敗血癥-王程課件

敗血癥

Septicemia南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科王程Doc_chengwang@126.com1白求恩被劃破的手指發(fā)炎，而且腫得很厲害。幾天后，他開(kāi)始高熱、寒戰(zhàn)，整個(gè)手臂都紅腫了。盡管中央投入了巨大的人力和物力進(jìn)行搶救，但白求恩病情仍日漸惡化，出現(xiàn)昏迷。1939年11月12日清晨，他抬起頭，說(shuō)出最后幾句話(huà)：“努力吧！向著偉大的路，開(kāi)辟前面的事業(yè)！”。

2敗血癥是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴(yán)重的全身性血流感染。病程中常有炎癥介質(zhì)激活與釋放，引起高熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、皮疹、神志改變等一系列臨床癥狀。重者可致休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能衰竭。一、概述3臨床上符合以下2條或2條以上者：①T＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PCO2＜32mmHg；④WBC計(jì)數(shù)＞12×109/L或<4×109/L，或未成熟細(xì)胞＞10%。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）5毒血癥（toxemia)：大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，刺激機(jī)體產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)。毒素可直接輸入，也可來(lái)自在體表或體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖的病原。菌血癥（bacteremia）：廣義上，血液中存在活菌，不論數(shù)量、繁殖、產(chǎn)生毒素及致病狀態(tài)如何。狹義上，細(xì)菌在血液中短暫出現(xiàn)，但無(wú)毒血癥狀。

6敗血癥(septicemia)：是指病原菌侵入血液循環(huán)，并在血液中生長(zhǎng)繁殖，引起毒血癥狀的急性全身性感染。一般以急性起病，寒戰(zhàn)高熱，白細(xì)胞明顯增多等嚴(yán)重毒血癥狀為主要臨床表現(xiàn)。膿毒血癥（sepsis)：為敗血癥的情形之一，強(qiáng)調(diào)化膿性病灶的出現(xiàn)。7

TRAUMABURNSPANCREATITISSEPSISSIRSINFECTIONSEPSISBACTEREMIARelationshipBetweenSepsisandSIRS8二、病原學(xué)Thepathogensofinfectionarebacteria,viruses,rickettsiaeandfungi.HIV10敗血癥常見(jiàn)致病菌（2）革蘭陰性細(xì)菌⑴大腸埃希菌：最常見(jiàn)致病菌⑵銅綠假單胞菌：院內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌⑶肺炎桿菌⑷變形桿菌屬：主要為奇異變形桿菌⑸腸桿菌屬：產(chǎn)氣桿菌⑹其他：不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷桿菌屬12敗血癥常見(jiàn)致病菌（4）真菌（1）白色念珠菌：最常見(jiàn)（2）毛霉菌（3）曲霉菌14病原學(xué)：一個(gè)概念

復(fù)數(shù)菌敗血癥是指臨床上同一血培養(yǎng)標(biāo)本或72小時(shí)內(nèi)從同一病人不同血培養(yǎng)標(biāo)本檢測(cè)到2個(gè)或2個(gè)以上致病菌。15致病菌的變遷革蘭陽(yáng)性球菌有所下降，革蘭陰性菌逐年上升。革蘭陽(yáng)性球菌中金葡菌已取代肺炎鏈球菌而占主導(dǎo)地位。厭氧菌、真菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。復(fù)數(shù)菌、耐藥菌、條件致病菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。16三、發(fā)病機(jī)制與細(xì)菌數(shù)量、毒力、人體的免疫防御功能有關(guān)。171病原菌的致病力細(xì)菌毒力和數(shù)量：金葡菌—酶、外毒素肺炎鏈球菌—莢膜、毒素、酶革蘭陰性桿菌—內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)182人體防御功能：各種原因所致的機(jī)體防御免疫功能缺陷是敗血癥最重要誘因。如：①中性粒細(xì)胞減少、缺乏。②腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、放療、細(xì)胞毒類(lèi)藥物、大手術(shù)。③各種導(dǎo)管插管。④?chē)?yán)重的原發(fā)疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒癥等20四、臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：

1

原發(fā)感染灶

2

毒血癥癥狀

3

皮疹

4

關(guān)節(jié)癥狀

5

肝脾腫大

6

遷徙性病灶21鑒別要點(diǎn)革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥革蘭陰性桿菌敗血癥臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，雙峰熱少見(jiàn)皮疹關(guān)節(jié)炎遷徙性病灶感染性休克少見(jiàn)雙峰熱、相對(duì)緩脈較多見(jiàn)，可出現(xiàn)體溫不升早期出現(xiàn)休克，嚴(yán)重者可出現(xiàn)DIC和多器官功能衰竭遷徙性病灶少見(jiàn)白細(xì)胞鱟(hou)試驗(yàn)升高陰性可正常、升高、降低，中性升高陽(yáng)性治療苯唑西啉、頭孢唑啉、氯唑西啉聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)去甲萬(wàn)古霉素、萬(wàn)古霉素2、3頭孢菌素、哌拉西啉聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)2324病例摘要：男性，40歲，頸部患“癤”，紅、腫、熱、痛，10天后局部紅腫發(fā)展至手掌大，體溫38℃，局部手術(shù)切開(kāi)引流。當(dāng)晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發(fā)現(xiàn)病人輕度黃疸，肝脾腫大，體溫39.5℃，WBC計(jì)數(shù)21.0×109/L。3真菌性敗血癥的臨床特點(diǎn)⑴多為院內(nèi)感染，常發(fā)生于有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下或長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、化療等的患者⑵大多發(fā)生在嚴(yán)重疾病的后期，病情進(jìn)展緩慢，其毒血癥狀輕，往往被原發(fā)病掩蓋，因此免疫缺陷者在應(yīng)用足量抗生素后感染未被控制應(yīng)考慮本病的可能26五、實(shí)驗(yàn)室檢查紙片法藥敏試驗(yàn)試管稀釋法27實(shí)驗(yàn)室檢查(1)1血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)增多，一般在10～30×109/L，中性升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒；機(jī)體反應(yīng)差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥白細(xì)胞可正?；蚪档?，但中性增高。28實(shí)驗(yàn)室檢查(3)3內(nèi)毒素檢測(cè)：鱟溶解物試驗(yàn)—檢測(cè)革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素，有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷，但不能鑒別為何種病原菌。30七、診斷THEEARLIEST,THEBETTER31疑診：⑴急性發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，而無(wú)局限于某一系統(tǒng)的急性感染。⑵某一局灶感染經(jīng)有效治療后病情加重?！绯霈F(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的臨床診斷成立?！_診有賴(lài)于血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)出病原菌。32原發(fā)病灶＋臨床感染中毒癥狀＋血培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)皮膚感染急性發(fā)熱、寒戰(zhàn)外傷史皮疹腸道感染關(guān)節(jié)炎尿路感染肝脾腫大陽(yáng)性膽道感染遷徙性病灶肺部感染白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多

臨床診斷確診33臨床診斷：符合SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除引起SIRS的其他原因，伴有皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性病灶，可作出臨床診斷。明確診斷：血培養(yǎng)2次或骨髓培養(yǎng)有陽(yáng)性結(jié)果，且為相同病原菌時(shí)即可確診。34八、鑒別診斷35鑒別診斷（1）

1變應(yīng)性亞敗血癥無(wú)明顯毒血癥癥狀，且可有緩解期皮疹短暫且反復(fù)出現(xiàn)血培養(yǎng)陰性抗生素治療無(wú)效，腎上腺皮質(zhì)激素及消炎痛有效

36鑒別診斷（2）

2傷寒起病緩，無(wú)寒戰(zhàn)，有相對(duì)緩脈，玫瑰疹中性粒細(xì)胞常減少在外就餐史確診有賴(lài)于分離出病原菌37鑒別診斷（3）

3粟粒性肺結(jié)核有結(jié)核病史或有與結(jié)核病患者密切接觸史發(fā)熱不規(guī)則常伴盜汗

X線(xiàn)攝片肺部有粟粒狀陰影抗癆治療有效38鑒別診斷（4）

4惡性組織細(xì)胞病（惡組）本病病情進(jìn)展較快有明顯貧血、出血血片及或骨髓片可找到異常組織細(xì)胞抗生素治療無(wú)效39發(fā)熱性質(zhì)病因疾病感染性

各種病原體急性、慢性感染，全身或局灶感染非感染性

血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)發(fā)熱性疾病總體分類(lèi)401．高熱伴寒戰(zhàn)2.高熱伴WBC3.高熱伴WBC瘧疾流行性腦脊髓膜炎傷寒急性腎盂腎炎流行性乙型腦炎Ⅱ型肺結(jié)核化膿性膽管炎鉤端螺旋體病惡性組織細(xì)胞病大葉性肺炎流行性出血熱成人Still’病41九、治療（一）病原學(xué)治療（二）綜合治療

42病原學(xué)治療抗生素應(yīng)用原則：⑴經(jīng)驗(yàn)治療，以后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥⑵聯(lián)合治療，以增加抗菌活性⑶靜脈給藥⑷劑量要足夠⑸應(yīng)選用殺菌劑⑹療程要足，療程至少2周，應(yīng)用至體溫正常及癥狀消失后7-10天。43病原學(xué)治療（1）

1葡萄球菌敗血癥⑴首選：苯唑西林（新青Ⅱ）+丁胺卡那氯唑西林（新青Ⅳ）利福平頭孢唑啉（先鋒Ⅴ）⑵甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表葡菌

(MRSA)(MRSE)

可選：去甲萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素44病原學(xué)治療（2）

2鏈球菌敗血癥A組鏈球菌敗血癥：青霉素、第一代頭孢、紅霉素B組鏈球菌敗血癥：上述抗生素加用氨基糖苷類(lèi)肺炎鏈球菌：首選青霉素，可選第一代頭孢、紅霉素腸球菌：首選青霉素或氨芐西林+氨基糖苷類(lèi)也可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、泰能45病原學(xué)治療（3）

3革蘭陰性菌敗血癥⑴首選：第2、3代頭孢菌素或哌拉西林聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)⑵銅綠假單孢菌及不動(dòng)桿菌：頭孢他啶、頭孢哌酮+氨基糖苷類(lèi)46病原學(xué)治療（4）

4厭氧菌敗血癥改變厭氧環(huán)境（清除病灶，切開(kāi)引流）+甲硝唑、替硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁、泰能等47病原學(xué)治療（5）

5真菌敗血癥兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶48綜合治療（1）

1去除使全身及局部免疫防御功能降低的誘因

2治療原發(fā)性或遷徙性化膿性病灶

3

胸腺激素

4

丙種球蛋白靜注提高體液免疫

5

激素治療中毒性腦病、心肌炎等49綜合治療（2）

6

高壓氧倉(cāng)治療厭氧菌敗血癥

7

加強(qiáng)支持治療

8

抗內(nèi)毒素單克隆抗體

9

抗TNF-α單克隆抗體50Evidence-BasedSepsisGuidelines51ProtocolforEarlyGoal-DirectedTherapy5