外科病例分析(大理)課件

病例分析

(外科)

病例分析

(外科)1病歷摘要1：女性，48歲。洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)右乳腫塊直徑約2cm，不痛，未加注意。2個(gè)月后，此腫塊進(jìn)行性增大，其直徑約5cm。既往身體健康，其母親8年前死于乳腺癌。病歷摘要1：2體格檢查：

右乳房外上象限可捫及一4cm×5cm單個(gè)腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，邊緣欠清，與皮膚有少許粘連，無壓痛，右腋窩可觸及直徑0.5～1.0cm的能活動(dòng)的淋巴結(jié)。心肺及腹部檢查未見異常。外科病例分析(大理)課件3輔助檢查：

肝臟B型超聲、胸及脊柱X光片未見異常輔助檢查：4

【診斷】右乳腺癌

5【診斷依據(jù)】1.48歲女性患者，無痛性進(jìn)行性增大的右乳腺腫塊2.有乳腺癌發(fā)病的易感因素（其母親死于乳腺癌）【診斷依據(jù)】2.有乳腺癌發(fā)病的易感因素（其母親死于乳腺癌）6

3.體檢：右乳房外上象限腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，邊緣欠清，與皮膚粘連，伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.體檢：右乳房外上象限腫7【鑒別診斷】晚期乳腺癌的臨床表現(xiàn)已甚明顯，診斷并不困難。外科病例分析(大理)課件8早期乳腺癌應(yīng)與下列疾病作鑒別：1.外傷性脂肪壞死2.乳腺囊性增生病3.乳房纖維腺瘤4.乳房結(jié)核早期乳腺癌應(yīng)與下列疾病作9【進(jìn)一步檢查】乳腺超聲腫物完整切除病理檢查【進(jìn)一步檢查】10【處理】該患者為Ⅱ期乳腺癌，以行根治切除術(shù)為主，術(shù)后輔以化學(xué)藥物治療。【處理】11病歷摘要2：男，36歲。6小時(shí)前因飽食后突感右上腹持續(xù)性、刀割樣劇痛，迅速轉(zhuǎn)移到右下腹和下腹部，伴惡心、嘔吐，嘔吐后不能減輕腹痛，急診入院。病歷摘要2：12體格檢查：

體溫T37.6℃，脈搏120次/min，呼吸18次/min，血壓100/60mmHg。仰臥拒動(dòng)，急性痛苦面容，雙肺未見異常，心率120次/min，律齊。腹式呼吸消失，全腹肌高度強(qiáng)直，明顯壓痛及反跳痛，上腹更重，腸鳴音消失，肝濁音界縮小。體格檢查：13輔助檢查：

血常規(guī)WBC18×109/L，N92.5%。立位腹部X線可見膈下游離氣體影輔助檢查：14【診斷】

急性胃十二指腸潰瘍穿孔【診斷】15【診斷依據(jù)】1.飽食后突發(fā)性、持續(xù)性、刀割樣右上腹劇痛并迅速波及全腹

2.明顯彌漫性腹膜炎體征，腸鳴音消失，肝濁音界縮小3.X線可見膈下游離氣體影【診斷依據(jù)】2.明顯彌漫性腹膜炎體征，腸鳴音消失，肝濁音16【鑒別診斷】1.急性胰腺炎2.急性闌尾炎3.胃癌穿孔【鑒別診斷】17【進(jìn)一步檢查】

1.血、尿淀粉酶測(cè)定2.腹腔診斷性穿刺或腹腔灌洗術(shù)【進(jìn)一步檢查】18【處理】該病人為飽食后穿孔，時(shí)間為6小時(shí)，估計(jì)腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可進(jìn)行徹底性手術(shù)：胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切除加胃竇切除術(shù)或幽門成形術(shù)，否則可作穿孔縫合術(shù)。

【處理】19

在有條件的醫(yī)院也有經(jīng)電視腹腔鏡施行大網(wǎng)膜覆蓋穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)。在有條件的醫(yī)院也有經(jīng)電視腹腔鏡施行大網(wǎng)膜覆蓋穿孔修補(bǔ)縫20病歷摘要3：

男性，65歲。2天前臍周持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。12小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱。病歷摘要3：21體格檢查：體溫T38℃，脈搏120次/min，呼吸20次/min，血壓150/80mmHg。神志清，痛苦面容。雙肺未聞及啰音，心率120/min，律齊。腹稍脹，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛，尤以右下腹顯著，腎區(qū)無叩擊痛，肝濁音界存在，腸鳴音1-2/min。體格檢查：22輔助檢查：血常規(guī)WBC15×109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黃色稀膿液3ml，略帶臭氣。腹部透視未見膈下游離氣體影。輔助檢查：23【診斷】急性闌尾炎穿孔并彌漫性腹膜炎【診斷】24【診斷依據(jù)】1.轉(zhuǎn)移性腹痛、右下腹部定位壓痛和白細(xì)胞增多，即可確診。

2.有彌漫性腹膜炎體征且右下腹穿刺抽得黃色略帶臭氣稀膿液。【診斷依據(jù)】2.有彌漫性腹膜炎體征且右25【鑒別診斷】1.胃十二指腸潰瘍穿孔2.急性膽囊炎3.右側(cè)輸尿管結(jié)石4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎5.急性美克爾憩室炎6.其他，如右側(cè)肺炎、胸膜炎、節(jié)段性腸炎、腸傷寒穿孔等?！捐b別診斷】26【進(jìn)一步檢查】尿常規(guī)腹部B型超聲【進(jìn)一步檢查】27【處理】1.應(yīng)爭(zhēng)取及早手術(shù)。2.抗生素的使用。闌尾炎多為混合感染，應(yīng)使用“金三聯(lián)”，即氨芐西林、慶大霉素和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用。近年來采用第2、3代頭孢霉素與甲硝唑聯(lián)合。其優(yōu)點(diǎn)為抗菌譜更廣，抗耐藥菌力強(qiáng)，毒性反應(yīng)弱，但價(jià)格昂貴【處理】28病歷摘要4：

女性，46歲。3天前右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴寒顫、高熱、惡心、嘔吐。既往身體健康。病歷摘要4：29體格檢查：

體溫T39℃，脈搏120次/min，呼吸20次/min，血壓80/60mmHg。神志不清，譫妄，雙瞳孔等圓等大，光反射敏感。雙肺正常，心率120次/min，律齊。腹部無隆起，劍突偏左腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛，肝右肋下3cm。體格檢查：30

輔助檢查：血常規(guī)WBC16×109/L，N86%。肝功能ALT、AST均正常，TBI56umol/L，DBI41umol/L。B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張，膽總管下段因腸脹氣而顯示不清。

輔助檢查：31【診斷】

急性梗阻性化膿性膽管炎外科病例分析(大理)課件32【診斷依據(jù)】1.具有Reynold五聯(lián)征，即右上腹疼痛、梗阻性黃疸、寒顫高熱、休克和精神神經(jīng)癥狀，其中前三者稱Charcot三聯(lián)征。

2.B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張?！驹\斷依據(jù)】2.B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張。33【進(jìn)一步檢查】1.血、尿淀粉酶2.血生化3.立位腹部平片4.腹部CT【進(jìn)一步檢查】34【鑒別診斷】1.急性膽囊炎2.膈下膿腫3.肝膿腫4.急性胰腺炎5.消化性潰瘍穿孔【鑒別診斷】35【處理】1.治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流。常用手術(shù)方法是切開膽總管探查并放置T型管引流。

外科病例分析(大理)課件362.手術(shù)前短期內(nèi)積極準(zhǔn)備，包括補(bǔ)充血容量，糾正代謝性酸中毒，預(yù)防急性腎功能不全的發(fā)生，使用腎上腺皮質(zhì)激素、有效足量的抗生素及給予全身支持治療等.2.手術(shù)前短期內(nèi)積極準(zhǔn)備，包括補(bǔ)充血容量，糾正代謝性酸中37男性，43歲。劇烈嘔吐1周，常在下午和夜間發(fā)生，嘔吐物為宿食，有酸臭味，不含膽汁，嘔吐后自覺胃部明顯舒適。不伴陣發(fā)性腹痛，亦無發(fā)熱。有8年的十二指腸球部潰瘍病史

病歷摘要5：男性，43歲。劇烈嘔吐1周，常在下午和夜間發(fā)生，嘔吐物為38體格檢查：T36.5℃，P80次/min，R20次/min，Bp90/60mmHg。神志清楚，消瘦面容，皮膚干燥、松弛，眼球下陷體格檢查：39心肺正常。上腹隆起，未見腸型，上腹部可觸及振水音，未觸及腹部包塊，無移動(dòng)性濁音外科病例分析(大理)課件40輔助檢查：電解質(zhì)K+3.0mmol/L，Na+118mmol/L，Cl－88mmol/L,CO2CP35mmol/L外科病例分析(大理)課件41【診斷】十二指腸潰瘍并幽門梗阻外科病例分析(大理)課件42【診斷依據(jù)】1.長期的潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征2.伴有低滲性脫水和代謝性堿中毒?！驹\斷依據(jù)】43【鑒別診斷】1.胃癌所致幽門梗阻2.十二指腸球部以下梗阻病變

【鑒別診斷】44【進(jìn)一步檢查】1.食管吞鋇X線檢查2.纖維胃鏡檢查3.血常規(guī)，必要時(shí)病理活檢【進(jìn)一步檢查】45【治療原則】1.瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對(duì)適應(yīng)癥2.手術(shù)方式有胃大部分切除或迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除【治療原則】46病歷摘要6：男性，1歲。陣發(fā)性哭鬧6小時(shí)，伴嘔吐和果醬樣大便病歷摘要6：47體格檢查：T36.8℃，P110次/min，R20次/min，BP120/60mmHg。急性痛苦面容，腹稍脹，右上腹捫及光滑的臘腸形腫塊，呈橡皮樣韌性感，有一定活動(dòng)度。右下腹觸診有空虛感

體格檢查：48

輔助檢查：X線鋇劑灌腸可顯示杯口狀充盈缺損并被堵塞輔助檢查：49【診斷】腸套疊外科病例分析(大理)課件50【診斷依據(jù)】1.腹痛、血便、腹內(nèi)腫塊三大典型癥狀2.X線鋇劑灌腸顯示杯口狀充盈缺損【診斷依據(jù)】51【鑒別診斷】痢疾Meckel憩室膽總管囊腫腎積水【鑒別診斷】52【進(jìn)一步檢查】

1.血常規(guī)、大便常規(guī)2.B型超聲檢查3.血生化檢查【進(jìn)一步檢查】53【治療原則】可用空氣（或氣、鋇劑）灌腸復(fù)位。如不能復(fù)位，應(yīng)采用剖腹腸套疊復(fù)位，如腸壁損傷嚴(yán)重或有腸絞窄壞死，均應(yīng)作腸切除并端端吻合【治療原則】54

病歷摘要7：女性，65歲。1天前開始感上腹痛，伴惡心、嘔吐、吐少量胃內(nèi)容物，吐后腹痛不減輕，如刀割樣，向左腰部放射，注射654－2，疼痛不能緩解。既往有膽囊結(jié)石病史病歷摘要7：55體格檢查：T37.8℃，P96次/min，R次18/min，BP120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，鞏膜黃染外科病例分析(大理)課件56心肺正常。腹脹，臍周有cullen征，全腹肌緊張，壓痛及反跳痛，上腹部尤重，肝濁音界存在，腸鳴音消失心肺正常。腹脹，臍周有cullen征，全腹肌緊張，壓痛及反57輔助檢查：血常規(guī)WBC12×109/L。血清淀粉酶980U/dL,血Ca2+1.6mmol/L。肝功能AST204U/L，ALT150U/L，TBI62.8umol/L，DBI45.3umol/L。輔助檢查：58B型超聲示膽囊結(jié)石，膽總管內(nèi)徑1.2cm，胰腺增大，呈不規(guī)則、不均一回聲，邊緣輪廓不清，胰周積液。B型超聲示膽囊結(jié)石，膽總管內(nèi)59【診斷】膽石癥急性出血壞死性胰腺炎【診斷】60【診斷依據(jù)】1.上腹刀割樣痛，向左腰部放射，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐。鞏膜黃染，臍周有cullen征及彌漫性腹膜炎【診斷依據(jù)】612.血清淀粉酶明顯升高，血鈣降低。血膽紅素水平升高2.血清淀粉酶明顯升高，血鈣降低。血膽紅素水平升高623.B型超聲示膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張，胰腺彌漫性增大，胰周積液3.B型超聲示膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張，胰腺彌漫性增大，胰63

【鑒別診斷】1.潰瘍病穿孔2.急性腸梗阻3.心肌梗死4.急性胃腸炎

【鑒別診斷】64【進(jìn)一步檢查】1.腹腔穿刺2.腹腔液常規(guī)和淀粉酶測(cè)定3.胰腺CT4.血生化外科病例分析(大理)課件65【治療原則】1.手術(shù)治療2.經(jīng)十二指腸鏡行肝胰壺腹括約肌切開術(shù)及膽管引流【治療原則】66無論采用何種治療方案，應(yīng)以下列治療措施為基礎(chǔ)：1.ICU重癥監(jiān)護(hù)2.禁食，胃腸減壓無論采用何種治療方案，應(yīng)以673.抑制胰液分泌及抗胰酶藥物的應(yīng)用，特別是生長抑素4.全胃腸外營養(yǎng)（TPN）5.抗感染3.抑制胰液分泌及抗胰酶藥68女性，35歲。3個(gè)月前出現(xiàn)尿頻、尿急，排尿終末時(shí)有肉眼血尿，尿液混濁。一般抗炎治療無緩解，癥狀呈進(jìn)行性加重。無全身高熱病史。既往身體健康。病歷摘要8：女性，35歲。3個(gè)月前出現(xiàn)尿頻、尿急，排尿終末時(shí)有肉眼血69體格檢查：T37.5℃，P80次/min,R21次/min，BP115/85mmHg。神志清楚，心肺正常。腹平軟，肝脾未及，左腎區(qū)叩痛弱陽性。膀胱區(qū)無壓痛。體格檢查：70輔助檢查：血常規(guī)RBC3.2×1012/LWBC9.6×109/L。尿常規(guī)pH值為酸性，膿細(xì)胞1+，紅細(xì)胞2+，蛋白1+。3次尿培養(yǎng)均未見細(xì)菌生長。外科病例分析(大理)課件71靜脈尿路造影示左腎不顯影，右腎輸尿管顯影正常。腎穿刺造影示左腎集合系統(tǒng)呈破壞病灶，輸尿管僵硬。

外科病例分析(大理)課件72【診斷】左腎結(jié)核外科病例分析(大理)課件73【診斷依據(jù)】

1.頑固性尿頻、尿急、尿痛。三個(gè)月，一般抗感染治療無效。【診斷依據(jù)】742.輔助檢查尿?yàn)樗嵝?，有膿?xì)胞和紅細(xì)胞，普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，提示可能結(jié)核菌感染，未查到抗酸桿菌也不能排除結(jié)核感染。2.輔助檢查尿?yàn)樗嵝?，有?53.靜脈尿路造影示左腎不顯影，腎刺穿造影示左腎集合系呈破壞病灶，輸尿管僵硬，提示右腎結(jié)核。3.靜脈尿路造影示左腎不顯76【鑒別診斷】1.非特異性泌尿系感染2.膀胱結(jié)石3.膀胱癌4.尿路梗阻【鑒別診斷】77【進(jìn)一步檢查】1.尿抗酸桿菌2.膀胱鏡3.體檢【進(jìn)一步檢查】78【治療原則】1.對(duì)懷疑患腎結(jié)核的病人，一般需行3次24小時(shí)尿沉渣結(jié)核桿菌、PPD試驗(yàn)及其結(jié)核菌培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)。【治療原則】792.IVU檢查顯示腎臟破壞不嚴(yán)重，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療；IVU檢查顯示腎臟破壞嚴(yán)重或完全不顯影，可根據(jù)病灶侵犯程度大小選擇病灶清除術(shù)、腎部分切除術(shù)及腎切除術(shù)。2.IVU檢查顯示腎臟破壞不嚴(yán)80男性，65歲。30分鐘前車禍致右上臂受傷，患者即感右上臂疼痛伴有畸形，右上肢活動(dòng)受限，隨后出現(xiàn)局部腫脹，手指、手腕不能伸直。既往身體健康，無特殊病史。病歷摘要9：男性，65歲。30分鐘前車禍病歷摘要9：81

體格檢查：T36℃，P75次/min，R20次/min，BP120/75mmHg。神志清楚，痛苦面容。雙肺無異常，心率75次/min，律齊，心音有力。腹平軟，肝脾肋下未觸及。體格檢查：T36℃，P75次/min，R20次/m82脊柱正常。右上臂中段有明顯腫脹、畸形，伴有青紫，局部壓痛，異?；顒?dòng)，可觸及骨擦音。肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，手腕下垂，各手指掌指關(guān)節(jié)不能完全伸直，伸拇長肌肌力減弱，手背橈側(cè)皮膚及虎口區(qū)淺感覺減退。外科病例分析(大理)課件83【輔助檢查】

X線片示右肱骨中段短斜形骨折且有向橈側(cè)成角畸形。外科病例分析(大理)課件84【診斷】右肱骨中段骨折伴橈神經(jīng)損傷外科病例分析(大理)課件85【診斷依據(jù)】1.具有明確的外傷史。2.右上臂中段腫脹、壓痛、畸形，反?；顒?dòng)及骨擦音。3.伴有垂腕、垂指、手背橈側(cè)皮膚感覺減退。4.X線片示右肱骨中段短斜形骨折且有成角移位?！驹\斷依據(jù)】86【進(jìn)一步檢查】肌電圖檢查

外科病例分析(大理)課件87【治療原則】1.手法復(fù)位，小夾板固定，復(fù)查X片。2.若骨折經(jīng)手法復(fù)位位置不理想或考慮橈神經(jīng)損傷需要處理，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并做橈神經(jīng)探查【治療原則】883．定期作伸腕和伸指肌肌電圖檢查，了解橈神經(jīng)恢復(fù)情況。4．在前臂安裝被動(dòng)伸指和伸腕裝置，使伸腕肌和伸指肌群能經(jīng)常被動(dòng)伸展。3．定期作伸腕和伸指肌肌電89

病例分析

(外科)

病例分析

(外科)90病歷摘要1：女性，48歲。洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)右乳腫塊直徑約2cm，不痛，未加注意。2個(gè)月后，此腫塊進(jìn)行性增大，其直徑約5cm。既往身體健康，其母親8年前死于乳腺癌。病歷摘要1：91體格檢查：

右乳房外上象限可捫及一4cm×5cm單個(gè)腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，邊緣欠清，與皮膚有少許粘連，無壓痛，右腋窩可觸及直徑0.5～1.0cm的能活動(dòng)的淋巴結(jié)。心肺及腹部檢查未見異常。外科病例分析(大理)課件92輔助檢查：

肝臟B型超聲、胸及脊柱X光片未見異常輔助檢查：93

【診斷】右乳腺癌

94【診斷依據(jù)】1.48歲女性患者，無痛性進(jìn)行性增大的右乳腺腫塊2.有乳腺癌發(fā)病的易感因素（其母親死于乳腺癌）【診斷依據(jù)】2.有乳腺癌發(fā)病的易感因素（其母親死于乳腺癌）95

3.體檢：右乳房外上象限腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，邊緣欠清，與皮膚粘連，伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.體檢：右乳房外上象限腫96【鑒別診斷】晚期乳腺癌的臨床表現(xiàn)已甚明顯，診斷并不困難。外科病例分析(大理)課件97早期乳腺癌應(yīng)與下列疾病作鑒別：1.外傷性脂肪壞死2.乳腺囊性增生病3.乳房纖維腺瘤4.乳房結(jié)核早期乳腺癌應(yīng)與下列疾病作98【進(jìn)一步檢查】乳腺超聲腫物完整切除病理檢查【進(jìn)一步檢查】99【處理】該患者為Ⅱ期乳腺癌，以行根治切除術(shù)為主，術(shù)后輔以化學(xué)藥物治療?！咎幚怼?00病歷摘要2：男，36歲。6小時(shí)前因飽食后突感右上腹持續(xù)性、刀割樣劇痛，迅速轉(zhuǎn)移到右下腹和下腹部，伴惡心、嘔吐，嘔吐后不能減輕腹痛，急診入院。病歷摘要2：101體格檢查：

體溫T37.6℃，脈搏120次/min，呼吸18次/min，血壓100/60mmHg。仰臥拒動(dòng)，急性痛苦面容，雙肺未見異常，心率120次/min，律齊。腹式呼吸消失，全腹肌高度強(qiáng)直，明顯壓痛及反跳痛，上腹更重，腸鳴音消失，肝濁音界縮小。體格檢查：102輔助檢查：

血常規(guī)WBC18×109/L，N92.5%。立位腹部X線可見膈下游離氣體影輔助檢查：103【診斷】

急性胃十二指腸潰瘍穿孔【診斷】104【診斷依據(jù)】1.飽食后突發(fā)性、持續(xù)性、刀割樣右上腹劇痛并迅速波及全腹

2.明顯彌漫性腹膜炎體征，腸鳴音消失，肝濁音界縮小3.X線可見膈下游離氣體影【診斷依據(jù)】2.明顯彌漫性腹膜炎體征，腸鳴音消失，肝濁音105【鑒別診斷】1.急性胰腺炎2.急性闌尾炎3.胃癌穿孔【鑒別診斷】106【進(jìn)一步檢查】

1.血、尿淀粉酶測(cè)定2.腹腔診斷性穿刺或腹腔灌洗術(shù)【進(jìn)一步檢查】107【處理】該病人為飽食后穿孔，時(shí)間為6小時(shí)，估計(jì)腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可進(jìn)行徹底性手術(shù)：胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切除加胃竇切除術(shù)或幽門成形術(shù)，否則可作穿孔縫合術(shù)。

【處理】108

在有條件的醫(yī)院也有經(jīng)電視腹腔鏡施行大網(wǎng)膜覆蓋穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)。在有條件的醫(yī)院也有經(jīng)電視腹腔鏡施行大網(wǎng)膜覆蓋穿孔修補(bǔ)縫109病歷摘要3：

男性，65歲。2天前臍周持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。12小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱。病歷摘要3：110體格檢查：體溫T38℃，脈搏120次/min，呼吸20次/min，血壓150/80mmHg。神志清，痛苦面容。雙肺未聞及啰音，心率120/min，律齊。腹稍脹，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛，尤以右下腹顯著，腎區(qū)無叩擊痛，肝濁音界存在，腸鳴音1-2/min。體格檢查：111輔助檢查：血常規(guī)WBC15×109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黃色稀膿液3ml，略帶臭氣。腹部透視未見膈下游離氣體影。輔助檢查：112【診斷】急性闌尾炎穿孔并彌漫性腹膜炎【診斷】113【診斷依據(jù)】1.轉(zhuǎn)移性腹痛、右下腹部定位壓痛和白細(xì)胞增多，即可確診。

2.有彌漫性腹膜炎體征且右下腹穿刺抽得黃色略帶臭氣稀膿液?！驹\斷依據(jù)】2.有彌漫性腹膜炎體征且右114【鑒別診斷】1.胃十二指腸潰瘍穿孔2.急性膽囊炎3.右側(cè)輸尿管結(jié)石4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎5.急性美克爾憩室炎6.其他，如右側(cè)肺炎、胸膜炎、節(jié)段性腸炎、腸傷寒穿孔等?！捐b別診斷】115【進(jìn)一步檢查】尿常規(guī)腹部B型超聲【進(jìn)一步檢查】116【處理】1.應(yīng)爭(zhēng)取及早手術(shù)。2.抗生素的使用。闌尾炎多為混合感染，應(yīng)使用“金三聯(lián)”，即氨芐西林、慶大霉素和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用。近年來采用第2、3代頭孢霉素與甲硝唑聯(lián)合。其優(yōu)點(diǎn)為抗菌譜更廣，抗耐藥菌力強(qiáng)，毒性反應(yīng)弱，但價(jià)格昂貴【處理】117病歷摘要4：

女性，46歲。3天前右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴寒顫、高熱、惡心、嘔吐。既往身體健康。病歷摘要4：118體格檢查：

體溫T39℃，脈搏120次/min，呼吸20次/min，血壓80/60mmHg。神志不清，譫妄，雙瞳孔等圓等大，光反射敏感。雙肺正常，心率120次/min，律齊。腹部無隆起，劍突偏左腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛，肝右肋下3cm。體格檢查：119

輔助檢查：血常規(guī)WBC16×109/L，N86%。肝功能ALT、AST均正常，TBI56umol/L，DBI41umol/L。B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張，膽總管下段因腸脹氣而顯示不清。

輔助檢查：120【診斷】

急性梗阻性化膿性膽管炎外科病例分析(大理)課件121【診斷依據(jù)】1.具有Reynold五聯(lián)征，即右上腹疼痛、梗阻性黃疸、寒顫高熱、休克和精神神經(jīng)癥狀，其中前三者稱Charcot三聯(lián)征。

2.B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張。【診斷依據(jù)】2.B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張。122【進(jìn)一步檢查】1.血、尿淀粉酶2.血生化3.立位腹部平片4.腹部CT【進(jìn)一步檢查】123【鑒別診斷】1.急性膽囊炎2.膈下膿腫3.肝膿腫4.急性胰腺炎5.消化性潰瘍穿孔【鑒別診斷】124【處理】1.治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流。常用手術(shù)方法是切開膽總管探查并放置T型管引流。

外科病例分析(大理)課件1252.手術(shù)前短期內(nèi)積極準(zhǔn)備，包括補(bǔ)充血容量，糾正代謝性酸中毒，預(yù)防急性腎功能不全的發(fā)生，使用腎上腺皮質(zhì)激素、有效足量的抗生素及給予全身支持治療等.2.手術(shù)前短期內(nèi)積極準(zhǔn)備，包括補(bǔ)充血容量，糾正代謝性酸中126男性，43歲。劇烈嘔吐1周，常在下午和夜間發(fā)生，嘔吐物為宿食，有酸臭味，不含膽汁，嘔吐后自覺胃部明顯舒適。不伴陣發(fā)性腹痛，亦無發(fā)熱。有8年的十二指腸球部潰瘍病史

病歷摘要5：男性，43歲。劇烈嘔吐1周，常在下午和夜間發(fā)生，嘔吐物為127體格檢查：T36.5℃，P80次/min，R20次/min，Bp90/60mmHg。神志清楚，消瘦面容，皮膚干燥、松弛，眼球下陷體格檢查：128心肺正常。上腹隆起，未見腸型，上腹部可觸及振水音，未觸及腹部包塊，無移動(dòng)性濁音外科病例分析(大理)課件129輔助檢查：電解質(zhì)K+3.0mmol/L，Na+118mmol/L，Cl－88mmol/L,CO2CP35mmol/L外科病例分析(大理)課件130【診斷】十二指腸潰瘍并幽門梗阻外科病例分析(大理)課件131【診斷依據(jù)】1.長期的潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征2.伴有低滲性脫水和代謝性堿中毒?！驹\斷依據(jù)】132【鑒別診斷】1.胃癌所致幽門梗阻2.十二指腸球部以下梗阻病變

【鑒別診斷】133【進(jìn)一步檢查】1.食管吞鋇X線檢查2.纖維胃鏡檢查3.血常規(guī)，必要時(shí)病理活檢【進(jìn)一步檢查】134【治療原則】1.瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對(duì)適應(yīng)癥2.手術(shù)方式有胃大部分切除或迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除【治療原則】135病歷摘要6：男性，1歲。陣發(fā)性哭鬧6小時(shí)，伴嘔吐和果醬樣大便病歷摘要6：136體格檢查：T36.8℃，P110次/min，R20次/min，BP120/60mmHg。急性痛苦面容，腹稍脹，右上腹捫及光滑的臘腸形腫塊，呈橡皮樣韌性感，有一定活動(dòng)度。右下腹觸診有空虛感

體格檢查：137

輔助檢查：X線鋇劑灌腸可顯示杯口狀充盈缺損并被堵塞輔助檢查：138【診斷】腸套疊外科病例分析(大理)課件139【診斷依據(jù)】1.腹痛、血便、腹內(nèi)腫塊三大典型癥狀2.X線鋇劑灌腸顯示杯口狀充盈缺損【診斷依據(jù)】140【鑒別診斷】痢疾Meckel憩室膽總管囊腫腎積水【鑒別診斷】141【進(jìn)一步檢查】

1.血常規(guī)、大便常規(guī)2.B型超聲檢查3.血生化檢查【進(jìn)一步檢查】142【治療原則】可用空氣（或氣、鋇劑）灌腸復(fù)位。如不能復(fù)位，應(yīng)采用剖腹腸套疊復(fù)位，如腸壁損傷嚴(yán)重或有腸絞窄壞死，均應(yīng)作腸切除并端端吻合【治療原則】143

病歷摘要7：女性，65歲。1天前開始感上腹痛，伴惡心、嘔吐、吐少量胃內(nèi)容物，吐后腹痛不減輕，如刀割樣，向左腰部放射，注射654－2，疼痛不能緩解。既往有膽囊結(jié)石病史病歷摘要7：144體格檢查：T37.8℃，P96次/min，R次18/min，BP120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，鞏膜黃染外科病例分析(大理)課件145心肺正常。腹脹，臍周有cullen征，全腹肌緊張，壓痛及反跳痛，上腹部尤重，肝濁音界存在，腸鳴音消失心肺正常。腹脹，臍周有cullen征，全腹肌緊張，壓痛及反146輔助檢查：血常規(guī)WBC12×109/L。血清淀粉酶980U/dL,血Ca2+1.6mmol/L。肝功能AST204U/L，ALT150U/L，TBI62.8umol/L，DBI45.3umol/L。輔助檢查：147B型超聲示膽囊結(jié)石，膽總管內(nèi)徑1.2cm，胰腺增大，呈不規(guī)則、不均一回聲，邊緣輪廓不清，胰周積液。B型超聲示膽囊結(jié)石，膽總管內(nèi)148【診斷】膽石癥急性出血壞死性胰腺炎【診斷】149【診斷依據(jù)】1.上腹刀割樣痛，向左腰部放射，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐。鞏膜黃染，臍周有cullen征及彌漫性腹膜炎【診斷依據(jù)】1502.血清淀粉酶明顯升高，血鈣降低。血膽紅素水平升高2.血清淀粉酶明顯升高，血鈣降低。血膽紅素水平升高1513.B型超聲示膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張，胰腺彌漫性增大，胰周積液3.B型超聲示膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張，胰腺彌漫性增大，胰152

【鑒別診斷】1.潰瘍病穿孔2.急性腸梗阻3.心肌梗死4.急性胃腸炎

【鑒別診斷】153【進(jìn)一步檢查】1.腹腔穿刺2.腹腔液常規(guī)和淀粉酶測(cè)定3.胰腺CT4.血生化外科病例分析(大理)課件154【治療原則】1.手術(shù)治療2.經(jīng)十二指腸鏡行肝胰壺腹括約肌切開術(shù)及膽管引流【治療原則】155無論采用何種治療方案，應(yīng)以下列治療措施為基礎(chǔ)：1.ICU重癥監(jiān)護(hù)2.禁食，胃腸減壓無論采用何種治療方案，應(yīng)以1563.抑制胰液分泌及抗胰酶藥物的應(yīng)用，特別是生長抑素4.全胃腸外營養(yǎng)（TPN）5.抗感染3.抑制胰液分泌及抗胰酶藥157女性，35歲。3個(gè)月前出現(xiàn)尿頻、尿急，排尿終末時(shí)有肉眼血尿，尿液混濁。一般抗炎治療無緩解，癥狀呈進(jìn)行性加重。無全身高熱病史。既往身體健康。病歷摘要8：女性，35歲。3個(gè)月前出現(xiàn)尿頻、尿急，排尿終末時(shí)有肉眼血158體格檢查：T37.5℃，P80次/min,R21次/min，BP115/85mmHg。神志清楚，心肺正常。腹平軟，肝脾未及，左腎區(qū)叩痛弱陽性。膀胱區(qū)無壓痛。體格檢查：159輔助檢查：血常規(guī)RBC3.2×1012/LWBC9.6×109/L。尿常規(guī)pH值為酸性，膿細(xì)胞1+，紅細(xì)胞2+，蛋白1+。3次尿培養(yǎng)均未見細(xì)菌生長。外科病例分析(大理)課件160靜脈尿路造影示左腎不顯影，右腎輸尿管顯影正常。腎穿刺造影示左腎集合系統(tǒng)呈破壞病灶，輸尿管僵