心血管病危險(xiǎn)因素防治課件

心血管疾病危險(xiǎn)因素防治

民航醫(yī)學(xué)中心（民航總醫(yī)院）北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院季漢華1心血管疾病危險(xiǎn)因素防治民航醫(yī)學(xué)中心（民航總醫(yī)院）1很多熟知的人都死于心腦血管疾病：

古月、馬季、侯躍文、高秀敏、梁左……

悲劇時(shí)刻有可能在你我身邊上演2很多熟知的人都死于心腦血管疾病：

古月、馬季、侯躍文、高秀敏心血管疾病的流行病學(xué)特征我國心血管疾病死亡率每年1%遞增。中國心血管病少于腦血管疾病北京17年（1992-2009）40歲以上無心血管危險(xiǎn)因素占比從30%→3%。人群分布:年齡：女性晚于男性10年性別：男女不同心血管疾病的流行病學(xué)特征我國心血管疾病死亡率每年1%遞增。什么是心血管疾??？

廣義的心血管疾?。ㄐ哪X血管疾?。┲饕ü谛牟『湍X卒中冠心?。盒慕g痛、心肌梗死、心源性猝死腦卒中：腦血栓、腦栓塞、腦出血什么是心血管疾病？廣義的心血管疾?。ㄐ哪X血管疾?。┲饕?《中國心血管病報(bào)告2007》標(biāo)化死亡率(1/10萬)卒中和冠心病發(fā)病率持續(xù)增長中國心血管疾病發(fā)病率持續(xù)升高0306090120150198519901995200020052010(年)腦卒中冠心病5《中國心血管病報(bào)告2007》標(biāo)化死亡率(1/10萬)卒中和心血管疾病與哪些因素有關(guān)

不可變的因素年齡：隨著年齡增高發(fā)病率增加性別：男性高于女性冠心病家族史心血管疾病與哪些因素有關(guān)不可變的因素心血管疾病與哪些因素有關(guān)

可以改變的因素心血管疾病與哪些因素有關(guān)可以改變的因素8常見心血管危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀患病率患病人數(shù)高血壓18.8%>1.6億糖尿病2.6%>2000萬糖耐量異常1.90%2000萬超重22.80%2億肥胖7.10%>6000萬高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6億人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%ChinJhypervol12No.6487-4898常見心血管危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀患病率患病人數(shù)高血壓18.8%>1.9高血壓流行病學(xué)(Epidemiology)19915.11%我國高血壓患病率和流行率存在地域、城鄉(xiāng)和民族差別197919597.73%11.88%4次大規(guī)模的成人血壓普查200218.8%9高血壓流行病學(xué)(E10中國高血壓治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率200548.4%38.5%9.5%200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2010中國高血壓防治指南10中國高血壓治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率200548.411血壓的分類和標(biāo)準(zhǔn)

(ClassificationandCriterion)類別收縮壓mmHg舒張壓mmHg正常血壓90~12060~80正常高值120~13980~89高血壓1級140~15990~992級160~179100~1093級≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<9011血壓的分類和標(biāo)準(zhǔn)12JNCⅦ血壓的分類和治療血壓分類收縮壓mmHg舒張壓mmHg生活方式改變

初始藥無強(qiáng)適應(yīng)證物治療有強(qiáng)適應(yīng)證正常<120和<80鼓勵(lì)無使用降壓藥指征根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選藥高血壓前期120-139或80-90是無使用降壓藥指征根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選藥1期高血壓140-159或90-99是DHCT、ACEI、ARB、-blocker、CCB或聯(lián)合應(yīng)用根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選藥，可選DHCT、ACEI、ARB、-blocker、CCB2期高血壓≧160或≧100是多數(shù)需2種聯(lián)合DHCT＋ACEI或ARB或-blocker或CCB根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選藥，可選DHCT、ACEI、ARB、-blocker、CCB注：慢性腎臟病或糖尿病患者目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg12JNCⅦ血壓的分類和治療收縮壓舒張壓生活方式改變13

Framingham研究：55歲血壓正常的人，有90%的可能一生中發(fā)展為高血壓。年齡在40－70之間，血壓115／75到185／115mmHg之間，SBP每增加20mmHg或DBP增加10mmHg，心血管疾病的危險(xiǎn)性增加1倍。[心血管疾病危險(xiǎn)性]13[心血管疾病危險(xiǎn)性]高血壓的本質(zhì)逐漸被認(rèn)識第一次測量血壓ASH重新定義高血壓：高血壓是“由多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的心血管綜合征”第一部高血壓指南JNC1發(fā)布以DBP為高血壓主要診斷依據(jù)《心臟學(xué)手冊》高血壓是代償無需治療1733年1931年2005年ASH進(jìn)一步深化：血壓本質(zhì)上是高血壓病的生物標(biāo)志2009年JNC5SBP與DBP同樣重要1993年JNC7SBP是比DBP更重要的心血管危險(xiǎn)因素2003年高血壓心血管綜合征＝1977年高血壓的本質(zhì)逐漸被認(rèn)識第一次ASH重新定義高血壓：第一部高血2009年11月提出美國高血壓學(xué)會(ASH)高血壓協(xié)作組(HWG)血壓本質(zhì)是高血壓病的生物標(biāo)志高血壓是“多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的血管綜合征”心臟、血管生理功能及重塑，腎臟、腦組織損傷這些亞臨床或臨床表現(xiàn)，可能發(fā)生在血壓升高之前ASH提出高血壓的本質(zhì)是“心血管綜合征”2009年11月提出美國高血壓學(xué)會(ASH)高血壓協(xié)作組(H2010版中國高血壓指南從四個(gè)方面明確定義“高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”診斷“確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素。尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。”治療“高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)?！憋L(fēng)險(xiǎn)評估“大部分高血壓患者還有血壓升高以外的心血管危險(xiǎn)因素。因此，高血壓患者的診斷和治療必須對患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的評估并分層?！案哐獕菏恰靶难芫C合征”2010版中國高血壓指南從四個(gè)方面明確定義“高血壓是一種以動高血壓高血壓高血壓高血壓代謝綜合征血脂異常高血壓高尿酸血癥吸煙LVHIMTPWV微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MIStrokeCHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險(xiǎn)因素臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113血壓升高貫穿高血壓心血管綜合征全程早期控制血壓達(dá)標(biāo)，阻斷心血管事件鏈，臨床獲益最大化高血壓高血壓高血壓高血壓代謝綜合征LVHMI心絞痛亞臨床危險(xiǎn)高血壓嚴(yán)重危害人類健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%2006年第21屆國際高血壓學(xué)會(ISH2006)福岡宣言卒中心梗高血壓高血壓嚴(yán)重危害人類健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等19病因(Etiology)遺傳因素環(huán)境因素其他因素19病因(Etiol20發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留RAAS激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗(RI)20發(fā)病機(jī)制(Pat21高血壓綜合征的主要內(nèi)容1、動脈順應(yīng)性下降2、內(nèi)皮功能紊亂3、糖代謝異常4、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂5、腎功能變化6、凝血機(jī)制障礙（纖溶、凝血因子）7、左室肥厚、功能失調(diào)21高血壓綜合征的主要內(nèi)容1、動脈順應(yīng)性下降22心率增快伴胰島素抵抗高尿酸血癥

OSAS（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）高血壓綜合征的其他重要組成部分22心率增快伴胰島素抵抗高血壓綜合征的其他重要組成部分23心率增快是重要的危險(xiǎn)因素心率增快可以提示更高的高血壓危險(xiǎn)性冠狀動脈缺血冠狀動脈性心臟病心血管死亡率23心率增快是重要的危險(xiǎn)因素心率增快可以提示24理想的心率目標(biāo)理想的心率

55～65次/分如能耐受更低則更好24理想的心率目標(biāo)理想的心率2006年鹿特丹人群隨訪研究：

高尿酸血癥是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素n=4385，基線無腦卒中和冠心病，平均隨訪8.4年BosMJ,etal.Stroke.2006;37:1503-1507.AldermanM,etal.Currentmedicalresearchopinion.2004;20(3):369-79.高血壓患者常伴有尿酸代謝異常：未治療的高血壓患者高尿酸血癥約占1/4，利尿劑治療的患者中40~50%，惡性高血壓或腎功能不全者中約75％風(fēng)險(xiǎn)比(%)冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性腦卒中(n=205)出血性腦卒中(n=46)血尿酸濃度五分位(組1最低，組5最高)組5vs組11.87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.121.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)2006年鹿特丹人群隨訪研究：

高尿酸血癥是心血管疾病的重要中國人群研究顯示：

尿酸水平升高顯著增加CVD和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Jiunn-HorngChenetal.ArthritisRheum.2009;61(2):225-232一項(xiàng)為期8.2年的前瞻性隊(duì)列研究，納入＞35歲的41,879例男性及48,514例女性，定期測定血尿酸水平并隨訪其心血管終點(diǎn)事件，包括心血管相關(guān)死亡、卒中、所有原因所致死亡率等，以觀察尿酸升高對心血管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的影響所有原因所致死亡總CVD缺血性卒中出血性卒中冠心病CHF高血壓P＜0.001P＜0.001P=0.02P=0.36P=0.33P=0.02P=0.07HR中國人群研究顯示：

尿酸水平升高顯著增加CVD和心血管死亡風(fēng)脈壓(mmHg)Framingham心臟研究30年隨訪

脈壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)35-64歲年齡校正后的事件發(fā)生率/1000患者05040302010女性男性20-3940-4950-5960-69>7065-94歲20-3940-4950-5960-69>7060AmJCardiol2000;85:251–255脈壓(mmHg)Framingham心臟研究30年隨訪

Phihppe等對99例冠心病患者進(jìn)行有創(chuàng)性大動脈血壓的測量,結(jié)合冠狀動脈造影資料分析,得出PP是冠狀動脈疾病有意義的危險(xiǎn)預(yù)示因素脈壓對心血管死亡預(yù)測價(jià)值

在多種人群中得到證實(shí)近年來研究證實(shí),PP是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,其對心血管疾病危險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值甚至大于SBP與DBP邵麗莉,等.臨床心血管病雜志.2009,25(10):743-744有研究發(fā)現(xiàn),在高血壓控制良好的人群,PP仍然與心血管死亡相關(guān),這一結(jié)果在糖尿病人群中尤為顯著Phihppe等對99例冠心病患者進(jìn)行有創(chuàng)性大動脈血壓的NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22內(nèi)膜中層厚度的五分位數(shù)0510152025303540451234513.618.422.240.97.8每1000名病人年出現(xiàn)心?；蛑酗L(fēng)的比率頸動脈IMT：心腦血管危險(xiǎn)性的重要指標(biāo)腦卒中的發(fā)生與頸動脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)密切相關(guān)NewEnglandJournalofMedicin30病理(Pathology)心肌細(xì)胞肥大間質(zhì)纖維化左室肥厚…高血壓腦卒中…小動脈痙攣出血…GRF降低血肌酐增加蛋白尿…動脈硬化內(nèi)皮功能受損…30病理(Patho31臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥(ClinicalManifestationsandComplications)器官受累癥狀：胸悶、氣促、心絞痛、多尿常見癥狀：頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸、視力模糊、鼻出血起病緩慢、漸進(jìn)缺乏特殊的臨床表現(xiàn)癥狀Symptoms31臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥32Keith-Wagener眼底分級法眼底的改變可以反映高血壓的嚴(yán)重程度Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、反光增強(qiáng)Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫Ⅲ級：眼底出血、棉絮狀滲出Ⅳ級：視乳頭水腫32Keith-Wa33正常人動態(tài)血壓曲線：呈雙峰一谷，即上午6-10時(shí)及下午4-8時(shí)各有一高峰，夜間血壓最低，起床活動后血壓迅速升高。高血壓標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓≥130/80mmHg,

白晝均值≥135/85mmHg，

夜間均值≧120/70mmHg。夜間血壓下降百分率：白晝均值-夜間均值/白天均值。10-20%芍型。＜10%非芍型。家庭自測血壓：≧135/85mmHg考慮高血壓晨峰現(xiàn)象：起床后2hSBP均值比夜間最低值≧35mmHg

動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)2010中國高血壓防治指南33正常人動態(tài)血壓曲線：呈雙峰一谷，即上午6-10時(shí)及下午434預(yù)后(Prognosis)☆高血壓預(yù)后與血壓升高水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害有關(guān)☆心血管危險(xiǎn)分層：低危、中危、高危、極高?！罘謱訕?biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓升高水平、心血管其他危險(xiǎn)因素、糖尿病、靶器官損害、并發(fā)癥34預(yù)后(Progn35☆年齡☆吸煙☆膽固醇☆早發(fā)心血管病家族史☆肥胖☆缺乏體力活動危險(xiǎn)因素☆左心室肥厚☆動脈粥樣斑塊☆血肌酐升高☆白蛋白尿靶器官損害☆心臟疾病☆腦血管疾病☆腎臟疾病☆血管疾病☆高血壓性視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥預(yù)后(Prognosis)35☆年齡危險(xiǎn)因素36高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它風(fēng)險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的風(fēng)險(xiǎn)因素、MS、OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS:代謝綜合征；OD:亞臨床器官損害依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)后(Prognosis)36高血壓(mm/H高血壓治療的目的使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)：降低血壓至“正?！狈秶颉袄硐搿彼?；持久平穩(wěn)有效控制高血壓：防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥；最大限度降低心腦血管發(fā)病率和死亡率高血壓治療的目的使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)：降低血壓至“正?！狈督祲褐委煹囊嫣?/p>

SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低（％）數(shù)據(jù)來自1965～1985年期間，17個(gè)大型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，47000多例高血壓患者，經(jīng)過3～5年治療降壓治療的益處

SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHgSBPLewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.薈萃分析：61個(gè)前瞻性觀察研究，1000000名成人，12700000患者-年微小的血壓差異帶來較大的心血管獲益降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低40治療(Treatment)血壓控制目標(biāo)值降壓藥治療對象改善生活行為多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制40治療(Treat41戒煙適度飲酒限制鈉鹽攝入飲食治療減重運(yùn)動改善生活行為治療(Treatment)41戒煙適度飲酒42推薦收縮壓降低減重維持正常體重

(BMI18.5-24.9)5-20mmHg/減重10kg飲食控制水果、蔬菜、低脂肪8-14mmHg限鹽<6g/日2-8mmHg鍛煉規(guī)律的有氧運(yùn)動(30分/天，5天/周)4-9mmHg中等量飲酒男2,女1次/日2-4mmHg生活方式改變對血壓的影響2010中國高血壓防治指南治療(Treatment)42推薦收縮壓降低減43藥物治療的原則從低劑量開始合理的聯(lián)合用藥如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)差或耐受性差，可換另一類型藥物而非加大劑量或加用第二個(gè)藥物使用一天一次具有24小時(shí)降壓療效的長效藥物藥物治療43藥物治療的原則藥物治療44

鈣拮抗劑

氨氯地平非洛地平硝苯地平維拉帕米地爾硫卓常用降壓藥物種類利尿劑噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利依那普利貝那普利β受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾比索洛爾血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦44鈣拮抗劑常用45是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一，分三類：噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑。機(jī)理：使細(xì)胞外液容量減低，利鈉。副作用：低鉀、糖耐量降低、脂質(zhì)代謝紊亂和陽萎。代表藥物：雙氫克尿塞、托拉塞米、速尿、武都力。利尿劑45是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一，分三類：噻嗪類、袢利尿劑和46機(jī)理：使心排血量降低，抑制腎素釋放并通過交感神經(jīng)突觸前膜使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而使血壓降低。副作用：抑制心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心律，可引起血脂升高、低血糖、末梢循環(huán)障礙、乏力及加重氣管痙攣。代表藥物：比索洛爾（博蘇）、美托洛爾（倍他樂克）。受體阻滯劑46機(jī)理：使心排血量降低，抑制腎素釋放并通過交感神經(jīng)突觸前膜47［鈣通道阻滯劑］機(jī)理：阻滯鈣離子L通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，從而使血管平滑肌松弛、心肌收縮力降低，使血壓下降。副作用：心率增快、充血、潮紅、頭痛、下肢水腫等。品種：氨氯地平（絡(luò)活喜、壓氏達(dá)）、硝苯地平（拜新同、益心平）、非洛地平（波依定）、合心爽、尼群地平。47［鈣通道阻滯劑］機(jī)理：阻滯鈣離子L通道，抑制血管平滑肌及48血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)機(jī)理：通過抑制ACE使血管緊張素II生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少，兩者均有利于血管擴(kuò)張，使血壓降低。另外ACEI還有改善心功能、逆轉(zhuǎn)左室肥厚、抑制左室重朔、保護(hù)腎功能的作用。副作用：干咳，另高血鉀、懷孕、腎動脈狹窄者禁用。品種：洛丁新、蒙諾、達(dá)爽、雅施達(dá)等。48血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)機(jī)理：通過抑制ACE使49血管緊張素II受體拮抗劑機(jī)理：阻滯血管緊張素II受體，充分有效地阻斷血管緊張素對血管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增生等不良作用。副作用：幾乎沒有副作用（與安慰劑相同），不引起咳嗽反應(yīng)是其特點(diǎn)。品種：科素亞、代文、安搏維、美卡素、傲坦。49血管緊張素II受體拮抗劑機(jī)理：阻滯血管緊張素II受體，充50聯(lián)合用藥的必要性☆單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理☆聯(lián)合用藥一般只需起始劑量，不良反應(yīng)發(fā)生減少☆單藥治療只能使40-50%病人血壓達(dá)標(biāo)☆聯(lián)合用藥可使患者有效率提高到75-90%50聯(lián)合用藥的必要性51聯(lián)合治療的原則藥代動力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補(bǔ)避免聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近的藥物（ACEI和β－B、ARB和β－B）較單藥治療提高療效、加強(qiáng)靶器官保護(hù)作用減少及抵消不良副作用聯(lián)合應(yīng)用長效藥物，合理選用長效和短效藥物簡化治療方法，盡可能降低費(fèi)用51聯(lián)合治療的原則藥代動力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補(bǔ)52隨訪與監(jiān)測多數(shù)患者應(yīng)每月隨診，調(diào)整用藥直至達(dá)標(biāo)。2期高血壓或有合并癥者應(yīng)增加隨訪次數(shù)。每年至少監(jiān)測1至2次血鉀和肌酐。注意：未控制好的高血壓患者服用小劑量阿斯匹林會增加腦出血危險(xiǎn)，只有血壓有效控制的前體下，才提倡應(yīng)用小劑量阿斯匹林。52隨訪與監(jiān)測多數(shù)患者應(yīng)每月隨診，調(diào)整用藥直至達(dá)標(biāo)。53血脂

血脂：是血漿中的中性脂肪（甘油三酯）、膽固醇和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱。血脂中的主要成分是甘油三酯和膽固醇53血脂

血脂：是血漿中的中性脂肪（甘油三酯）、54高脂血癥定義：各種原因?qū)е碌难獫{中膽固醇和/或甘油三酯水平升高的一類疾病。正常人的血脂水平：血總膽固醇（TC）<5.2mmol/L

甘油三酯（TG）<1.7mmol/LLDL-C“致動脈粥樣硬化性脂蛋白”

<3.12mmol/LHDL-C“抗動脈粥樣硬化性脂蛋白”

>1.04mmol/L54高脂血癥定義：各種原因?qū)е碌难獫{中膽固醇和/或甘55高脂血癥分類：1、高膽固醇血癥2、高甘油三脂血癥3、混合性高脂血癥4、低高密度脂蛋白血癥55高脂血癥分類：1、高膽固醇血癥56%我國高膽固醇血癥患病情況

年齡調(diào)整高膽固醇血癥（TC200mg/dl）患病率

中國心血管病流行病學(xué)多中心協(xié)作研究中國9組人群（35-59歲）合并分析資料引自國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組，中華心血管病雜志；2001,(2)：.1982-41993-419981982-41993-4199856%我國高膽固醇血癥患病情況

年齡調(diào)整高膽固醇血癥（TC57高脂血癥的危害

——?jiǎng)用}粥樣硬化57高脂血癥的危害

血脂異常與心血管疾病發(fā)生膽固醇每降低1％，冠心病的危險(xiǎn)可降低2％研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇高于300mg/dL者，90％可發(fā)生冠心病亞太地區(qū)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇每增高1mmol/L，缺血性卒中增加25％《血脂異常防治指南》1997血脂異常與心血管疾病發(fā)生膽固醇每降低1％，冠心病的危險(xiǎn)可降低59膽固醇升高是冠心病最重要的危險(xiǎn)因素膽固醇包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

HDL-C是負(fù)性危險(xiǎn)因素，目前臨床干預(yù)手段有限。2012AACE指南59膽固醇升高是冠心病最重要的危險(xiǎn)因素膽固醇包括高密度脂蛋白60

為什么LDL-C是冠心病的首要致病因素？流行病學(xué)證據(jù)升高導(dǎo)致冠心病危險(xiǎn)增加降低使冠心病危險(xiǎn)降低動物研究大量循證醫(yī)學(xué)研究60為什么LDL-C是冠心病的首61流行病學(xué)資料顯示:

隨著總膽固醇水平升高，CHD死亡危險(xiǎn)增加TC=totalcholesterol;CHD=coronaryheartdisease.MartinMJetal.Lancet.1986;2:933-936;CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.TC(mg/dL)6-yearCHDincidence

per1000men<204205–234235–264265–294>2950255075100125150Age-adjusted6-yearCHDmortalityper1000menTC(mg/dL)024681012141618160200260300140180220240280320MultipleRiskFactorInterventionTrial(MRFIT)N=361,662FraminghamHeartStudy

(FHS)N=5209總膽固醇每降低1%，CHD死亡降低2%總膽固醇每升高1%，CHD死亡增加2%61流行病學(xué)資料顯示:

隨著總膽固醇水平升高，CHD死亡危險(xiǎn)626263動物實(shí)驗(yàn)：給兔喂膽固醇，

可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生AS正常兔主動脈常12周膽固醇喂養(yǎng)63動物實(shí)驗(yàn)：給兔喂膽固醇，

可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生AS正常兔主動64

前面觀

右冠狀動脈(RCA)

左冠狀動脈主干(LM)左回旋支(LCX)左前降支(LAD)冠狀動脈64前面觀右冠狀動脈(RCA)左冠狀動脈主干(L65動脈粥樣硬化進(jìn)程泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個(gè)10年從第三個(gè)10年從第四個(gè)10年進(jìn)展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.65動脈粥樣硬化進(jìn)程泡沫脂質(zhì)間質(zhì)粥樣纖維化多重?fù)p傷內(nèi)皮功能障66主動脈早期粥樣硬化斑塊66主動脈早期粥樣硬化斑塊67主動脈中晚期粥樣硬化斑塊67主動脈中晚期粥樣硬化斑塊68冠狀動脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片致命性血栓斑塊破裂處形成血栓的脂質(zhì)核心膠原纖維帽68冠狀動脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片致命斑塊形成血69不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.69不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑70穩(wěn)定型冠心病患者斑塊仍在不斷進(jìn)展Circulation.2005;111:143-149患者左前降支行介入操作時(shí)發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈有輕度病變133天后再行介入操作時(shí)發(fā)現(xiàn)該病變進(jìn)展為重度狹窄70穩(wěn)定型冠心病患者斑塊仍在不斷進(jìn)展Circulation.71穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈斑塊1/3易損、破裂

穩(wěn)定型心絞痛患者，n=67使用IVUS和冠脈造影評估斑塊特征易損斑塊特征：IVUS顯示的正性重構(gòu)和冠脈造影發(fā)現(xiàn)的斑塊復(fù)雜病變斑塊穩(wěn)定性研究

穩(wěn)定型心絞痛患者，n=113使用3-血管IVUS評估斑塊破裂發(fā)生情況斑塊破裂研究1/3的患者會發(fā)生斑塊破裂IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6Circulation2004;110:928-9331/3的患者冠脈存在多個(gè)易損斑塊71穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈斑塊1/3易損、破裂穩(wěn)定型心絞痛患72血管內(nèi)超聲血管內(nèi)輕度動脈硬化斑塊，狹窄20%血管內(nèi)中度動脈硬化斑塊，狹窄61%冠脈支架植入術(shù)后影像72血管內(nèi)超聲血管內(nèi)輕度動脈硬化斑塊，狹窄20%血管內(nèi)中度動73血管內(nèi)超聲—虛擬組織學(xué)狹窄但穩(wěn)定的斑塊，厚纖維帽狹窄但不穩(wěn)定的斑塊，薄纖維帽，斑塊富含脂質(zhì)73血管內(nèi)超聲—虛擬組織學(xué)狹窄但穩(wěn)定的斑塊，厚纖維帽狹窄但不74斑塊破裂狹窄但穩(wěn)定的斑塊不穩(wěn)定的斑塊斑塊破裂不穩(wěn)定的斑塊斑塊破裂74斑塊破裂狹窄但穩(wěn)定的斑塊不穩(wěn)定的斑塊斑塊破裂不穩(wěn)定的斑塊降低心腦血管疾病危險(xiǎn)重在預(yù)防防發(fā)病(一級預(yù)防）在發(fā)病前，對多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合控制防事件(二級預(yù)防）已發(fā)生過冠心病、腦卒中的，防止急性心肌梗死、猝死等急性事件發(fā)生和卒中的再發(fā)降低心腦血管疾病危險(xiǎn)重在預(yù)防防發(fā)病(一級預(yù)防）降膽固醇治療可防止發(fā)病降膽固醇治療可使血液中“壞”膽固醇減少，防止斑塊形成，從而可減少穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的冠心病和腦卒中發(fā)生“壞”膽固醇LDL-C降膽固醇治療前--LDL-C多降膽固醇治療后--LDL-C少降膽固醇治療可防止發(fā)病降膽固醇治療可使血液中“壞”膽固醇減少降膽固醇治療可防止急性事件降膽固醇治療可使不穩(wěn)定斑塊變得穩(wěn)定，減少斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)，從而防止急性心肌梗死、猝死、急性腦卒中事件的發(fā)生降膽固醇治療前斑塊易破裂形成血栓降膽固醇治療后斑塊變得穩(wěn)定降膽固醇治療可防止急性事件降膽固醇治療可使不穩(wěn)定斑塊變得穩(wěn)定NCEPATPIII---

2型糖尿病患者的臨床治療指南“糖尿病10年CHD風(fēng)險(xiǎn)很高，所以糖尿病應(yīng)作為CHD的等危癥”開始藥物治療的起始脂質(zhì)水平:有糖尿病和心血管病史者：LDL-C≥100mg/dL(≥2.6mmol/L)有糖尿病，無心血管病史者：LDL-C≥130mg/dL(≥3.4mmol/L)治療目標(biāo)值:有糖尿病和心血管病史者：LDL-C<70mg/dL(<1.8mmol/L)有糖尿病，無心血管病史者：LDL-C<100mg/dL(<2.6mmol/L)ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.2001;285(19):2486-2497.GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.NCEPATPIII---

2型糖尿病患者的臨床治療指792004年ADA指南---

2型糖尿病患者的降脂治療治療性的生活方式改善LDL-C<100mg/dL為治療的首要目標(biāo)應(yīng)用他汀降低LDL-C以減少心血管事件40歲以上糖尿病患者如TC>135mg/dL，即需他汀治療將LDL-C降低30%以上。AmericanDiabetesAssociationpositionstatement,DiabetesCare,Jan2004.：792004年ADA指南---

2型糖尿病患者的降脂治療治療80LDL-C為首要目標(biāo)LDL-C是冠心病的首要危險(xiǎn)因素，是動脈粥樣硬化的病因大量循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)：降低LDL-C能顯著降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)他汀類是目前最強(qiáng)效降低LDL-C的藥物，是針對動脈粥樣硬化的病因治療

NCEPATPIII指南：降膽固醇治療的首要目標(biāo)是降LDL-C首選他汀類藥物，因?yàn)樗∈墙档蚅DL-C最有效的藥物，是針對動脈粥樣硬化的病因治療80LDL-C為首要目標(biāo)LDL-C是冠心病的首要危險(xiǎn)因素，是81LDL-C需達(dá)到<70mg/dL的目標(biāo)人群極高?；颊?Veryhighrisk)確診的動脈粥樣硬化心血管疾病+多個(gè)危險(xiǎn)因素(例如.糖尿病)+嚴(yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素(例如,吸煙)+代謝綜合征(高甘油三酯,低HDL-C)+急性冠脈綜合征極高危患者的降脂幅度應(yīng)達(dá)到至少降低LDL-C>40%81LDL-C需達(dá)到<70mg/dL的目標(biāo)人群極高?；颊?82LDL-C需達(dá)到<100mg/dL的目標(biāo)人群高?；颊撸?Highrisk)CHD或CHD等危癥中等高危患者：2個(gè)以上危險(xiǎn)因素或10年冠心病危險(xiǎn)10%~20%高?；蛑械雀呶；颊叩慕抵葢?yīng)達(dá)到至少降低LDL-C30%~40%82LDL-C需達(dá)到<100mg/dL的目標(biāo)人群高危患者：83醫(yī)生如何確定強(qiáng)化降脂的方案明確治療目標(biāo)：危險(xiǎn)分層降低幅度：根據(jù)基線水平和治療目標(biāo)計(jì)算LDL-C需降低值（絕對值或降低%）選擇他汀和劑量：根據(jù)降低幅度例如：有MI史的糖尿病患者，基線LDL-C120mg/dL危險(xiǎn)分層為極高危，治療目標(biāo)可選擇LDL-C<70mg/dL達(dá)標(biāo)需降低42%83醫(yī)生如何確定強(qiáng)化降脂的方案明確治療目標(biāo)：危險(xiǎn)分層84小結(jié)：臨床常見患者的危險(xiǎn)分層患者危險(xiǎn)分層達(dá)標(biāo)值達(dá)標(biāo)幅度ACS,PCI極高危<100可選<70>40%冠心病+糖尿病或吸煙極高危<100可選<70>40%冠心病，糖尿病高危<10030-40%高血壓中等高危<130可選<10030-40%84小結(jié)：臨床常見患者的危險(xiǎn)分層患者危險(xiǎn)分層達(dá)標(biāo)值達(dá)標(biāo)幅度A怎樣進(jìn)行降膽固醇治療?積極與醫(yī)生溝通，了解自己正常的膽固醇水平是多少合理選擇降膽固醇藥已發(fā)生心腦血管疾病者降膽固醇應(yīng)該更積極長期控制血膽固醇達(dá)標(biāo)怎樣進(jìn)行降膽固醇治療?積極與醫(yī)生溝通，了解自己正常的膽固醇水看看自己的血膽固醇應(yīng)降到什么水平

TC(mg/dL)LDL-C(mg/dL)0-1個(gè)危險(xiǎn)因素<240<1602個(gè)及以上危險(xiǎn)因素<200<130冠心病、糖尿病、卒中、高血壓＋3個(gè)危險(xiǎn)因素<160<100急性冠脈綜合征，介入術(shù)后、冠心?。悄虿　⒆渲校悄虿?lt;120<802006年中華心血管病年會，廈門看看自己的血膽固醇應(yīng)降到什么水平TC(mg/dL)LDL-心腦血管疾病者如何積極降膽固醇使用他汀類藥物要足劑量LDL-C一定要達(dá)到目標(biāo)水平或目標(biāo)幅度2005中國血脂指南患者類型LDL-C目標(biāo)LDL-C降低幅度冠心病、卒中者<100mg/dL30～40％急性冠脈綜合征、冠心?。悄虿?、卒中＋糖尿病者<80mg/dL>40%心腦血管疾病者如何積極降膽固醇使用他汀類藥物要足劑量200588提供低脂肪飲食，減少飽和脂肪酸(＜總熱量的7%),使其占脂肪量約30%；增加富含纖維素食物的攝入，減少膽固醇(＜200mg/d)的攝入選擇能加強(qiáng)降LDL-C的食物如：植物甾醇(2g/d)和粘性纖維(10-25g/d)保持標(biāo)準(zhǔn)體重；增強(qiáng)體力活動戒煙限酒：適當(dāng)飲用低度酒。治療性生活方式改變(TLC)88提供低脂肪飲食，減少飽和脂肪酸(＜總熱量的7%),使其占89高脂血癥膳食控制方案食物類別限制量(克/日)選擇品種減少或避免品種蛋類3-4個(gè)/周雞蛋、鴨蛋、蛋清蛋黃奶類250克牛奶、酸奶全脂奶粉、乳酪等食用油20克(2平勺)花生油、菜籽油、豆油、葵花籽油、色拉油、調(diào)和油、香油全脂奶粉、乳酪等糕點(diǎn)、甜食最好不吃油餅、油條、炸糕、奶油蛋糕、巧克力、冰淇淋、89高脂血癥膳食控制方案食物類別限制量(克/日)選擇品種減90

糖類10克(1平勺)白糖、紅糖新鮮蔬菜400-500克深綠葉菜、紅黃色菜新鮮水果50克各種水果加工果汁、加糖果味飲料鹽6克(半勺)黃醬、豆瓣醬、咸菜谷類500克(男)*400克(女)*米、面、雜糧油豆腐、豆腐泡、素食錦干豆30克(或豆腐150克、豆腐干45克)黃豆、豆腐、豆制品90

糖類10克(1平勺)白糖、紅糖新鮮蔬菜400-591幾種降脂食物玉米：含有豐富的鈣、鎂、硒等物質(zhì)以及卵磷脂、亞油酸、維生素E，它們均有降低血清膽固醇的作用。燕麥：含有極豐富的亞油酸，占全部不飽和脂肪酸的35%-52%。維生素E含量也很豐富，而且燕麥中含有皂甙素，可以降低血漿膽固醇的濃度。牛奶：含有羥基、甲基戊二酸，能抑制人體內(nèi)膽固醇合成酶的活性，從而抑制膽固醇的合成，降低血中膽固醇的含量。此外，牛奶中含有較多的鈣，也可降低人體對膽固醇的吸收。洋蔥：其降血脂效能與其所含的烯丙基二硫化物及少量硫氨基酸有關(guān)。這些物質(zhì)屬于配糖體，除降血脂外還可預(yù)防動脈粥樣硬化，對動脈血管有保護(hù)作用。91幾種降脂食物玉米：含有豐富的鈣、鎂、硒等物質(zhì)以及卵磷脂92幾種降脂食物蘋果：含極豐富的果膠，能降低血液的膽固醇濃度，具有防止脂肪聚集的作用。蘋果中的果膠還能與其他降膽固醇的物質(zhì)和維生素C、果糖、鎂等結(jié)合成新的化合物，從而增強(qiáng)降血脂效能。大蒜：大蒜的降脂效能與大蒜內(nèi)所含物質(zhì)--蒜素有關(guān)。大蒜的這一有效成份有抗菌、抗腫瘤特性，能預(yù)防動脈粥樣硬化、降低血糖和血脂等。此外，茶、山楂、菊花等均能降脂。尤其是菊花，不僅能降脂，還可預(yù)防動脈粥樣硬化等。92幾種降脂食物蘋果：含極豐富的果膠，能降低血液的膽固醇濃93何時(shí)開始藥物治療？急性冠脈綜合征：住院早期即開始治療冠脈血管重建術(shù)后：住院早期即開始治療一級預(yù)防：*TLC藥物治療未達(dá)標(biāo),則加強(qiáng)；*治療其它危險(xiǎn)因素隨訪；*監(jiān)測治療反應(yīng)并監(jiān)督治療堅(jiān)持情況和不良反應(yīng)二級預(yù)防：*LDL-C>100mg/dl同時(shí)開始TLC和藥物治療*同時(shí)控制其它危險(xiǎn)因素93何時(shí)開始藥物治療？急性冠脈綜合征：住院早期即開始治療94如何選用合適的降脂藥物？他汀類貝特類煙酸類膽固醇吸收抑制劑94如何選用合適的降脂藥物？他汀類95苯氧芳酸類(Fibrates)作用機(jī)理：機(jī)理不清。

適應(yīng)征：主要用于高甘油三脂血癥及提高HDL-C種類：吉非羅齊（諾衡），非諾貝特（立平脂），苯扎貝特（滅脂靈）副作用：胃腸反應(yīng)、肌無力、肌痛，長期使用膽石發(fā)生率增高，非心源死亡率增高。新一代藥物副作用明顯減少，但長期安全性有待進(jìn)一步證實(shí)。95苯氧芳酸類(Fibrates)作用機(jī)理：機(jī)理不清。

適應(yīng)96常用調(diào)脂藥物—煙酸類煙酸類：煙酸可達(dá)到提高HDL-C45%的可能，是目前的首選劑量及用法（一）煙酸緩釋劑開始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至1.5~2.0g/晚。（二）阿西莫司0.25g/次，2~3次/d，飯后服用96常用調(diào)脂藥物—煙酸類煙酸類：97副反應(yīng)常見副反應(yīng)：面部潮紅、皮膚血管擴(kuò)張消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等嚴(yán)重的副反應(yīng)：消化性潰瘍糖耐量降低糖尿病惡化增高血尿酸，甚至引起痛風(fēng)阿西莫司無初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化常用調(diào)脂藥物—煙酸類97副反應(yīng)常用調(diào)脂藥物—煙酸類98依折麥布（Ezetimibe)唯一的膽固醇吸收抑制劑單藥治療(10mg/d)LDL-C約降低18%與他汀類合用對LDL-C,HDL-C和TG的作用進(jìn)一步增強(qiáng)未見有臨床意義的藥物間藥代動力學(xué)的相互作用安全、耐受性良好98依折麥布（Ezetimibe)唯一的膽固醇吸收抑制劑99他汀類(Statins)

作用機(jī)理：抑制HMG－COA還原酶，促進(jìn)肝合成LDL受體

適應(yīng)征：主要用于高膽固醇血癥

副作用：肝損害、腹脹、便秘、乏力。肌痛(少)。

99他汀類(Statins)

作用機(jī)理：抑制HMG100抗炎癥（AS）作用修飾LDL改善內(nèi)皮功能（NO作用）抑制細(xì)胞粘附（ICAM-1）和免疫調(diào)節(jié)作用減少Ch的酯化和沉積抑制SMC的增殖和遷移。100抗炎癥（AS）作用修飾LDL101抗血栓作用穩(wěn)定斑塊抗血小板作用（ADP誘聚↓TXA2↓

）抗凝血作用（循環(huán)tPA抗原明顯減少，增加組織因子抑制劑的產(chǎn)量）改善內(nèi)皮功能（與纖維蛋白原濃度無關(guān)）101抗血栓作用穩(wěn)定斑塊102心臟保護(hù)作用內(nèi)皮功能改善，使冠脈擴(kuò)張能力改善，增加冠脈血流，改善心肌灌注，減少缺血。NOS表達(dá)↑，NO↑，內(nèi)皮素表達(dá)↓。C反應(yīng)蛋白：是CHD的標(biāo)志物，他汀可使CRP↓（特異結(jié)合LDL，通過巨噬細(xì)胞增強(qiáng)LDL的吸收）。102心臟保護(hù)作用內(nèi)皮功能改善，使冠脈擴(kuò)張能力改善，增加冠脈103冠心病他汀類治療目的急性冠脈綜合征改善內(nèi)皮功能減少血小板性血栓沉積使高凝狀態(tài)正?；估w溶活性正常減輕斑塊炎癥降低間質(zhì)中金屬蛋白酶活性減少斑塊血栓因子產(chǎn)生防止組織因子釋放慢性動脈粥樣硬化

減小斑塊脂質(zhì)池減輕斑塊炎癥增加斑塊纖維化平滑肌細(xì)胞增殖Cortietal.AmJMed2002;113:668-680.Crisbyetal.Circulation2001;103:926-933.103冠心病他汀類治療目的急性冠脈綜合征慢性動脈粥樣硬化

C104現(xiàn)有他汀降低LDL-C劑量比較藥物劑量，mg/日LDL降低，％瑞舒伐他汀1046阿托伐他汀20

45普伐他汀4034辛伐他汀20－4035－41氟伐他汀40－8025－35*所估計(jì)的LDL-C降低幅度是基于各產(chǎn)品美國FDA批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書在標(biāo)準(zhǔn)劑量之上，劑量加倍可再降低LDL-C6％。104現(xiàn)有他汀降低LDL-C劑量比較藥物劑量，mg/日L105降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測依據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首次用藥4~8周復(fù)查安全性指標(biāo)（AST/ALT和CK）和血脂。以后每3~6個(gè)月再復(fù)查上述指標(biāo);如能達(dá)標(biāo)，改為每6~12月復(fù)查一次。如AST/ALT超過正常上限3倍，應(yīng)暫停給藥。用藥過程中有無肌痛、肌無力、乏力和發(fā)熱等癥狀，血CK升高超過正常上限5倍應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥。105降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測依據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑106他汀類藥物的安全性他汀類藥物不會增加癌癥的發(fā)生率

(AmJMed.2001;110:716-723)不會增加其他非心血管疾病常見的不良反應(yīng)：消化道癥狀(惡心、腹脹等）嚴(yán)重的少見不良反應(yīng)：轉(zhuǎn)氨酶升高(2%)肌病（1/1000）橫紋肌溶解癥（1~2/10萬患者，<1/100萬處方）106他汀類藥物的安全性他汀類藥物不會增加癌癥的發(fā)生率

107Question:Thelower，thebetter?Answer:Lowerisbetter.107Question:Thelower，thebe108革命尚未成功同志還需努力108革命尚未成功心血管疾病危險(xiǎn)因素防治

民航醫(yī)學(xué)中心（民航總醫(yī)院）北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院季漢華109心血管疾病危險(xiǎn)因素防治民航醫(yī)學(xué)中心（民航總醫(yī)院）1很多熟知的人都死于心腦血管疾?。?/p>

古月、馬季、侯躍文、高秀敏、梁左……

悲劇時(shí)刻有可能在你我身邊上演110很多熟知的人都死于心腦血管疾?。?/p>

古月、馬季、侯躍文、高秀敏心血管疾病的流行病學(xué)特征我國心血管疾病死亡率每年1%遞增。中國心血管病少于腦血管疾病北京17年（1992-2009）40歲以上無心血管危險(xiǎn)因素占比從30%→3%。人群分布:年齡：女性晚于男性10年性別：男女不同心血管疾病的流行病學(xué)特征我國心血管疾病死亡率每年1%遞增。什么是心血管疾??？

廣義的心血管疾?。ㄐ哪X血管疾?。┲饕ü谛牟『湍X卒中冠心?。盒慕g痛、心肌梗死、心源性猝死腦卒中：腦血栓、腦栓塞、腦出血什么是心血管疾?。繌V義的心血管疾?。ㄐ哪X血管疾?。┲饕?13《中國心血管病報(bào)告2007》標(biāo)化死亡率(1/10萬)卒中和冠心病發(fā)病率持續(xù)增長中國心血管疾病發(fā)病率持續(xù)升高0306090120150198519901995200020052010(年)腦卒中冠心病5《中國心血管病報(bào)告2007》標(biāo)化死亡率(1/10萬)卒中和心血管疾病與哪些因素有關(guān)

不可變的因素年齡：隨著年齡增高發(fā)病率增加性別：男性高于女性冠心病家族史心血管疾病與哪些因素有關(guān)不可變的因素心血管疾病與哪些因素有關(guān)

可以改變的因素心血管疾病與哪些因素有關(guān)可以改變的因素116常見心血管危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀患病率患病人數(shù)高血壓18.8%>1.6億糖尿病2.6%>2000萬糖耐量異常1.90%2000萬超重22.80%2億肥胖7.10%>6000萬高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6億人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%ChinJhypervol12No.6487-4898常見心血管危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀患病率患病人數(shù)高血壓18.8%>1.117高血壓流行病學(xué)(Epidemiology)19915.11%我國高血壓患病率和流行率存在地域、城鄉(xiāng)和民族差別197919597.73%11.88%4次大規(guī)模的成人血壓普查200218.8%9高血壓流行病學(xué)(E118中國高血壓治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率200548.4%38.5%9.5%200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2010中國高血壓防治指南10中國高血壓治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率200548.4119血壓的分類和標(biāo)準(zhǔn)

(ClassificationandCriterion)類別收縮壓mmHg舒張壓mmHg正常血壓90~12060~80正常高值120~13980~89高血壓1級140~15990~992級160~179100~1093級≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<9011血壓的分類和標(biāo)準(zhǔn)120JNCⅦ血壓的分類和治療血壓分類收縮壓mmHg舒張壓mmHg生活方式改變

初始藥無強(qiáng)適應(yīng)證物治療有強(qiáng)適應(yīng)證正常<120和<80鼓勵(lì)無使用降壓藥指征根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選藥高血壓前期120-139或80-90是無使用降壓藥指征根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選藥1期高血壓140-159或90-99是DHCT、ACEI、ARB、-blocker、CCB或聯(lián)合應(yīng)用根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選藥，可選DHCT、ACEI、ARB、-blocker、CCB2期高血壓≧160或≧100是多數(shù)需2種聯(lián)合DHCT＋ACEI或ARB或-blocker或CCB根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選藥，可選DHCT、ACEI、ARB、-blocker、CCB注：慢性腎臟病或糖尿病患者目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg12JNCⅦ血壓的分類和治療收縮壓舒張壓生活方式改變121

Framingham研究：55歲血壓正常的人，有90%的可能一生中發(fā)展為高血壓。年齡在40－70之間，血壓115／75到185／115mmHg之間，SBP每增加20mmHg或DBP增加10mmHg，心血管疾病的危險(xiǎn)性增加1倍。[心血管疾病危險(xiǎn)性]13[心血管疾病危險(xiǎn)性]高血壓的本質(zhì)逐漸被認(rèn)識第一次測量血壓ASH重新定義高血壓：高血壓是“由多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的心血管綜合征”第一部高血壓指南JNC1發(fā)布以DBP為高血壓主要診斷依據(jù)《心臟學(xué)手冊》高血壓是代償無需治療1733年1931年2005年ASH進(jìn)一步深化：血壓本質(zhì)上是高血壓病的生物標(biāo)志2009年JNC5SBP與DBP同樣重要1993年JNC7SBP是比DBP更重要的心血管危險(xiǎn)因素2003年高血壓心血管綜合征＝1977年高血壓的本質(zhì)逐漸被認(rèn)識第一次ASH重新定義高血壓：第一部高血2009年11月提出美國高血壓學(xué)會(ASH)高血壓協(xié)作組(HWG)血壓本質(zhì)是高血壓病的生物標(biāo)志高血壓是“多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的血管綜合征”心臟、血管生理功能及重塑，腎臟、腦組織損傷這些亞臨床或臨床表現(xiàn)，可能發(fā)生在血壓升高之前ASH提出高血壓的本質(zhì)是“心血管綜合征”2009年11月提出美國高血壓學(xué)會(ASH)高血壓協(xié)作組(H2010版中國高血壓指南從四個(gè)方面明確定義“高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”診斷“確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素。尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。”治療“高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)?！憋L(fēng)險(xiǎn)評估“大部分高血壓患者還有血壓升高以外的心血管危險(xiǎn)因素。因此，高血壓患者的診斷和治療必須對患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的評估并分層?！案哐獕菏恰靶难芫C合征”2010版中國高血壓指南從四個(gè)方面明確定義“高血壓是一種以動高血壓高血壓高血壓高血壓代謝綜合征血脂異常高血壓高尿酸血癥吸煙LVHIMTPWV微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MIStrokeCHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險(xiǎn)因素臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113血壓升高貫穿高血壓心血管綜合征全程早期控制血壓達(dá)標(biāo)，阻斷心血管事件鏈，臨床獲益最大化高血壓高血壓高血壓高血壓代謝綜合征LVHMI心絞痛亞臨床危險(xiǎn)高血壓嚴(yán)重危害人類健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%2006年第21屆國際高血壓學(xué)會(ISH2006)福岡宣言卒中心梗高血壓高血壓嚴(yán)重危害人類健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等127病因(Etiology)遺傳因素環(huán)境因素其他因素19病因(Etiol128發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留RAAS激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗(RI)20發(fā)病機(jī)制(Pat129高血壓綜合征的主要內(nèi)容1、動脈順應(yīng)性下降2、內(nèi)皮功能紊亂3、糖代謝異常4、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂5、腎功能變化6、凝血機(jī)制障礙（纖溶、凝血因子）7、左室肥厚、功能失調(diào)21高血壓綜合征的主要內(nèi)容1、動脈順應(yīng)性下降130心率增快伴胰島素抵抗高尿酸血癥

OSAS（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）高血壓綜合征的其他重要組成部分22心率增快伴胰島素抵抗高血壓綜合征的其他重要組成部分131心率增快是重要的危險(xiǎn)因素心率增快可以提示更高的高血壓危險(xiǎn)性冠狀動脈缺血冠狀動脈性心臟病心血管死亡率23心率增快是重要的危險(xiǎn)因素心率增快可以提示132理想的心率目標(biāo)理想的心率

55～65次/分如能耐受更低則更好24理想的心率目標(biāo)理想的心率2006年鹿特丹人群隨訪研究：

高尿酸血癥是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素n=4385，基線無腦卒中和冠心病，平均隨訪8.4年BosMJ,etal.Stroke.2006;37:1503-1507.AldermanM,etal.Currentmedicalresearchopinion.2004;20(3):369-79.高血壓患者常伴有尿酸代謝異常：未治療的高血壓患者高尿酸血癥約占1/4，利尿劑治療的患者中40~50%，惡性高血壓或腎功能不全者中約75％風(fēng)險(xiǎn)比(%)冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性腦卒中(n=205)出血性腦卒中(n=46)血尿酸濃度五分位(組1最低，組5最高)組5vs組11.87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.121.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)2006年鹿特丹人群隨訪研究：

高尿酸血癥是心血管疾病的重要中國人群研究顯示：

尿酸水平升高顯著增加CVD和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Jiunn-HorngChenetal.ArthritisRheum.2009;61(2):225-232一項(xiàng)為期8.2年的前瞻性隊(duì)列研究，納入＞35歲的41,879例男性及48,514例女性，定期測定血尿酸水平并隨訪其心血管終點(diǎn)事件，包括心血管相關(guān)死亡、卒中、所有原因所致死亡率等，以觀察尿酸升高對心血管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的影響所有原因所致死亡總CVD缺血性卒中出血性卒中冠心病CHF高血壓P＜0.001P＜0.001P=0.02P=0.36P=0.33P=0.02P=0.07HR中國人群研究顯示：

尿酸水平升高顯著增加CVD和心血管死亡風(fēng)脈壓(mmHg)Framingham心臟研究30年隨訪

脈壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)35-64歲年齡校正后的事件發(fā)生率/1000患者05040302010女性男性20-3940-4950-5960-69>7065-94歲20-3940-4950-5960-69>7060AmJCardiol2000;85:251–255脈壓(mmHg)Framingham心臟研究30年隨訪

Phihppe等對99例冠心病患者進(jìn)行有創(chuàng)性大動脈血壓的測量,結(jié)合冠狀動脈造影資料分析,得出PP是冠狀動脈疾病有意義的危險(xiǎn)預(yù)示因素脈壓對心血管死亡預(yù)測價(jià)值

在多種人群中得到證實(shí)近年來研究證實(shí),PP是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,其對心血管疾病危險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值甚至大于SBP與DBP邵麗莉,等.臨床心血管病雜志.2009,25(10):743-744有研究發(fā)現(xiàn),在高血壓控制良好的人群,PP仍然與心血管死亡相關(guān),這一結(jié)果在糖尿病人群中尤為顯著Phihppe等對99例冠心病患者進(jìn)行有創(chuàng)性大動脈血壓的NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22內(nèi)膜中層厚度的五分位數(shù)0510152025303540451234513.618.422.240.97.8每1000名病人年出現(xiàn)心?；蛑酗L(fēng)的比率頸動脈IMT：心腦血管危險(xiǎn)性的重要指標(biāo)腦卒中的發(fā)生與頸動脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)密切相關(guān)NewEnglandJournalofMedicin138病理(Pathology)心肌細(xì)胞肥大間質(zhì)纖維化左室肥厚…高血壓腦卒中…小動脈痙攣出血…GRF降低血肌酐增加蛋白尿…動脈硬化內(nèi)皮功能受損…30病理(Patho139臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥(ClinicalManifestationsandComplications)器官受累癥狀：胸悶、氣促、心絞痛、多尿常見癥狀：頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸、視力模糊、鼻出血起病緩慢、漸進(jìn)缺乏特殊的臨床表現(xiàn)癥狀Symptoms31臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥140Keith-Wagener眼底分級法眼底的改變可以反映高血壓的嚴(yán)重程度Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、反光增強(qiáng)Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫Ⅲ級：眼底出血、棉絮狀滲出Ⅳ級：視乳頭水腫32Keith-Wa141正常人動態(tài)血壓曲線：呈雙峰一谷，即上午6-10時(shí)及下午4-8時(shí)各有一高峰，夜間血壓最低，起床活動后血壓迅速升高。高血壓標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓≥130/80mmHg,

白晝均值≥135/85mmHg，

夜間均值≧120/70mmHg。夜間血壓下降百分率：白晝均值-夜間均值/白天均值。10-20%芍型。＜10%非芍型。家庭自測血壓：≧135/85mmHg考慮高血壓晨峰現(xiàn)象：起床后2hSBP均值比夜間最低值≧35mmHg

動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)2010中國高血壓防治指南33正常人動態(tài)血壓曲線：呈雙峰一谷，即上午6-10時(shí)及下午4142預(yù)后(Prognosis)☆高血壓預(yù)后與血壓升高水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害有關(guān)☆心血管危險(xiǎn)分層：低危、中危、高危、極高?！罘謱訕?biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓升高水平、心血管其他危險(xiǎn)因素、糖尿病、靶器官損害、并發(fā)癥34預(yù)后(Progn143☆年齡☆吸煙☆膽固醇☆早發(fā)心血管病家族史☆肥胖☆缺乏體力活動危險(xiǎn)因素☆左心室肥厚☆動脈粥樣斑塊☆血肌酐升高☆白蛋白尿靶器官損害☆心臟疾病☆腦血管疾病☆腎臟疾病☆血管疾病☆高血壓性視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥預(yù)后(Prognosis)35☆年齡危險(xiǎn)因素144高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它風(fēng)險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的風(fēng)險(xiǎn)因素、MS、OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS:代謝綜合征；OD:亞臨床器官損害依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)后(Prognosis)36高血壓(mm/H高血壓治療的目的使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)：降低血壓至“正?！狈秶颉袄硐搿彼?；持久平穩(wěn)有效控制高血壓：防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥；最大限度降低心腦血管發(fā)病率和死亡率高血壓治療的目的使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)：降低血壓至“正?！狈督祲褐委煹囊嫣?/p>

SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低（％）數(shù)據(jù)來自1965～1985年期間，17個(gè)大型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，47000多例高血壓患者，經(jīng)過3～5年治療降壓治療的益處

SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHgSBPLewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.薈萃分析：61個(gè)前瞻性觀察研究，1000000名成人，12700000患者-年微小的血壓差異帶來較大的心血管獲益降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低148治療(Treatment)血壓控制目標(biāo)值降壓藥治療對象改善生活行為多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制40治療(Treat149戒煙適度飲酒限制鈉鹽攝入飲食治療減重運(yùn)動改善生活行為治療(Treatment)41戒煙適度飲酒150推薦收縮壓降低減重維持正常體重

(BMI18.5-24.9)5-20mmHg/減重10kg飲食控制水果、蔬菜、低脂肪8-14mmHg限鹽<6g/日2-8mmHg鍛煉規(guī)律的有氧運(yùn)動(30分/天，5天/周)4-9mmHg中等量飲酒男2,女1次/日2-4mmHg生活方式改變對血壓的影響2010中國高血壓防治指南治療(Treatment)42推薦收縮壓降低減151藥物治療的原則從低劑量開始合理的聯(lián)合用藥如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)差或耐受性差，可換另一類型藥物而非加大劑量或加用第二個(gè)藥物使用一天一次具有24小時(shí)降壓療效的長效藥物藥物治療43藥物治療的原則藥物治療152

鈣拮抗劑

氨氯地平非洛地平硝苯地平維拉帕米地爾硫卓常用降壓藥物種類利尿劑噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利依那普利貝那普利β受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾比索洛爾血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦44鈣拮抗劑常用153是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一，分三類：噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑。機(jī)理：使細(xì)胞外液容量減低，利鈉。副作用：低鉀、糖耐量降低、脂質(zhì)代謝紊亂和陽萎。代表藥物：雙氫克尿塞、托拉塞米、速尿、武都力。利尿劑45是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一，分三類：噻嗪類、袢利尿劑和154機(jī)理：使心排血量降低，抑制腎素釋放并通過交感神經(jīng)突觸前膜使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而使血壓降低。副作用：抑制心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心律，可引起血