護(hù)理病歷匯報(bào)課件

護(hù)理病歷匯報(bào)神經(jīng)外科宋曉彤護(hù)理病歷匯報(bào)神經(jīng)外科宋曉彤病人一般資料床號(hào)：原30床姓名：王發(fā)民性別：男年齡：57入院時(shí)間：2014.6.25.1:00入院診斷：右基底節(jié)腦出血

病人一般資料床號(hào)：原30床主訴患者主因突發(fā)意識(shí)不清伴惡心嘔吐及肢體無力六個(gè)小時(shí)收入院既往史既往高血壓史5年，口服硝苯地平控制，控制平穩(wěn)。否認(rèn)糖尿病、心臟病等病史，無過敏史、傳染病史、手術(shù)史。病史主訴病史個(gè)人史出生并長期居住于原籍。無疫區(qū)居住史。飲酒20余年。吸煙20余年?；橛罚阂鸦椋卸?，體健。家族史：無類似疾病，無遺傳性疾病。個(gè)人資料個(gè)人史個(gè)人資料

T：36.5P：78R：20BP：112/71mmhg

患者神志不清，煩躁，呼之睜眼，偶可簡單正確應(yīng)答，雙瞳孔等大2.0mm，光反射遲鈍，左食指缺如，四肢肌張力高，左側(cè)肢體刺痛可屈曲，右側(cè)肢體刺痛可定位。跌倒與墜床評(píng)分分，壓瘡評(píng)分分。體格檢查T：36.5P：78R：20BP：11

頭CT：右基底節(jié)腦出血。血液化驗(yàn)未見明顯異常。胸片及腹部B超檢查正常。

輔助檢查輔助檢查急癥局麻下進(jìn)行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，頭高位，保持頭部引流管通暢，脫水，抑酸護(hù)胃，控制癲癇，營養(yǎng)支持等輸液治療。診療情況急癥局麻下進(jìn)行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，手術(shù)過程順利。診療情6.28拔管。7.3突發(fā)抽搐，T40.4℃，意識(shí)加重，給與抗癲癇，降溫處理，并抽取血標(biāo)本。發(fā)現(xiàn)左手背靜脈穿刺處腫脹（此處穿刺已保留三天）。給予拔除留置針，局部溫水熱敷，貼土豆片，涂抹喜遼妥治療。病情變化6.28拔管。病情變化7.5意識(shí)未好轉(zhuǎn)，左手背穿刺處腫脹加重，穿刺點(diǎn)有白色膿液，周圍皮膚呈青紫色，觸之硬T38-40℃WBC:12.74X109/L中性粒細(xì)胞:91.5%細(xì)菌培養(yǎng)：陰溝腸桿菌（+）診斷：菌血癥。給予消毒，賽膚潤按摩，抗生素治療，請骨科會(huì)診

病情變化7.5意識(shí)未好轉(zhuǎn)，左手背穿刺處腫脹加重，穿刺點(diǎn)有白色膿液，周病情變化7.8骨科會(huì)診，診斷：左上肢化膿性感染，給予左手背膿腫切開引流，持續(xù)以生理鹽水沖洗傷口,負(fù)壓引流。7.21患者左上肢及左手背腫脹明顯減輕，體溫36℃，給予拆除負(fù)壓引流管，反復(fù)用雙氧水，生理鹽水沖洗傷口。見傷口肉芽組織新鮮，以無菌敷貼保護(hù)。病情變化7.8骨科會(huì)診，診斷：左上肢化膿性感染，給予左手背膿7.23患者神志不清，刺痛可睜眼，言語不清，體溫正常，左上肢及左手背未見明顯腫脹，傷口敷料干潔。遵醫(yī)囑結(jié)賬出院。出院7.23患者神志不清，刺痛可睜眼，言語不清，體溫正常，隨訪隨訪：傷口愈合良好，體溫正常。隨訪隨訪：傷口愈合良好，體溫正常。謝謝謝謝14

以上有不當(dāng)之處，請大家給與批評(píng)指正，謝謝大家！14護(hù)理病歷匯報(bào)神經(jīng)外科宋曉彤護(hù)理病歷匯報(bào)神經(jīng)外科宋曉彤病人一般資料床號(hào)：原30床姓名：王發(fā)民性別：男年齡：57入院時(shí)間：2014.6.25.1:00入院診斷：右基底節(jié)腦出血

病人一般資料床號(hào)：原30床主訴患者主因突發(fā)意識(shí)不清伴惡心嘔吐及肢體無力六個(gè)小時(shí)收入院既往史既往高血壓史5年，口服硝苯地平控制，控制平穩(wěn)。否認(rèn)糖尿病、心臟病等病史，無過敏史、傳染病史、手術(shù)史。病史主訴病史個(gè)人史出生并長期居住于原籍。無疫區(qū)居住史。飲酒20余年。吸煙20余年?；橛罚阂鸦椋卸?，體健。家族史：無類似疾病，無遺傳性疾病。個(gè)人資料個(gè)人史個(gè)人資料

T：36.5P：78R：20BP：112/71mmhg

患者神志不清，煩躁，呼之睜眼，偶可簡單正確應(yīng)答，雙瞳孔等大2.0mm，光反射遲鈍，左食指缺如，四肢肌張力高，左側(cè)肢體刺痛可屈曲，右側(cè)肢體刺痛可定位。跌倒與墜床評(píng)分分，壓瘡評(píng)分分。體格檢查T：36.5P：78R：20BP：11

頭CT：右基底節(jié)腦出血。血液化驗(yàn)未見明顯異常。胸片及腹部B超檢查正常。

輔助檢查輔助檢查急癥局麻下進(jìn)行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，頭高位，保持頭部引流管通暢，脫水，抑酸護(hù)胃，控制癲癇，營養(yǎng)支持等輸液治療。診療情況急癥局麻下進(jìn)行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，手術(shù)過程順利。診療情6.28拔管。7.3突發(fā)抽搐，T40.4℃，意識(shí)加重，給與抗癲癇，降溫處理，并抽取血標(biāo)本。發(fā)現(xiàn)左手背靜脈穿刺處腫脹（此處穿刺已保留三天）。給予拔除留置針，局部溫水熱敷，貼土豆片，涂抹喜遼妥治療。病情變化6.28拔管。病情變化7.5意識(shí)未好轉(zhuǎn)，左手背穿刺處腫脹加重，穿刺點(diǎn)有白色膿液，周圍皮膚呈青紫色，觸之硬T38-40℃WBC:12.74X109/L中性粒細(xì)胞:91.5%細(xì)菌培養(yǎng)：陰溝腸桿菌（+）診斷：菌血癥。給予消毒，賽膚潤按摩，抗生素治療，請骨科會(huì)診

病情變化7.5意識(shí)未好轉(zhuǎn)，左手背穿刺處腫脹加重，穿刺點(diǎn)有白色膿液，周病情變化7.8骨科會(huì)診，診斷：左上肢化膿性感染，給予左手背膿腫切開引流，持續(xù)以生理鹽水沖洗傷口,負(fù)壓引流。7.21患者左上肢及左手背腫脹明顯減輕，體溫36℃，給予拆除負(fù)壓引流管，反復(fù)用雙氧水，生理鹽水沖洗傷口。見傷口肉芽組織新鮮，以無菌敷貼保護(hù)。病情變化7.8骨科會(huì)診，診斷：左上肢化膿性感染，給予左手背膿7.23患者神志不清，刺痛可睜眼，言語不清，體溫正常，左上肢及左手背未