再生障礙性貧血課件

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【概言】

含義：由于化學(xué)、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭、造血干細(xì)胞損傷，臨床以全血細(xì)胞減少、貧血、出血和感染的一組綜合征。

臨床特點(diǎn)：全血細(xì)胞減少，貧血、出血和感染。

分類：急性再障原發(fā)性再障慢性再障繼發(fā)性再障

發(fā)病情況：常見。年發(fā)病率0.74/10萬，任何年齡，青壯年多，男多于女。

再生障礙性貧血12019-7-3謝謝觀賞【概言】再生障礙性貧血12019-7謝謝觀賞

【病因和發(fā)病機(jī)制】

一、病因

（一）藥物及化學(xué)因素首位病因。最常見于氯霉素、合霉素，抗腫瘤藥和保泰松，其次，磺胺類、有機(jī)砷及抗癲癇藥，偶有抗甲狀腺藥、西米替丁、肼屈嗪、氯丙嗪等。非藥物化學(xué)物品以苯及其衍生物為多見。殺蟲劑、農(nóng)藥、染發(fā)劑。一部分對(duì)骨髓的抑制作用與其劑量有關(guān)(如各種抗腫瘤藥)；一部分與劑量關(guān)系不大（如苯、抗生素、磺胺藥及殺蟲劑等），而與個(gè)人的敏感性有關(guān)。22019-7-3謝謝觀賞【病因和發(fā)病機(jī)制】22019-7-3謝謝觀賞

（二）物理因素電離輻射如X線、鐳、放射性核素等，阻擾DNA的復(fù)制。

（三）生物因素病毒性肝炎及各種嚴(yán)重感染能影響骨髓造血。原發(fā)性再障不少患者起病前有呼吸道病毒感染史。

二、發(fā)病機(jī)制

（一）造血干細(xì)胞減少或有缺陷主要機(jī)制。造血干細(xì)胞量和質(zhì)的改變。體外培養(yǎng)集落形成單位顯著減少，減少的程度與病情的嚴(yán)重性相關(guān)。造血干細(xì)胞在正常骨髓基質(zhì)中不能增加或增殖能力顯著降低。32019-7-3謝謝觀賞（二）物理因素32019-7-3謝謝觀賞（二）骨髓造血微環(huán)境缺陷骨髓的基質(zhì)細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)、釋放造血刺激因子，支持和調(diào)節(jié)造血細(xì)胞的生長與發(fā)育。實(shí)驗(yàn)證明，再障患者基質(zhì)細(xì)胞分泌造血因子的功能缺陷。少數(shù)患者骨髓移植后供體細(xì)胞不能很好的增殖，而改用骨髓基質(zhì)細(xì)胞及其幼稚細(xì)胞移植可以使患者的骨髓恢復(fù)正常。

（三）免疫機(jī)制異常部分再障患者T淋巴細(xì)胞分泌造血負(fù)調(diào)控因子，抑制造血干細(xì)胞增殖及分化。有的患者免疫劑治療有效。

（四）遺傳傾向不是遺傳性疾病。但某些ＨLA—Ⅱ型抗原的患者對(duì)免疫抑制治療反應(yīng)較好，某些再障患者對(duì)氯霉素及某些病毒具有易感性，可能與遺傳因素有關(guān)。42019-7-3謝謝觀賞（二）骨髓造血微環(huán)境缺陷42019-7-謝謝觀賞

【病理】

1.骨髓病變?cè)煅M織減少，紅骨髓總?cè)萘繙p少，代以脂肪組織。急性再障骨髓病變迅速而廣泛。慢性再障則呈漸進(jìn)性“向心性萎縮”，先累及髂骨，然后是脊突與胸骨；局部代償性幼紅細(xì)胞增生，紅系細(xì)胞總量減少，質(zhì)量缺陷。

2.骨髓以外臟器的病變皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血（心、胃腸、肺、腦）。感染，以革蘭氏陰性桿菌及金黃色葡萄球菌為主。反復(fù)輸血者可見含鐵血黃素沉著。52019-7-3謝謝觀賞【病理】52019-7-3謝謝觀賞

【臨床表現(xiàn)】

一、急性型再障（重型再障Ⅰ型）

急，迅速，出血和感染首發(fā)及主要表現(xiàn)。貧血進(jìn)行性發(fā)展。出血，皮膚、黏膜出血廣泛而嚴(yán)重，內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血。感染有發(fā)熱、高熱，皮膚、肺感染，口咽部和肛門周圍發(fā)生壞死性潰瘍，敗血癥。多數(shù)在一年內(nèi)死亡。

二、慢性型再障

緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，乏力、心悸、頭暈等；出血輕，多限于皮膚黏膜；感染，以呼吸道感染為主。部分長期緩解以至痊愈，部分遷延多年。少數(shù)后期出現(xiàn)急性再障的臨床表現(xiàn)，慢性再障急變型（重型再障Ⅱ型）。62019-7-3謝謝觀賞【臨床表現(xiàn)】62019-7-3謝謝觀賞

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1.血象全血細(xì)胞減少，正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織顯著減少。急慢性再障程度、下降的速度不同。

2．骨髓象急性型呈多部位增生減低或重度減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多。慢性型不同部位骨髓象不一致，但至少有一個(gè)部位增生不良，巨核細(xì)胞很難找到。

3．骨髓活檢和放射性核素骨髓掃描活檢優(yōu)于涂片。主要表現(xiàn)為紅骨髓脂肪變。硫化99m锝或氯化銦全身骨髓?照相可反映全身功能性骨髓分布，再障患者骨髓放射性攝取低下甚至消失。72019-7-3謝謝觀賞【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】72019-7-3謝謝觀賞

【診斷與鑒別診斷】

一、診斷

1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。

2.一般無脾腫大。

3.骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒成分中應(yīng)見非造血細(xì)胞增多。有條件者應(yīng)做骨髓活檢。

4.能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。

5.一般抗貧血約物治療無效。82019-7-3謝謝觀賞【診斷與鑒別診斷】82019-7-3謝謝觀賞

重癥再障診斷標(biāo)準(zhǔn)：①網(wǎng)織紅細(xì)胞<0.01，絕對(duì)值<15×109/L；②中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L；③血小板<20×109/L。

二、鑒別診斷

1．陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿出血和感染較少見；溶血性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，骨髓幼紅細(xì)胞增生，糖水試驗(yàn)及酸溶血(Ham)試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)；尿中含鐵血黃素，陣發(fā)性血紅蛋白尿。

2．骨髓增生異常綜合征(MDS)

是一組單項(xiàng)或多項(xiàng)血細(xì)胞減少，骨髓增生活躍，造血細(xì)胞質(zhì)異常的綜合征。ＭＤS骨髓細(xì)胞增生，至少有二系病態(tài)造血，染色體檢查核型異常占20％～60％。92019-7-3謝謝觀賞重癥再障診斷標(biāo)準(zhǔn)：①網(wǎng)織紅細(xì)胞<0.謝謝觀賞

3.低增生性白血病主要靠骨髓檢查，原始細(xì)胞30%以上。

4.其他血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、脾功能亢進(jìn)、惡性組織細(xì)胞病。

【治療】

一、病因治療

去除可能引起骨髓損害的物質(zhì)，禁用一切對(duì)骨髓有抑制作用的藥物。

二、支持療法

對(duì)粒細(xì)胞缺乏者宜保護(hù)隔離，積極防治感染。輸血要掌握指征，最好成分輸血。102019-7-3謝謝觀賞3.低增生性白血病主要靠骨髓檢謝謝觀賞

三、刺激骨髓造血

（一）雄激素慢性再障首選藥物。機(jī)制：促使腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素，促進(jìn)造血干細(xì)胞增殖、分化。藥物：司坦唑(康力龍)６～12mg／d，分3次口服；安雄120～160mg／d口服；丙酸睪酮50～100mg/d，肌肉注射；巧理寶250mg，每周二次肌肉注射。劑量大，持續(xù)時(shí)間長。不良反應(yīng)：男性化，肝毒性等。對(duì)急性、重再無效。

（二）其他藥物一葉秋堿8~24mg/d,肌注，6月以上；莨菪堿。112019-7-3謝謝觀賞三、刺激骨髓造血112019-7謝謝觀賞

四、免疫抑制劑

適應(yīng)證：年齡大于40歲或無合適供髓者的嚴(yán)重型再障。最常用抗胸腺球蛋白(ATG)或抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)。另外，環(huán)孢菌素A(CSA)、大劑量甲潑尼龍、大劑量靜脈注射丙種球蛋白。

五、骨髓移植

最佳方法。重型或極重型再障，年齡<40歲，有HLA配型相符供者，首選異基因骨髓移植，長期存活率可達(dá)60％～80％。

六、造血細(xì)胞因子

主要用于重型再障，促進(jìn)血象恢復(fù)，必不可少的支持治療。G—CSF、GM—CSF及EPO等。122019-7-3謝謝觀賞四、免疫抑制劑122019-7謝謝觀賞

【預(yù)防】

1．對(duì)造血系統(tǒng)有損害的藥物應(yīng)嚴(yán)格用藥指征，防止濫用。2．對(duì)接觸損害造血系統(tǒng)毒物或放射物質(zhì)的工作者嚴(yán)格操作規(guī)程，應(yīng)加強(qiáng)防范措施，定期監(jiān)測血象。3．防治病毒性肝炎。

132019-7-3謝謝觀賞【預(yù)防】132019-7-3謝謝觀賞142019-7-3謝謝觀賞142019-7-3謝謝觀賞

【概言】

含義：由于化學(xué)、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭、造血干細(xì)胞損傷，臨床以全血細(xì)胞減少、貧血、出血和感染的一組綜合征。

臨床特點(diǎn)：全血細(xì)胞減少，貧血、出血和感染。

分類：急性再障原發(fā)性再障慢性再障繼發(fā)性再障

發(fā)病情況：常見。年發(fā)病率0.74/10萬，任何年齡，青壯年多，男多于女。

再生障礙性貧血152019-7-3謝謝觀賞【概言】再生障礙性貧血12019-7謝謝觀賞

【病因和發(fā)病機(jī)制】

一、病因

（一）藥物及化學(xué)因素首位病因。最常見于氯霉素、合霉素，抗腫瘤藥和保泰松，其次，磺胺類、有機(jī)砷及抗癲癇藥，偶有抗甲狀腺藥、西米替丁、肼屈嗪、氯丙嗪等。非藥物化學(xué)物品以苯及其衍生物為多見。殺蟲劑、農(nóng)藥、染發(fā)劑。一部分對(duì)骨髓的抑制作用與其劑量有關(guān)(如各種抗腫瘤藥)；一部分與劑量關(guān)系不大（如苯、抗生素、磺胺藥及殺蟲劑等），而與個(gè)人的敏感性有關(guān)。162019-7-3謝謝觀賞【病因和發(fā)病機(jī)制】22019-7-3謝謝觀賞

（二）物理因素電離輻射如X線、鐳、放射性核素等，阻擾DNA的復(fù)制。

（三）生物因素病毒性肝炎及各種嚴(yán)重感染能影響骨髓造血。原發(fā)性再障不少患者起病前有呼吸道病毒感染史。

二、發(fā)病機(jī)制

（一）造血干細(xì)胞減少或有缺陷主要機(jī)制。造血干細(xì)胞量和質(zhì)的改變。體外培養(yǎng)集落形成單位顯著減少，減少的程度與病情的嚴(yán)重性相關(guān)。造血干細(xì)胞在正常骨髓基質(zhì)中不能增加或增殖能力顯著降低。172019-7-3謝謝觀賞（二）物理因素32019-7-3謝謝觀賞（二）骨髓造血微環(huán)境缺陷骨髓的基質(zhì)細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)、釋放造血刺激因子，支持和調(diào)節(jié)造血細(xì)胞的生長與發(fā)育。實(shí)驗(yàn)證明，再障患者基質(zhì)細(xì)胞分泌造血因子的功能缺陷。少數(shù)患者骨髓移植后供體細(xì)胞不能很好的增殖，而改用骨髓基質(zhì)細(xì)胞及其幼稚細(xì)胞移植可以使患者的骨髓恢復(fù)正常。

（三）免疫機(jī)制異常部分再障患者T淋巴細(xì)胞分泌造血負(fù)調(diào)控因子，抑制造血干細(xì)胞增殖及分化。有的患者免疫劑治療有效。

（四）遺傳傾向不是遺傳性疾病。但某些ＨLA—Ⅱ型抗原的患者對(duì)免疫抑制治療反應(yīng)較好，某些再障患者對(duì)氯霉素及某些病毒具有易感性，可能與遺傳因素有關(guān)。182019-7-3謝謝觀賞（二）骨髓造血微環(huán)境缺陷42019-7-謝謝觀賞

【病理】

1.骨髓病變?cè)煅M織減少，紅骨髓總?cè)萘繙p少，代以脂肪組織。急性再障骨髓病變迅速而廣泛。慢性再障則呈漸進(jìn)性“向心性萎縮”，先累及髂骨，然后是脊突與胸骨；局部代償性幼紅細(xì)胞增生，紅系細(xì)胞總量減少，質(zhì)量缺陷。

2.骨髓以外臟器的病變皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血（心、胃腸、肺、腦）。感染，以革蘭氏陰性桿菌及金黃色葡萄球菌為主。反復(fù)輸血者可見含鐵血黃素沉著。192019-7-3謝謝觀賞【病理】52019-7-3謝謝觀賞

【臨床表現(xiàn)】

一、急性型再障（重型再障Ⅰ型）

急，迅速，出血和感染首發(fā)及主要表現(xiàn)。貧血進(jìn)行性發(fā)展。出血，皮膚、黏膜出血廣泛而嚴(yán)重，內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血。感染有發(fā)熱、高熱，皮膚、肺感染，口咽部和肛門周圍發(fā)生壞死性潰瘍，敗血癥。多數(shù)在一年內(nèi)死亡。

二、慢性型再障

緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，乏力、心悸、頭暈等；出血輕，多限于皮膚黏膜；感染，以呼吸道感染為主。部分長期緩解以至痊愈，部分遷延多年。少數(shù)后期出現(xiàn)急性再障的臨床表現(xiàn)，慢性再障急變型（重型再障Ⅱ型）。202019-7-3謝謝觀賞【臨床表現(xiàn)】62019-7-3謝謝觀賞

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1.血象全血細(xì)胞減少，正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織顯著減少。急慢性再障程度、下降的速度不同。

2．骨髓象急性型呈多部位增生減低或重度減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多。慢性型不同部位骨髓象不一致，但至少有一個(gè)部位增生不良，巨核細(xì)胞很難找到。

3．骨髓活檢和放射性核素骨髓掃描活檢優(yōu)于涂片。主要表現(xiàn)為紅骨髓脂肪變。硫化99m锝或氯化銦全身骨髓?照相可反映全身功能性骨髓分布，再障患者骨髓放射性攝取低下甚至消失。212019-7-3謝謝觀賞【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】72019-7-3謝謝觀賞

【診斷與鑒別診斷】

一、診斷

1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。

2.一般無脾腫大。

3.骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒成分中應(yīng)見非造血細(xì)胞增多。有條件者應(yīng)做骨髓活檢。

4.能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。

5.一般抗貧血約物治療無效。222019-7-3謝謝觀賞【診斷與鑒別診斷】82019-7-3謝謝觀賞

重癥再障診斷標(biāo)準(zhǔn)：①網(wǎng)織紅細(xì)胞<0.01，絕對(duì)值<15×109/L；②中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L；③血小板<20×109/L。

二、鑒別診斷

1．陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿出血和感染較少見；溶血性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，骨髓幼紅細(xì)胞增生，糖水試驗(yàn)及酸溶血(Ham)試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)；尿中含鐵血黃素，陣發(fā)性血紅蛋白尿。

2．骨髓增生異常綜合征(MDS)

是一組單項(xiàng)或多項(xiàng)血細(xì)胞減少，骨髓增生活躍，造血細(xì)胞質(zhì)異常的綜合征。ＭＤS骨髓細(xì)胞增生，至少有二系病態(tài)造血，染色體檢查核型異常占20％～60％。232019-7-3謝謝觀賞重癥再障診斷標(biāo)準(zhǔn)：①網(wǎng)織紅細(xì)胞<0.謝謝觀賞

3.低增生性白血病主要靠骨髓檢查，原始細(xì)胞30%以上。

4.其他血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、脾功能亢進(jìn)、惡性組織細(xì)胞病。

【治療】

一、病因治療

去除可能引起骨髓損害的物質(zhì)，禁用一切對(duì)骨髓有抑制作用的藥物。

二、支持療法

對(duì)粒細(xì)胞缺乏者宜保護(hù)隔離，積極防治感染。輸血要掌握指征，最好成分輸血。242019-7-3謝謝觀賞3.低增生性白血病主要靠骨髓檢謝謝觀賞

三、刺激骨髓造血

（一）雄激素慢性再障