重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)泌尿外科童維-尿膿毒血癥的診治3課件

尿膿毒血癥的診治重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)泌尿外科童維病例介紹患者女性，59歲，2016年01月26日晚入院。入院1天前無誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹部劇烈疼痛，伴畏寒，無發(fā)熱，無下尿路刺激感。血常規(guī)：WBC19.77*10^9/L，中性比95%，彩超示：左輸尿管上段結(jié)石伴積水，抗炎治療無好轉(zhuǎn)，以“左輸尿管結(jié)石并腎積水”收入我科。高血壓、糖尿病病史多年。入院查體：體溫38.1℃，血壓75/55mmHg，心率104次/min，呼吸28次/分。左側(cè)腎區(qū)叩痛。初步診斷：1.左輸尿管結(jié)石并腎積水2、左側(cè)腎盂腎炎3、膿毒血癥4、膿毒性休克5、高血壓病3級，極高危6、2型糖尿病

入院后檢查：降鈣素原：PCT70.69ng/ml↑。電解質(zhì)：K+3.43mmol/L↓、Na+138.9mmol/L、Cl-112.0mmol/L↑、CO2-CP17.4mmol/L↓。腎功：Crea86.0umol/L↑。凝血試驗：D-Dimer1.50mg/L↑、PT16.8秒↑、APTT57.3秒↑。血常規(guī)(+CRP）：PLT12010e9/L↓、WBC17.3610e9/L↑、HGB84g/L↓、RBC2.8610e12/L↓、中性：0.94、CRP198.60mg/L↑。血氣：PH7.262↑、pCO231.1mmHg↓、pO2190.6mmHg↑、HCO3ac19.9mmol/L↓。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白1.858ng/ml↑↑、肌酸激酶-同工酶10.80ng/ml↑。肝功能:LDH344.1U/L，AST42.7U/L，Alb26.1g/L，DBIL7.8umol/L。尿液檢查：白細(xì)胞>1000/ul↑。予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補液、“泰能”抗感染治療。術(shù)中見膀胱粘膜廣泛充血水腫，左側(cè)輸尿管開口細(xì)小，未見噴尿，試用斑馬導(dǎo)絲逆行插入，在約20cm處感明顯阻力，不能通過。在其引導(dǎo)下，順利置入輸尿管鏡，調(diào)節(jié)至低灌注壓，沿著輸尿管腔逐漸向上觀察至約20cm處（近腎盂輸尿管移行部），見輸尿管腔明顯充血水腫，管腔狹窄。斑馬導(dǎo)絲逆行向上插入，有結(jié)石觸及感，可見腎盂排出的膿性尿液，視野渾濁。確定導(dǎo)絲由結(jié)石旁進(jìn)入腎盂后，沿導(dǎo)絲留置Fr5號內(nèi)支架管，退鏡，留置Fr18號尿管。術(shù)后床旁KUB見輸尿管支架位置良好。

術(shù)中血壓仍多巴胺及去甲腎上腺素泵入維持，患者安返病房，床旁胸片提示：肺部感染。泰能更換為1g，q6h，加強抗感染治療，予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后尿培養(yǎng)回報：大腸埃希菌（多重耐藥）。術(shù)后補充診斷：呼吸衰竭、肝功能及心肌損害、DIC、多臟器功能衰竭。繼續(xù)抗感染、抗休克、保護(hù)重要臟器、預(yù)防出血。輸注人血白蛋白、血小板、病毒滅活血漿，請腎內(nèi)科行CRRT清除炎性介質(zhì)治療。胃管鼻飼及腸外營養(yǎng)支持。去甲腎上腺素維持血壓。加用低分子肝素鈣抗凝治療。胰島素泵入下，血糖波動在6.2-13.5mmol/L之間。術(shù)后第7天，各感染指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，將泰能降階為他唑仙?；颊咭秧樌撾x呼吸機(jī)，停用血管活性藥物，循環(huán)穩(wěn)定，各器官功能較前好轉(zhuǎn)。2016年02月04日轉(zhuǎn)出ICU。繼續(xù)抗感染、保肝治療。積極控制血糖。術(shù)前完善胸部CT未見明顯感染灶及胸腔積液征。尿培養(yǎng)陰性。尿常規(guī)正常。復(fù)查血培養(yǎng)陰性。腹部CT見原左側(cè)輸尿管結(jié)石以上移至腎盞內(nèi)。2016年02月23日在全身麻醉下左側(cè)輸尿管軟鏡碎石術(shù)，鏡檢至腎中盞處發(fā)現(xiàn)結(jié)石，黃褐色，類圓形，大小約0.8*0.7cm。術(shù)中用鈥激光將結(jié)石粉碎（20HZ，0.8焦耳）。用套石網(wǎng)籃將結(jié)石顆粒取出體外，輸尿管軟鏡鏡檢各腎盞，未見殘余較大結(jié)石，沿斑馬導(dǎo)絲放置內(nèi)支架管至腎盂，留置F20三腔水囊尿管。

患者治療前后指標(biāo)變化WBCPtCRPPCTASTD-D乳酸血壓體溫入院17.36120198.670.6942.71.504.470/4538-39置管后27.3144>20060.72289.62.304.590/5738-3922.5816>20024.1513305.004.7111-144/68-8638.220.912816313.60494.85.62.9110-140/70-8838.623.607735.193.6418419.81.4109-144/66-9138.519.5510718.211.97207.212.61.3125/7036-37轉(zhuǎn)科時13.3113912.230.94203.67.136-37碎石前4.913460.75<0.0520.40.436-37碎石后8.62271.3<0.0536-37尿膿毒血癥尿路感染出現(xiàn)感染癥狀并且伴全身炎癥反應(yīng)征象，即可診斷尿膿毒血癥。2016年膿毒癥和膿毒性休克最新診斷標(biāo)準(zhǔn)sepsis-3。定義：膿毒癥定義為針對感染的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。在臨床上，SOFA評分≥2時，可以認(rèn)為是感染患者出現(xiàn)了器官衰竭的急性變化——也就是膿毒癥Sepsis，伴有大于10%的住院病死率。

quickSOFA(qSOFA)：

在院外、急診或普通病房，疑似感染的病人合并qSOFA2點以上的應(yīng)盡快鑒別出來，此類病人的預(yù)后相應(yīng)較差。

只要符合其中2個指標(biāo)：呼吸〉22次/分，精神狀態(tài)改變，收縮壓（SBP）<=100mmHg。膿毒癥休克Septicshock指伴有嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞功能、代謝異常，其病死風(fēng)險顯著高于單純的Sepsis。Septicshock表現(xiàn)為血容量充足情況下仍需要縮血管藥物來維持平均壓65mmHg以上或血清乳酸高于2mmol/L(>18mg/dL)；病死率可高于40%。

需要使用升壓藥將平均動脈壓（MAP）維持在65mmHg以上時：血乳酸水平正常，其死亡率為30%左右；但當(dāng)血乳酸水平＞2mmol/L時，其死亡率可達(dá)到42%。而只發(fā)生Sepsis的患者的死亡率僅8%~12%。結(jié)石相關(guān)尿膿毒血癥泌尿系結(jié)石伴感染感染性結(jié)石感染性結(jié)石/非感染性結(jié)石手術(shù)均可能引發(fā)尿膿毒血癥通常發(fā)生在術(shù)后６ｈ之內(nèi)結(jié)石內(nèi)高水平的細(xì)菌內(nèi)毒素（脂多糖類）被釋放入循環(huán)系統(tǒng)，觸發(fā)系統(tǒng)炎癥應(yīng)答反應(yīng)因為尿路的梗阻----------炎癥應(yīng)答反應(yīng)被放大

治療策略泌尿外科+ICU+感染科病因治療-解除梗阻早期復(fù)蘇生命支持（循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)）合理的抗生素輔助治療血管活性藥物、血液制品、血液透析、糖皮質(zhì)激素、強化胰島素應(yīng)用缺氧及毒素的影響，病人血管床容量加大及毛細(xì)血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足。晶體液作為復(fù)蘇的首選液體。懷疑低容量狀態(tài)嚴(yán)重感染，快速補液，30min內(nèi)輸入500-1000ml晶體當(dāng)需要大量的晶體液時，可以加入白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇不建議使用羥乙基淀粉。血管活性藥物指南推薦給予足夠液體復(fù)蘇治療仍然存在組織低灌注的患者使。用血管收縮藥物使血壓達(dá)到65mmHg以上去甲腎上腺素和多巴胺，28天死亡率或預(yù)定義感染性休克亞群上無差異，但多巴胺組明顯有更多的心率失常推薦去甲腎上腺素為感染性休克的首選升壓藥。用法：去甲腎上腺素開始1-2ug/min靜注，常用劑量0.05-0.3ug/kg/min新鮮冰凍血漿和血小板沒有出血、沒有進(jìn)行有創(chuàng)操作時感染性休克的患者，一般不推薦使用新鮮冰凍血漿和抗凝血酶。以下情況指南推薦預(yù)防性使用血小板治療沒有明顯活動性出血的患者血小板計數(shù)≤10×l09/L有潛在活動性出血高風(fēng)險的患者血小板計數(shù)≤20×l09/L存在活動性出血、需要外科手術(shù)或者侵襲性