急性左心衰的機(jī)械通氣策略(章錫林)課件

急性左心衰的機(jī)械通氣策略1.急性左心衰的基本病理生理特征主要表現(xiàn)為：心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱左心室瓣膜急性反流心排血量急劇減少左心室舒張末壓迅速升高肺靜脈壓力迅速升高肺毛細(xì)血管壓隨之升高使得血管內(nèi)液體迅速滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－急性肺水腫，機(jī)體的呼吸功能發(fā)生如下變化：(1)通氣功能障礙；(2)呼吸性酸堿失衡；(3)氧合功能障礙；(4)呼吸肌做功增加，加重了機(jī)體由于缺氧引起的代謝性酸中毒；(5)呼吸力學(xué)明顯改變。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－3.急性左心衰機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的選擇策略3.1進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)一旦患者確診急性左心衰，心功能KillipⅡ級(jí)及以上的狀態(tài)，就要根據(jù)血?dú)夥治龊团R床表現(xiàn)確定充分氧療的方案；如果呼吸肌疲勞不能解除、呼吸窘迫不能緩解、出現(xiàn)頑固低氧血癥、高碳酸血癥和嚴(yán)重的酸中毒，就要考慮機(jī)械通氣的干預(yù)治療。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－3.2必須立即進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)：合并有肺水腫的ST段抬高性急性心肌梗死患者，需要立即進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，進(jìn)行血運(yùn)重建手術(shù)；并應(yīng)該在早期直接予以氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，及時(shí)保證足夠的氧供和減少氧耗；同時(shí)予以鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療，確保冠狀動(dòng)脈介入治療的順利進(jìn)行。否則，如果在無(wú)創(chuàng)通氣失敗后才進(jìn)行有創(chuàng)通氣．有可能延誤血運(yùn)再通手術(shù)的進(jìn)行，錯(cuò)過(guò)手術(shù)最佳的時(shí)機(jī)。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－3.3無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)急性左心衰KillipII級(jí)以上的患者出現(xiàn)氧合功能障礙時(shí)需要早期進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。所有不能進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影和血運(yùn)重建手術(shù)的心源性休克（CS）患者，應(yīng)該考慮先開(kāi)始無(wú)創(chuàng)通氣。但是，對(duì)于CS合并完全性低心排血量狀態(tài)、嚴(yán)重乳酸性酸中毒但不存在肺淤血的患者，是否進(jìn)行機(jī)械通氣還有爭(zhēng)論，需要根據(jù)患者的病情變化作出決定。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－3．3．1及時(shí)評(píng)估療效的無(wú)創(chuàng)通氣，可能減少氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的機(jī)會(huì)急性肺水腫期患者如果能夠成功采用面罩或鼻罩進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspostiveairwaypressure，CPAP)和無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV)的治療，其氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的機(jī)會(huì)明顯降低。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－3．4必須進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床指征歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南建議：氣管插管的有創(chuàng)機(jī)械通氣適用于急性心力衰竭誘發(fā)的呼吸肌疲勞所致的高碳酸血癥、意識(shí)模糊和(或)呼吸頻率減慢的狀態(tài)。在有創(chuàng)通氣之前應(yīng)先進(jìn)行氧療或無(wú)創(chuàng)通氣．如持續(xù)正壓通氣或NIPPV等糾正低氧血癥和高碳酸血癥型的呼吸衰竭一旦患者出現(xiàn)呼吸頻率減慢(預(yù)示著出現(xiàn)進(jìn)行性二氧化碳麻醉狀態(tài))，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管，開(kāi)始有創(chuàng)機(jī)械通氣。意識(shí)模糊的患者直接進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣可以避免胃反流引起的誤吸。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－4.急性左心衰患者機(jī)械通氣的不同時(shí)期

參數(shù)設(shè)定策略4.1急性左心衰患者無(wú)創(chuàng)通氣模式的選擇策略有研究顯示，不論采用CPAP還是NIPPV進(jìn)行治療，病死率和氣管插管率沒(méi)有明顯不同因此，對(duì)于心源性肺水腫患者，兩種模式似乎都可以考慮。但總的來(lái)看，如果患者存在高碳酸血癥和低氧血癥，相對(duì)CPAP而言，選擇NIPPV更佳，因?yàn)楹笳呖赡芟鄬?duì)地更能夠緩解呼吸肌做功、保證通氣的實(shí)施和二氧化碳的清除。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－4．3急性左心衰患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置4.3.1有創(chuàng)通氣插管后初始階段的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置插管后初始階段，患者尚處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥物的階段，基礎(chǔ)通氣參數(shù)應(yīng)設(shè)為：(1)PEEP從5cmH20開(kāi)始，達(dá)到優(yōu)化肺泡復(fù)張的目的，避免過(guò)高水平的PEEP，最大限度降低心血管風(fēng)險(xiǎn)；(2)容量設(shè)定從小潮氣量開(kāi)始。潮氣量為理想體質(zhì)量的6mL／kg。盡可能保證平臺(tái)壓／峰壓低于30cmH20和避免出現(xiàn)呼吸性酸中毒；(3)初始設(shè)定吸氧濃度為100％。呼吸頻率為12～15次／min，以保證足夠的氧供和二氧化碳清除。通氣一段時(shí)間后，必須根據(jù)上述原則個(gè)性化調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，以適應(yīng)患者的需求．同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整治療措施，保證患者適當(dāng)?shù)难鹾?。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－4.3.2機(jī)械通氣穩(wěn)定期自主模式的應(yīng)用時(shí)機(jī)一旦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜劑逐漸減量，進(jìn)人喚醒階段，就可以開(kāi)始應(yīng)用自主通氣模式。然而機(jī)械通氣應(yīng)該盡早脫機(jī)，避免負(fù)面效應(yīng)出現(xiàn)(呼吸機(jī)或氣管插管相關(guān)性肺炎)；上機(jī)24h內(nèi)如果血流動(dòng)力學(xué)、呼吸和代謝穩(wěn)定，就要及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑劑量以適應(yīng)患者需要；在撤離了鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑之后，心功能穩(wěn)定，就進(jìn)人了脫機(jī)評(píng)估的階段。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－5.1機(jī)械通氣時(shí)評(píng)估患者進(jìn)入脫機(jī)階段的幾個(gè)因素患者是否能夠進(jìn)入脫機(jī)階段需要考慮幾個(gè)方面：(1)有明確的證據(jù)證明患者的急性通氣功能衰竭處于可逆性和穩(wěn)定性的階段；(2)足夠的氣體交換，動(dòng)脈血?dú)夥治龅难鹾现笖?shù)盡可能高于150～200mmHg，此時(shí)PEEP為5-8cmH20；(3)動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值高于7．25；(4)心血管狀況穩(wěn)定，沒(méi)有活動(dòng)性的心肌缺血或需要血管活性藥物維持的低血壓；(5)足夠的吸氣能力和排痰能力－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－5.2有創(chuàng)機(jī)械通氣患者自主呼吸試驗(yàn)的評(píng)估一旦患者準(zhǔn)備進(jìn)入脫機(jī)程序，指南推薦應(yīng)用自主呼吸試驗(yàn)(spontaneousbreathingtrial，SBT)，因?yàn)閱螒{達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估還不足以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否能夠成功脫機(jī)。SBT的方法：采用T管進(jìn)行CPAP或者帶著T管進(jìn)行低水平的壓力支持(5～8cmH2O)通氣30min。試驗(yàn)過(guò)程中，需要密切監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)以下臨床狀況：心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促>35次/min，血壓降低，血壓升高，出汗，窘迫的征象，低氧血癥(血氧飽和度<90％)和淺快呼吸指數(shù)(潮氣量和呼吸頻率的比值低于105L／min)。如果出現(xiàn)上述的改變，就認(rèn)為患者SBT失敗。此時(shí)，機(jī)械通氣支持的目的是防止呼吸疲勞，需要每天進(jìn)行SBT的再評(píng)估。－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－5.3有創(chuàng)機(jī)械通氣拔除氣管插管的時(shí)機(jī)成功完成SBT，高度提示患者可以成功拔管。但是，再插管率會(huì)因基礎(chǔ)疾病的不同而不同。有報(bào)道顯示2％一25％的SBT成