肝功能試驗(yàn)課件

肝功能試驗(yàn)TestsforLiverFunctions 肝功能試驗(yàn)TestsforLiverFunctions1前言肝臟具有許多對人體至關(guān)重要的功能，然而正常人的肝臟存在相當(dāng)大的代償能力，部分肝損多不能從實(shí)驗(yàn)室檢查揭示無一指標(biāo)能單獨(dú)精確反應(yīng)整體肝功能肝功能檢查項(xiàng)目甚多，需結(jié)合臨床選擇肝功能檢查特異性和敏感性欠高，故必須與病史和體檢相結(jié)合前言肝臟具有許多對人體至關(guān)重要的功能，然而正常人的肝臟存在相2肝臟功能排泌：膽汁酸和膽色素的生成和排泌代謝：合成白蛋白、凝血酶原；參與蛋白、脂質(zhì)和碳水化合物、激素、維生素等的代謝生物轉(zhuǎn)化：處理藥物、毒物、致癌物，使之減毒排出；少數(shù)則增加毒性免疫：Kupffer細(xì)胞的吞噬功能肝臟功能排泌：膽汁酸和膽色素的生成和排泌3反映膽紅素代謝血清總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素尿膽紅素尿膽素原反映膽紅素代謝血清總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素4膽紅素代謝各種含血紅素成分分解成的膽紅素稱間接膽紅素(UCB)，其以白蛋白為載體運(yùn)行于血循環(huán)，在肝竇被肝細(xì)胞所攝取，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的葡萄糖醛酸與之結(jié)合，形成直接膽紅素(CB)，隨膽汁達(dá)腸腔，細(xì)菌將之還原成膽素原，其中少部分經(jīng)門脈回到肝臟，進(jìn)入腸肝循環(huán)；一部分膽素原通過腎臟，隨尿排出膽紅素代謝各種含血紅素成分分解成的膽紅素稱間接膽紅素5血清膽紅素血清總膽紅素（TB）>17.1μmol/L，稱黃疸17.1~34.1μmol/L，稱隱性黃疸直接膽紅素（CB）約占TB的1/5溶血性黃疸CB/TB<0.2；梗阻性黃疸CB/TB>0.5；肝細(xì)胞性黃疸介于兩者之間血清膽紅素血清總膽紅素（TB）>17.1μmol/L，稱黃疸6尿膽紅素尿液中膽紅素陽性表示CB增高，見于膽系梗阻性病變CB為水溶性，梗阻性病變時(shí)，CB“返入”血液，經(jīng)腎臟排出如腎臟功能損害，尿膽紅素可能陰性尿膽紅素尿液中膽紅素陽性表示CB增高，見于膽系梗阻性病變7尿膽素原UCB產(chǎn)生過多（溶血）和肝功能不全時(shí)，從腸道吸收的膽素原不能被完全處理掉，于是經(jīng)腎臟排出，使尿膽素原增多膽道有細(xì)菌時(shí)，膽汁中膽紅素轉(zhuǎn)為膽素原，吸收入血，尿膽素原增多膽道梗阻時(shí)，尿膽素原減少尿膽素原UCB產(chǎn)生過多（溶血）和肝功能不全時(shí)，從腸道吸收的膽8反映膽汁酸代謝總膽汁酸膽酸和鵝脫氧膽酸膽汁酸負(fù)荷試驗(yàn)反映膽汁酸代謝總膽汁酸9膽汁酸（BA）膽汁酸是膽汁的主要成分，在肝臟膽固醇被代謝為膽汁酸。經(jīng)膽道排至腸道，亦在細(xì)菌作用后由小腸吸收，少部分進(jìn)入體循環(huán)，多數(shù)經(jīng)門脈回到肝臟再分泌入膽道，形成腸肝循環(huán)人類的BA有膽酸（CA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）、脫氧膽酸（DCA）、石膽酸（LCA）和熊脫氧膽酸（UDCA）膽汁酸（BA）膽汁酸是膽汁的主要成分，在肝臟膽固醇被代謝為膽10總膽汁酸（TBA）生理情況下，餐后血清TBA會一過性增高本參數(shù)可反映肝細(xì)胞的攝取、合成和分泌功能肝細(xì)胞輕度損害時(shí)，血清TBA就可增高，且較敏感存在門體分流時(shí)，經(jīng)腸道吸收的膽汁酸直接進(jìn)入體循環(huán)，使血清TBA增高膽道排泄功能下降、小腸疾病也可增高總膽汁酸（TBA）生理情況下，餐后血清TBA會一過性增高11膽酸和鵝脫氧膽酸膽道梗阻時(shí)，CA和CDCA均升高，但CA/CDCA>1肝細(xì)胞損傷時(shí)，CA/CDCA<1膽酸和鵝脫氧膽酸膽道梗阻時(shí)，CA和CDCA均升高，但CA/C12膽汁酸負(fù)荷試驗(yàn)口服300mgUDCA后，測定血清TBA，慢性肝炎活動期、脂肪肝，以及肝硬化等疾病因處理能力的低下而見TBA升高膽汁酸負(fù)荷試驗(yàn)口服300mgUDCA后，測定血清TBA，13反映蛋白代謝血清總蛋白白蛋白前白蛋白血清蛋白電泳血漿游離氨基酸血氨凝血酶原時(shí)間反映蛋白代謝血清總蛋白14血清總蛋白是血清所含各種蛋白質(zhì)的總和可一定程度反映肝臟合成和儲備功能其值受不少因素影響血清總蛋白是血清所含各種蛋白質(zhì)的總和15白蛋白白蛋白只在肝臟合成，每天120mg/kg左右，半衰期為17~21天維持血漿膠體滲透壓、內(nèi)源性營養(yǎng)源、某些物質(zhì)的載體肝病、白蛋白丟失等各種原因所致氮負(fù)平衡時(shí)，血清白蛋白水平下降在急性肝損傷時(shí)，其價(jià)值不及PT血液濃縮時(shí)，血清白蛋白水平增高白蛋白白蛋白只在肝臟合成，每天120mg/kg左右，半衰期16前白蛋白由肝臟合成半衰期為2天較早反映肝功能損害肝炎、肝硬化、肝癌、梗阻性黃疸時(shí)降低慢性感染、晚期惡性腫瘤時(shí)亦低Hodgkin病時(shí)可增高前白蛋白由肝臟合成17血清蛋白電泳據(jù)泳動的速度，可分為5條區(qū)帶，即白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白肝病時(shí)，血清蛋白電泳可出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為白蛋白低下、γ球蛋白升高血清蛋白電泳據(jù)泳動的速度，可分為5條區(qū)帶，即白蛋白、α1球18凝血酶原時(shí)間（PT）PT與凝血因子I、II、V、VII和X相關(guān)，而它們?nèi)筛闻K合成，故PT可反映肝臟的合成功能。較明顯延長者表明有嚴(yán)重肝病II、VII、X因子為VitK依賴性，VitK缺乏時(shí)PT延長慢性膽汁郁積伴脂肪吸收不良時(shí)亦間延長嚴(yán)重肝病而出現(xiàn)DIC時(shí)，PT延長凝血酶原時(shí)間（PT）PT與凝血因子I、II、V、VII19血漿游離氨基酸正常人的血漿游離氨基酸中支鏈氨基酸（包括亮氨酸、頡氨酸和異亮氨酸）與芳香氨基酸（包括苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）的比值>3并發(fā)肝性腦病時(shí)，芳香氨基酸升高，該比值下降，甚至<1酪氨酸>0.33mmol/L提示預(yù)后甚差血漿游離氨基酸正常人的血漿游離氨基酸中支鏈氨基酸（包括亮氨酸20血氨肝功能不全時(shí)，從腸道進(jìn)入血液的氨不能被肝臟處理，使血氨增高血氨升高是肝性腦病的發(fā)病機(jī)制之一血氨水平與肝昏迷程度不平行血氨肝功能不全時(shí)，從腸道進(jìn)入血液的氨不能被肝臟處理，使血氨增21色素清除功能注入對人體無害的某種色素后，肝臟迅即攝入并排泄，而其他組織排泄極少，于是據(jù)該色素在血循環(huán)內(nèi)的消失情況可大致明確肝臟的清除功能用于臨床的有磺溴酞鈉（BSP）清除試驗(yàn)和吲哚氰綠（ICG）廓清試驗(yàn)色素清除功能注入對人體無害的某種色素后，肝臟迅即攝入并排泄，22BSP清除試驗(yàn)靜脈注入后，BSP與白蛋白結(jié)合，由肝細(xì)胞攝取，在胞內(nèi)與谷胱甘肽結(jié)合后進(jìn)入膽道，排出體外正常情況下，45min時(shí)的儲留率<5%肝硬化時(shí)，儲留率明顯增高Rotor綜合征時(shí)可達(dá)30%~40%Dubin-Johnson綜合征時(shí)，正?；蛏愿弑酒房梢蜻^敏而致死，本試驗(yàn)已不用BSP清除試驗(yàn)靜脈注入后，BSP與白蛋白結(jié)合，由肝細(xì)胞攝取，23ICG廓清試驗(yàn)ICG被注入體內(nèi)后，迅速與脂蛋白結(jié)合，由肝臟攝取，并以原藥排至膽道，排泄率達(dá)95%以上對肝硬化診斷有助Rotor綜合征時(shí)，ICG清除率異常Dubin-Johnson綜合征時(shí)，ICG清除率正常本品無毒、無過敏情況發(fā)生ICG廓清試驗(yàn)ICG被注入體內(nèi)后，迅速與脂蛋白結(jié)合，由肝臟攝24藥物代謝向體內(nèi)輸入能被肝臟選擇性代謝的藥物，測定其在體內(nèi)的代謝速率，可反映具有功能的肝細(xì)胞數(shù)，或肝臟代謝能力安替比林血漿清除率14C氨基比林呼氣試驗(yàn)靜脈色氨酸耐量試驗(yàn)利多卡因代謝試驗(yàn)藥物代謝向體內(nèi)輸入能被肝臟選擇性代謝的藥物，測定其在體內(nèi)的代25反映膽汁淤積膽紅素膽汁酸γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（γ-GT）堿性磷酸酶（AKP）5’-核苷酸酶（5’-NT）亮氨酸氨基肽酶（LAP）反映膽汁淤積膽紅素26γ-GT分布廣泛，以肝臟居多，次為腎臟、胰腺，心肌、肺、腦等處亦有，而骨胳無在肝臟，γ–GT位于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管側(cè)和膽系，肝合成增加、各種原因致膽汁排泄不暢時(shí)血清水平增高膽汁淤積、肝癌時(shí)，明顯升高，與另幾個(gè)淤膽指標(biāo)相平行急性肝炎時(shí)中度升高慢性肝炎、肝硬化非活動時(shí)正常，活動時(shí)持續(xù)增高酒精性和藥物性肝炎時(shí)，中度或明顯升高，而γ–GT與AKP比值常>2.5γ-GT分布廣泛，以肝臟居多，次為腎臟、胰腺，心27AKP以肝臟、骨、腎臟、小腸與胎盤分布居多，青少年期可增高，妊娠晚期亦可增高脂肪餐后，O型與B型血的人其小腸釋放AKP至血清在肝臟主要位于血竇側(cè)和毛細(xì)膽管側(cè)的微絨毛，隨膽汁排入腸道毛細(xì)膽管內(nèi)壓增高時(shí)產(chǎn)生增多，淤膽時(shí)升高膽囊炎、膽石癥、肝癌、淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病、肉芽腫性肝炎、肝內(nèi)淋巴瘤等疾病可見升高

AKP以肝臟、骨、腎臟、小腸與胎盤分布居多，青少年期可增高，285’NT妊娠時(shí)可輕度增高在肝內(nèi)主要分布于肝竇的胞膜和毛細(xì)膽管膽道梗阻、肝內(nèi)占位或浸潤性疾病升高與ALP結(jié)果有良好相關(guān)性在明確肝源性AKP增高方面，價(jià)值不及γ–GT5’NT妊娠時(shí)可輕度增高29LAP以肝臟、膽囊、胰腺、腎臟、小腸和子宮肌層居多妊娠時(shí)可有輕度升高肝病時(shí)因合成增加而升高膽汁淤積、急慢性肝炎肝硬化等疾病時(shí)升高肝細(xì)胞癌時(shí)出現(xiàn)胚胎肝細(xì)胞功能而大量合成膽道癌和胰腺癌時(shí)亦可見升高LAP以肝臟、膽囊、胰腺、腎臟、小腸和子宮肌層居多30反映肝細(xì)胞損傷轉(zhuǎn)氨酶

ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)、AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)

LDH（乳酸脫氫酶）GDH（谷氨酸脫氫酶）ChE（膽堿酯酶）反映肝細(xì)胞損傷轉(zhuǎn)氨酶31轉(zhuǎn)氨酶是一組催化氨基酸與α-酮酸間氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的酶類臨床檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）都以磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺為輔酶催化氨基轉(zhuǎn)移肝細(xì)胞膜損傷和肝細(xì)胞壞死使轉(zhuǎn)氨酶釋入血中轉(zhuǎn)氨酶是一組催化氨基酸與α-酮酸間氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的酶類32谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT(alanineaminotransferase)，又稱SGPT(serumglutamicpyruvictransaminase)，主要位于肝細(xì)胞胞漿中，少數(shù)在線粒體；而腎臟、心肌和骨骼肌中有少量存在半衰期47±10h谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT(alanineaminotransfe33谷草轉(zhuǎn)氨酶SGOT(serumglutamicoxaloacetictransaminase)又稱AST(aspartateaminotransferase)，在心肌中含量最高，次為肝臟、骨骼肌、腎臟和紅細(xì)胞。在肝臟，80%位于線粒體，20%在胞漿半衰期為17±5h劇烈的生理活動也可使AST輕度升高谷草轉(zhuǎn)氨酶SGOT(serumglutamicoxal34轉(zhuǎn)氨酶升高急性病毒性肝炎：升高比較早，以ALT為著，1~2周達(dá)峰慢性病毒性肝炎：輕~中度升高，持續(xù)數(shù)月~數(shù)年，或波動肝硬化：取決于肝細(xì)胞壞死、肝纖維化程度

肝炎后：活動期輕~中度升高；靜止期正常或稍高酒精性：較低或正常膽汁性：較高，與膽紅素水平平行急性重癥肝炎：酶膽分離，預(yù)后不良亞急性重癥肝炎：ALT升高，或升高后突然出現(xiàn)酶膽分離肝臟缺血：迅速升高，1天內(nèi)下降，以AST為速藥物性肝損：停藥后可恢復(fù)其他：膽道病變（尤其是梗阻）、心肌疾病、肌肉疾病，以及胰腺、肺、腎臟等疾病轉(zhuǎn)氨酶升高急性病毒性肝炎：升高比較早，以ALT為著，1~2周35影響轉(zhuǎn)氨酶值的因素氮質(zhì)血癥可降低AST濃度（假性）某些藥物（紅霉素，對氨基水楊酸）和其他因素（酮癥酸中毒，高蔗糖飲食）等可增加AST濃度（假性）很少情況下，AST可與免疫球蛋白形成巨酶復(fù)合物，導(dǎo)致其血清酶活性持續(xù)增高影響轉(zhuǎn)氨酶值的因素氮質(zhì)血癥可降低AST濃度（假性）36AST/ALT比值因在肝細(xì)胞中分布不一，不同病變時(shí)，兩者升高幅值不一酒精性肝損>2（線粒體受損，AST釋入血中；ALT活性降低，與VitB6缺乏相關(guān)）急性肝損絕大多數(shù)1肝硬化可>1，甚達(dá)2急性Wilson病時(shí)增高，暴發(fā)型Wilson病>4AST/ALT比值因在肝細(xì)胞中分布不一，不同病變時(shí)，37mAST/AST比值mAST是指存在于線粒體中的同工酶，線粒體型ASTmAST/AST可判斷肝細(xì)胞和其線粒體受損情況急性病毒性肝炎：升高，恢復(fù)期下降慢性肝炎：較前者為高重癥肝炎：更高酒精性肝炎：因血清mAST升高，該比值明顯增高，禁酒后會恢復(fù)mAST/AST比值mAST是指存在于線粒體中的同工酶，線38無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高

獻(xiàn)血或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)占多數(shù)，一般輕到中度增高轉(zhuǎn)氨酶越高，假陽性越低伴AKP或SB異常者，肝病可能性增大病因因地區(qū)不同而異

遠(yuǎn)東、非洲：HBV、血吸蟲、瘧疾在美國一研究中心的報(bào)道：3/4為自身免疫性肝炎在絕大多數(shù)西方國家：脂肪肝，酒精性肝病其他：HCV無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高獻(xiàn)血或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)占多數(shù)，一般輕到中度增高39乳酸脫氫酶（LDH）

組織分布廣泛，以心肌、骨骼肌和腎臟居多，次為肝臟、脾臟、胰腺、肺等上述器官損傷時(shí)，LDH被釋入血中LDH4和LDH5，尤后者來自肝臟肝膽疾病時(shí)，LDH5升高肝細(xì)胞性黃疸時(shí)LDH4<LDH5，梗阻性黃疸時(shí)，LDH4>LDH5大量短暫的升高：提示缺血性肝壞死腫瘤侵及肝臟時(shí)，LDH持續(xù)性增高伴AKP增高乳酸脫氫酶（LDH）組織分布廣泛，以心肌、骨骼肌和腎臟居多40谷氨酸脫氫酶（GDH）GDH在肝臟含量最多，次為心肌和腎臟僅存在于線粒體中，正常人血清中甚少累及肝臟線粒體時(shí)升高肝細(xì)胞中毒壞死時(shí)明顯升高慢性肝炎、肝硬化時(shí)可升高肝癌、梗阻性黃疸時(shí)正常谷氨酸脫氫酶（GDH）GDH在肝臟含量最多，次為心肌和腎臟41膽堿酯酶假性膽堿酯酶主要存在于肝臟、腦白質(zhì)和血清中肝實(shí)質(zhì)損害時(shí)，膽堿酯酶合成減少，其下降程度與肝病嚴(yán)重度相關(guān)急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝膿腫時(shí)明顯下降膽堿酯酶假性膽堿酯酶主要存在于肝臟、腦白質(zhì)和血清中42化驗(yàn)結(jié)果的判斷肝細(xì)胞壞死膽汁淤積肝臟浸潤化驗(yàn)結(jié)果的判斷肝細(xì)胞壞死43肝細(xì)胞壞死

毒素病毒酒精撲熱息痛/休克肝HAV/HBVALT，AST50~100x5~50x2~5xAKP1~3x1~3x1~10x膽紅素1~5x1~30x1~30xPT延長，嚴(yán)重時(shí)對VitK無反應(yīng)白蛋白慢性疾病時(shí)下降肝細(xì)胞壞死44膽管阻塞完全性部分性胰腺癌肝門腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎ALT，AST1~5x1~5AKP2~20x2~10x膽紅素1~30x1~5xPT延長，用VitK有效白蛋白通常正常，晚期（如肝硬化）異常

膽管阻塞45肝臟浸潤

原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性癌、結(jié)核

ALT，AST1~3xAKP1~20x膽紅素1~5xPT通常正常白蛋白通常正常肝臟浸潤46肝臟功能Child-Pugh分級

IndexRangeScoreNeuropathyNone1I,II2III,IV3AscitesNone1Mild2Massive3Serumbilirubin<212~32>33Serumalbumin>3.512.8~3.52<2.83Ratioofprothrombintimeactivity>50130~502<30

3A:5~6scores;B:7~9scores;C:10~15scores肝臟功能Child-Pugh分級Index47病毒性肝炎標(biāo)志物HAVHBV

HBsAg和HBsAbHBcAg和HBcAbHBeAg和HBeAbHBVDNAHCVHDVHEVHGV病毒性肝炎標(biāo)志物HAV48HAV嗜肝RNA病毒，是直徑27nm的20面體球狀顆粒，在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)膽汁從糞便排出測抗-HAVIgM和抗-HAVIgG抗-HAVIgM在發(fā)病后1~2周內(nèi)出現(xiàn)，6個(gè)月時(shí)不能檢出，陽性者診斷為甲肝抗-HAVIgG出現(xiàn)較晚，是保護(hù)性抗體，陽性者表示曾感染過HAV，可終生存在HAV嗜肝RNA病毒，是直徑27nm的20面體球狀顆49HBV屬嗜肝DNA病毒測定：

HBsAg和HBsAbHBcAbHBeAg和HBeAbPreS1和抗PreS1PreS2和抗PreS2HBVDNAHBV屬嗜肝DNA病毒50HBsAg和HBsAbHBsAg在感染HBV后1~2個(gè)月后出現(xiàn)于血清，持續(xù)數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年，乃至長期存在；體液與分泌物中亦可有陽性見于：乙肝潛伏期或急性期、慢性攜帶者、慢性肝炎、肝硬化、肝癌HBsAb為保護(hù)性抗體，表明對HBV有一定免疫力，一般在HBsAg轉(zhuǎn)陰后出現(xiàn)，是疾病恢復(fù)的開始陽性表示：感染過HBV，現(xiàn)已恢復(fù)；接種過乙肝疫苗（僅單項(xiàng)陽性）；接受過免疫球蛋白或輸血而被動獲得HBsAg和HBsAbHBsAg在感染HBV后1~2個(gè)月后出51HBcAb不具保護(hù)性HBcAbIgM是感染HBV后最早出現(xiàn)的特異性抗體陽性表示血液有傳染性HBcAbIgG在感染后4周開始出現(xiàn)，長時(shí)間存在

HBcAb不具保護(hù)性52HBeAg和HBeAbHBeAg常與HBsAg同時(shí)存在，由感染的肝細(xì)胞分泌入血陽性表示存在HBV，病毒復(fù)制活躍HBeAg和HBsAg同時(shí)存在的孕婦可將HBV傳給胎兒HBeAb為非保護(hù)抗體陽性表示HBV被部分清除或受到抑制，復(fù)制減少或抗病毒治療有效HBeAg和HBeAbHBeAg常與HBsAg同時(shí)存在，由感53HBVDNA是診斷是否有乙肝病毒感染的可靠指標(biāo)陰性表明病毒消除可測血液中和肝組織的HBVDNAHBsAg陽性者HBVDNA多陽性恢復(fù)期，HBsAb陽性，HBVDNA多陰性HBeAg陽性者HBVDNA幾乎全陽性105拷貝/ml為界值HBVDNA是診斷是否有乙肝病毒感染的可靠指標(biāo)54HCV經(jīng)血液傳染，在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制測抗HCV抗體，其無保護(hù)性抗HCVIgM陽性表示急性HCV感染，是活動的標(biāo)志；能判斷HCV的傳染性抗HCVIgG陽性表明體內(nèi)有感染HCVRNA測定陽性表示復(fù)制活躍HCVRNA陰性而HCVIgG陽性示有過感染HCV經(jīng)血液傳染，在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制55HDVHDV感染只見于HBV陽性者，HDAg存在于感染細(xì)胞的細(xì)胞核和胞漿中，感染早期升高，1~2周后測不出，慢性者可反復(fù)陽性抗HDIgM陽性見于急性感染，用于早期診斷HDVHDV感染只見于HBV陽性者，HDAg存在于感染細(xì)胞的56HEV測抗體：急性期可測得抗HEVIgM恢復(fù)期可測得HEVIgG抗體存在時(shí)間不長HEV測抗體：57謝謝ThankYouforYourAttention謝謝ThankYou58肝功能試驗(yàn)TestsforLiverFunctions 肝功能試驗(yàn)TestsforLiverFunctions59前言肝臟具有許多對人體至關(guān)重要的功能，然而正常人的肝臟存在相當(dāng)大的代償能力，部分肝損多不能從實(shí)驗(yàn)室檢查揭示無一指標(biāo)能單獨(dú)精確反應(yīng)整體肝功能肝功能檢查項(xiàng)目甚多，需結(jié)合臨床選擇肝功能檢查特異性和敏感性欠高，故必須與病史和體檢相結(jié)合前言肝臟具有許多對人體至關(guān)重要的功能，然而正常人的肝臟存在相60肝臟功能排泌：膽汁酸和膽色素的生成和排泌代謝：合成白蛋白、凝血酶原；參與蛋白、脂質(zhì)和碳水化合物、激素、維生素等的代謝生物轉(zhuǎn)化：處理藥物、毒物、致癌物，使之減毒排出；少數(shù)則增加毒性免疫：Kupffer細(xì)胞的吞噬功能肝臟功能排泌：膽汁酸和膽色素的生成和排泌61反映膽紅素代謝血清總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素尿膽紅素尿膽素原反映膽紅素代謝血清總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素62膽紅素代謝各種含血紅素成分分解成的膽紅素稱間接膽紅素(UCB)，其以白蛋白為載體運(yùn)行于血循環(huán)，在肝竇被肝細(xì)胞所攝取，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的葡萄糖醛酸與之結(jié)合，形成直接膽紅素(CB)，隨膽汁達(dá)腸腔，細(xì)菌將之還原成膽素原，其中少部分經(jīng)門脈回到肝臟，進(jìn)入腸肝循環(huán)；一部分膽素原通過腎臟，隨尿排出膽紅素代謝各種含血紅素成分分解成的膽紅素稱間接膽紅素63血清膽紅素血清總膽紅素（TB）>17.1μmol/L，稱黃疸17.1~34.1μmol/L，稱隱性黃疸直接膽紅素（CB）約占TB的1/5溶血性黃疸CB/TB<0.2；梗阻性黃疸CB/TB>0.5；肝細(xì)胞性黃疸介于兩者之間血清膽紅素血清總膽紅素（TB）>17.1μmol/L，稱黃疸64尿膽紅素尿液中膽紅素陽性表示CB增高，見于膽系梗阻性病變CB為水溶性，梗阻性病變時(shí)，CB“返入”血液，經(jīng)腎臟排出如腎臟功能損害，尿膽紅素可能陰性尿膽紅素尿液中膽紅素陽性表示CB增高，見于膽系梗阻性病變65尿膽素原UCB產(chǎn)生過多（溶血）和肝功能不全時(shí)，從腸道吸收的膽素原不能被完全處理掉，于是經(jīng)腎臟排出，使尿膽素原增多膽道有細(xì)菌時(shí)，膽汁中膽紅素轉(zhuǎn)為膽素原，吸收入血，尿膽素原增多膽道梗阻時(shí)，尿膽素原減少尿膽素原UCB產(chǎn)生過多（溶血）和肝功能不全時(shí)，從腸道吸收的膽66反映膽汁酸代謝總膽汁酸膽酸和鵝脫氧膽酸膽汁酸負(fù)荷試驗(yàn)反映膽汁酸代謝總膽汁酸67膽汁酸（BA）膽汁酸是膽汁的主要成分，在肝臟膽固醇被代謝為膽汁酸。經(jīng)膽道排至腸道，亦在細(xì)菌作用后由小腸吸收，少部分進(jìn)入體循環(huán)，多數(shù)經(jīng)門脈回到肝臟再分泌入膽道，形成腸肝循環(huán)人類的BA有膽酸（CA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）、脫氧膽酸（DCA）、石膽酸（LCA）和熊脫氧膽酸（UDCA）膽汁酸（BA）膽汁酸是膽汁的主要成分，在肝臟膽固醇被代謝為膽68總膽汁酸（TBA）生理情況下，餐后血清TBA會一過性增高本參數(shù)可反映肝細(xì)胞的攝取、合成和分泌功能肝細(xì)胞輕度損害時(shí)，血清TBA就可增高，且較敏感存在門體分流時(shí)，經(jīng)腸道吸收的膽汁酸直接進(jìn)入體循環(huán)，使血清TBA增高膽道排泄功能下降、小腸疾病也可增高總膽汁酸（TBA）生理情況下，餐后血清TBA會一過性增高69膽酸和鵝脫氧膽酸膽道梗阻時(shí)，CA和CDCA均升高，但CA/CDCA>1肝細(xì)胞損傷時(shí)，CA/CDCA<1膽酸和鵝脫氧膽酸膽道梗阻時(shí)，CA和CDCA均升高，但CA/C70膽汁酸負(fù)荷試驗(yàn)口服300mgUDCA后，測定血清TBA，慢性肝炎活動期、脂肪肝，以及肝硬化等疾病因處理能力的低下而見TBA升高膽汁酸負(fù)荷試驗(yàn)口服300mgUDCA后，測定血清TBA，71反映蛋白代謝血清總蛋白白蛋白前白蛋白血清蛋白電泳血漿游離氨基酸血氨凝血酶原時(shí)間反映蛋白代謝血清總蛋白72血清總蛋白是血清所含各種蛋白質(zhì)的總和可一定程度反映肝臟合成和儲備功能其值受不少因素影響血清總蛋白是血清所含各種蛋白質(zhì)的總和73白蛋白白蛋白只在肝臟合成，每天120mg/kg左右，半衰期為17~21天維持血漿膠體滲透壓、內(nèi)源性營養(yǎng)源、某些物質(zhì)的載體肝病、白蛋白丟失等各種原因所致氮負(fù)平衡時(shí)，血清白蛋白水平下降在急性肝損傷時(shí)，其價(jià)值不及PT血液濃縮時(shí)，血清白蛋白水平增高白蛋白白蛋白只在肝臟合成，每天120mg/kg左右，半衰期74前白蛋白由肝臟合成半衰期為2天較早反映肝功能損害肝炎、肝硬化、肝癌、梗阻性黃疸時(shí)降低慢性感染、晚期惡性腫瘤時(shí)亦低Hodgkin病時(shí)可增高前白蛋白由肝臟合成75血清蛋白電泳據(jù)泳動的速度，可分為5條區(qū)帶，即白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白肝病時(shí)，血清蛋白電泳可出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為白蛋白低下、γ球蛋白升高血清蛋白電泳據(jù)泳動的速度，可分為5條區(qū)帶，即白蛋白、α1球76凝血酶原時(shí)間（PT）PT與凝血因子I、II、V、VII和X相關(guān)，而它們?nèi)筛闻K合成，故PT可反映肝臟的合成功能。較明顯延長者表明有嚴(yán)重肝病II、VII、X因子為VitK依賴性，VitK缺乏時(shí)PT延長慢性膽汁郁積伴脂肪吸收不良時(shí)亦間延長嚴(yán)重肝病而出現(xiàn)DIC時(shí)，PT延長凝血酶原時(shí)間（PT）PT與凝血因子I、II、V、VII77血漿游離氨基酸正常人的血漿游離氨基酸中支鏈氨基酸（包括亮氨酸、頡氨酸和異亮氨酸）與芳香氨基酸（包括苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）的比值>3并發(fā)肝性腦病時(shí)，芳香氨基酸升高，該比值下降，甚至<1酪氨酸>0.33mmol/L提示預(yù)后甚差血漿游離氨基酸正常人的血漿游離氨基酸中支鏈氨基酸（包括亮氨酸78血氨肝功能不全時(shí)，從腸道進(jìn)入血液的氨不能被肝臟處理，使血氨增高血氨升高是肝性腦病的發(fā)病機(jī)制之一血氨水平與肝昏迷程度不平行血氨肝功能不全時(shí)，從腸道進(jìn)入血液的氨不能被肝臟處理，使血氨增79色素清除功能注入對人體無害的某種色素后，肝臟迅即攝入并排泄，而其他組織排泄極少，于是據(jù)該色素在血循環(huán)內(nèi)的消失情況可大致明確肝臟的清除功能用于臨床的有磺溴酞鈉（BSP）清除試驗(yàn)和吲哚氰綠（ICG）廓清試驗(yàn)色素清除功能注入對人體無害的某種色素后，肝臟迅即攝入并排泄，80BSP清除試驗(yàn)靜脈注入后，BSP與白蛋白結(jié)合，由肝細(xì)胞攝取，在胞內(nèi)與谷胱甘肽結(jié)合后進(jìn)入膽道，排出體外正常情況下，45min時(shí)的儲留率<5%肝硬化時(shí)，儲留率明顯增高Rotor綜合征時(shí)可達(dá)30%~40%Dubin-Johnson綜合征時(shí)，正?；蛏愿弑酒房梢蜻^敏而致死，本試驗(yàn)已不用BSP清除試驗(yàn)靜脈注入后，BSP與白蛋白結(jié)合，由肝細(xì)胞攝取，81ICG廓清試驗(yàn)ICG被注入體內(nèi)后，迅速與脂蛋白結(jié)合，由肝臟攝取，并以原藥排至膽道，排泄率達(dá)95%以上對肝硬化診斷有助Rotor綜合征時(shí)，ICG清除率異常Dubin-Johnson綜合征時(shí)，ICG清除率正常本品無毒、無過敏情況發(fā)生ICG廓清試驗(yàn)ICG被注入體內(nèi)后，迅速與脂蛋白結(jié)合，由肝臟攝82藥物代謝向體內(nèi)輸入能被肝臟選擇性代謝的藥物，測定其在體內(nèi)的代謝速率，可反映具有功能的肝細(xì)胞數(shù)，或肝臟代謝能力安替比林血漿清除率14C氨基比林呼氣試驗(yàn)靜脈色氨酸耐量試驗(yàn)利多卡因代謝試驗(yàn)藥物代謝向體內(nèi)輸入能被肝臟選擇性代謝的藥物，測定其在體內(nèi)的代83反映膽汁淤積膽紅素膽汁酸γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（γ-GT）堿性磷酸酶（AKP）5’-核苷酸酶（5’-NT）亮氨酸氨基肽酶（LAP）反映膽汁淤積膽紅素84γ-GT分布廣泛，以肝臟居多，次為腎臟、胰腺，心肌、肺、腦等處亦有，而骨胳無在肝臟，γ–GT位于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管側(cè)和膽系，肝合成增加、各種原因致膽汁排泄不暢時(shí)血清水平增高膽汁淤積、肝癌時(shí)，明顯升高，與另幾個(gè)淤膽指標(biāo)相平行急性肝炎時(shí)中度升高慢性肝炎、肝硬化非活動時(shí)正常，活動時(shí)持續(xù)增高酒精性和藥物性肝炎時(shí)，中度或明顯升高，而γ–GT與AKP比值常>2.5γ-GT分布廣泛，以肝臟居多，次為腎臟、胰腺，心85AKP以肝臟、骨、腎臟、小腸與胎盤分布居多，青少年期可增高，妊娠晚期亦可增高脂肪餐后，O型與B型血的人其小腸釋放AKP至血清在肝臟主要位于血竇側(cè)和毛細(xì)膽管側(cè)的微絨毛，隨膽汁排入腸道毛細(xì)膽管內(nèi)壓增高時(shí)產(chǎn)生增多，淤膽時(shí)升高膽囊炎、膽石癥、肝癌、淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病、肉芽腫性肝炎、肝內(nèi)淋巴瘤等疾病可見升高

AKP以肝臟、骨、腎臟、小腸與胎盤分布居多，青少年期可增高，865’NT妊娠時(shí)可輕度增高在肝內(nèi)主要分布于肝竇的胞膜和毛細(xì)膽管膽道梗阻、肝內(nèi)占位或浸潤性疾病升高與ALP結(jié)果有良好相關(guān)性在明確肝源性AKP增高方面，價(jià)值不及γ–GT5’NT妊娠時(shí)可輕度增高87LAP以肝臟、膽囊、胰腺、腎臟、小腸和子宮肌層居多妊娠時(shí)可有輕度升高肝病時(shí)因合成增加而升高膽汁淤積、急慢性肝炎肝硬化等疾病時(shí)升高肝細(xì)胞癌時(shí)出現(xiàn)胚胎肝細(xì)胞功能而大量合成膽道癌和胰腺癌時(shí)亦可見升高LAP以肝臟、膽囊、胰腺、腎臟、小腸和子宮肌層居多88反映肝細(xì)胞損傷轉(zhuǎn)氨酶

ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)、AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)

LDH（乳酸脫氫酶）GDH（谷氨酸脫氫酶）ChE（膽堿酯酶）反映肝細(xì)胞損傷轉(zhuǎn)氨酶89轉(zhuǎn)氨酶是一組催化氨基酸與α-酮酸間氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的酶類臨床檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）都以磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺為輔酶催化氨基轉(zhuǎn)移肝細(xì)胞膜損傷和肝細(xì)胞壞死使轉(zhuǎn)氨酶釋入血中轉(zhuǎn)氨酶是一組催化氨基酸與α-酮酸間氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的酶類90谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT(alanineaminotransferase)，又稱SGPT(serumglutamicpyruvictransaminase)，主要位于肝細(xì)胞胞漿中，少數(shù)在線粒體；而腎臟、心肌和骨骼肌中有少量存在半衰期47±10h谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT(alanineaminotransfe91谷草轉(zhuǎn)氨酶SGOT(serumglutamicoxaloacetictransaminase)又稱AST(aspartateaminotransferase)，在心肌中含量最高，次為肝臟、骨骼肌、腎臟和紅細(xì)胞。在肝臟，80%位于線粒體，20%在胞漿半衰期為17±5h劇烈的生理活動也可使AST輕度升高谷草轉(zhuǎn)氨酶SGOT(serumglutamicoxal92轉(zhuǎn)氨酶升高急性病毒性肝炎：升高比較早，以ALT為著，1~2周達(dá)峰慢性病毒性肝炎：輕~中度升高，持續(xù)數(shù)月~數(shù)年，或波動肝硬化：取決于肝細(xì)胞壞死、肝纖維化程度

肝炎后：活動期輕~中度升高；靜止期正?；蛏愿呔凭裕狠^低或正常膽汁性：較高，與膽紅素水平平行急性重癥肝炎：酶膽分離，預(yù)后不良亞急性重癥肝炎：ALT升高，或升高后突然出現(xiàn)酶膽分離肝臟缺血：迅速升高，1天內(nèi)下降，以AST為速藥物性肝損：停藥后可恢復(fù)其他：膽道病變（尤其是梗阻）、心肌疾病、肌肉疾病，以及胰腺、肺、腎臟等疾病轉(zhuǎn)氨酶升高急性病毒性肝炎：升高比較早，以ALT為著，1~2周93影響轉(zhuǎn)氨酶值的因素氮質(zhì)血癥可降低AST濃度（假性）某些藥物（紅霉素，對氨基水楊酸）和其他因素（酮癥酸中毒，高蔗糖飲食）等可增加AST濃度（假性）很少情況下，AST可與免疫球蛋白形成巨酶復(fù)合物，導(dǎo)致其血清酶活性持續(xù)增高影響轉(zhuǎn)氨酶值的因素氮質(zhì)血癥可降低AST濃度（假性）94AST/ALT比值因在肝細(xì)胞中分布不一，不同病變時(shí)，兩者升高幅值不一酒精性肝損>2（線粒體受損，AST釋入血中；ALT活性降低，與VitB6缺乏相關(guān)）急性肝損絕大多數(shù)1肝硬化可>1，甚達(dá)2急性Wilson病時(shí)增高，暴發(fā)型Wilson病>4AST/ALT比值因在肝細(xì)胞中分布不一，不同病變時(shí)，95mAST/AST比值mAST是指存在于線粒體中的同工酶，線粒體型ASTmAST/AST可判斷肝細(xì)胞和其線粒體受損情況急性病毒性肝炎：升高，恢復(fù)期下降慢性肝炎：較前者為高重癥肝炎：更高酒精性肝炎：因血清mAST升高，該比值明顯增高，禁酒后會恢復(fù)mAST/AST比值mAST是指存在于線粒體中的同工酶，線96無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高

獻(xiàn)血或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)占多數(shù)，一般輕到中度增高轉(zhuǎn)氨酶越高，假陽性越低伴AKP或SB異常者，肝病可能性增大病因因地區(qū)不同而異

遠(yuǎn)東、非洲：HBV、血吸蟲、瘧疾在美國一研究中心的報(bào)道：3/4為自身免疫性肝炎在絕大多數(shù)西方國家：脂肪肝，酒精性肝病其他：HCV無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高獻(xiàn)血或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)占多數(shù)，一般輕到中度增高97乳酸脫氫酶（LDH）

組織分布廣泛，以心肌、骨骼肌和腎臟居多，次為肝臟、脾臟、胰腺、肺等上述器官損傷時(shí)，LDH被釋入血中LDH4和LDH5，尤后者來自肝臟肝膽疾病時(shí)，LDH5升高肝細(xì)胞性黃疸時(shí)LDH4<LDH5，梗阻性黃疸時(shí)，LDH4>LDH5大量短暫的升高：提示缺血性肝壞死腫瘤侵及肝臟時(shí)，LDH持續(xù)性增高伴AKP增高乳酸脫氫酶（LDH）組織分布廣泛，以心肌、骨骼肌和腎臟居多98谷氨酸脫氫酶（GDH）GDH在肝臟含量最多，次為心肌和腎臟僅存在于線粒體中，正常人血清中甚少累及肝臟線粒體時(shí)升高肝細(xì)胞中毒壞死時(shí)明顯升高慢性肝炎、肝硬化時(shí)可升高肝癌、梗阻性黃疸時(shí)正常谷氨酸脫氫酶（GDH）GDH在肝臟含量最多，次為心肌和腎臟99膽堿酯酶假性膽堿酯酶主要存在于肝臟、腦白質(zhì)和血清中肝實(shí)質(zhì)損害時(shí)，膽堿酯酶合成減少，其下降程度與肝病嚴(yán)重度相關(guān)急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝膿腫時(shí)明顯下降膽堿酯酶假性膽堿酯酶主要存在于肝臟、腦白質(zhì)和血清中100化驗(yàn)結(jié)果的判斷肝細(xì)胞壞死膽汁淤積肝臟浸潤化驗(yàn)結(jié)果的判斷肝細(xì)胞壞死101肝細(xì)胞壞死

毒素病毒酒精撲熱息痛/休克肝HAV/HBVALT，AST50~100x5~50x2~5xAKP1~3x1~3x1~10x膽紅素1~5x1~30x1~30xPT延長，嚴(yán)重時(shí)對VitK無反應(yīng)白蛋白慢性疾病時(shí)下降肝細(xì)胞壞死102膽管阻塞完全性部分性胰腺癌肝門腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎ALT，AST1~5x1~5AKP2~20x2~10x膽紅素1~30x1~5xPT延長，用VitK有效白蛋白通常正常，晚期（如肝硬化）異常

膽管阻塞103肝臟浸潤

原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性癌、結(jié)核

ALT，AST1~3xAKP1~20x膽紅素1~5xPT通常正常白蛋白通常正常肝臟浸潤104肝臟功能Child-Pugh分級

IndexRangeScoreNeuropathyNone1I,II2III,IV3AscitesNone1Mild2Massive3Serumbilirubin<212~32>33Serumalbumin>3.51