急性肺損傷課件

2006年ALI/ARDS診斷治療指南

上海市中醫(yī)醫(yī)院楊婧2006年ALI/ARDS診斷治療指南上海市中醫(yī)醫(yī)院1急性肺損傷概念流行病學病理生理臨床特征診斷治療急性肺損傷概念2概念ALI/ARDS是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。病理生理特征：肺容積減少；肺順應性降低；嚴重的通氣/血流比例失調(diào)臨床表現(xiàn)：進行性低氧血癥和呼吸窘迫肺部影像學表現(xiàn)：非均一性的滲出性病變概念ALI/ARDS是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性3流行病學1994年歐美聯(lián)席會議提出的ALI/ARDS診斷標準，ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為13-23/10萬，2005年的研究顯示，ALI發(fā)病率每年79/10萬，ARDS為59/10萬誘發(fā)因素：①直接肺損傷因素②間接肺損傷因素流行病學1994年歐美聯(lián)席會議提出的ALI/ARDS診斷標準4急性肺損傷課件5急性肺損傷課件6病理生理ALI基本病理生理改變：肺泡上皮肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加——非心源性肺水腫由于肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓。

非心源性肺水腫肺泡上皮肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加肺泡水腫肺泡塌陷通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流嚴重低氧血癥病理生理ALI基本病理生理改變：非心源性肺毛細血管通透性肺泡7急性肺損傷課件8急性肺損傷課件9臨床特征①急性起病②常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正③肺部體征無特異性④早期病變以間質(zhì)性為主，病情進展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變⑤無心功能不全證據(jù)臨床特征①急性起病10診斷標準

①急性起?、谘鹾现笖?shù)

ARDS－PaO2/FiO2≤200mmHg，

ALI－PaO2/FiO2≤300mmHg［不管呼氣末正壓（PEEP）水平］③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影④肺動脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)診斷標準

①急性起病11（一）原發(fā)病治療（二）呼吸支持治療（三）藥物治療

（一）原發(fā)病治療12原發(fā)病治療推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級別：E級）原發(fā)病治療推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)13呼吸支持治療氧療推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段（推薦級別：E級）無創(chuàng)機械通氣推薦意見3：預計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別：C級）呼吸支持治療氧療14呼吸支持治療無創(chuàng)機械通氣推薦意見4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別：C級）

推薦意見5：應用無創(chuàng)機械通氣治療ALI/ARDS應嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應用無創(chuàng)機械通氣（推給級別：C級）

呼吸支持治療15呼吸支持治療有創(chuàng)機械通氣（1）機械通氣的時機選擇推薦意見6：ARDS患者應積極進行機械通氣治療（推給級別：E級）

（2）肺保護性通氣

推薦意見7：對ARDS患者實施機械通氣時應采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應超過30-35cmH2O（推薦級別：B級）

呼吸支持治療有創(chuàng)機械通氣16有創(chuàng)機械通氣

肺保護性通氣實施肺保護性通氣策略時，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要允許性高碳酸血癥——肺保護性通氣策略的結(jié)果顱內(nèi)壓增高是應用允許性高碳酸血癥的禁忌證目前尚無明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH值>7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉

有創(chuàng)機械通氣

肺保護性通氣17呼吸支持治療有創(chuàng)機械通氣（3）肺復張推薦意見8：可采用肺復張手法促進ARDS患者塌陷肺泡復張，改善氧合（推薦級別：E級）（4）PEEP的選擇

推薦意見9：應使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定PEEP（推薦級別：C級）

呼吸支持治療有創(chuàng)機械通氣18有創(chuàng)機械通氣肺復張常用肺復張手法：控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法）控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為30-45cmHg、持續(xù)時間30-40s肺外源性的ARDS對肺復張手法的反應優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS，早期ARDS肺復張效果較好。

有創(chuàng)機械通氣肺復張19有創(chuàng)機械通氣

PEEP的選擇ALI應采用能防止肺泡塌陷的最低PEEPALI最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時明顯改善生存率在小潮氣量通氣的同時，以肺靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O作為PEEP有創(chuàng)機械通氣

PEEP的選擇20呼吸支持治療有創(chuàng)機械通氣（5）自主呼吸

推薦意見10：ARDS患者機械通氣時應盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級）

（6）半臥位

推薦意見11：若無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應采用30-45度半臥位（推薦級別：B級）

呼吸支持治療有創(chuàng)機械通氣21呼吸支持治療有創(chuàng)機械通氣（7）俯臥位通氣

推薦意見12：常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級別：D級）（8）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松

推薦意見13：對機械通氣的ARDS患者，應制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標和評估）（推薦級別：B級）

推薦意見14：對機械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級別：E級）

呼吸支持治療有創(chuàng)機械通氣22ICU常用鎮(zhèn)靜藥物1.苯二氮卓類藥物：咪唑安定(midazolam)氯羥安定(lorazepam)安定(diazepam)2.丙泊酚ICU常用鎮(zhèn)靜藥物1.苯二氮卓類藥物：23

常用鎮(zhèn)靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr常用鎮(zhèn)靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱24呼吸支持治療液體通氣體外膜氧合技術（ECMO）呼吸支持治療液體通氣25藥物治療

1.液體管理

推薦意見15：在保證組織器官灌注前提下，應實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級別：B級）

推薦意見16：存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合（推薦級別：C級）

藥物治療1.液體管理

推薦意見15：在保證組織器官灌注26藥物治療2.糖皮質(zhì)激素

推薦意見17：不推薦常規(guī)應用糖皮質(zhì)激素預防和治療ARDS（推薦級別：B級）

藥物治療27藥物治療3.一氧化氮（NO）吸入

推薦意見18：不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療(推薦級別：A級）4.肺泡表面活性物質(zhì)5.前列腺素E16.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸7.環(huán)氧化酶抑制劑藥物治療3.一氧化氮（NO）吸入28藥物治療8.細胞因子單克隆抗體或拮抗劑9.己酮可可堿及其衍化物利索茶堿10.重組人活化蛋白C11.酮康唑12.魚油

推薦意見19：補充EPA和γ-亞油酸，有助于改善ALI/ARDS患者氧合，縮短機械通氣時間（推薦級別：C級）

藥物治療8.細胞因子單克隆抗體或拮抗劑29

完急性肺損傷課件302006年ALI/ARDS診斷治療指南

上海市中醫(yī)醫(yī)院楊婧2006年ALI/ARDS診斷治療指南上海市中醫(yī)醫(yī)院31急性肺損傷概念流行病學病理生理臨床特征診斷治療急性肺損傷概念32概念ALI/ARDS是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。病理生理特征：肺容積減少；肺順應性降低；嚴重的通氣/血流比例失調(diào)臨床表現(xiàn)：進行性低氧血癥和呼吸窘迫肺部影像學表現(xiàn)：非均一性的滲出性病變概念ALI/ARDS是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性33流行病學1994年歐美聯(lián)席會議提出的ALI/ARDS診斷標準，ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為13-23/10萬，2005年的研究顯示，ALI發(fā)病率每年79/10萬，ARDS為59/10萬誘發(fā)因素：①直接肺損傷因素②間接肺損傷因素流行病學1994年歐美聯(lián)席會議提出的ALI/ARDS診斷標準34急性肺損傷課件35急性肺損傷課件36病理生理ALI基本病理生理改變：肺泡上皮肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加——非心源性肺水腫由于肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓。

非心源性肺水腫肺泡上皮肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加肺泡水腫肺泡塌陷通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流嚴重低氧血癥病理生理ALI基本病理生理改變：非心源性肺毛細血管通透性肺泡37急性肺損傷課件38急性肺損傷課件39臨床特征①急性起?、诔Ｒ?guī)吸氧后低氧血癥難以糾正③肺部體征無特異性④早期病變以間質(zhì)性為主，病情進展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變⑤無心功能不全證據(jù)臨床特征①急性起病40診斷標準

①急性起?、谘鹾现笖?shù)

ARDS－PaO2/FiO2≤200mmHg，

ALI－PaO2/FiO2≤300mmHg［不管呼氣末正壓（PEEP）水平］③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影④肺動脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)診斷標準

①急性起病41（一）原發(fā)病治療（二）呼吸支持治療（三）藥物治療

（一）原發(fā)病治療42原發(fā)病治療推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級別：E級）原發(fā)病治療推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)43呼吸支持治療氧療推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段（推薦級別：E級）無創(chuàng)機械通氣推薦意見3：預計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別：C級）呼吸支持治療氧療44呼吸支持治療無創(chuàng)機械通氣推薦意見4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別：C級）

推薦意見5：應用無創(chuàng)機械通氣治療ALI/ARDS應嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應用無創(chuàng)機械通氣（推給級別：C級）

呼吸支持治療45呼吸支持治療有創(chuàng)機械通氣（1）機械通氣的時機選擇推薦意見6：ARDS患者應積極進行機械通氣治療（推給級別：E級）

（2）肺保護性通氣

推薦意見7：對ARDS患者實施機械通氣時應采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應超過30-35cmH2O（推薦級別：B級）

呼吸支持治療有創(chuàng)機械通氣46有創(chuàng)機械通氣

肺保護性通氣實施肺保護性通氣策略時，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要允許性高碳酸血癥——肺保護性通氣策略的結(jié)果顱內(nèi)壓增高是應用允許性高碳酸血癥的禁忌證目前尚無明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH值>7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉

有創(chuàng)機械通氣

肺保護性通氣47呼吸支持治療有創(chuàng)機械通氣（3）肺復張推薦意見8：可采用肺復張手法促進ARDS患者塌陷肺泡復張，改善氧合（推薦級別：E級）（4）PEEP的選擇

推薦意見9：應使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定PEEP（推薦級別：C級）

呼吸支持治療有創(chuàng)機械通氣48有創(chuàng)機械通氣肺復張常用肺復張手法：控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法）控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為30-45cmHg、持續(xù)時間30-40s肺外源性的ARDS對肺復張手法的反應優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS，早期ARDS肺復張效果較好。

有創(chuàng)機械通氣肺復張49有創(chuàng)機械通氣

PEEP的選擇ALI應采用能防止肺泡塌陷的最低PEEPALI最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時明顯改善生存率在小潮氣量通氣的同時，以肺靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O作為PEEP有創(chuàng)機械通氣

PEEP的選擇50呼吸支持治療有創(chuàng)機械通氣（5）自主呼吸

推薦意見10：ARDS患者機械通氣時應盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級）

（6）半臥位

推薦意見11：若無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應采用30-45度半臥位（推薦級別：B級）

呼吸支持治療有創(chuàng)機械通氣51呼吸支持治療有創(chuàng)機械通氣（7）俯臥位通氣

推薦意見12：常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級別：D級）（8）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松

推薦意見13：對機械通氣的ARDS患者，應制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標和評估）（推薦級別：B級）

推薦意見14：對機械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級別：E級）

呼吸支持治療有創(chuàng)機械通氣52ICU常用鎮(zhèn)靜藥物1.苯二氮卓類藥物：咪唑安定(midazolam)氯羥安定(lorazepam)安定(diazepam)2.丙泊酚ICU常用鎮(zhèn)靜藥物1.苯二氮卓類藥物：53

常用鎮(zhèn)靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定