血小板輸注無效的預防和處理課件

血小板輸注無效的預防和處理上海市血液中心沈偉血小板輸注現(xiàn)狀成份輸血的發(fā)展80年代末成份輸血大力發(fā)展血小板輸血飛速發(fā)展90年代中期血小板成份輸血大力發(fā)展血小板輸注無效90年代中后期輸注單采血小板反應病例國內(nèi)外成份輸血概況美國(%)日本(%)上海(%)全血0.51.880.8紅細胞懸液42.8929.2640.08血小板濃縮液39.9640.7727.76新鮮冷凍血漿11.9628.0928.34冷沉淀4.692.22白細胞0.8血小板輸注適應癥血小板減少機制產(chǎn)生不足破壞亢進抗體消耗脾臟儲存量增大血小板功能異常先天性血小板功能異常后天性血小板功能異常血小板輸血適應癥白血病再障特發(fā)性血小板減少性紫癜癥(ITP)彌漫性血管內(nèi)溶血(DIC)癌癥腫瘤病人作化療放療法時需要大量輸血的血小板減少癥脾腫大導致血小板減少癥(血小板儲存量增加)血小板減少癥，外科手術前血小板輸血血小板功能異常先天性(血小板無力癥)后天性(尿毒癥，阿斯匹林服用)各種血液成份的輸血反應情況輸血反應統(tǒng)計表

日期：2000年1月~11月總計輸入單位：86981單位調(diào)查病例數(shù)：30776例出現(xiàn)反應例數(shù)：508例濃縮血小板新鮮冰凍血漿紅細胞全血總計過敏反應(蕁麻疹皮疹)5152595167發(fā)熱反應38271779251呼吸困難126/9溶血癥狀//12113其他11749168總計反應例數(shù)1018930216508各成份輸血例數(shù)179196401896138430776反應頻率5.64%0.92%1.59%4.17%1.65%血小板輸注無效1小時CCI<750020~24小時CCI<4500或者1小時回收率<20%血小板輸注效果判斷-體內(nèi)回收率回收率=(輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù))×血容量×100%輸入的血小板數(shù)*(2/3)血小板計數(shù)：/L

血體積：mL2/3:去除脾內(nèi)儲存的1/3血小板的循環(huán)血小板有效回收率：輸注后1小時60%輸注后24小時20%非同種免疫因素引起的血小板輸注無效血小板質(zhì)量發(fā)熱感染彌漫性血管內(nèi)凝血循環(huán)的免疫復合物骨髓移植脾腫大藥物相關抗體自身抗體血小板質(zhì)量單采血小板的數(shù)量單采血小板內(nèi)白細胞含量單采血小板保存時間單采血小板保存溫度血小板保存袋血小板的制備離心分離一般85~90%得率國外及港澳450mL全血5.5*1010大陸 200mL全血2.5*1010上海 200mL全血1.6*1010血液成份分離機單采血小板血小板得率高、濃度高紅細胞、白細胞污染少減少同種免疫反應血小板供體的選擇和單采供體：血小板計數(shù)>15*1010/L健康獻血員血小板單采--保質(zhì)保量質(zhì)量：能提供大量單人份的血小板，減少不必要的免疫反應(血小板交叉配合試驗的基礎)數(shù)量：分離機單采4~6循環(huán)1.5~2*1010/L血小板的保存常溫20℃~24℃持續(xù)溫和振蕩，儲存袋無毒性，光滑，對氧通透性好，防止無氧代謝造成乳酸堆積而pH下降，損害血小板活力保存期國外一般不超過72小時少數(shù)120小時國內(nèi)一般不超過24小時上海研制塑料袋保存72小時上海24小時內(nèi)輸注一般不超過72小時低溫DMSO(5%~6%)-80℃或-196℃但有毒性，冷凍繁瑣，花費大，尤對兒科患者，毒性大，不宜使用彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)凝血功能異常被激活，血小板消耗大量上升感染、敗血癥、惡性腫瘤循環(huán)的免疫復合物(CIC)感染和免疫介導疾病的病人，循環(huán)的免疫復合物數(shù)量上升，血小板數(shù)量下降可能的原因循環(huán)的免疫復合物吸附于血小板的Fc-II受體，通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除其它影響因素脾腫大(15~20%)藥物相關抗體(某些抗菌素和抗真菌藥物)青霉素、兩性霉素B、萬古霉素藥物抗體實驗陽性-提示可能藥物抗體實驗陰性-不能確診自身抗體白血病、骨髓移植、巨細胞病毒同種免疫因素紅細胞抗原(ABO、MN、Lewis···)組織相容性抗原(HLA抗原)血小板特異性抗原(HPA抗原)血小板特異性同種抗原臨床意義PTPPTRPLA1,PLA2,Pen(Yukb),Baka,Bakb,Siba,Naka等最常見白種人-PLA1,HLA-DR3DRW52相關黃種人-Sib日本人檢出18例以上中國人檢出1例NATPDuzo,PLA1,PLA2,PLE2,Baka,Bakb,Yukb,Br等最常見白種人-PLA1,并與HLAII類DR、DQ有關黃種人-Yuk(Yuka7例,Yukb2例),BakHLA抗體、血小板抗體檢查結(jié)果

(患者)(1998)癥狀報告數(shù)抗HLA抗體抗血小板抗體蕁麻疹37828/326(8.6%)5/296(1.7%)過敏反應373/36(8.3%)1/33(3.0%)過敏性休克11112/104(11.5%)2/96(2.1%)血壓降低290/25(0.0%)0/23(0.0%)呼吸困難4611/43(25.6%)3/38(2.4%)發(fā)熱反應15444/139(31.7%)9/115(7.9%)其它335/31(16.1%)2/26(7.7%)總計788103/704(14.6%)22/627(3.65)血小板抗體產(chǎn)生機理：機體對血小板表面或相關抗原免疫臨床分類：血循環(huán)里的游離抗體 結(jié)合于血小板上的抗體(PAIgG)血型學分類：血小板同種抗體，自身抗體見于：血小板輸注治療無效；同種免疫血小板減少癥；自身免疫血小板減少癥；藥物，病毒，細菌引起的血小板減少癥。在白人中，大約80%的NAITP由抗HPA-1a抗體引起，15%的NAITP由抗HPA-5b抗體引起。在PTP的病因中，有90%與抗HPA-1a抗體有關。在日本人中，引起PTR最常見的血小板抗體為抗HPA-2b，引起NAITP最常見的血小板抗體為抗HPA-4b。國內(nèi)，這方面研究資料較少。血小板抗體檢測方法(1)免疫斑點技術非放射免疫沉淀法ELISA法(酶聯(lián)免疫試驗)改良抗原俘獲(ELISA)免疫熒光試驗血小板抗體檢測方法(2)流式細胞儀血小板抗原單抗特異性固相化法(MAIPA)固相血小板免疫血清學試驗(SPISA)簡易致敏紅細胞血小板血清學試驗(SEPSA)PCR基因定型(PCR分型不能取代血清學方法)血小板免疫熒光實驗血小板血小板抗體熒光標記二抗熒光顯微鏡或流式細胞儀檢查流式細胞儀陰性結(jié)果5042A區(qū)B區(qū)細胞數(shù)36981672百分比73.345.2流式細胞儀陽性結(jié)果5086A區(qū)B區(qū)細胞數(shù)44584365百分比87.797.9特異性單克隆抗體免疫固定血小板抗原實驗(1)血小板人血清血小板抗體血小板抗原鼠抗人抗體人血清血小板抗體鼠抗人抗體血小板抗原糖蛋白特異性單克隆抗體免疫固定血小板抗原實驗(2)羊抗鼠抗體人血清血小板抗體鼠抗人抗體血小板抗原糖蛋白OPD標記羊抗人抗體492nm比色簡易致敏血小板血清學實驗(SEPSA)U型板血小板血小板抗體指示細胞血小板指示細胞U型板各類血液病患者的血小板抗體檢測結(jié)果病名例數(shù)表面(PAIgG)陽性數(shù)游離陽性數(shù)IgGIgMIgG+IgMIgGIgMIgG+IgMITP85674879(92.94)664777(90.59)SLE23141318(78.26)161320(86.9)白血病25110112(48.0)121114(56.0)再障83115(62.5)5117(87.5)血小板減少癥103146121(20.39)3010747(45.63)正常人50000000000應用SEPSA技術治療難治型ITP交叉配合試驗－－選擇最不適合供體血小板－偶聯(lián)藥物－輸注－抗原－抗體－藥物的復合物－巨噬細胞吞噬－“內(nèi)切脾”作用使血小板抗體降低，減緩血小板的破壞，提高計數(shù)，達到治療目的血小板SEPSA交叉試驗與輸注效果關系血小板回收率有效無效合計SEPSA交叉3782380未SEPSA交叉1757341791有效：血小板輸注后24小時回收率>20%無效：血小板輸注后24小時回收率<20%2>3.84P<0.05嚴重輸血反應案例金××，男，55歲，高干輸血史:胰腺癌,放療43次輸全血400毫升，紅細胞懸液2000毫升血小板(PC)200毫升×5次反應癥狀：輸血后，急性肺水腫2次氣急，缺氧檢查確診：HLA抗體＋HPA抗體，全血計數(shù)減少配合型輸血治療：交叉配合(SEPSA)陰性單采血小板一例白血病病人配型情況月份3月4月5月6月7月配血次數(shù)611111517獻血員人數(shù)36666691103配合人數(shù)2361012效價>2562561283232三例經(jīng)快速交叉配型患者的血小板輸血效果血小板配型人數(shù)逐年上升年份1997199819992000200120022003…病人數(shù)322840373389366373350以上醫(yī)院數(shù)73617171918…血小板輸注劑量劑量需根據(jù)病人病情決定，主要考慮血小板計數(shù)其它因素病人體型大小脾腫大發(fā)熱敗血癥血小板抗體 輸注10單位血小板預計可升高血小板計數(shù)1.2~2.5萬/L

建立HLA及血小板分型檔案抗體檢測交叉配合同型(或配合型)單采血小板無白細胞或無白細胞活性的PC特制血小板移除大部分血漿的PC-兒童，ABO不相容洗滌PC-有IgA抗體的患者少(無)白細胞的PC-預防HLA同種免疫反應照射PC-有嚴重免疫損害或抑制的病人，預防GVHD冰凍PC-有同種免疫病人的自身血小板輸血(二甲基亞砜和液氮-120℃保存三年)血小板輸注指征之一血小板計數(shù)不可能設定統(tǒng)一的標準，以下標準可供參考>5萬/uL出血很少發(fā)生，多數(shù)病人可以經(jīng)受手術1~5萬/uL少見自發(fā)性出血，當遭受外傷或需作手術時應輸血小板以預防出血<1萬/uL常發(fā)生出血，是嚴重的威脅，須輸注血小板要記住，血小板計數(shù)結(jié)果，特別是計數(shù)低時，有時不準確血小板輸注方法針對性適應癥，避免濫用ABO、HPA、HLA血型配合單采血小板了解患者輸血史有同種免疫，脾腫，發(fā)熱，感染，DIC時其血小板輸注量均需加大170um過濾網(wǎng)輸注速率快，以達止血高峰半存期3-4天，輸注間隔期每1-2天輸一