芫花、大戟、甘遂、大棗舟車丸—行氣遂水（《景岳全書》）牽牛子、大黃、甘遂、芫花、大戟、陳皮、青皮、木香、檳榔、輕粉禹功散—行氣消腫，逐水通便（《儒門事親》）黑牽牛、茴香

敷臍療法麝黃膏臍敷：田螺肉3Og、麝香1g、人工牛黃1g、蔥白2根，制成膏狀敷臍。每日一貼，12h拆除。深圳市中醫(yī)院童光東等（國(guó)家中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目）治療組32例、單用基礎(chǔ)治療對(duì)照組27例，治療組總有效率84.0%，對(duì)照組4