超說(shuō)明書(shū)用藥-江婉課件

超說(shuō)明書(shū)用藥

臨床藥學(xué)科江婉藥品藥品是特殊的商品,它的使用直接關(guān)乎人的生命健康。藥品說(shuō)明書(shū)是藥品申請(qǐng)注冊(cè)時(shí)必備的重要資料，是根據(jù)藥物臨床前動(dòng)物毒理學(xué)和藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果以及用于指定人群的安全性和有效性臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)擬訂的。藥品一經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)，說(shuō)明書(shū)就賦予其保證藥品質(zhì)量、提供使用者所有的藥物信息、保護(hù)患者用藥安全的法律使命。但是，在臨床用藥過(guò)程中，與藥品說(shuō)明書(shū)不符的情況普遍存在，即藥品使用的適應(yīng)癥、劑量、病人群體和給藥途徑等不在藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)范圍之內(nèi)，屬于“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”，即超說(shuō)明書(shū)用藥。“超說(shuō)明書(shū)用藥”通常經(jīng)過(guò)廣泛研究，已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。

美國(guó)局審計(jì)局(GAO)曾報(bào)道，25%的抗癌藥物都是藥品未注冊(cè)用法，56%的癌癥患者都至少有一種未注冊(cè)用法的藥品。2004年，北京大學(xué)第三醫(yī)院曾做過(guò)一個(gè)處方調(diào)查，對(duì)一周內(nèi)開(kāi)出的14000多張?zhí)幏街械乃幬镞M(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有9種藥物的使用屬于“藥品說(shuō)明書(shū)以外的用法”范疇。例如1、用于治療糖尿病的二甲雙胍目前用于治療多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征是婦科最常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂性疾病，近年研究顯示由胰島素抵抗引起的高胰島素血癥是其主要的發(fā)病原因之一，引起在治療上，以二甲雙胍為代表的胰島素增敏劑備受關(guān)注。藥品說(shuō)明書(shū)滯后于臨床實(shí)踐，無(wú)法完全匹配實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得來(lái)的治療方法成為不可爭(zhēng)議的事實(shí)。本著救死扶傷的人道主義原則，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任和義務(wù)根據(jù)臨床實(shí)際情況作出用藥決策。1982年4月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）對(duì)“超說(shuō)明書(shū)用藥”發(fā)表聲明，“《美國(guó)食品、藥品和化妝品法》沒(méi)有限制醫(yī)生如何使用藥物，對(duì)于上市后藥品，醫(yī)生治療方案的適應(yīng)人群可以不在藥品說(shuō)明書(shū)之內(nèi)，在某些情況下，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的‘超說(shuō)明書(shū)用藥’是合理的”。FDA明確表示“不強(qiáng)迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)用法”。若“超說(shuō)明書(shū)用藥”是根據(jù)合理的科學(xué)理論、專(zhuān)家意見(jiàn)或臨床對(duì)照試驗(yàn)獲得的，是為了患者的利益，沒(méi)有欺騙行為，“超說(shuō)明書(shū)用藥”是合理的。1992年，美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)（ASHP）對(duì)“超說(shuō)明書(shū)用藥”發(fā)表聲明指出，很多情況下，“超說(shuō)明書(shū)用藥”代表患者最需要的治療信息，如果認(rèn)為“超說(shuō)明書(shū)用藥”是“試驗(yàn)性的用法（experimentaluses）”，這將限制患者獲得治療的權(quán)利?！搬t(yī)生采取的治療決定應(yīng)與患者需要一致”，這是ASHP的基本原則。1997年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)通過(guò)了有關(guān)文件確認(rèn)了其合法性并加以限制,其內(nèi)容包括:(1)超說(shuō)明書(shū)用藥常常是合理的并可能是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案;(2)藥品生產(chǎn)廠(chǎng)商不得主動(dòng)提供藥品在說(shuō)明書(shū)之外的用法的相關(guān)資料;(3)不限制其他組織或機(jī)構(gòu)進(jìn)行說(shuō)明書(shū)之外用法的研究;(4)處方者或其他組織機(jī)構(gòu)在臨床需要的情況下可以從藥品公司獲得說(shuō)明書(shū)之外用法的相關(guān)資料。目前，我國(guó)尚未就“超說(shuō)明書(shū)用藥”立法。但這一現(xiàn)象在臨床診療活動(dòng)中普遍存在。一、在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無(wú)其他合理的治療方案或可替代藥品。使用“超說(shuō)明書(shū)用藥”時(shí)，醫(yī)師必須充分考慮藥品不良反應(yīng)、禁忌癥、注意事項(xiàng)，權(quán)衡在該種情況下患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，保證該用法是最佳方案。二、用藥目的必須僅僅是為了患者的利益。用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是試驗(yàn)研究或其他關(guān)乎醫(yī)生自身利益的使用。在美國(guó)，醫(yī)師往往從以下幾個(gè)方面獲得信息:研究機(jī)構(gòu)，專(zhuān)業(yè)雜志，專(zhuān)業(yè)藥品使用書(shū)籍。權(quán)威資料主要有以下三種：《AmericanMedicalAssociation：DrugEvaluations》，該出版物每年更新一次，覆蓋了藥品在目前醫(yī)療專(zhuān)家中的各種用法，包括注冊(cè)之外的用法，其序言中寫(xiě)道“FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證往往滯后于文獻(xiàn)、醫(yī)療實(shí)踐”?！禪SPharmacopoeia：DrugInformation》也是每年更新一次，美國(guó)藥典委員會(huì)顧問(wèn)小組根據(jù)目前的文獻(xiàn)資料、臨床實(shí)踐中的用法及合理用藥等知識(shí)將藥品“注冊(cè)之外的用法”列為“已接受的用法”，“不可接受的用法(unaccepteduses)”，其中不可接受的用法下包括“不合適的用法(inappropriateuses)”、“未被驗(yàn)證的用法(unproveduses)”及“過(guò)時(shí)的用法(obsoleteuses)”等。還有一種是《AmericanHospitalFormularyService：DrugInformation》。在英國(guó)，theRoyalCollegeofPediatricsandChildHealth出版的雜志《MedicinesforChildren》被臨床醫(yī)生廣泛引用，因大多數(shù)的兒科醫(yī)生的對(duì)說(shuō)明書(shū)外的用法的內(nèi)容和建議發(fā)表在這個(gè)期刊，而代表了權(quán)威的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊。四、經(jīng)過(guò)會(huì)診和醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（或藥事管理委員會(huì)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“藥事會(huì)”）及倫理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“倫理會(huì)”）批準(zhǔn)在使用“超說(shuō)明書(shū)用藥”前，應(yīng)向醫(yī)院藥事會(huì)及倫理會(huì)提出申請(qǐng)，上交相關(guān)資料，由藥事會(huì)及倫理會(huì)充分研究后決定并進(jìn)行備案，獲得同意后方可進(jìn)行超說(shuō)明書(shū)用藥。五、保護(hù)患者的知情權(quán)在使用“超說(shuō)明書(shū)用藥”時(shí)，應(yīng)告知患者所用藥物、治療步驟、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和危險(xiǎn)。在我國(guó)臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)書(shū)面告知患者“超說(shuō)明書(shū)用藥”的性質(zhì)和該用法可能出現(xiàn)的各種不可預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)，并在患者表示理解后簽署知情同意書(shū)面對(duì)無(wú)奈