圍術(shù)期高血糖與血糖控制協(xié)和醫(yī)院課件

圍術(shù)期高血糖與血糖控制中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科

郭向陽圍術(shù)期高血糖與血糖控制中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科1糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2oPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖水平2糖穩(wěn)態(tài)受損期

（ImpairedGlucoseHomeostasis）血糖水平已高于正常，但尚未達(dá)糖尿病的診斷水平：空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG）糖耐量受損（impairedglucosetolerance，IGT）

（以往稱為糖耐量減退或低減）任何類型糖尿病均可能經(jīng)過的由正常人發(fā)展至糖尿病患者的移行階段糖穩(wěn)態(tài)受損期

（ImpairedGlucoseHomeo3糖尿病及IGT／IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)IFG2oOGTTFPG126110200140NORMALDMDM單位：mg/dlIFGIGT糖尿病及IGT／IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)IFG2oOGTTFPG1264圍術(shù)期高血糖與血糖控制協(xié)和醫(yī)院課件5

糖尿病心臟病特點(diǎn)：靜息心率增快癥狀不典型：隱性冠心病或無痛性心梗常見心力衰竭、休克、心臟破裂易發(fā)生室性心律失常死亡率高、搶救成功率低糖尿病就是心血管疾病糖尿病心臟病特點(diǎn)：糖尿病就是心血管疾病6圍術(shù)期高血糖與血糖控制協(xié)和醫(yī)院課件7糖尿病治療方法病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時(shí)平均胰島素水平(mU/l)MatthaeiS,etal.EndocrRev.2000,21:585糖尿病治療方法病人教育二甲雙胍磺脲類胰島素808糖尿病控制目標(biāo)控制目標(biāo)良好一般差檢測次數(shù)血漿葡萄糖空腹(mmol/L)4.4-6.1<=7.0>7.0依據(jù)病情定非空腹(mmol/L)4.4-8.0<=10.0>10.0依據(jù)病情定糖化血紅蛋白

(%)<6.56.5-7.5>7.53次/年血壓(mmHg)<130/80130/80-140/90>=140/90就診時(shí)總膽固醇(mmol/L)<4.5>=4.5>=6.02次/年甘油三脂(mmol/L)<1.5<2.2>=2.22次/年高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.92次/年低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)<2.52.5-4.0>4.02次/年糖尿病控制目標(biāo)控制目標(biāo)良好一般差檢測次數(shù)血漿葡萄糖空腹(mm9圍術(shù)期高血糖患者包括已確診的DM患者未確診的DM患者醫(yī)源性高血糖患者圍術(shù)期高血糖患者包括已確診的DM患者10全世界目前有17億糖尿病患者

Diabetes.糖尿病患者的死亡危險(xiǎn)性是同齡非糖尿病患者的2倍NationalDiabetesFactSheet.糖尿病患者約占住院病人的25％，并較非糖尿病住院病人接受手術(shù)的機(jī)會增多

DiabetesCare2004;27(2):553–91.糖尿病人數(shù)排在前五位的國家是：印度、中國、美國、印度尼西亞、日本Diabetes./全世界目前有17億糖尿病患者糖尿病患者的死亡危險(xiǎn)性是同齡11

因ACS入院的患者中有50％的患者存在糖代謝異常

Lancet.2002;359:2140-2144.AmJCardiol.2005;96:363-365.絕大多數(shù)冠脈疾病患者存在糖代謝異常

EurHeartJ.2004;25:1880-1890.70％的MI初發(fā)患者存在糖耐量異?；蛭幢辉\斷的DM

AmJCardiol.2005;96:363-36538％的住院病人血糖高于正常，其中1/3患者入院前無DM病史JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982

因ACS入院的患者中有50％的患者存在糖代謝異常12CritCareMed2006;34[Suppl.]:S291–S300)肝臟糖原分解糖原異生葡萄糖肝性胰島素抵抗血糖糖異生底物甘油三酯丙酮酸氨基酸脂肪組織脂解作用游離脂肪酸骨骼肌糖酵解蛋白質(zhì)分解糖原異生外周胰島素抵抗外來糖原葡萄糖，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，等CritCareMed2006;34[Suppl.]13急性血糖升高的病生效應(yīng).SchrickerT,etal.ClinicalIntensiveCareOnlinePublicationDate:011998增加高滲性脫水、低鉀血癥、低磷血癥風(fēng)險(xiǎn)增加心肺復(fù)蘇后、腦缺血后死亡率增高門靜脈壓肝脂肪變性

增加CO2產(chǎn)量損害多核白細(xì)胞的吞噬能力降低補(bǔ)體系統(tǒng)功能增強(qiáng)交感腎上腺軸興奮性急性血糖升高的病生效應(yīng)增加高滲性脫水、低鉀血癥、低磷血癥風(fēng)14高血糖對機(jī)體造成損害的機(jī)制？血糖波動和自由基生成增多各種代謝過程氨基葡萄糖多元醇途徑磷酸己糖途徑糖化產(chǎn)物及其反應(yīng)產(chǎn)物氧化應(yīng)激炎癥（細(xì)胞因子）核因子-kb超氧化物生成高血糖對機(jī)體造成損害的機(jī)制？血糖波動和自由基生成增多糖化產(chǎn)物15高血糖與預(yù)后

高血糖與預(yù)后16回顧性研究心臟手術(shù)的患者：n=409（3個(gè)月內(nèi)）結(jié)果與結(jié)論:IntraoperativehyperglycemiaandperioperativeoutcomesincardiacsurgerypatientsGandhiGY,etal.MayoClinPro.2005;80:862-867手術(shù)開始時(shí)及術(shù)中平均/最高血糖水平與術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥(感染、急性腎衰、新發(fā)房顫、心跳驟停、中風(fēng)、瞻望、肺炎、死亡等)發(fā)生率呈正相關(guān)；術(shù)中平均血糖每增高20mg/dl術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加>30%術(shù)中高血糖是心臟手術(shù)術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素回顧性研究心臟手術(shù)的患者：n=409（3個(gè)月內(nèi)）Intra17HyperglycemiaduringcardiupulmonarybypassisanindependentriskfactorformortalityinpatientsundergoingcardiacsurgeryDoenstT,etal.JThoracCardiovascSurg.2005;130:1144-1150研究類型：回顧性研究(多因素回歸分析）病例及病例數(shù)：行CPB心臟手術(shù)的患者血糖控制:方案—CII+SQI(血糖>270mg/dl時(shí)）結(jié)果與結(jié)論:糖尿病n=1579非糖尿病n=4701CPB期間高血糖是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素胰島素抵抗可能是血糖升高的主要原因Hyperglycemiaduringcardiupul18Diabetesandcoronaryarterybypasssurgery:anexaminationofperioperativeglycemiccontrolandoutcomesMcAlisterFA,etal.DiabetesCare.2003;26(5):1518-24回顧性隊(duì)列研究行CABG術(shù)的DM患者n=291血糖控制:方案—標(biāo)準(zhǔn)胰島素治療結(jié)果與結(jié)論：術(shù)后第1日血糖控制欠佳：平均水平205mg/dL術(shù)后第1日血糖水平影響患者術(shù)后24h后預(yù)后：血糖水平>110mg/dL的患者，血糖每↑18mg/dL院內(nèi)并發(fā)癥（非致死性卒中、感染、死亡等）發(fā)生率增加17%Diabetesandcoronaryarteryb19HyperglycemiaisamarkerforpooroutcomeinthepostoperativepediatriccardiacpatientYatesAR,etal.PediatrCritCareMed.2006;7(4):351–355回顧性研究病例及病例數(shù)：<1歲的行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患兒(排除術(shù)前糖尿病患兒）n=184血糖控制:無結(jié)果與結(jié)論：術(shù)后高血糖持續(xù)時(shí)間及其峰值與患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率呈正相關(guān)長時(shí)間高血糖可延長住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間Hyperglycemiaisamarkerfor20Increasedpreoperativeglucoselevelsareassociatedwithperioperativemortalityinpatientsundergoingnoncardiac,nonvascularsurgeryNoordzijPG,etal.EurJEndocrinol.2007;156(1):137-42

病例對照研究

行非心血管手術(shù)的患者

n=108,593血糖控制:方案--無目標(biāo)--無結(jié)果與結(jié)論：DM患者和DM前期患者的死亡危險(xiǎn)性分別是非DM患者的2.1倍和1.7倍死于心血管并發(fā)癥的患者占總死亡人數(shù)的23%，其中DM患者和DM前期患者的死亡危險(xiǎn)性分別是非DM患者的4倍和3倍Increasedpreoperativeglucose21Hyperglycemiaindependentlyincreasestheriskofperioperativestrock,myocardialinfarction,anddeathaftercarotidendarterectomyMcGirtMJ,etal.Neurosurgery.2006;58(6):1066-1073回顧性研究行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者n=1201血糖控制(僅于術(shù)后進(jìn)行）：方案--SQI

目標(biāo)--<200mg/dL

結(jié)果與結(jié)論：無論患者是否患有心臟病、糖尿病和其它合并癥，手術(shù)當(dāng)日血糖水平>200mg/dL

是圍術(shù)期卒中、TIA、MI和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2)為減少CE相關(guān)并發(fā)癥，無論患者是否患有糖尿病，術(shù)前及術(shù)中即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖Hyperglycemiaindependentlyin22InfluenceofperioprativebloodglucoselevelsonoutcomeafterinfrainguinalbypasssurgeryinpatientswithdiabetesMalmstedtJ,etal.BrJSurg.2006;93(1):1360-1367研究類型：回顧性研究病例及病例數(shù)：行腹股溝下動脈搭橋術(shù)的糖尿病患者（n=91）血糖控制:不詳結(jié)果與結(jié)論:圍術(shù)期血糖控制不佳可使患者90天死亡率、截肢和移植血管栓塞發(fā)生率增加Influenceofperioprativebloo23StressHyperglycemiaandPrognosisofStrokeinNondiabeticandDiabeticPatientsSarahE.Capes,Stroke.2001;32:2426-2432研究類型：薈萃分析(32項(xiàng)研究)結(jié)果與結(jié)論：入院時(shí)血糖>108~144mg/dl可↑非DM(RR=3.07)和DM(RR=1.30)中風(fēng)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)；入院血糖>110~126mg/dl可↑非DM缺血性中風(fēng)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)(RR=3.28)；入院血糖>121-144mg/dl↑非DM中風(fēng)后存活者功能恢復(fù)不良風(fēng)險(xiǎn)(RR＝1.41)急性高血糖(>110mg/dl)↑非DM急性中風(fēng)患者死亡和功能恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)StressHyperglycemiaandProgn24Hyperglycemia:AnIndependentMarkerofIn-HospitalMortalityinPatientswithUndiagnosedDiabetes

UmpimerrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982回顧性研究住院病人n=2,030血糖控制：無結(jié)果與結(jié)論：住院病人中38％的患者血糖高于正常，其中1/3的患者入院前DM病史新出現(xiàn)高血糖的患者的院內(nèi)死亡率顯著高于DM和血糖正常的患者(16%:3%:1.7%）Hyperglycemia:AnIndependent25回顧性研究ICU(內(nèi)、外科）危重病患者n=1826血糖控制:方案—不詳目標(biāo)—不詳結(jié)果與結(jié)論未存活者平均（和最高）血糖水平均明顯高于存活者患者的院內(nèi)死亡率:血糖水平在80～90mg/dL時(shí)為9.6%100～119mg/dL時(shí)增至12.5%>300mg/dL的增至42.5％血糖水平即使輕度升高，也會明顯增加患者院內(nèi)死亡率AssociationbetweenhyperglycemiaandincreasedhospitalmortalityinaheterogeneouspopulationofcriticallyillpatientsKrinsleyJS.MayoClinPro.2003;78:1471-1478回顧性研究ICU(內(nèi)、外科）危重病患者n=1826未存活2680~110

mg/dl150~200

mg/dl嚴(yán)格血糖控制/強(qiáng)化胰島素治療(intensiveinsulintherapy,IIT):通過靜脈輸注胰島素將血糖始終控制在80~110mg/dl范圍內(nèi)傳統(tǒng)血糖控制/傳統(tǒng)胰島素治療(conventionalinsulintherapy,CIT)110~150mg/dl相對范圍

80~110mg/dl150~200mg/dl嚴(yán)格血糖控27研究類型：前瞻性病例及病例數(shù)：行心臟手術(shù)的糖尿病患者n=2,467血糖控制：方案—SQI*或CII*目標(biāo)--術(shù)中150～200mg/dL結(jié)果與結(jié)論：Continuousintravenousinsulininfusionreducestheincidenceofdeepsternalwoundinfectionindiabeticpatientsaftercardiacsurgicalprocedures

FurnaryAP,etal.AnnThoraSurg

1999;67:352-62

發(fā)生深部胸骨傷口感染的真正危險(xiǎn)因素是術(shù)后高血糖，而并非糖尿病本身與SQI相比，圍術(shù)期CII可使DM開胸手術(shù)患者嚴(yán)重感染發(fā)生率↓57％，并降低其醫(yī)療成本*

SQI:皮下胰島素注射CII:持續(xù)靜脈胰島素輸注研究類型：前瞻性Continuousintravenou28從1987-2001年3554例接受搭橋手術(shù)的糖尿病患者1987-1991年皮下胰島素使用，1992-2001年胰島素輸注從1987-2001年3554例接受搭橋手術(shù)的糖尿病患者29Furnary,etalJThoracCardiovascSurg2003;125:1007-21使用連續(xù)胰島素輸注比皮下血糖控制效果好Furnary,etalJThoracCardio30Furnary,etalJThoracCardiovascSurg2003;125:1007-21隨著術(shù)后平均血糖增高，與心臟疾病相關(guān)的死亡率明顯高于非心臟相關(guān)死亡率；高血糖在術(shù)后第1，2天是嚴(yán)重感染的重要因素；強(qiáng)化3天胰島素治療可降低感染66%，與非糖尿病病人等同；Furnary,etalJThoracCardio31圍術(shù)期高血糖與血糖控制協(xié)和醫(yī)院課件32美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會2003年12月就住院病人糖尿病和代謝問題進(jìn)行討論發(fā)起者和支持者AmericanCollegeofEndocrinology,AmericanDiabetesAssociation,SocietyofCriticalCareMedicine,AmericanSocietyofAnesthesiologists,SocietyofThoracicSurgeons,AmericanCollegeofCardiology,AmericanHeartAssociation美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會AmericanCollegeofE33協(xié)會聲明危重病人圍術(shù)期懷孕，分娩大劑量糖皮質(zhì)激素使用的病人EndocrinePractice2004;10(1):77-82靜脈胰島素治療適應(yīng)癥協(xié)會聲明危重病人EndocrinePractice20034血糖控制的上限：ICU:110mg/dl非ICU:餐前：110mg/dl最大：180mg/dl懷孕和分娩：100mg/dlEndocrinePractice2004;10(1):77-82協(xié)會聲明血糖控制的上限：EndocrinePractice20035PoorintraoperativebloodglucosecontrolisassociatedwithaworsenedhospitaloutcomeaftercardiacsurgeryindiabeticpatientsOuattareA,etal.Anesthesiology.2005Oct;103(4):687-94*:‘術(shù)中血糖控制不佳’指術(shù)中血糖監(jiān)測值連續(xù)4次>200mg/dL36％的患者術(shù)中需胰島素治療，18％的患者術(shù)中血糖控制不佳*術(shù)中血糖控制不佳*的患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加(37％:10％;OR=7.2)研究類型：前瞻性病例及病例數(shù)：術(shù)前接受規(guī)范治療的糖尿病患者

n=200血糖控制:

方案--

Portlandprotocol

目標(biāo)--術(shù)中150～200mg/dL；術(shù)后ICU140mg/dL結(jié)果與結(jié)論：Poorintraoperativebloodgluc36時(shí)期血糖控制方法

實(shí)施地點(diǎn)控制目標(biāo)(mg/dl)1987-1991SQIICU/普通病房<2001992-1994CII僅ICU150-2001995-1998CIIOR/ICU/普通病房150-2001999-2000CIIOR/ICU/普通病房125-1752001-2004CIIOR/ICU/普通病房100-150CIIOR/ICU70-110普通病房100-1502007CIIICU80-120不同時(shí)的期PortlandprotocolEliminatingthediabeticdisadvantage:thePortlanddiabeticprojectFurnaryAP,etal.SeminThoracCardiovascSurg2006;18:320-308

時(shí)期血糖控制方法實(shí)施地點(diǎn)37研究類型：前瞻性病例及病例數(shù)：糖尿病患者n=17;非糖尿病患者n=23血糖控制：方案--改良的CII[固定速率高劑量(10U/m2/h)胰島素輸注＋調(diào)整速率D10W輸注]目標(biāo)--術(shù)中101～140mg/dL結(jié)果與結(jié)論：Intraoperativeglucosecontrolindiabeticandnondiabeticpatientsduringcardiacsurgery.SmithCE,etal.JCardiothoracVascAnesth.2005Apr;19(2):201-8.改良的CII可使絕大多數(shù)初始血糖<300mg/dL的DM患者的血糖獲得良好控制CBP后易發(fā)生低血糖（特別是伴有腎功能不全的患者），因此必須頻繁監(jiān)測血糖并立即行IV葡萄糖治療研究類型：前瞻性Intraoperativeglucos38Intensiveinsulintherapyinpatientwithseversepsisandsepticshockisassociatedwithanincreasedrateofhypoglycemia–resultsfromarandmizedmulticenterstudy(VISEP).BrunkhorstFM,etal.Infection2005;33(suppl1):19-20研究類型：前瞻性研究病例及病例數(shù)：敗血癥和敗血癥休克患者n=600血糖控制:方案--IITCIT目標(biāo)--80～110mg/dL180～200mg/dL結(jié)果與結(jié)論:IIT可增加敗血癥和敗血癥休克患者低血糖(<40mg/dl)發(fā)生率（12.1%:2.1%,P<0.001）28天和90天死亡率兩組無顯著差異合并低血糖的死亡患者中以老年患者為主，年齡可能是死亡和發(fā)生低血糖的主要危險(xiǎn)因素Intensiveinsulintherapyinp39Intensiveintraoperativeinsulintherapyversusconventionalglucosemanagementduringcardiacsurgery：arandomizedtrialGandhiGY,etal.AnnInternMed.2007;146(4):233-243研究類型：隨機(jī)、對照研究病例及病例數(shù)：行體外循環(huán)心臟手術(shù)的糖尿病及非糖尿病患者n=400血糖控制:方案--IITCIT目標(biāo)--80～110mg/dL≤200mg/dL結(jié)果與結(jié)論：IIT組和CIT組術(shù)中血糖平均值分別為：114mg/dL和157mg/dL.心臟手術(shù)期間進(jìn)行IIT并未降低圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。Intensiveintraoperativeinsul40ICU未存活者血糖波動幅度明顯大于存活者（41.7±28.8vs30.6±23.4mg/dL,P<0.001)血糖波動幅度與平均血糖水平均是影響ICU和院內(nèi)死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子;降低血糖波動幅度應(yīng)被列為血糖控制的重要指標(biāo)研究類型：多中心回顧性觀察研究病例及病例數(shù)：ICU危重病患者n=7,049

血糖控制:方案--無統(tǒng)一方案目標(biāo)--總體水平108～180mg/dL結(jié)果與結(jié)論：Variabilityofbloodglucoseconcentrationandshort-termmortalityincriticallyillpatientsEgiM,etal.Anesthesiology.2006Aug;105(2):244-52ICU未存活者血糖波動幅度明顯大于存活者（41.7±28.841面臨的困難人力、物力不足置疑——效果擔(dān)憂——低血糖相關(guān)知識更新不夠，控制目標(biāo)不明確缺乏系統(tǒng)信息的整合面臨的困難人力、物力不足42低血糖反應(yīng)血糖低于50mg/dl出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)

CA

胰升糖素

β-腎上腺素能受體

出汗顫抖心悸蒼白震顫煩躁低血糖反應(yīng)血糖低于50mg/dl出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)43低血糖反應(yīng)中樞神經(jīng)抑制表現(xiàn)：缺氧、缺糖癥候

1.皮質(zhì)受累：意識朦朧、嗜睡、多汗、精神失常2.皮層下受抑制：燥動、痛覺過敏、強(qiáng)直性驚厥、錐體束征陽性

3.中腦：陣攣性及張力性痙攣、陣發(fā)性驚厥Babinski（+）

4.延腦：昏迷，去大腦強(qiáng)直低血糖反應(yīng)中樞神經(jīng)抑制表現(xiàn)：缺氧、缺糖癥候44停止胰島素輸注血糖40~60mg/dL：靜脈快速輸注12.5g(25ml)50%葡萄糖液血糖<40mg/dL或患者未清醒：靜脈快速輸注25g(50ml)50%的葡萄糖液每20min測一次血糖，如血糖<60mg/dL，重復(fù)給予25ml50%的葡萄糖液。一旦血糖>80mg/dL，即重新開始輸注。低血糖處理停止胰島素輸注低血糖處理45圍術(shù)期高血糖與血糖控制協(xié)和醫(yī)院課件46改進(jìn)措施改進(jìn)血糖控制方案方案更新——簡便、易行、有效方案個(gè)體化——針對不同亞群制定不同的方案和血糖控制目標(biāo)加強(qiáng)血糖監(jiān)測及時(shí)、有效、連續(xù)血糖監(jiān)測、閉環(huán)系統(tǒng)多科協(xié)作行政支持

改進(jìn)措施改進(jìn)血糖控制方案47ReductionofSurgicalMortalityandMorbidityinDiabeticPatientsUndergoingCardiacSurgeryWithaCombinedIntravenousandSubcutaneousInsulinGlucoseManagementStrategy.SchmeltzLR,etal.DiabetesCare.2007;30:823-828

研究類型：回顧性研究病例及病例數(shù)：行心胸手術(shù)的患者n=614血糖控制（術(shù)后）:方案—CII＋SQI目標(biāo)—80～110mg/dL

結(jié)果與結(jié)論無論是否患有DM，ICU入室時(shí)高血糖是死亡率和腎臟、肺臟、心臟并發(fā)癥發(fā)生率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素CII+SQI法可使接受嚴(yán)格血糖控制治療>3日的患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率降低，該方法較單純CII法更節(jié)省人力物力ReductionofSurgicalMortalit48Intensiveinsulintherapyinmixedmedical/surgicalintensivecareunitsVandenBergheG,etal.Diabetes.2006;55(11):3151-3159

研究類型：數(shù)據(jù)匯合研究病例及病例數(shù)：內(nèi)、外科ICU患者n=1,200+1,548結(jié)果與結(jié)論：1）無論是否輸入葡萄糖，IIT可顯著↓ICU停留≥3日的患者的死亡率；2）不會對ICU停留<3日的患者造成負(fù)面影響；但糖尿病病史的患者的死亡率并未降低;3）與血糖水平110-150mg/dL的患者相比，血糖>150mg/dL的患者死亡率顯著↑(OR=1.38,P=0.007);4)血糖<110mg/dL的患者的死亡率較低(OR=0.77,P=0.02）;4）預(yù)防腎臟損傷和危重病患者多發(fā)性神經(jīng)病變需將血糖嚴(yán)格控制在<110mg/day,但同時(shí)會增加低血糖發(fā)生率.Intensiveinsulintherapyinm49圍術(shù)期高血糖與血糖控制協(xié)和醫(yī)院課件50ImpactofintensiveinsulinetherapyonneuromuscularcomplicationandventilatordependencyinthemedicalintensivecareunitVandenBergheG,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:480-489研究類型：前瞻性隨機(jī)對照研究病例及病例數(shù)：ICU接受治療>7天無神經(jīng)肌肉病病史的內(nèi)科病人n=420血糖控制:方案--IITCIT目標(biāo)--80～110mg/dL180～200mg/dL結(jié)果與結(jié)論：1.IIT可使上述亞群患者嚴(yán)重神經(jīng)肌肉病變發(fā)生率由50.5%降至38.9%(P=0.02)；

2.使長期（≥14天）機(jī)械通氣率由46.7%降至34.6%(P=0.01)Impactofintensiveinsulinet51ABL715TheABL715Series(RadiometerMedicalApS,Br?nsh?j,Denmark)可監(jiān)測血?dú)?、PH、電解質(zhì)、血氧飽和度、血糖。需95μl全血，2min內(nèi)出結(jié)果。PrecisionPCx便攜式血糖監(jiān)測系統(tǒng)，35μl全血，2秒鐘出結(jié)果。CGMSSystem基于葡萄糖氧化原理的皮下血糖連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)，其傳感鉑電極置于腹部皮下組織，每10秒鐘測一次血糖，每5分鐘給出一次平均血糖值。各種新型血糖監(jiān)測儀ABL715TheABL715Series(Radi52圍術(shù)期高血糖與血糖控制協(xié)和醫(yī)院課件53圍術(shù)期高血糖與血糖控制協(xié)和醫(yī)院課件54圍術(shù)期高血糖與血糖控制協(xié)和醫(yī)院課件55圍術(shù)期高血糖與血糖控制中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科

郭向陽圍術(shù)期高血糖與血糖控制中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科56糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2oPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖水平57糖穩(wěn)態(tài)受損期

（ImpairedGlucoseHomeostasis）血糖水平已高于正常，但尚未達(dá)糖尿病的診斷水平：空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG）糖耐量受損（impairedglucosetolerance，IGT）

（以往稱為糖耐量減退或低減）任何類型糖尿病均可能經(jīng)過的由正常人發(fā)展至糖尿病患者的移行階段糖穩(wěn)態(tài)受損期

（ImpairedGlucoseHomeo58糖尿病及IGT／IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)IFG2oOGTTFPG126110200140NORMALDMDM單位：mg/dlIFGIGT糖尿病及IGT／IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)IFG2oOGTTFPG12659圍術(shù)期高血糖與血糖控制協(xié)和醫(yī)院課件60

糖尿病心臟病特點(diǎn)：靜息心率增快癥狀不典型：隱性冠心病或無痛性心梗常見心力衰竭、休克、心臟破裂易發(fā)生室性心律失常死亡率高、搶救成功率低糖尿病就是心血管疾病糖尿病心臟病特點(diǎn)：糖尿病就是心血管疾病61圍術(shù)期高血糖與血糖控制協(xié)和醫(yī)院課件62糖尿病治療方法病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時(shí)平均胰島素水平(mU/l)MatthaeiS,etal.EndocrRev.2000,21:585糖尿病治療方法病人教育二甲雙胍磺脲類胰島素8063糖尿病控制目標(biāo)控制目標(biāo)良好一般差檢測次數(shù)血漿葡萄糖空腹(mmol/L)4.4-6.1<=7.0>7.0依據(jù)病情定非空腹(mmol/L)4.4-8.0<=10.0>10.0依據(jù)病情定糖化血紅蛋白

(%)<6.56.5-7.5>7.53次/年血壓(mmHg)<130/80130/80-140/90>=140/90就診時(shí)總膽固醇(mmol/L)<4.5>=4.5>=6.02次/年甘油三脂(mmol/L)<1.5<2.2>=2.22次/年高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.92次/年低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)<2.52.5-4.0>4.02次/年糖尿病控制目標(biāo)控制目標(biāo)良好一般差檢測次數(shù)血漿葡萄糖空腹(mm64圍術(shù)期高血糖患者包括已確診的DM患者未確診的DM患者醫(yī)源性高血糖患者圍術(shù)期高血糖患者包括已確診的DM患者65全世界目前有17億糖尿病患者

Diabetes.糖尿病患者的死亡危險(xiǎn)性是同齡非糖尿病患者的2倍NationalDiabetesFactSheet.糖尿病患者約占住院病人的25％，并較非糖尿病住院病人接受手術(shù)的機(jī)會增多

DiabetesCare2004;27(2):553–91.糖尿病人數(shù)排在前五位的國家是：印度、中國、美國、印度尼西亞、日本Diabetes./全世界目前有17億糖尿病患者糖尿病患者的死亡危險(xiǎn)性是同齡66

因ACS入院的患者中有50％的患者存在糖代謝異常

Lancet.2002;359:2140-2144.AmJCardiol.2005;96:363-365.絕大多數(shù)冠脈疾病患者存在糖代謝異常

EurHeartJ.2004;25:1880-1890.70％的MI初發(fā)患者存在糖耐量異?；蛭幢辉\斷的DM

AmJCardiol.2005;96:363-36538％的住院病人血糖高于正常，其中1/3患者入院前無DM病史JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982

因ACS入院的患者中有50％的患者存在糖代謝異常67CritCareMed2006;34[Suppl.]:S291–S300)肝臟糖原分解糖原異生葡萄糖肝性胰島素抵抗血糖糖異生底物甘油三酯丙酮酸氨基酸脂肪組織脂解作用游離脂肪酸骨骼肌糖酵解蛋白質(zhì)分解糖原異生外周胰島素抵抗外來糖原葡萄糖，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，等CritCareMed2006;34[Suppl.]68急性血糖升高的病生效應(yīng).SchrickerT,etal.ClinicalIntensiveCareOnlinePublicationDate:011998增加高滲性脫水、低鉀血癥、低磷血癥風(fēng)險(xiǎn)增加心肺復(fù)蘇后、腦缺血后死亡率增高門靜脈壓肝脂肪變性

增加CO2產(chǎn)量損害多核白細(xì)胞的吞噬能力降低補(bǔ)體系統(tǒng)功能增強(qiáng)交感腎上腺軸興奮性急性血糖升高的病生效應(yīng)增加高滲性脫水、低鉀血癥、低磷血癥風(fēng)69高血糖對機(jī)體造成損害的機(jī)制？血糖波動和自由基生成增多各種代謝過程氨基葡萄糖多元醇途徑磷酸己糖途徑糖化產(chǎn)物及其反應(yīng)產(chǎn)物氧化應(yīng)激炎癥（細(xì)胞因子）核因子-kb超氧化物生成高血糖對機(jī)體造成損害的機(jī)制？血糖波動和自由基生成增多糖化產(chǎn)物70高血糖與預(yù)后

高血糖與預(yù)后71回顧性研究心臟手術(shù)的患者：n=409（3個(gè)月內(nèi)）結(jié)果與結(jié)論:IntraoperativehyperglycemiaandperioperativeoutcomesincardiacsurgerypatientsGandhiGY,etal.MayoClinPro.2005;80:862-867手術(shù)開始時(shí)及術(shù)中平均/最高血糖水平與術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥(感染、急性腎衰、新發(fā)房顫、心跳驟停、中風(fēng)、瞻望、肺炎、死亡等)發(fā)生率呈正相關(guān)；術(shù)中平均血糖每增高20mg/dl術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加>30%術(shù)中高血糖是心臟手術(shù)術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素回顧性研究心臟手術(shù)的患者：n=409（3個(gè)月內(nèi)）Intra72HyperglycemiaduringcardiupulmonarybypassisanindependentriskfactorformortalityinpatientsundergoingcardiacsurgeryDoenstT,etal.JThoracCardiovascSurg.2005;130:1144-1150研究類型：回顧性研究(多因素回歸分析）病例及病例數(shù)：行CPB心臟手術(shù)的患者血糖控制:方案—CII+SQI(血糖>270mg/dl時(shí)）結(jié)果與結(jié)論:糖尿病n=1579非糖尿病n=4701CPB期間高血糖是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素胰島素抵抗可能是血糖升高的主要原因Hyperglycemiaduringcardiupul73Diabetesandcoronaryarterybypasssurgery:anexaminationofperioperativeglycemiccontrolandoutcomesMcAlisterFA,etal.DiabetesCare.2003;26(5):1518-24回顧性隊(duì)列研究行CABG術(shù)的DM患者n=291血糖控制:方案—標(biāo)準(zhǔn)胰島素治療結(jié)果與結(jié)論：術(shù)后第1日血糖控制欠佳：平均水平205mg/dL術(shù)后第1日血糖水平影響患者術(shù)后24h后預(yù)后：血糖水平>110mg/dL的患者，血糖每↑18mg/dL院內(nèi)并發(fā)癥（非致死性卒中、感染、死亡等）發(fā)生率增加17%Diabetesandcoronaryarteryb74HyperglycemiaisamarkerforpooroutcomeinthepostoperativepediatriccardiacpatientYatesAR,etal.PediatrCritCareMed.2006;7(4):351–355回顧性研究病例及病例數(shù)：<1歲的行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患兒(排除術(shù)前糖尿病患兒）n=184血糖控制:無結(jié)果與結(jié)論：術(shù)后高血糖持續(xù)時(shí)間及其峰值與患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率呈正相關(guān)長時(shí)間高血糖可延長住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間Hyperglycemiaisamarkerfor75Increasedpreoperativeglucoselevelsareassociatedwithperioperativemortalityinpatientsundergoingnoncardiac,nonvascularsurgeryNoordzijPG,etal.EurJEndocrinol.2007;156(1):137-42

病例對照研究

行非心血管手術(shù)的患者

n=108,593血糖控制:方案--無目標(biāo)--無結(jié)果與結(jié)論：DM患者和DM前期患者的死亡危險(xiǎn)性分別是非DM患者的2.1倍和1.7倍死于心血管并發(fā)癥的患者占總死亡人數(shù)的23%，其中DM患者和DM前期患者的死亡危險(xiǎn)性分別是非DM患者的4倍和3倍Increasedpreoperativeglucose76Hyperglycemiaindependentlyincreasestheriskofperioperativestrock,myocardialinfarction,anddeathaftercarotidendarterectomyMcGirtMJ,etal.Neurosurgery.2006;58(6):1066-1073回顧性研究行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者n=1201血糖控制(僅于術(shù)后進(jìn)行）：方案--SQI

目標(biāo)--<200mg/dL

結(jié)果與結(jié)論：無論患者是否患有心臟病、糖尿病和其它合并癥，手術(shù)當(dāng)日血糖水平>200mg/dL

是圍術(shù)期卒中、TIA、MI和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2)為減少CE相關(guān)并發(fā)癥，無論患者是否患有糖尿病，術(shù)前及術(shù)中即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖Hyperglycemiaindependentlyin77InfluenceofperioprativebloodglucoselevelsonoutcomeafterinfrainguinalbypasssurgeryinpatientswithdiabetesMalmstedtJ,etal.BrJSurg.2006;93(1):1360-1367研究類型：回顧性研究病例及病例數(shù)：行腹股溝下動脈搭橋術(shù)的糖尿病患者（n=91）血糖控制:不詳結(jié)果與結(jié)論:圍術(shù)期血糖控制不佳可使患者90天死亡率、截肢和移植血管栓塞發(fā)生率增加Influenceofperioprativebloo78StressHyperglycemiaandPrognosisofStrokeinNondiabeticandDiabeticPatientsSarahE.Capes,Stroke.2001;32:2426-2432研究類型：薈萃分析(32項(xiàng)研究)結(jié)果與結(jié)論：入院時(shí)血糖>108~144mg/dl可↑非DM(RR=3.07)和DM(RR=1.30)中風(fēng)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)；入院血糖>110~126mg/dl可↑非DM缺血性中風(fēng)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)(RR=3.28)；入院血糖>121-144mg/dl↑非DM中風(fēng)后存活者功能恢復(fù)不良風(fēng)險(xiǎn)(RR＝1.41)急性高血糖(>110mg/dl)↑非DM急性中風(fēng)患者死亡和功能恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)StressHyperglycemiaandProgn79Hyperglycemia:AnIndependentMarkerofIn-HospitalMortalityinPatientswithUndiagnosedDiabetes

UmpimerrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982回顧性研究住院病人n=2,030血糖控制：無結(jié)果與結(jié)論：住院病人中38％的患者血糖高于正常，其中1/3的患者入院前DM病史新出現(xiàn)高血糖的患者的院內(nèi)死亡率顯著高于DM和血糖正常的患者(16%:3%:1.7%）Hyperglycemia:AnIndependent80回顧性研究ICU(內(nèi)、外科）危重病患者n=1826血糖控制:方案—不詳目標(biāo)—不詳結(jié)果與結(jié)論未存活者平均（和最高）血糖水平均明顯高于存活者患者的院內(nèi)死亡率:血糖水平在80～90mg/dL時(shí)為9.6%100～119mg/dL時(shí)增至12.5%>300mg/dL的增至42.5％血糖水平即使輕度升高，也會明顯增加患者院內(nèi)死亡率AssociationbetweenhyperglycemiaandincreasedhospitalmortalityinaheterogeneouspopulationofcriticallyillpatientsKrinsleyJS.MayoClinPro.2003;78:1471-1478回顧性研究ICU(內(nèi)、外科）危重病患者n=1826未存活8180~110

mg/dl150~200

mg/dl嚴(yán)格血糖控制/強(qiáng)化胰島素治療(intensiveinsulintherapy,IIT):通過靜脈輸注胰島素將血糖始終控制在80~110mg/dl范圍內(nèi)傳統(tǒng)血糖控制/傳統(tǒng)胰島素治療(conventionalinsulintherapy,CIT)110~150mg/dl相對范圍

80~110mg/dl150~200mg/dl嚴(yán)格血糖控82研究類型：前瞻性病例及病例數(shù)：行心臟手術(shù)的糖尿病患者n=2,467血糖控制：方案—SQI*或CII*目標(biāo)--術(shù)中150～200mg/dL結(jié)果與結(jié)論：Continuousintravenousinsulininfusionreducestheincidenceofdeepsternalwoundinfectionindiabeticpatientsaftercardiacsurgicalprocedures

FurnaryAP,etal.AnnThoraSurg

1999;67:352-62

發(fā)生深部胸骨傷口感染的真正危險(xiǎn)因素是術(shù)后高血糖，而并非糖尿病本身與SQI相比，圍術(shù)期CII可使DM開胸手術(shù)患者嚴(yán)重感染發(fā)生率↓57％，并降低其醫(yī)療成本*

SQI:皮下胰島素注射CII:持續(xù)靜脈胰島素輸注研究類型：前瞻性Continuousintravenou83從1987-2001年3554例接受搭橋手術(shù)的糖尿病患者1987-1991年皮下胰島素使用，1992-2001年胰島素輸注從1987-2001年3554例接受搭橋手術(shù)的糖尿病患者84Furnary,etalJThoracCardiovascSurg2003;125:1007-21使用連續(xù)胰島素輸注比皮下血糖控制效果好Furnary,etalJThoracCardio85Furnary,etalJThoracCardiovascSurg2003;125:1007-21隨著術(shù)后平均血糖增高，與心臟疾病相關(guān)的死亡率明顯高于非心臟相關(guān)死亡率；高血糖在術(shù)后第1，2天是嚴(yán)重感染的重要因素；強(qiáng)化3天胰島素治療可降低感染66%，與非糖尿病病人等同；Furnary,etalJThoracCardio86圍術(shù)期高血糖與血糖控制協(xié)和醫(yī)院課件87美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會2003年12月就住院病人糖尿病和代謝問題進(jìn)行討論發(fā)起者和支持者AmericanCollegeofEndocrinology,AmericanDiabetesAssociation,SocietyofCriticalCareMedicine,AmericanSocietyofAnesthesiologists,SocietyofThoracicSurgeons,AmericanCollegeofCardiology,AmericanHeartAssociation美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會AmericanCollegeofE88協(xié)會聲明危重病人圍術(shù)期懷孕，分娩大劑量糖皮質(zhì)激素使用的病人EndocrinePractice2004;10(1):77-82靜脈胰島素治療適應(yīng)癥協(xié)會聲明危重病人EndocrinePractice20089血糖控制的上限：ICU:110mg/dl非ICU:餐前：110mg/dl最大：180mg/dl懷孕和分娩：100mg/dlEndocrinePractice2004;10(1):77-82協(xié)會聲明血糖控制的上限：EndocrinePractice20090PoorintraoperativebloodglucosecontrolisassociatedwithaworsenedhospitaloutcomeaftercardiacsurgeryindiabeticpatientsOuattareA,etal.Anesthesiology.2005Oct;103(4):687-94*:‘術(shù)中血糖控制不佳’指術(shù)中血糖監(jiān)測值連續(xù)4次>200mg/dL36％的患者術(shù)中需胰島素治療，18％的患者術(shù)中血糖控制不佳*術(shù)中血糖控制不佳*的患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加(37％:10％;OR=7.2)研究類型：前瞻性病例及病例數(shù)：術(shù)前接受規(guī)范治療的糖尿病患者

n=200血糖控制:

方案--

Portlandprotocol

目標(biāo)--術(shù)中150～200mg/dL；術(shù)后ICU140mg/dL結(jié)果與結(jié)論：Poorintraoperativebloodgluc91時(shí)期血糖控制方法

實(shí)施地點(diǎn)控制目標(biāo)(mg/dl)1987-1991SQIICU/普通病房<2001992-1994CII僅ICU150-2001995-1998CIIOR/ICU/普通病房150-2001999-2000CIIOR/ICU/普通病房125-1752001-2004CIIOR/ICU/普通病房100-150CIIOR/ICU70-110普通病房100-1502007CIIICU80-120不同時(shí)的期PortlandprotocolEliminatingthediabeticdisadvantage:thePortlanddiabeticprojectFurnaryAP,etal.SeminThoracCardiovascSurg2006;18:320-308

時(shí)期血糖控制方法實(shí)施地點(diǎn)92研究類型：前瞻性病例及病例數(shù)：糖尿病患者n=17;非糖尿病患者n=23血糖控制：方案--改良的CII[固定速率高劑量(10U/m2/h)胰島素輸注＋調(diào)整速率D10W輸注]目標(biāo)--術(shù)中101～140mg/dL結(jié)果與結(jié)論：Intraoperativeglucosecontrolindiabeticandnondiabeticpatientsduringcardiacsurgery.SmithCE,etal.JCardiothoracVascAnesth.2005Apr;19(2):201-8.改良的CII可使絕大多數(shù)初始血糖<300mg/dL的DM患者的血糖獲得良好控制CBP后易發(fā)生低血糖（特別是伴有腎功能不全的患者），因此必須頻繁監(jiān)測血糖并立即行IV葡萄糖治療研究類型：前瞻性Intraoperativeglucos93Intensiveinsulintherapyinpatientwithseversepsisandsepticshockisassociatedwithanincreasedrateofhypoglycemia–resultsfromarandmizedmulticenterstudy(VISEP).BrunkhorstFM,etal.Infection2005;33(suppl1):19-20研究類型：前瞻性研究病例及病例數(shù)：敗血癥和敗血癥休克患者n=600血糖控制:方案--IITCIT目標(biāo)--80～110mg/dL180～200mg/dL結(jié)果與結(jié)論:IIT可增加敗血癥和敗血癥休克患者低血糖(<40mg/dl)發(fā)生率（12.1%:2.1%,P<0.001）28天和90天死亡率兩組無顯著差異合并低血糖的死亡患者中以老年患者為主，年齡可能是死亡和發(fā)生低血糖的主要危險(xiǎn)因素Intensiveinsulintherapyinp94Intensiveintraoperativeinsulintherapyversusconventionalglucosemanagementduringcardiacsurgery：arandomizedtrialGandhiGY,etal.AnnInternMed.2007;146(4):233-243研究類型：隨機(jī)、對照研究病例及病例數(shù)：行體外循環(huán)心臟手術(shù)的糖尿病及非糖尿病患者n=400血糖控制:方案--IITCIT目標(biāo)--80～110mg/dL≤200mg/dL結(jié)果與結(jié)論：IIT組和CIT組術(shù)中血糖平均值分別為：114mg/dL和157mg/dL.心臟手術(shù)期間進(jìn)行IIT并未降低圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。Intensiveintraoperativeinsul95ICU未存活者血糖波動幅度明顯大于存活者（41.7±28.8vs30.6±23.4mg/dL,P<0.001)血糖波動幅度與平均血糖水平均是影響ICU和院內(nèi)死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子;降低血糖波動幅度應(yīng)被列為血糖控制的重要指標(biāo)研究類型：多中心回顧性觀察研究病例及病例數(shù)：ICU危重病患者n=7,049

血糖控制:方案--無統(tǒng)一方案目標(biāo)--總體水平108～180mg/dL結(jié)果與結(jié)論：Variabilityofbloodglucos