高 血 壓 危 象課件

授課題目：高血壓危象授課者：萬守謙授課對象：老年病科全體醫(yī)護人員及實習同學授課時間：2013-01-9授課內(nèi)容：概念臨床類型及評價治療

教學方法：多媒體演示。教具：投影儀一、高血壓危象的概念

1.現(xiàn)國際上通常將高血壓的急危重癥合稱為高血壓危象（hypertensivecrises）。有關(guān)高血壓危象的定義不完全一致，現(xiàn)將高血壓危象定義為急性血壓升高，使舒張壓大于120mmHg。

2.高血壓危象按靶器官的功能狀況分為：高血壓急癥（hypertensiveemergencies）和高血壓亞急癥（hypertensiveurgencies）高血壓急癥：急性嚴重血壓升高的同時伴有急性或者進行性終末器官損害（end-organdamage）稱為高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤高血壓亞急癥：高血壓嚴重升高但不伴有靶器官的損害包括較高的III期高血壓、高血壓伴有視乳頭水腫、進行性的靶器官并發(fā)癥和嚴重的圍術(shù)期高血壓。

二、腦血流的自身調(diào)節(jié)

腦動脈對血壓存在自身調(diào)節(jié)（autoregulation），血壓在一定限度內(nèi)升高或者下降，腦血管相應地收縮和舒張，維持腦血流量不變。一旦血壓升高突破自身調(diào)節(jié)的上限（正常在150mmHg左右），就會導致腦血流過度灌注（hyperperfusion），出現(xiàn)腦水腫，發(fā)生高血壓腦?。╤ypertensiveencephalopathy）；如果血壓下降到調(diào)節(jié)下限以下的水平，就會出現(xiàn)灌注不足（hypoperfusion）。

慢性高血壓由于腦動脈增厚，與先前血壓不高的患者比較，發(fā)生腦過度灌注的上限明顯增高，同時發(fā)生腦血流灌注不足的下限也上移，調(diào)節(jié)曲線右移。因此，慢性持續(xù)穩(wěn)定的血壓升高不容易發(fā)生腦血流過度灌注，如果血壓降低過快和幅度過大容易出現(xiàn)器官灌注不足。

三、高血壓危象的臨床類型

高血壓危象的主要臨床類型包括：急進-惡化性高血壓，高血壓腦病、腦血栓栓塞和顱內(nèi)出血，急性主動脈夾層，急性左心衰竭、肺水腫，不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死，子癇、先兆子癇，急性腎功能衰竭，圍術(shù)期高血壓等。

急進性（accelerated）或惡性（malignant）高血壓的特征是血壓升高伴腦病或者腎病，兩者主要區(qū)別是急進性高血壓視網(wǎng)膜病變?yōu)镮II級，而惡性高血壓視網(wǎng)膜病變?yōu)镮V級。術(shù)后高血壓：人為定義為術(shù)后連著兩次測血壓收縮壓>190mmHg和/或舒張壓100mmHg。孕婦收縮>169mmHg或者舒張壓>109mmHg被認為是高血壓危象，需要緊急藥物治療。

四、高血壓危象的臨床評價

應區(qū)別高血壓急癥和亞急癥，可通過病史詢問、查體、物理及實驗室檢查來完成。應確認以前是否發(fā)生過類似高血壓危象的情況，使用的藥物和停藥情況及血壓控制程度。還應詢問是否應用了單胺氧化酶抑制劑，是否吸毒或者使用違禁藥物。應測量四肢血壓，肥胖患者換用適當?shù)男鋷?。應常?guī)檢查眼底，主要看是否存在視乳頭水腫。

所有高血壓危象患者都要進行外周血細胞計數(shù)、電解質(zhì)及腎臟功能和尿分析。胸部X線檢查、心電圖和頭顱CT有利于初步確認心臟功能、心肌缺血和腦損害情況，必要時行超聲心動圖檢查，進一步了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能。五、高血壓危象的治療原則1.迅速確定診斷并降低血壓詢問病史確定診斷后立即進入監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓，盡快進行有關(guān)輔助檢查，同時迅速降低血壓，終止或者打斷終末器官損害過程。應在嚴密監(jiān)測血壓、尿量和生命體征的情況下，應用血壓可控的短效靜脈降壓藥物。

3.嚴密進行心電監(jiān)護等監(jiān)測給氧，心電、血壓監(jiān)護。定期采血監(jiān)測內(nèi)環(huán)境情況，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，肝、腎功能，有無糖尿病，心肌酶是否增高等，計算單位時間的出入量。降壓過程中應嚴密觀察靶器官功能狀況，如神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，胸痛是否加重等。勤測血壓（每15~30min），如仍然高于180/120mmHg，應同時口服降壓藥物。

六.降壓藥物的選擇與作用1.硝普鈉（Nitroprusside）

硝普鈉可等量擴張動脈和靜脈，同時降低心臟的前、后負荷。

硝普鈉靜脈注射數(shù)秒鐘內(nèi)起效，作用持續(xù)僅1~2min，血漿半衰期3~4min，停止注射后血壓在1~10min內(nèi)迅速回到治療前水平。其不良反應輕微，長期或大劑量使用可發(fā)生硫氰酸中毒，尤其在腎功能損害患者，在冠狀動脈疾病患者，硝普鈉可以降低病變局部冠狀動脈血流量（冠狀動脈盜血），在一項大規(guī)模隨機安慰劑對照試驗，急性心肌梗死后早期數(shù)小時使用硝普鈉增加死亡率（13周死亡24.2％比12.7％）。

用法：開始時以50mg/500ml濃度10~25ug速率靜滴，立即發(fā)揮降壓作用，維持量：25-50ug/min

3．酚妥拉明（Phentolamine）

酚妥拉明是a-腎上腺素能阻滯劑，常用于兒茶酚胺誘導的高血壓危象的治療，如嗜鉻細胞瘤。靜推后即刻起效，可以持續(xù)15min，可以連續(xù)靜脈輸注。酚妥拉明可以引起快速心律失常和導致心絞痛。血壓達標后改為口服的a-腎上腺素能阻滯劑。4.烏拉地爾

烏拉地爾（Urapidil）主要通過阻斷突觸后a1受體而擴張血管，還可以通過激活中樞5-羥色胺-1A受體，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)沖動發(fā)放。烏拉地爾擴張靜脈的作用大于動脈，并能降低腎血管阻力，血壓正常者沒有明顯降壓效果，對心率無明顯影響。主要用于治療高血壓危象，并可用于控制圍手術(shù)期高血壓，腎功能不全可以使用。緩慢靜推10～50mg，監(jiān)測血壓變化，降壓效果通常在5min內(nèi)顯示；若在10min內(nèi)效果不夠滿意，可重復靜推，靜推的最大劑量不超過75mg；靜推后可靜點100~100~400mg/min，或者2~8mg/kg/min持續(xù)泵入，用藥時間一般不超過7天。

5．拉貝洛爾（Labetalol

拉貝洛爾是聯(lián)合的a和b腎上腺素能受體拮抗劑，靜脈用藥a和b阻滯的比例為1：7，多數(shù)在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物無活性。靜脈注射2~5min起效，5~15min達高峰，持續(xù)時間較長大約2~4h。心率多保持不變或者輕微下降。與純粹的b-受體阻滯劑不同的是，拉貝洛爾不降低心排血量。拉貝洛爾降低外周血管阻力，不降低外周血流量，腦、腎和冠狀動脈血流保持不變。由于脂溶性很差，很少通過胎盤。已經(jīng)證明拉貝洛爾在治療高血壓危象和急性心肌梗死方面有效。

用法：首次靜推20mg，接著20~80mg/次靜推，或者從2mg/min開始靜注；最大累積劑量24h內(nèi)300mg，達到目標血壓后改口服。

6.硝苯地平

硝苯地平是短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑，被廣泛用于高血壓危象，嚴重腎性高血壓、術(shù)后高血壓和妊娠高血壓。硝苯地平直接擴張小動脈，降低外周血管阻力。口服后5~10min血壓明顯下降，30~60min達到高峰，作用維持6h。伴隨著血壓的迅速下降，硝苯地平可以加重腦、腎和心肌缺血，導致致命后果。老年高血壓患者伴靶器官損害者對于快速和不可控制的血壓下降更加敏感。由于硝苯地平降壓難以控制和無法調(diào)節(jié)，在高血壓危險患者應避免使用硝苯地平。七.幾種高血壓急癥的處理1,高血壓腦病2,腦血管意外3,急性主動脈夾層4,嗜鉻細胞瘤5,妊娠子癇2.嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤所致的高血壓危象,可首選酚妥拉明.待收縮壓降至180mmHg,舒張壓降至110mmHg后逐漸減量,并