外科ICU抗菌保守療法課件

臨床試驗表明應(yīng)在外科ICU推行抗菌保守療法對于患危重病的外科患者，相比在感染初期就迅速使用抗菌藥，明確感染后再行抗生素治療也許更可取?；仡櫺哉{(diào)查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)延誤治療的相關(guān)臨床轉(zhuǎn)歸非常糟糕。這一發(fā)現(xiàn)推動了在患者有膿毒血癥征象時就積極起始抗菌治療。盡管這一發(fā)現(xiàn)已經(jīng)被廣泛采納，但目前還不能明確這一實踐是否在全部情況下以及對所有患者都有效。最終明確的是很多在早期使用了抗生素的患者并不存在感染，但早期使用抗生素的趨勢并沒有下降。將1483名患者匹配并分為保守治療組和積極治療組，這些患者主要因為多發(fā)傷和急診手術(shù)收治于ICU。其中超過100名患者，每年至少發(fā)生235起離散感染，包括肺炎（34%），血液感染（20%），尿路感染（14%），以及腹腔內(nèi)感染（11%）。保守治療組的治療起始時間（從患者發(fā)熱或血培養(yǎng)陽性開始）比起積極治療組更長（11.1小時比35.2小時，20.9小時比34.8小時，兩者P<.0001）。盡管起始治療更為迅速，但是，即使根據(jù)患者的年齡、性別、創(chuàng)傷、感染部位及病情嚴(yán)重程度這些因素進(jìn)行校正后，積極治療組的院內(nèi)死亡率仍有所增加。當(dāng)根據(jù)個體感染（優(yōu)勢比[OR]，2.5；95%置信區(qū)間[CI]，1.5-4.0）或患者（優(yōu)勢比，4.0；95%置信區(qū)間，1.6-9.8）進(jìn)行分析時，也能得到同樣的結(jié)論。采用積極的治療策略時，所選擇的初始抗生素合適的概率要低一些（62%比74%；P=.0095），而這將導(dǎo)致更長的治療時間（17.7天比12.5天；P<.008）。值得一提的是，首先，對于沒有明確感染的患者，保守治療策略能減少79%的抗生素初始劑量（23%和5%）。對于白細(xì)胞計數(shù)持續(xù)升高和發(fā)熱的患者，積極治療策略鼓勵持續(xù)抗菌治療，這可能就是延長治療持續(xù)時間的原因。即使是在積極治療組（11小時），從有發(fā)熱癥狀到起始治療的這段時間也延長了，而當(dāng)開始行抗生素治療時，很可能喪失了早期起始治療的優(yōu)點。與之相反，對于需要加壓支持的患者進(jìn)行保守治療策略，其平均治療起始時間是31.8小時，與之相比，積極治療組的平均治療起始時間是9.2小時，然而保守治療組的死亡率更低（26%對66%；P=.0004）。本研究的不足之處在于單中心、非隨機(jī)設(shè)計；因而可能存在無法識別或量化病例組合或不同年份間治療的差別；并且這些發(fā)現(xiàn)僅適用于與外科ICU患者相似的人群。利用這個研究發(fā)現(xiàn)我們能做什么？我們應(yīng)繼續(xù)積極使用抗生素，還是花些時間使得治療更具針對性？這項研究以及越來越多的文獻(xiàn)資料說明積極的抗菌治療策略（如聯(lián)合治療和早期起始治療）也許并不是對所有患者都有益，事實上，還有可能在某些情況下或?qū)δ承┗颊呷巳河泻Ατ诟腥拘孕菘说牟∪?，仍?yīng)施行積極的治療