重醫(yī)大內(nèi)科學(xué)課件04消化系統(tǒng)疾病-3胃炎

1胃炎

Gastritis2

胃炎是指任何原因引起的胃粘膜炎癥。

按臨床發(fā)病的急、緩分為急性、慢性兩大類。

3第一節(jié)急性胃炎Acutegastritis4（一）病因呈多樣性

物理:過熱、冷、粗糙食物

化學(xué):烈酒、濃茶、香料、藥物

細(xì)菌:如幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,HP)

應(yīng)激一、病因和發(fā)病機(jī)制

（二）發(fā)病機(jī)制因病因而異51.

應(yīng)激:尚不完全清楚

發(fā)病機(jī)制主要有兩點(diǎn):

(1)

應(yīng)激狀態(tài)下，血管收縮，導(dǎo)致胃粘膜缺血。

(2)

粘膜相對缺氧，粘液分泌不足，局部PGE

合成不足,致防御能力下降,H+逆彌散入粘膜。燒傷所致者稱Curling潰瘍中樞神經(jīng)病變所致者稱Cushing潰瘍62.非甾體類抗炎藥

(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)

局部作用：原藥具有脂溶性,直接損傷粘膜。

全身作用：抑制環(huán)氧合酶，PGE,削弱防御機(jī)制。

3.乙醇具有親酯性和溶脂能力71.

主要病理損害:

①糜爛:粘膜缺損不超過粘膜肌層

②出血:粘膜下或粘膜內(nèi)血液外滲,

呈點(diǎn)狀或點(diǎn)片狀。

2.

組織學(xué)特點(diǎn):粘膜固有層中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤,以中性粒細(xì)胞為主。

二、病理8大多數(shù)無癥狀

少數(shù)有上腹部不適、食欲減退、

疼痛、惡心、嘔吐、胃出血

甚至大出血，出現(xiàn)嘔血、黑糞

三、臨床表現(xiàn)9確診需胃鏡

胃鏡表現(xiàn):

四、診斷急診胃鏡應(yīng)在24~48h內(nèi)進(jìn)行,否則診斷困難。多發(fā)性糜爛點(diǎn)片狀出血粘膜水腫10嗜酒者戒酒，慎用NSAIDs。

藥物：H2RA，鉍劑

出血多者，積極止血，必要時(shí)用PPI。

五、治療與預(yù)防針對原發(fā)病及病因，采取相應(yīng)措施。11六、兩種特殊類型

（一）急性腐蝕性胃炎

吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或其他腐蝕劑所致

治療原則：

1．嚴(yán)禁洗胃

2．立即服雞蛋清、牛奶、豆?jié){

3．搶救休克，補(bǔ)液，鎮(zhèn)痛

4．積極抗感染，發(fā)現(xiàn)穿孔急診手術(shù)

12（二）急性細(xì)菌性胃炎

進(jìn)食污染細(xì)菌或細(xì)菌毒素所致。夏季多發(fā)，多在進(jìn)食后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。伴腸炎者稱急性胃腸炎。

診斷：同時(shí)進(jìn)餐同時(shí)發(fā)病是診斷本病的主要證據(jù)，

病因?qū)W檢查是本病的診斷依據(jù)。

治療原則：

1．腹痛嚴(yán)重者，阿托品等。

2．抗感染

3．脫水嚴(yán)重者，適當(dāng)補(bǔ)液。13第二節(jié)慢性胃炎Chronicgastritis14一、概念慢性胃炎是指不同病因引起的胃粘膜的慢性炎癥或萎縮性病變，局限于粘膜層。15二、分類1972年Whitehead

將慢性胃炎分為淺表性胃炎和萎縮性胃炎1973年Strickland

根據(jù)病變部位和免疫機(jī)制將萎縮性胃炎分成A型：胃體萎縮，與自身免疫有關(guān)，可發(fā)展為惡性貧血。B型：胃竇有萎縮，胃體無明顯萎縮。1990年悉尼系統(tǒng)，1996年新悉尼系統(tǒng)16淺表性胃炎

慢性胃炎萎縮性胃炎

多灶萎縮性胃炎自身免疫性胃炎特殊類型胃炎2000年中國慢性胃炎共識(shí)17三、病因及發(fā)病機(jī)制(一)Hp感染主要病因(80%~95%)TheNobelPrizeforMedicineorPhysiologywasawardedtoDoctorsBarryMarshallandRobinWarrenin2005fortheirdiscoveryofthebacteriaHelicobacterpylorianditsroleingastritisandpepticulcerdisease.Therearemanyremarkableaspectstotheirstory,butperhapsmoststrikingisthe factthatthisNobelPrizewasawardedforaclinicalResearchprojectundertakenbyDr.MarshallearlyoninhistraininginPerth,Australia.

NobelPrizeinMedicineAwardedtoaGastroenterologistin2005(AmJGastroenterol2006;101:211)

18①Hp自身的致病因子對胃粘膜的損害。尿素酶、空泡毒素（VacA）蛋白②Hp誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞的浸潤和炎癥介質(zhì)的釋放，造成胃粘膜的損害；19③Hp可誘導(dǎo)機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)，④自身免疫反應(yīng)，部分Hp感染者中可檢出抗胃上皮、G細(xì)胞、壁細(xì)胞和H+,K+-ATPase等自身抗體?？乖M（antigenicmimicry）Hp的某些組分抗原與胃粘膜的某些細(xì)胞成分相似。20

（三）免疫因素壁細(xì)胞抗體（parietalcellantibody,PCA）內(nèi)因子抗體（intrinsicfactorantibody,IFA）惡性貧血：內(nèi)因子是壁細(xì)胞所分泌的一種糖蛋白，食物中的VitB12必須與內(nèi)因子結(jié)合后才能被末端回腸吸收。惡性貧血系因粘膜萎縮，IFA阻滯B12吸收的結(jié)果。21（三）物理化學(xué)因素?fù)p傷

長期攝食粗糙、刺激性食物，過熱飲料、酗酒、咸食、食物中含化學(xué)刺激劑，服用NSAID和鉀、碘、鐵等對胃粘膜有損害的藥物,過度吸煙等?？芍苯訐p傷胃粘膜。誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放，影響粘膜血流量，減少粘膜PGE，促進(jìn)膽汁反流，從而削弱和破壞胃粘膜屏障。22

（四）

十二指腸胃反流因幽門括約肌功能失調(diào)，堿性反流物中的膽鹽和溶血性卵磷脂對胃粘膜屏障有極強(qiáng)的破壞作用，能溶解粘液，破壞胃粘膜屏障，促使H+回滲入胃粘膜，產(chǎn)生炎癥、糜爛等。23（五）年齡因素

統(tǒng)計(jì)資料表明，胃炎的發(fā)生率和病變嚴(yán)重程度均與年齡呈正相關(guān)。隨著年齡的增長，萎縮性胃炎和腸腺化生的發(fā)生率逐漸升高，病變程度不斷加重，范圍亦越廣?？赡芘c老年人小動(dòng)脈硬化、胃粘膜的退行性變有關(guān)。24四、病理1.病理特點(diǎn)：粘膜固有層:淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主伴少量的中性、嗜酸性粒細(xì)胞活動(dòng)時(shí):中性粒細(xì)胞增加。252.兩個(gè)重要概念1)腸腺化生（intestinalmetaplasia）

胃上皮細(xì)胞消失，而代之分泌粘液的杯狀細(xì)胞、潘氏細(xì)胞、具有紋狀緣的吸收上皮細(xì)胞，其形態(tài)與腸粘膜相似。只有大腸型不完全型腸化，與胃癌的關(guān)系很密切。

262）異型增生(dysplasia)增生的上皮細(xì)胞核增大失去極性，細(xì)胞擁擠而有分層現(xiàn)象，粘膜結(jié)構(gòu)紊亂。中度以上異型增生稱為癌前變，應(yīng)積極隨訪，最好手術(shù)治療。27五、臨床表現(xiàn)無特異性，大多數(shù)無明顯癥狀。部分有消化不良的表現(xiàn)（上腹飽脹不適、噯氣、反酸、嘔吐、無規(guī)律性上腹疼痛、）自身免疫性胃炎：可出現(xiàn)厭食、體重減輕、貧血28六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）胃鏡及胃粘膜活檢2.萎縮性胃炎自身免疫性：胃體粘膜皺襞平坦、減少甚至消失粘膜顏色多呈蒼白、黃白相間呈花斑狀粘膜下血管顯露1.淺表性胃炎：粘膜充血，色澤較紅，粘液分泌增多。29多灶萎縮性胃炎：胃竇粘膜紅白相間、點(diǎn)狀出血，少有糜爛。粘膜水腫、反光增強(qiáng)分泌物增多30檢測項(xiàng)目敏感性(%)特異性(%)細(xì)菌培養(yǎng)70～92100組織學(xué)檢查*93～9995～99尿素呼氣試驗(yàn)90～9889～99快速尿素酶試驗(yàn)75～9870～98糞便抗原檢測89～9687～94血清HP抗體88～9986～99*(Warthin-Starry銀染或改良Giemsa染色)（二）HP檢測2003年安徽桐城中華全國HP共識(shí)會(huì)議31（三）血清學(xué)檢查自身免疫性多灶萎縮性胃泌素抗壁細(xì)胞抗體90%（+）30%（+），低滴度抗內(nèi)因子抗體75%（+）（—）維生素B12正常32七、診斷確診主要依賴胃鏡及胃粘膜活檢HP檢測有利病因診斷懷疑自身免疫性胃炎時(shí)：抗壁細(xì)胞抗體抗內(nèi)因子抗體維生素B12血清胃泌素33八、治療1.Hp（+）根除治療有明顯異常(指胃粘膜糜