西南醫(yī)大內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)

內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)第一章

呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié)

\t"/kecheng/2013/_blank"慢性支氣管炎和阻塞性\t"/kecheng/2013/_blank"肺氣腫一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房 二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)三、目的要求：1、掌握慢性支氣管炎和\t"/kecheng/2013/_blank"阻塞性肺氣腫的診斷，鑒別診斷及基本治療方法。2、熟悉其發(fā)生發(fā)展規(guī)律及并發(fā)癥與防治。3、了解病因及發(fā)病機(jī)理。四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：慢支炎、肺氣腫的診斷與防治方法。五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：慢性支氣管炎[詢問病史]1、起病誘因，如吸煙、受涼、環(huán)境污染等。2、\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽、咯痰、\t"/kecheng/2013/_blank"氣喘發(fā)作的時(shí)間、季節(jié)，早晚為主的規(guī)律性，痰的性狀，量、顏色。3、勞力下降，氣短心累、呼吸困難、\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱等。[體格檢查]1、一般情況。2、呼吸困難，肺部干濕羅音及其分布特點(diǎn)。3、并發(fā)癥體征：桶狀胸，語顫減弱，叩診過清音，心界，心音，肝濁音界等改變。

[輔助檢查]1、胸部X線檢查：早期慢支炎一般無特殊征象，病情反復(fù)發(fā)作者，可見肺紋理增粗，紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀，以下肺野較明顯；急性加重期，亦可見點(diǎn)狀或斑片狀影。2、血液檢查：急性發(fā)作期或并發(fā)感染時(shí)，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增加。3、痰培養(yǎng)：可有致病菌生長，藥敏可作為用藥參考。4、肺功能檢查：可有不同程度的肺阻塞性通氣功能障礙。[診斷和鑒別診斷]診斷：長期慢性咳嗽，咳痰或伴喘息，每年患病至少3個(gè)月，并連續(xù)2年以上（能除外其他原因引起者)。如每年發(fā)病<3月者，可據(jù)X線胸片、呼吸功能檢測等客觀檢查診斷。分型：慢支炎單純型，喘息型（慢支炎合并哮喘)。分期：急性發(fā)作期，慢性遷延期，臨床緩解期鑒別診斷：該病應(yīng)與\t"/kecheng/2013/_blank"支氣管哮喘、\t"/kecheng/2013/_blank"支氣管擴(kuò)張、\t"/kecheng/2013/_blank"肺癌、\t"/kecheng/2013/_blank"肺結(jié)核、\t"/kecheng/2013/_blank"矽肺鑒別。[治療]急性發(fā)作期的治療：1、控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素，輕者口服\t"/kecheng/2013/_blank"青霉素，重者肌注或靜脈滴注青霉素、\t"/kecheng/2013/_blank"紅霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類等。2、支氣管舒張與祛痰止咳劑的應(yīng)用：常選用氨\t"/kecheng/2013/_blank"茶堿、\t"/kecheng/2013/_blank"特布他林、氯化氨口服，\t"/kecheng/2013/_blank"沙丁胺醇、\t"/kecheng/2013/_blank"異丙托溴銨霧化吸入。3、吸入治療與痰液引流。緩解期的治療：1、去除誘因：戒煙、避免受涼和其他有害物接觸與吸入。2、增強(qiáng)抗病能力：加強(qiáng)鍛煉、提高免疫能力。\t"/kecheng/2013/_blank"慢性阻塞性肺氣腫[詢問病史]1、慢性支氣管炎的病史。2、逐漸加重的呼吸困難，輕者勞動或走路感氣短，嚴(yán)重時(shí)休息也感氣短，亦可出現(xiàn)\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)。[體格檢查]1、意識狀況，紫紺，呼吸困難。2、肺氣腫體征：桶狀胸，呼吸運(yùn)動減弱，語顫減弱或消失，叩診過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移，呼吸音減弱，呼氣延長，心音遙遠(yuǎn)等。3、并發(fā)癥體征：肺部感染，\t"/kecheng/2013/_blank"氣胸、慢性肺心病的相應(yīng)體征。[輔助檢查]1、X線檢查：肺野透光度增加，膈肌下降，活動減弱，肋間隙增寬，心常呈垂直心。2、肺功能：阻塞性通氣功能障礙與肺殘氣量增加。3、動脈血?dú)夥治觯涸缙跓o異常，病情進(jìn)展，可有PaO2↓、PaCO2↑，PH、HCO3-改變。4、血液檢查：合并感染時(shí)，白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞升高。5、痰培養(yǎng)：繼發(fā)感染時(shí)，有細(xì)菌生長。6、心電圖：低電壓。[并發(fā)癥]1、\t"/kecheng/2013/_blank"慢性肺原性心臟病。2、肺部急性感染。3、\t"/kecheng/2013/_blank"自發(fā)性氣胸。[診斷與鑒別診斷]診斷：1、慢性支氣管炎、哮喘等病史。2、彌漫性肺氣腫癥狀和體征。3、X線及肺功能檢查符合阻塞性肺氣腫特點(diǎn)。4、肺氣腫分型：A型、B型。鑒別診斷：本病應(yīng)與長期慢性咳嗽、咳痰的疾病相鑒別，如肺結(jié)核、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、矽肺、肺癌等。[治療]1、據(jù)情況應(yīng)用支氣管舒張劑，如\t"/kecheng/2013/_blank"氨茶堿、特布他林，有過敏因素者加用激素如\t"/kecheng/2013/_blank"潑尼松20~40mg/d。2、急性發(fā)作時(shí)據(jù)病原學(xué)或經(jīng)驗(yàn)合理應(yīng)用抗生素，如青霉素、\t"/kecheng/2013/_blank"慶大霉素、\t"/kecheng/2013/_blank"環(huán)丙沙星、頭孢菌素等。3、呼吸功能鍛煉：改善膈肌功能。4、長程氧療。5、康復(fù)治療；氣功、太極拳、呼吸體操。6、手術(shù)治療：肺減容術(shù)、肺移植術(shù)。7、中藥。8、疫苗：流感、氣管炎疫苗。9、免疫調(diào)節(jié)劑：\t"/kecheng/2013/_blank"轉(zhuǎn)移因子、INF-γ等。10、并發(fā)癥的治療。六、復(fù)習(xí)思考題1、慢性支氣管炎的分期與分型？2、慢性支氣管炎喘息型與支氣管哮喘的鑒別。3、慢性阻塞性肺氣腫的發(fā)病機(jī)制是什么？第二節(jié)

慢性\t"/kecheng/2013/_blank"肺源性心臟病一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)三、實(shí)習(xí)目的：1、掌握\t"/kecheng/2013/_blank"慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，診斷方法。2、掌握肺心病呼吸功能不全和\t"/kecheng/2013/_blank"心功能不全的處理。3、了解肺動高壓與肺心病的發(fā)病機(jī)理。四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：1、慢性肺源性心臟病的診斷、鑒別診斷。2、慢性肺源性心臟病的治療方法。五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：[詢問病史]1、引起本病的病因，如慢性支氣管炎，支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，矽肺和胸廓疾病、肺血管病等病史與病程。2、勞動力下降，氣促乏力、呼吸困難、紫紺等缺氧癥狀出現(xiàn)時(shí)間，此次發(fā)作的誘因?？人蕴攸c(diǎn)，痰量與顏色、咯血及發(fā)熱等。3、\t"/kecheng/2013/_blank"頭痛，煩燥，意識障礙，\t"/kecheng/2013/_blank"抽搐等呼吸衰竭表現(xiàn)。\t"/kecheng/2013/_blank"嘔血、\t"/kecheng/2013/_blank"便血、皮膚粘膜出血。4、食欲減退，腹脹、\t"/kecheng/2013/_blank"腹痛，下肢\t"/kecheng/2013/_blank"水腫等。5、院外治療情況：特別注意強(qiáng)心劑、利尿劑及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用。[體格檢查]1、意識，體位，體溫，紫紺，呼吸困難，頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征。2、胸廓畸形，桶狀胸，語顫減弱，雙肺叩診音的變化，雙肺干濕羅音。3、心尖搏動位置，劍突下收縮期搏動，心濁音界擴(kuò)大或縮小，心音，心率，心律，雜音，P2亢進(jìn)等。4、腹部外形，腹部壓痛，肝脾腫大與壓痛，移動性濁音。5、雙下肢水腫，桿狀指。[輔助檢查]1、胸部X線檢查：原發(fā)疾病病變特點(diǎn)，肺氣腫征，右肺下動脈擴(kuò)張，肺動脈段突出，肺動脈園錐顯著突出，右心室肥大。2、心電圖：低電壓，順鐘向轉(zhuǎn)位，電軸右偏，額面平均電軸≥+90，肺型P波，右心室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯等。3、超聲心動圖：右室流出道內(nèi)徑≥30mm，右室內(nèi)徑≥20mm，右室前壁厚度≥5mm，或前壁搏動幅度增強(qiáng)，左/右室內(nèi)徑<2，右肺動脈內(nèi)徑≥18mm或肺動脈干≥20mm，右心室流出道/左心房內(nèi)徑比值>1.4，肺動脈瓣曲線出現(xiàn)\t"/kecheng/2013/_blank"肺動脈高壓征象4、心電向量圖：右心室及/或右心房增大征。5、肺阻抗血流圖及微分圖檢查：Q-B時(shí)間延長，B-Y時(shí)間縮短，Q-B/B-Y比值增大。6、血?dú)夥治觯汉粑ソ撸篜aO2<600mg，PaCO2>50mg，PH、HCO3-異常等。7、肺功能測定：有嚴(yán)重阻塞性通氣功能障礙和肺殘氣量增加。8、血液檢查：在急性肺部感染時(shí)白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞升高。↑，并可出現(xiàn)肝、腎功能異常改變。[并發(fā)癥]1、肺性腦病。2、酸堿平衡失調(diào)及電解\t"/kecheng/2013/_blank"醫(yī)學(xué)全.在線質(zhì)紊亂：常見的呼吸性\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒，呼酸合并代酸，呼酸型三重酸堿失衡。3、\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常。4、上\t"/kecheng/2013/_blank"消化道出血。5、\t"/kecheng/2013/_blank"休克。6、\t"/kecheng/2013/_blank"彌漫性血管內(nèi)凝血。[診斷與鑒別診斷]診斷：1、有慢性肺胸及肺血管疾病的病史，體征。2、肺動脈高壓，右心室肥厚或右心功能不全的臨床特點(diǎn)。3、心電圖、X線、超聲心動圖或心向量圖等檢查符合肺心病改變。鑒別診斷：應(yīng)與冠狀\t"/kecheng/2013/_blank"動脈粥樣硬化性心臟病，\t"/kecheng/2013/_blank"風(fēng)濕性心瓣膜病，\t"/kecheng/2013/_blank"原發(fā)性心肌病鑒別。[治療]急性發(fā)作期：1、呼吸衰竭的治療：（1)保持呼吸道通暢：引流痰液，氣道濕化與溶解痰粘蛋白，促進(jìn)支氣管纖毛運(yùn)動及支氣管舒張藥物的應(yīng)用。（2)合理療氧：據(jù)情況予以控制性吸氧。（3)改善肺泡通氣：藥物、非藥物治療。（4)控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)病原菌及藥敏選擇抗生素。社區(qū)獲得性感染：選擇能覆蓋以G+細(xì)菌為主的抗生素，如青霉素，第一、二代頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類或氨基糖甙類抗生素。

醫(yī)院獲得性感染：據(jù)病情選擇能覆蓋G-桿菌，MRSA的抗生素，如三、四代頭孢菌素，碳青酶烯類，氟喹諾酮類，氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、\t"/kecheng/2013/_blank"萬古霉素等抗生素。（5)糾正酸鹼失衡及電解質(zhì)紊亂。（6)呼吸機(jī)(無創(chuàng)、有創(chuàng))的應(yīng)用。2、\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭的治療：（1)減輕容量負(fù)荷—利尿劑的應(yīng)用：原則；作用溫和、小量、聯(lián)合、間斷用藥，如雙氫克尿塞和氨體舒通等。（2)正性肌力藥應(yīng)用：洋\t"/kecheng/2013/_blank"地黃藥物（小量、快速、原發(fā)病及并發(fā)癥控制、其他治療無效者)，非洋地\t"/kecheng/2013/_blank"黃藥物的應(yīng)用。（3)血管擴(kuò)張劑：Ca++離子拮抗劑，中藥，\t"/kecheng/2013/_blank"川芎嗪等。3、并發(fā)癥的處理：肺性腦病、酸鹼失衡、電解質(zhì)紊亂、心律失常、\t"/kecheng/2013/_blank"上消化道出血、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)等的治療參照有關(guān)病變的處理方法進(jìn)行。肺心病緩解期治療：1、增強(qiáng)抗病能力，中西結(jié)合措施；2、去除誘發(fā)因素，如吸煙、受涼等，減少或避免急性加重期發(fā)生。3、長程氧療。4、調(diào)節(jié)免疫功能。5、營養(yǎng)支持。六、復(fù)習(xí)思考題1、慢性肺源性心臟病的發(fā)病機(jī)制是什么？2、慢性肺源性心臟病的并發(fā)癥有哪些？3、簡述慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期的治療方法。

第三節(jié)支氣管哮喘

一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房。二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)。三、實(shí)習(xí)目的：1、掌握支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療方法。2、熟悉本病的發(fā)病機(jī)制。四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：哮喘的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷與搶救治療方法。五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：[詢問病史]1、哮喘發(fā)作的誘因，發(fā)作前先兆，如打嚏流涕，眼癢等。2、起病情況，胸悶、喘息與咳嗽、呼氣性呼吸困難，喘息特點(diǎn)與日夜間差異。3、其癥狀自行緩解或用支氣管解痙藥的效果，其他藥物治療情況。4、家族過敏史及個(gè)人過敏史。5、病程、心累氣短、雙下肢水腫及發(fā)熱等。[體格檢查]1、意識、體位、紫紺，呼吸困難特點(diǎn)與類型，三凹征。2、肺部呼吸音、哮鳴音及濕羅音，以及哮鳴音的分布與特點(diǎn)。3、肺氣腫體征。4、心率、心律異常、奇脈，胸腹矛盾運(yùn)動等。[輔助檢查]1、血液檢查：嗜酸粒細(xì)胞升高(約5－10%)，有感染時(shí)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高。2、痰液檢查：涂片嗜酸粒細(xì)胞較多，尖梭結(jié)晶和粘液栓，哮喘珠，合并感染時(shí)痰培養(yǎng)有致病菌。3、胸部X線檢查：早期發(fā)作時(shí)有雙肺透光度增加，緩解期正常，反復(fù)發(fā)作者可有肺氣腫，肺心病改變。4、肺功能：發(fā)作時(shí)有阻塞性通氣功能障礙，緩解期正常。5、血?dú)夥治觯嚎沙霈F(xiàn)呼吸性\t"/kecheng/2013/_blank"堿中毒，重癥或哮喘持續(xù)狀態(tài)可出現(xiàn)ＰaＯ2↓或ＰaＣＯ2↑，ＰＨ改變，\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸性酸中毒或復(fù)合性酸堿失衡。6、特異性變應(yīng)原檢查：血清IgE在I型哮喘可升高，皮膚變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)陽性。7、嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP)升高。[診斷與鑒別診斷]診斷：1、反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、咳嗽、胸悶、多與接觸變應(yīng)原、物理、化學(xué)、冷空氣刺激、病毒感染等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)雙肺彌漫性呼氣相為主的哮鳴音，伴呼氣延長。3、支氣管解痙劑治療有效或能自行緩解。4、癥狀不典型者，支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、PEF監(jiān)測任意一項(xiàng)陽性。5、除外其他原因所致喘息、呼吸困難。鑒別診斷：1、

心源性哮喘：（1)多有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"高血壓、\t"/kecheng/2013/_blank"冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、\t"/kecheng/2013/_blank"風(fēng)濕性心臟病和\t"/kecheng/2013/_blank"二尖瓣狹窄等病史和體征。（2)陣發(fā)性咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音，左心長大，心尖部聞及奔馬律。（3)X線心臟長大，肺淤血征。2、

喘息性支氣管炎：（1)多見于中老年人。（2)有慢性咳嗽、咳痰史。（3)肺氣腫征，兩肺可聞及濕羅音。3、

支氣管肺癌：（1)吸氣性呼吸困難，局限性喘鳴，痰中帶血。（2)痰查脫落細(xì)胞、X線、CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。[治

療]1、除去病因與誘因，脫離變應(yīng)原。2、常用藥物：（1)支氣管舒張劑：①β2\t"/kecheng/2013/_blank"腎上腺素受體激動劑：沙丁胺醇或特布他林口服2~2.5mgtid或噴霧1~2噴每日3~4次；②茶堿類：①口服氨茶堿0.1~0.2tid、控釋型茶堿200~600mg/d、靜脈注射首次劑量4~6mg/kg、靜脈滴注維持量0.8~1.0mg/kg；③抗膽堿能藥：吸入抗膽堿能藥異丙托溴銨25~75mgtid。（2)抗炎：①糖皮質(zhì)激素：吸入\t"/kecheng/2013/_blank"倍氯米松和\t"/kecheng/2013/_blank"布地奈德200~600mg/d；口服潑尼松、\t"/kecheng/2013/_blank"潑尼松龍30~40mg/d；靜脈使用\t"/kecheng/2013/_blank"琥珀氫化\t"/kecheng/2013/_blank"可的松100~400mg/d、\t"/kecheng/2013/_blank"地塞米松10~30mg/d、甲基強(qiáng)的松龍80~160mg/d)。②色苷酸鈉：霧化吸入3.5~7mg或干粉吸入20mg

tid等。（3)其他：①H1-受體拮抗劑：\t"/kecheng/2013/_blank"氯雷他定，\t"/kecheng/2013/_blank"曲尼司特，酮體酚，皿治林等。②白三稀拮抗劑：\t"/kecheng/2013/_blank"扎魯司特，\t"/kecheng/2013/_blank"孟魯司特。三、分級治療：1、急性發(fā)作期：目標(biāo)：迅速解除支氣管阻塞，改善低氧血癥，恢復(fù)肺功能，防止病情進(jìn)一步惡化或加重，防止并發(fā)癥，按病情分級治療。輕度發(fā)作：按需用平喘藥物噴吸和口服，定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200~400ug/d)。中度發(fā)作：規(guī)則應(yīng)用支氣管舒張劑、白三烯拮抗劑、吸入糖皮質(zhì)激素（>600ug/d)。重度及危重度哮喘：（1)解痙平喘：持續(xù)吸入β2受體激動劑，膽堿能拮抗劑，靜脈應(yīng)用氨茶堿等。（2)靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：琥珀酸\t"/kecheng/2013/_blank"氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等。（3)糾正酸堿失衡和水鹽、電解質(zhì)紊亂，據(jù)動脈血?dú)夥治黾八釅A度測定，給予5%\t"/kecheng/2013/_blank"碳酸氫鈉靜脈滴注等。（4)氧療與暢通呼吸道。（5)抗感染：根據(jù)痰培養(yǎng)病原菌及藥敏選擇抗生素。（6)機(jī)械通氣：可選擇有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。（7)綜合治療。（8)防治并發(fā)癥。2、非急性發(fā)作期：原則：按個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，達(dá)到最佳控制癥狀為目標(biāo)，3~6月評估病情，并進(jìn)行升級或降級治療。間歇與輕度：按個(gè)體差異吸入或口服β2受體激動劑，或口服小劑量茶鹼，小劑量吸入糖質(zhì)激素≤200μg/d。中度：按需吸入β2受體激動劑，或口服其控釋片，或小劑量茶堿，可加白三烯拮抗劑，吸入激素200~600μg/d。重度：規(guī)律吸入激動劑β2受體拮抗劑，或口服β2制劑，茶堿控釋片，或β2受體激動劑與拮膽堿藥聯(lián)合應(yīng)用；或加用白三烯拮抗劑，吸入糖皮質(zhì)激素>600μg/d。

第四節(jié)\t"/kecheng/2013/_blank"支氣管擴(kuò)張癥

一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)三、目的要求：1、掌握本病的診斷，鑒別診斷及治療。1、

熟悉本病的發(fā)病機(jī)制。四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：本病的診斷，鑒別診斷及治療。五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：[詢問病史]1、注意詢問引起本病的病因，如\t"/kecheng/2013/_blank"麻疹、\t"/kecheng/2013/_blank"百日咳或支氣管\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎遷延不愈的病史，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的感染。2、其典型癥狀是慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。3、慢性咳嗽伴大量膿性痰，痰量與體位改變有關(guān)，如晨起或入夜臥床時(shí)咳痰量增多。4、咯血可反復(fù)發(fā)生，程度不等，從小量痰中帶血至大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度，病變范圍有時(shí)不一致。5、若反復(fù)繼發(fā)感染，可感到胸悶不適，可出現(xiàn)高熱，納差，\t"/kecheng/2013/_blank"盜汗，消瘦，貧血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣促與紫紺。[體格檢查]1、早期或干性支氣管擴(kuò)張可無異常肺部體征。2、病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭俊⒈巢抗潭ǖ某志玫妮^粗濕羅音。3、結(jié)核引發(fā)的支氣管擴(kuò)張多見于肩胛間區(qū)，咳嗽時(shí)可聞及干濕羅音。4、可有杵狀指（趾)。[輔助檢查]1、X線：早期輕癥患者胸部平片示一側(cè)或兩側(cè)下肺紋理局部增多及增粗現(xiàn)象。典型的X線表現(xiàn)為粗亂肺紋中多個(gè)不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)出現(xiàn)液平。2、體層攝片可見不張肺內(nèi)支氣管擴(kuò)張和變形的支氣管充氣征。3、CT示柱狀、囊樣改變。4、支氣管造影可確診。5、纖維支氣管鏡檢查可明確出血、擴(kuò)張或阻塞部位。[診斷與鑒別診斷]診斷：1、有慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血，咯痰與體位改變有關(guān)。2、聞及胸部、背部較固定、局限的濕羅音。3、X線示卷發(fā)狀陰影，CT可見呈柱狀、囊樣擴(kuò)張，支氣管造影可見明確擴(kuò)張。鑒別診斷：1、慢性支氣管炎：多發(fā)生于中老年吸煙患者，冬春季節(jié)反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰或喘息，咳白色泡沫痰或粘痰，兩肺底有散在的干濕羅音，X片肺紋理增多、紊亂，下肺為甚。2、\t"/kecheng/2013/_blank"肺膿腫：起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰，X線局部濃密陰影，中有空腔液平面。3、肺結(jié)核：常有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，干濕羅音多位于上肺局部，X片胸片和痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。4、\t"/kecheng/2013/_blank"先天性肺囊腫：X片可見多個(gè)邊界纖細(xì)的圓形或橢圓形陰影，壁較薄，周圍組織無炎癥浸潤，胸部CT和支氣管造影可協(xié)助診斷。[治療]1、保持呼吸道\t"/kecheng/2013/_blank"招生簡章引流通暢，通過祛痰劑、體位引流、支氣管舒張藥或纖支鏡吸痰。2、控制感染：全身用藥，可根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏選擇抗生素；體位引流后霧化吸入抗生素；有時(shí)可考慮環(huán)甲膜穿刺，注入抗生素；經(jīng)纖支鏡局部灌洗，注入抗生素。3、手術(shù)治療：反復(fù)呼吸道感染或大咯血者，其病變范圍不超過二葉肺，尤以局限性病變反復(fù)發(fā)生大咯血，經(jīng)藥物治療不易控制者。六、復(fù)習(xí)思考題1、

支氣管擴(kuò)張產(chǎn)生的機(jī)制是什么？2、

支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷要點(diǎn)有哪些？3、

支氣管擴(kuò)張如何與肺膿腫、肺結(jié)核鑒別？

第五節(jié)\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎球菌肺炎

一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房。二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)。三、實(shí)習(xí)目的：1、掌握肺炎球菌性肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。2、掌握肺炎的治療。3、了解肺炎發(fā)病機(jī)理、病理與臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：1、肺炎臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷。2、肺炎的治療措施。五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：[詢問病史]1、病起情況與誘因：急性起病、受涼、淋雨、疲勞、酗酒等。2、癥狀特點(diǎn)：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、\t"/kecheng/2013/_blank"胸痛、咯\t"/kecheng/2013/_blank"鐵銹色痰、氣促與呼吸困難。3、惡心、\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐、腹脹、腹痛、\t"/kecheng/2013/_blank"腹瀉、食欲減退等。4、煩燥不安，\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡，譫妄，神智模糊，\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷等。[體格檢查]1、血壓，意識，鼻唇部單純瘡疹，氣管位置。2、胸廓活動度、肺部語顫增強(qiáng)，叩診濁音，濕羅音，管狀呼吸音、語音傳導(dǎo)增強(qiáng)、胸膜摩擦音。3、鞏膜黃染，肝腫大；心界、心律、心音異常等中毒性肝炎與中毒性\t"/kecheng/2013/_blank"心肌炎表現(xiàn)等。4、面色蒼白，四肢厥冷，脈細(xì)速，血壓下降等休克表現(xiàn)。[輔助檢查]1、血液檢查：WBC和中性粒細(xì)胞升高，核左移或中毒顆粒。年老，體弱嚴(yán)重感染者，WBC可正常，但中性粒細(xì)胞率增高。2、胸部X線檢查：有大片均勻致密的陰影，按肺葉或肺段分布。3、痰培養(yǎng)：可獲得病原菌。[并發(fā)癥]1、\t"/kecheng/2013/_blank"感染性休克。2、中毒性心肌炎、\t"/kecheng/2013/_blank"心包炎。3、\t"/kecheng/2013/_blank"胸膜炎。4、肺膿腫。5、關(guān)節(jié)炎。[診斷]1、常見于青壯年，起病急驟，寒戰(zhàn)，發(fā)熱、咳嗽，咯鐵銹色痰及胸痛。嚴(yán)重者可出現(xiàn)\t"/kecheng/2013/_blank"周圍循環(huán)衰竭。2、肺部實(shí)變體征：叩診濁音，語顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音和濕性羅音，胸膜摩擦音。3、胸部X線檢查：大片均勻致密的陰影，按肺葉或肺段分布。4、血常規(guī)：WBC升高或中性粒細(xì)胞升高，核左移。[鑒別診斷]1、干\t"/kecheng/2013/_blank"酪樣肺炎：①結(jié)核中毒癥狀，發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力。②X線為肺尖或鎖骨上下區(qū)肺實(shí)變、密度不均、可有空洞或肺內(nèi)擴(kuò)散。③痰查結(jié)核桿菌。1、急性肺膿腫：①病程進(jìn)展中咳出大量膿臭痰。②X線顯示膿腫、液平面。③痰培養(yǎng)為金色\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄球菌、肺炎克雷伯或其他G-桿菌、厭氧菌。2、肺癌：肺癌伴發(fā)阻塞性肺炎易混淆，①起病及中毒癥狀不重。②炎癥消退慢，有肺門淋巴結(jié)腫大，\t"/kecheng/2013/_blank"肺不張。③CT、MRI、纖支鏡、痰查脫落細(xì)胞可以確診。[治療]1、一般治療：休息，半流飲食，對癥處理。2、抗菌素應(yīng)用：首選青霉素，對青霉素過敏者，可選用大環(huán)類酯類、第一代頭孢菌素、喹諾酮類抗菌素治療。一般療程為7天或退熱至正常后72小時(shí)停藥。3、支持療法：補(bǔ)充足夠熱量、維生素、蛋白質(zhì)等，注意糾正水鹽、酸堿與電解質(zhì)紊亂。4、并發(fā)癥的處理：經(jīng)治療體溫未下降或體溫下降后又回升者，應(yīng)考慮并發(fā)癥的存在，并給予相應(yīng)治療。5、\t"/kecheng/2013/_blank"休克型肺炎的治療（1)補(bǔ)充血容量（2)血管活性藥的應(yīng)用；（3)吸氧；（4)抗感染：青霉素400~1000萬u/日，或第二、三代頭孢菌素、氨基甙類；或根據(jù)細(xì)菌種類選用其他抗菌素。原則：早期聯(lián)合、足量、靜脈給藥、療程宜長。（5)糾正水鹽、酸鹼與電解質(zhì)紊亂。（6)糖皮質(zhì)激素：氫化考的松、甲基強(qiáng)的松龍，地塞米松等，足量、短程、靜脈給藥，3~5天。（7)呼吸衰竭者：注意排痰，保持呼吸道暢通，輔助呼吸機(jī)的應(yīng)用。(8)其他合并癥的處理。六、復(fù)習(xí)思考題1、怎樣鑒別肺炎球菌性肺炎與干酪樣肺炎？2、肺炎球菌性肺炎怎樣處理？3、休克型肺炎的治療方法有哪些？第六節(jié)

肺膿腫

一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房。二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)。三、實(shí)習(xí)目的：1、掌握肺膿腫的診斷，鑒別診斷2、掌握肺膿腫治療。3、了解肺膿腫病原學(xué)特點(diǎn)與抗生素的應(yīng)用。四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：掌握本病的診斷與治療方法：五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：[詢問病史]1、起病情況，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽或伴咯血、大量膿性痰，胸痛，注意痰顏色、性狀、氣味及痰量，大量膿痰咳出后癥狀減輕。血原性肺膿腫：可無大量膿痰。2、起病誘因：如咽部，口腔疾病，口腔手術(shù)，昏迷和外傷，皮膚感染等病史。3、頭昏乏力、貧血、消瘦。4、并發(fā)癥：如膿胸，\t"/kecheng/2013/_blank"心包炎，\t"/kecheng/2013/_blank"腦膿腫的相應(yīng)癥狀。[體格檢查]1、一般情況：消瘦，貧血，神智，呼吸困難、體溫。2、氣管、胸廓?jiǎng)佣?、語顫增強(qiáng)，叩診濁音，肺部濕羅音，支氣管呼吸音、語音傳導(dǎo)增強(qiáng)、胸膜摩擦音。3、杵狀指及下肢水腫。4、血遠(yuǎn)源性肺膿腫：體征可不明顯。[輔助檢查]1、血液：WBC升高，核左移，血源性肺膿腫血培養(yǎng)有致病菌生長。2、痰液檢查：痰涂片及培養(yǎng)，多以厭氧菌為主的混合性感染。3、胸部X線檢查：早期呈大片濃密炎癥影。10天左右炎癥部位有空洞，內(nèi)有液平面，慢性肺膿腫空洞壁變厚，周圍炎癥減少。4、纖支鏡檢查：有助于明確病因、病原學(xué)診斷以及治療。[診斷與鑒別診斷]診斷：1、誘因：口腔手術(shù)、昏迷、嘔吐吸入、異物吸入等。2、起病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽伴大量膿痰、胸痛，納差，乏力等。3、膿臭痰咳出后，全身中毒癥狀好轉(zhuǎn)，體溫有所下降。4、體征：叩診濁音，語顫增強(qiáng)，呼吸音減低，可聞及濕羅音和管狀呼吸音；慢性肺膿腫有杵狀指(趾)，貧血，消瘦。5、實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC增高，核左移；痰靜止后分為三層，痰涂片或培養(yǎng)，可獲病原菌。6、胸部X線檢查：早期呈大片濃密炎癥影，10天左右在炎癥影內(nèi)有含液平的空洞。慢性期的膿腫壁變厚，周圍炎癥減少。鑒別診斷：1、肺膿腫早期：應(yīng)與\t"/kecheng/2013/_blank"細(xì)菌性肺炎相鑒別。2、肺部有空洞形成：應(yīng)與空洞性肺結(jié)核、肺囊腫、\t"/kecheng/2013/_blank"肺大泡繼發(fā)感染，以及肺癌性空洞相鑒別。[治療]1、一般治療：休息，攝入高熱量易消化飲食。2、抗菌素應(yīng)用：一般選用青霉素，輕者120萬~240萬u/d、病情嚴(yán)重者可用1000萬u/d靜脈滴注，青霉素過敏者可用\t"/kecheng/2013/_blank"林可霉素1.8-3.0g/d靜脈滴注或用\t"/kecheng/2013/_blank"克林霉素0.6~1.8g/d或\t"/kecheng/2013/_blank"甲硝唑0.4g，每日3次口服或靜脈滴注；耐甲氧西林的葡萄球菌，選用萬古霉素0.5g一日3~4次。3、體位引流與祛痰劑的應(yīng)用。4、纖支鏡灌洗與局部治療。5、中藥：辨證施治，在膿腫形成后，用\t"/kecheng/2013/_blank"桔?；旌蟎t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"葦莖湯加味。6、手術(shù)：巨大厚壁空洞，經(jīng)3個(gè)月治療無效，并大咯血、支氣管胸膜漏等可手術(shù)治療。六、復(fù)習(xí)思考題1、肺膿腫的形成途徑與診斷要點(diǎn)那些？3、肺膿腫的治療措施是什么？

第七節(jié)

\t"/kecheng/2013/_blank"原發(fā)性支氣管肺癌

一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)三、目的要求：1、掌握本病的早期癥狀，早期診斷及治療原則。2、熟悉本病的臨床癥狀和影像學(xué)改變。四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：本病的診斷及治療原則。

五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：[詢問病史]1、早期可無癥狀。部分病員可有以下癥狀：咳嗽為刺激性嗆咳，少痰或無痰，咯血，胸痛，胸悶，氣緊，喘鳴，發(fā)熱。2、腫瘤局部擴(kuò)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀：頭痛、肢體活動異常，骨關(guān)節(jié)疼痛等。3、有無內(nèi)分泌紊亂的癥狀及神經(jīng)肌肉綜合征癥狀。4、有無吸煙史，吸煙長短。[體格檢查]1、有無惡病質(zhì)，鎖骨上淋巴結(jié)等有無腫大，面部、頸部有無水腫，胸部靜脈有無曲張。2、有無一側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，\t"/kecheng/2013/_blank"眼球內(nèi)陷。有無聲嘶。3、氣管有無移位，肺部叩診有無濁音，呼吸音下降。4、心界是否擴(kuò)大，肝有無腫大，有無杵狀指。[輔助檢查]1、影像檢查：X線：周圍型肺癌為園形或類園形腫塊影，常呈分葉狀，有臍樣切跡，毛刺、癌性空洞。中央型肺癌有肺門淋巴結(jié)腫大，阻塞性肺炎，肺不張或局限性肺氣腫。胸腔轉(zhuǎn)移有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"胸腔積液。體層攝片對支氣管通暢和腫塊性質(zhì)等都有幫助。CT、磁共振顯像（MRI)可進(jìn)一步明確腫塊形態(tài)、范圍、及與心臟大血管關(guān)系，肺門及縱隔淋巴結(jié)有無腫大，支氣管阻塞、變形的程度。2、痰液脫落細(xì)胞檢查（早期診斷方法之一)及胸水脫落細(xì)胞檢查對本病診斷很有價(jià)值。3、纖維支氣管鏡檢查：對診斷中央型肺癌有幫助。4、活組織檢查：淺表淋巴結(jié)活檢，經(jīng)纖支鏡活檢，胸膜活檢和肺穿刺活檢術(shù)。5、放射核素肺掃描也可顯出肺癌輪廓和范圍。6、剖胸探查：對高度懷疑的病例，經(jīng)上述各種檢查方法未能確診，且有可能切除者應(yīng)及時(shí)作剖胸探查術(shù)。[診斷]肺癌早期可無癥狀。部分病員早期可出現(xiàn)刺激性嗆咳，咯血，胸部疼痛，胸悶氣急，喘鳴。凡年齡在40歲以上，有長期重度吸煙男性（吸煙指數(shù)>400年支)出現(xiàn)以下情況應(yīng)高度懷疑肺癌。1、刺激性咳嗽，持續(xù)2~3周治療無效，或原有呼吸道疾患，現(xiàn)咳嗽性質(zhì)有改變。2、持續(xù)痰中帶血，無其它原因可解釋。3、單側(cè)性局限性喘鳴，不因咳嗽而改變。4、反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎。5、原因不明肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿臭痰，無異物吸入史，抗感染治療效果不佳者。6、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾)。7、X線上有局限性肺氣腫，段、葉性肺不張，孤立性園形病灶和單側(cè)肺門陰影增大者。8、原有肺結(jié)核病灶穩(wěn)定，而他處出現(xiàn)新病灶。9、無中毒癥狀的胸腔積液，增長快，尤其為血性者。凡出現(xiàn)以上表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)作X線胸片，體層攝片，痰脫落細(xì)胞檢查，纖支鏡檢查或活組織檢查，放射性核素掃描。必要時(shí)作剖胸檢查。[治療]對肺癌的治療應(yīng)采取綜合措施：非小細(xì)胞肺癌：Ⅰ~Ⅲa期采用以手術(shù)為主的綜合治療，Ⅲb期放療為主的綜合治療，Ⅳ期以化療為主。小細(xì)胞肺癌：以化療為主，輔以手術(shù)和（或)放療。1、手術(shù)治療：非小細(xì)胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期患者應(yīng)行以治愈為目標(biāo)的手術(shù)切除治療，Ⅲ期行原發(fā)病灶及受累淋巴結(jié)切除治療，小細(xì)胞肺癌主張先化療，再手術(shù)。2、放療：可分為根治性和姑息性兩種。3、化療：根據(jù)不同類型選擇不同方案小細(xì)胞肺癌對化療有高度反應(yīng)性，是治療小細(xì)胞肺癌首選方法，常用方案有：EP方案，CAV方案、VP-CP方案，NP方案等。非小細(xì)胞肺癌：不能手術(shù)的Ⅳ期可選化療，但不如小細(xì)胞肺癌敏感，常用方案有；CAP、MVP、EP、NP、ICE等。4、其他局部治療：如經(jīng)支氣管動脈和（或)肋間動脈灌注加栓塞，電刀切割，激光燒灼，腔內(nèi)近距離照射等。5、生物緩解調(diào)節(jié)劑：干擾素，轉(zhuǎn)移因子，\t"/kecheng/2013/_blank"左旋咪唑。六、復(fù)習(xí)思考題1、肺癌的早期表現(xiàn)有哪些？2、何為副癌綜合征？3、中心型肺癌的X片表現(xiàn)有那些？4、肺癌的治療應(yīng)采取哪些措施？

第八節(jié)

\t"/kecheng/2013/_blank"結(jié)核性胸膜炎

一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)三、目的要求：1、掌握本病的早期癥狀，早期診斷及治療原則。2、熟悉本病的鑒別診斷。四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：本病的診斷鑒別診斷及治療原則。五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：[詢問病史]1、起病急或慢，胸痛與呼吸咳嗽有無加劇，是否伴有干咳、氣促。2、有無結(jié)核中毒癥狀，如發(fā)熱、乏力、盜汗、全身不適、食欲下降，消瘦及月經(jīng)不調(diào)等。3、有無肺結(jié)核和結(jié)核接觸史。4、有無心臟病、\t"/kecheng/2013/_blank"肝硬化、腎臟疾病及\t"/kecheng/2013/_blank"肝膿腫和外傷病史。[體格檢查]1、體溫，有無呼吸困難，氣管有無移位。2、有無一側(cè)胸廓飽滿，兩側(cè)呼吸動度是否不同。有無壓痛，語顫減弱，叩診實(shí)音，呼吸音減低或消失，有無胸膜摩擦音及支氣管呼吸音。[輔助檢查]1、X線：患側(cè)肋膈角變鈍，胸腔積液，并可了解胸腔積液多少。2、血液：血沉增快，血細(xì)胞正?；蛏愿摺?、胸水常規(guī)：對鑒別滲出液或漏出液，化膿性或結(jié)核性很有價(jià)值。結(jié)核性多為草黃色，少數(shù)為血性，比重大于1.018，蛋白量>30g/L，李凡他試驗(yàn)陽性，細(xì)胞數(shù)＞500×106/L，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主。涂片或培養(yǎng)可見結(jié)核桿菌（30%陽性)。4、結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽性。5、超聲波檢查：對胸穿抽液定位有幫助。6、胸膜活檢有時(shí)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。[診斷與鑒別診斷]診斷：1、青少年多見，可有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史。2、畏寒發(fā)熱，乏力，潮熱，盜汗，全身不適，食欲下降等結(jié)核中毒表現(xiàn)。3、胸痛，在咳嗽時(shí)加劇，伴有干咳、氣促。4、積液少時(shí)可無明顯體征，積液多時(shí)患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，叩診呈現(xiàn)實(shí)音，語顫減低或消失，聽診呼吸音減低或消失，部分病例有胸膜摩擦音，大量積液可有氣管及縱隔向健側(cè)移位。5、X線：肋膈角變鈍，胸腔積液。6、血沉增快，血細(xì)胞正常或稍高。胸水為滲出液，多為草黃色，胸水涂片或培養(yǎng)可查見結(jié)核桿菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)（+)。7、超聲波檢查可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸，并對穿刺定位也有幫助。胸膜活檢有時(shí)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。鑒別診斷：1、胸膜炎早期有胸痛及低熱，應(yīng)與流行性胸痛和\t"/kecheng/2013/_blank"肋間神經(jīng)痛相鑒別。2、由于起病急伴胸痛，高熱、氣急，咳嗽須與細(xì)菌性肺炎所致的胸腔積液相鑒別。后者咳嗽、咳膿痰，肺上有濕羅音，X線肺上有斑片狀影像，胸水細(xì)胞數(shù)增加，以中性粒細(xì)胞為主。3、結(jié)核性與惡性胸腔積液鑒別：惡性胸腔積液其胸液多呈血性，量多、增長迅速，PH大于7.4，CEA超過10|~15μg/L，LDH＞500U/L，常由肺癌、\t"/kecheng/2013/_blank"乳腺癌轉(zhuǎn)移到胸膜所致，胸水中查到癌細(xì)胞可以確診。

[治療]1、休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，對癥治療。2、抗結(jié)核治療：原則是早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥。國家防癆規(guī)劃的結(jié)核病化療方案，推薦用短程，方案有：2RHZ/4RH，2ERHZ/4RH或4R2H2，2SRHZ/4R2H2。3、胸腔穿刺抽液：中等以上積液可每周抽液1~3次，每次1升左右。4、強(qiáng)的松30mg/d至癥狀好轉(zhuǎn)，逐漸減量，療程3~4周，用于全身中毒癥狀重，大量積液患者。六、復(fù)習(xí)思考題1、

舉例說明胸腔積液發(fā)生的原因？2、

如何鑒別結(jié)核性和癌性胸腔積液？3、

結(jié)核性胸膜炎用激素的機(jī)制及方法？

第九節(jié)

呼吸衰竭（Respiratory

failure)

一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房二、學(xué)習(xí)學(xué)時(shí)：二學(xué)時(shí)三、目的要求：掌握呼吸衰竭的診斷要點(diǎn)、治療方法熟悉呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制。四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：呼吸衰竭的治療。五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：[詢問病史]1、注意起病緩急，有無咳嗽、咯血、胸痛及雙下肢水腫、精神神經(jīng)癥狀、睡眠顛倒等表現(xiàn)。2、病程長短，曾作過何種治療。3、發(fā)病的誘因，如呼吸道感染，鎮(zhèn)靜劑及氧療方法不當(dāng)?shù)炔∈贰?、并發(fā)癥：如肺性腦病，出血傾向、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和氣胸等病史。[體格檢查]1、多有紫紺及肺氣腫體征，如雙肺叩診呈過清音，桶狀胸、肋間隙增寬等，雙肺可聞及干濕性羅音。并發(fā)氣胸者可有該側(cè)呼吸音消失，診呈鼓音。如為血栓脫落致急性\t"/kecheng/2013/_blank"肺栓塞者可有肺實(shí)變征。2、有否心律失常，心界擴(kuò)大或縮小，肝大，肝-頸征陽性及雙下肢凹陷性水腫等體征，P2亢進(jìn)，劍突下心臟搏動。3、神經(jīng)系統(tǒng)體征：\t"/kecheng/2013/_blank"視神經(jīng)乳頭水腫、肌肉\t"/kecheng/2013/_blank"震顫、抽搐及撲翼樣震顫、腦疝等表現(xiàn)。[輔助檢查]1、痰涂片及培養(yǎng)；多有革蘭氏陰性桿菌、陽性球菌等。2、X線：肺紋理增粗，肺氣腫征或氣胸等。3、血?dú)夥治觯簞用}血氧分壓（PaO2)<8.0kpa和（或)\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳分壓（PaCO2)>6.67kpa；[診斷要點(diǎn)]1、病史：多在中年后起病，常有慢阻肺（COPD)病史，有肺部感染、鎮(zhèn)靜劑及氧療不當(dāng)?shù)日T因。病情嚴(yán)重者可有神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、興奮、睡眠顛倒及嗜睡昏迷等。2、體征：可有肺氣腫征，雙肺干濕性羅音，P2亢進(jìn)，劍下心臟搏動明顯，眼底水腫、腦疝及撲翼樣震顫等。3、輔助檢查：單純?nèi)毖跽?，PaO2<8kpa為I型呼衰，伴有二氧化碳潴留PaCO2>6.67為Ⅱ型呼衰。X線可有肺氣腫征，肺紋理粗亂等。[治療]1、保持呼吸道通暢（1)祛痰止咳：可用\t"/kecheng/2013/_blank"棕色合劑，必嗽平，鮮\t"/kecheng/2013/_blank"竹瀝等；（2)解痙平喘：給予舒喘靈、氨茶堿，必要時(shí)用激素，如口服強(qiáng)的松或靜脈用氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍。（3)人工氣道：對咳嗽無力、神志不清者可建立人工氣道，如氣管插管、氣管切開等。（4)呼吸道濕化：可用α—糜蛋白酶加生理鹽水霧化吸入。2、合理氧療；一般采用持續(xù)低流量吸氧，特別是Ⅱ型呼衰者。3、控制感染：按有效、足量、聯(lián)合、低毒的原則選用抗生素。4、增加通氣量：對有通氣不足者，可給予呼吸興奮劑或輔以呼吸機(jī)治療。5、并發(fā)癥處理：糾正電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，合并氣胸者可行排氣處理，合并血栓形成可給予溶栓處理等。6、支持治療：慢性者病程長，全身狀況多較衰竭，加強(qiáng)支持治療可改善預(yù)后。7、其他治療：（1)心衰治療：首選利尿、慎用正性肌力藥物如\t"/kecheng/2013/_blank"洋地黃類等。（2)肺性腦?。航o予肺腦合劑，禁用鎮(zhèn)靜劑。（3)消化道出血：給予甲氰咪胍等處理。（4)DIC：用低右及小劑量\t"/kecheng/2013/_blank"肝素等治療。（5)過度換氣：急性呼吸衰竭者可因過度換氣而出現(xiàn)興奮抽搐，口角發(fā)麻等\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸性堿中毒表現(xiàn)，除治療原發(fā)病外，可給予醋氮酰氨或回吸呼出氣體等方法處理。六、復(fù)習(xí)思考題1、呼吸衰竭缺O(jiān)2和CO2儲留產(chǎn)生的機(jī)制？2、為何在治療慢性呼吸性酸中毒時(shí)易產(chǎn)生\t"/kecheng/2013/_blank"代謝性堿中毒？3、呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用人工通氣的指征？

第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病第一節(jié)慢性\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房及示教室二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)三、目的與要求：1、掌握\t"/kecheng/2013/_blank"慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)及診斷與鑒別診斷和治療原則2、熟悉心力衰竭的病因、誘因及急性左心衰竭的急救措施3、了解心力衰竭的發(fā)病機(jī)制四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：1、心力衰竭的診斷與鑒別診斷2、心力衰竭的治療原則五、實(shí)習(xí)內(nèi)容[詢問病史]1、患者原有的心臟病史以及有關(guān)誘發(fā)心力衰竭的因素，如：感染、\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常、血容量增加、過度勞累或情緒激動、治療不當(dāng)或并發(fā)其它疾病等。2、仔細(xì)詢問有無左心衰竭的表現(xiàn)：勞累性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸以及\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽、咯痰、咯血等肺瘀血的表現(xiàn)及乏力、疲倦、頭昏、心慌等心排血量降低的表現(xiàn)。3、有無右心衰竭的表現(xiàn)：腹脹、食欲不振、惡心、\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐、\t"/kecheng/2013/_blank"水腫等。[體格檢查]1、原有心臟病的體征。2、左心衰竭的體征：紫紺、交替脈、奔馬律、肺底羅音、心臟擴(kuò)大、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。3，右心衰竭體征：頸靜脈怒張，肝頸靜脈征陽性，肝臟腫大，\t"/kecheng/2013/_blank"腹水及雙下肢水腫。[輔助檢查]1、胸部X線：了解心影形態(tài)大小及肺瘀血的程度。2、超聲心動圖：了解心腔大小及瓣膜結(jié)構(gòu)，估計(jì)心臟功能(收縮功能：EF值，舒張功能：E/A比值)。3、有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行測定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算肺小動脈楔嵌壓(PCWP)，左室舒張末期充盈壓(LVEDP)，心排指數(shù)(CI)。4、放射性核素檢查：了解心腔大小和心臟功能[診斷與鑒別診斷]診斷1、根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查作出診斷。肺瘀血與體循環(huán)瘀血的癥狀和體征是診斷心力衰竭的重要依據(jù)。2、心力衰竭的完整診斷包括：病因、病理解剖、病理生理及心功能分級(NYHA根據(jù)患者癥狀將心功能分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四級，1994年AHA對NYHA方案再次修訂，在上述基礎(chǔ)上，加上心電圖、心臟超聲檢查等客觀評估指標(biāo)分為A、B、C、D四級)。鑒別診斷：(1)左心衰竭的鑒別診斷①\t"/kecheng/2013/_blank"支氣管哮喘

支氣管哮喘與心臟性哮喘的鑒別見表。心臟性哮喘與支氣管哮喘的鑒別項(xiàng)目心臟性哮喘支氣管哮喘病

因癥

狀體

征X線檢查心電圖治療反應(yīng)有基礎(chǔ)心臟病。無過敏史，病程較短多見于中年或老年患者，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，每次持續(xù)時(shí)間短，痰為泡沫狀，無色或粉紅色有基礎(chǔ)心臟病體征，常有奔馬律左心增大，肺瘀血可見左房、左室肥大等改變洋\t"/kecheng/2013/_blank"地黃、快速利尿劑、血管擴(kuò)張劑有效過去有長期反復(fù)發(fā)作史，病程長多從青少年起病，以冬春季節(jié)較多，每次持續(xù)時(shí)間長。發(fā)作前有咳嗽、胸悶、噴嚏等先兆無心臟病體征，雙肺布滿哮鳴音心臟正常，肺野清晰或有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"肺氣腫征象正?；蛴沂曳蚀笥冒盶t"/kecheng/2013/_blank"茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素等有效。②\t"/kecheng/2013/_blank"慢性支氣管炎并肺氣腫

患者一般病程較長，氣急呈進(jìn)行性加重，而無夜間陣發(fā)性發(fā)作的特點(diǎn)。有典型的肺氣腫體征。雖可有右室增大，但無左室增大及病理性雜音。X線檢查有肺氣腫征象及肺紋理粗亂等。(2)右心衰竭的鑒別診斷①\t"/kecheng/2013/_blank"心包積液或縮窄性\t"/kecheng/2013/_blank"心包炎：有靜脈壓增高、頸靜脈充盈或怒張、肝大、水腫和腹水等表現(xiàn)，與右心衰竭相似。但心臟搏動弱，心音遙遠(yuǎn)，心濁音界向兩側(cè)明顯擴(kuò)大，心尖搏動在心濁音界之內(nèi)側(cè)，心界隨體位改變而改變，有奇脈，胸部透視時(shí)，肺野清晰，無瘀血現(xiàn)象。超聲心動圖可顯示\t"/kecheng/2013/_blank"心包積液的液性暗區(qū)。②心原性水腫與腎原性水腫的鑒別

腎原性水腫發(fā)生迅速，從眼瞼、顏面開始而遍及全身，有的開始即可有全身浮腫。水腫性質(zhì)軟而易移動，伴有其他腎病的征象，如\t"/kecheng/2013/_blank"高血壓、蛋白尿、\t"/kecheng/2013/_blank"血尿、管型尿等改變。③門脈性\t"/kecheng/2013/_blank"肝硬化

雖可有腹水、水腫，但無心臟病史，無心臟病體征，肺內(nèi)無濕羅音，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。可見腹壁靜脈曲張及蜘蛛痣，腹水量較多，常有明顯脾大，外周水腫不如心臟病顯著，肝功能多有明顯改變。但右心衰竭晚期，亦可發(fā)生\t"/kecheng/2013/_blank"心原性肝硬化。(3)收縮與舒張功能不全性心衰的鑒別診斷不論收縮和舒張功能不全引起的心衰均表現(xiàn)為體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血，從癥狀和體征上難以區(qū)別二者。但舒張功能不全性心衰射血分?jǐn)?shù)不降低，心臟不擴(kuò)大，兩者可通過特殊儀器檢查進(jìn)行鑒別，在治療上亦有明顯差異。收縮與舒張功能不全性心衰的鑒別項(xiàng)

目收縮功能不全性心衰舒張功能不全性心衰發(fā)病比例常見心臟病射血分?jǐn)?shù)左室充盈壓與容積比(△P/△V)心排血量(CO)電機(jī)械收縮時(shí)間(EMS)左室射血時(shí)間(LVET)等容收縮期(ICT)等容舒張期(IRT)快速充盈期(RFT)緩慢舒張期(SRP)左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)縮短率(SF)治療方法心衰的70%\t"/kecheng/2013/_blank"心肌梗死、\t"/kecheng/2013/_blank"擴(kuò)張型心肌病降低曲線正常降低異常異常異常正常正常正常擴(kuò)大降低增加心肌收縮力藥物、利尿劑、血管擴(kuò)張劑心衰的30%\t"/kecheng/2013/_blank"肥厚型心肌病、高血壓等正常曲線上升正常正常正常正常異常異常異常正常增加鈣離子阻滯劑、β-阻滯劑[治療]1、治療原則和目的：①去除病因。②糾正血流動力學(xué)障礙以緩解癥狀。③調(diào)節(jié)心衰代償機(jī)制，拮抗神經(jīng)體液因子過度激活。④提高運(yùn)動耐量。改善生活質(zhì)量。⑤防止心臟損害進(jìn)一步加重。⑥降低死亡率。2、治療方法：(1)病因治療：包括基本病因和誘發(fā)因素治療。(2)減輕心臟負(fù)荷。

①休息，限制鈉鹽攝人

②利尿劑運(yùn)用a.噻嗪類利尿劑：\t"/kecheng/2013/_blank"氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)，輕度心衰25mg每周2次或隔日一次；重度心衰每日75mg~100mg分2~3次口服，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。b.袢利尿劑：\t"/kecheng/2013/_blank"呋塞米(速尿)，為強(qiáng)效利尿劑，每日20mg~80mg分2~3次口服，重度心衰可增至100mg每日2次，必須注意補(bǔ)鉀。c.保鉀利尿劑：\t"/kecheng/2013/_blank"螺內(nèi)酯(安體舒通)20mg每日3次；氨苯喋啶50mg~100mg每日2次。該類藥一般與排鉀利尿藥聯(lián)合應(yīng)用。③血管擴(kuò)張劑運(yùn)用血管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用藥名作用作用持續(xù)時(shí)間

劑量

副作用心室充盈壓心搏量1~5min

硝酸\t"/kecheng/2013/_blank"甘油

不變

靜注：不變

靜滴：，監(jiān)測下每5min增加5μg\t"/kecheng/2013/_blank"頭痛、\t"/kecheng/2013/_blank"心悸

舌下：舌下：0.3~0.6mg硝酸異山梨醇↓不變口服：20~40min

口服：10~20mg，4次/d

同上\t"/kecheng/2013/_blank"硝普鈉

↓

↑

靜滴：2.