醫(yī)療質(zhì)量檢查分析總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確院病歷進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將分析情況通報(bào)如下：一、存在的問(wèn)題：1、個(gè)別病歷首頁(yè)填寫存在缺項(xiàng)及誤填：如出院情況與出院小結(jié)中的填、患者身份證號(hào)漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。2、現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫不全，系統(tǒng)回顧未填寫，體格檢查頁(yè)缺乏患者簽名認(rèn)可。確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時(shí)。3、首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣，重點(diǎn)不突出；診斷依據(jù)不充分鑒別診斷不規(guī)范（如：初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染相鑒別等）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。4、三級(jí)醫(yī)師查房記錄不全，只體現(xiàn)了二級(jí)查房，缺少主治醫(yī)師查房及體格檢查，缺乏對(duì)鑒別診斷的分析意見(jiàn)）。5、上級(jí)審核把關(guān)不嚴(yán)，仍有上級(jí)醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱手簽名不及時(shí)的現(xiàn)象，長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)手簽名。6、運(yùn)行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病歷、首程及病程記記錄不能及時(shí)書寫，有缺漏現(xiàn)象。二、整改措施1、加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。3、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科2017年

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日醫(yī)療安全，本月我院對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分通報(bào)如下：一、存在的問(wèn)題：1、電子處方書寫不規(guī)范。不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認(rèn)真書寫處方。主要表現(xiàn)為缺少診斷、性別、年齡、用藥劑量超過(guò)規(guī)使用穩(wěn)心顆粒、高血壓使用開(kāi)塞露、膽囊炎使用酚酞片等情況。2、抗菌藥物使用不合理。不合格的原因?yàn)橥饪剖中g(shù)病人預(yù)防性用藥

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小時(shí)或

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藥敏試驗(yàn)，而是習(xí)慣性用藥，沒(méi)有用藥分析等。3、醫(yī)師不能如期進(jìn)行各類談話記錄、并能認(rèn)真記錄及雙方簽名。如病情談話記錄不及時(shí)，委托書沒(méi)有患者或家屬簽字等。二、整改措施：實(shí)、完整、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項(xiàng)目填寫齊全。藥品要用通用名，不允許超過(guò)5

種藥物，而且要注意配伍禁忌等認(rèn)真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。2、應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象，堅(jiān)持抗生素分級(jí)使用。3、及時(shí)書寫各類談話記錄并能認(rèn)真記錄和簽名。醫(yī)務(wù)科2017年

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日一、存在的問(wèn)題：1、部門規(guī)章制度及核心制度掌握不充分大部分醫(yī)務(wù)人員都能如期進(jìn)行核心制度、部門規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。2、科室之間溝通、協(xié)調(diào)不到位醫(yī)技科室與臨床科室相互溝通、協(xié)調(diào)不到位，患者的報(bào)告單不能及時(shí)出具，影響患者的治療，影響臨床縮短住院天數(shù)的要求，部分醫(yī)師報(bào)告單描寫不規(guī)范，診斷不全面、字跡不清，難以辨認(rèn)。3、傳染病卡填寫不完整患者家庭住址填寫不具體，報(bào)告單位填寫不中病人基本信息填寫不全或未填寫，造成傳染病無(wú)法上報(bào)。二、整改措施：1、

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。針對(duì)以上存在的問(wèn)題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級(jí)負(fù)責(zé)制。切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量。特別是首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)查報(bào)制度等。自我保護(hù)意識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通。認(rèn)真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)，往往難于預(yù)測(cè)結(jié)果的行業(yè)，由于體制的原因，媒體不疾苦,率先提出“減壓式管理”，即只要醫(yī)務(wù)人員按規(guī)章制度辦事，診療過(guò)程符合醫(yī)療常規(guī)，其結(jié)果由醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)務(wù)科2017年

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日為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，我院堅(jiān)持“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的要醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問(wèn)題。一、存在的問(wèn)題：1、仍有投訴服務(wù)態(tài)度欠佳的情況。在工作期間部分人員脫崗、串崗、交接班時(shí)間崗位無(wú)人、值班離崗現(xiàn)象，引起病人的不滿；而且不能妥或者說(shuō)病人不是我管的,等管你的醫(yī)生來(lái)了再說(shuō)。2、治愈率不是太高。醫(yī)師對(duì)病情評(píng)估制度執(zhí)行不到位，病情評(píng)估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。3、上級(jí)醫(yī)生查房記錄不詳。缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)點(diǎn)突出，缺乏特征性，而是簡(jiǎn)單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對(duì)鑒別診斷的分析意見(jiàn)。二、整改措施：專人不定時(shí)的對(duì)科室進(jìn)行檢查，堅(jiān)決杜絕脫崗、串崗、交接班時(shí)間崗位無(wú)人、值班離崗現(xiàn)象的發(fā)生。2、

加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念,進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通。認(rèn)真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時(shí)首診醫(yī)生完全負(fù)責(zé)。3、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科2017年

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日本月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況分析及反饋整改措施如下。一、病歷存在的問(wèn)題：1、病歷未及時(shí)打印。被檢病歷中，仍有少部分病歷記錄不夠及時(shí)，個(gè)別人員未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完善病歷書寫檢查時(shí)仍有病歷夾中無(wú)大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容，此舉存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。2、各類醫(yī)療文書未及時(shí)審簽。特別是知情同意、手術(shù)記錄等重要記錄。3、抗生素使用不合理，尚存在無(wú)指征用藥現(xiàn)象，藥品不良報(bào)告率低。二、醫(yī)療安全問(wèn)題：本月我院無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生。但是在當(dāng)下各類醫(yī)療格執(zhí)行正確的診療措施，盡可能規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。務(wù)態(tài)度不滿意。五、整改措施醫(yī)院重申逐級(jí)負(fù)責(zé)制。切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。制度以及請(qǐng)示匯報(bào)制度等。2、醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德,誠(chéng)實(shí)守信。認(rèn)真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。嚴(yán)格按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅(jiān)持抗生素分級(jí)使用。自我保護(hù)意識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通。醫(yī)務(wù)科2017年

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日為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本月我院對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問(wèn)題。現(xiàn)將分析情況通報(bào)如下：一、存在的問(wèn)題：1、工作責(zé)任心不強(qiáng)，不認(rèn)真表現(xiàn)為值班離崗，不能做到隨叫隨到或我管的,等管你的醫(yī)生來(lái)了再說(shuō)；對(duì)疑難、診斷不明的患者不請(qǐng)示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的時(shí)機(jī)以及應(yīng)急能力不強(qiáng)等。2、對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程認(rèn)識(shí)不足，預(yù)后估計(jì)不充分主要是病人思想上無(wú)準(zhǔn)備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。經(jīng)管醫(yī)生未做到有效的溝通，特別是一些急性病，病情變化快，如果沒(méi)有及時(shí)將病紛3、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差表現(xiàn)為服務(wù)態(tài)度生、冷、頂、硬現(xiàn)象。一旦治療效果沒(méi)有達(dá)到患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。二、整改措施：1、針對(duì)以上原因我院檢查存在的問(wèn)題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級(jí)負(fù)責(zé)制。主管領(lǐng)導(dǎo)切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德,誠(chéng)實(shí)守信。認(rèn)真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。3、要學(xué)會(huì)站在病人的立場(chǎng)上去思考問(wèn)題。病人需要的是什么?

病人的轉(zhuǎn)變、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度全面落實(shí)。醫(yī)務(wù)科2017年

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日求，這樣的局面顯然亟待扭轉(zhuǎn)。一、存在的問(wèn)題：1、不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度。表現(xiàn)為不很好的執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、查對(duì)制度等核心制度。三級(jí)查房出于形式等。過(guò)度治療、過(guò)度檢查都是沒(méi)有很好執(zhí)行醫(yī)療中各項(xiàng)規(guī)章制度的結(jié)果2、個(gè)別科室核心制度掌握不牢靠。反映醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)記錄簿記錄不完善，特別是自查記錄本、交接班本、各類登記本等。醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)技術(shù)系統(tǒng)，作為一的差距。3、職能管理層存在的問(wèn)題：有關(guān)專、兼質(zhì)控人員配備奇缺，在實(shí)際未能及時(shí)提供，故無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的分析。二、整改措施：1、針對(duì)以上原因切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量。特別是首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度。醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德,誠(chéng)實(shí)守信。自我保護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。3、強(qiáng)化質(zhì)控小組的工作，進(jìn)一步完善科室自查，要追蹤整改落實(shí)情況。4、加強(qiáng)院級(jí)質(zhì)控工作，盡快解決目前質(zhì)控人員存在的配置問(wèn)題，明確今后質(zhì)控方向。5、分管領(lǐng)導(dǎo)為質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人，一定要重視質(zhì)量和安全，在績(jī)效考核上可考慮適當(dāng)傾斜。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋一、本月存在的問(wèn)題：1、檢查時(shí)仍有病歷夾中無(wú)大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容。部分病歷內(nèi)容書缺簽字或簽字不及時(shí)。2、

沒(méi)有實(shí)質(zhì)內(nèi)容，有的醫(yī)生床頭交接班很機(jī)械，主動(dòng)關(guān)心問(wèn)候病人少，有的甚至對(duì)病人不聞不問(wèn)，缺乏人性化關(guān)懷。3、

工作責(zé)任心不強(qiáng)，不認(rèn)真。值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是的,等管你的醫(yī)生來(lái)了再說(shuō)；對(duì)診斷不明的患者不請(qǐng)示，擅自做主，自以為是。二、整改措施：1、嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》的要求認(rèn)真書寫醫(yī)療文書。病歷內(nèi)容要真實(shí)、完整、重點(diǎn)突出、條理清晰，不得隨意涂改。2、

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。特別是首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制請(qǐng)示匯報(bào)制度等。醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德,誠(chéng)實(shí)守信。認(rèn)真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。3、

加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念,進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。 醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，我嚴(yán)格每一項(xiàng)醫(yī)療操作，在全院職工的共同努力下，療事故，但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問(wèn)題：一、存在的問(wèn)題：1、抗生素使用不合理，尚存在無(wú)指征用藥現(xiàn)象，藥品不良報(bào)告率低。2、個(gè)別科室核心制度掌握不牢靠，反映醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)記錄簿記錄不完善，特別是交接班本、門診登記本等。3、本月我院無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生。但是在當(dāng)下各類醫(yī)療糾紛日益增多、療措施，盡可能規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。4、在例行檢查中發(fā)現(xiàn)患者對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不滿意。二、整改措施1、切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。特別是首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請(qǐng)示匯報(bào)制度等。2、醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德,誠(chéng)實(shí)守信。認(rèn)真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。嚴(yán)格按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅(jiān)持抗生素分級(jí)使用。自我保護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。醫(yī)療文書。病歷內(nèi)容要真實(shí)、完整、重點(diǎn)突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方不允許超過(guò)5

種藥物，而且要注意配伍禁忌等。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障出的問(wèn)題是科室質(zhì)量管理參與度較差，一些基本的制度落實(shí)不到位，的質(zhì)量管理要求，這樣的局面顯然亟待扭轉(zhuǎn)。一、存在的問(wèn)題有：1、被檢病歷中，仍有少部分病歷記錄不夠及時(shí)，個(gè)別人員未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完善病歷書寫；2、各類醫(yī)療文書未及時(shí)審簽。特別是知情同意、委托書、告知書等重要記錄；3、部分病例醫(yī)、護(hù)記錄不吻合，留有醫(yī)療安全隱患；4、門診病歷書寫不規(guī)范，或入院患者缺門診病歷；5、交接班本記錄不夠完善；6、病案質(zhì)量監(jiān)管的隊(duì)伍還不健全，專兼職管理人員明顯不足，質(zhì)控員工作顯得力不從心。在日常病歷質(zhì)控中，由于科室質(zhì)控自查不力，一些低級(jí)、淺顯的問(wèn)題屢禁不止。7、部分人員責(zé)任心不夠，在日常工作中缺乏自我管理。二、整改措施：1、加強(qiáng)核心制度落實(shí)，促進(jìn)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵建設(shè)。2、醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按法律、法規(guī)、臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開(kāi)展各類診療服務(wù)，以確保醫(yī)療安全。3、加強(qiáng)核心制度的嚴(yán)格落實(shí)。在病歷書寫質(zhì)量方面，要按規(guī)范書寫、及時(shí)完成，同時(shí)要完整，尤其是一些重要內(nèi)容，如病歷首頁(yè)、醫(yī)囑、各類同意書、各類申請(qǐng)、會(huì)診記錄等不能遺漏或遺失。4、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，重視醫(yī)患溝通，對(duì)一些發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要及時(shí)認(rèn)真查找原因，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。5、有效加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員的管理，保證醫(yī)療安全，避免醫(yī)療糾紛。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋醫(yī)療安全，本月我院對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分的重點(diǎn)。督查中我們發(fā)現(xiàn)：1、

檢查時(shí)仍有病歷夾中無(wú)大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容。部分病歷內(nèi)容書缺簽字或簽字不及時(shí)。個(gè)別人員未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完善病歷書寫；2、各類醫(yī)療文書未及時(shí)審簽。特別是知情同意、委托書等重要記錄；3、部分病例醫(yī)、護(hù)記錄不吻合，留有醫(yī)療安全隱患；4、門診病歷書寫不規(guī)范，或入院患者缺門診病歷；可以看到，出現(xiàn)自我管理而導(dǎo)致。今后的工作，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮現(xiàn)有的醫(yī)療管理資源，并結(jié)合我院實(shí)際，繼續(xù)加強(qiáng)核心制度的嚴(yán)格落實(shí)。在病歷書寫質(zhì)量方面，要按規(guī)范書寫、及時(shí)完成，同時(shí)要完整，尤其是一些重要內(nèi)容，如病加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，重視醫(yī)患溝通，對(duì)一些發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要及時(shí)認(rèn)真查找原因，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線,是醫(yī)院管理中的頭等大的要求，法制觀念淡薄，不重視醫(yī)療文件書寫，違背診療常規(guī)，以及的多見(jiàn)原因及我院醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題及整改措施進(jìn)行分析。一、存在的問(wèn)題：1、病歷書寫的及時(shí)性有待加強(qiáng)，特別是未及時(shí)打印，此舉存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。2、三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不到位，記錄內(nèi)涵空洞，對(duì)疾病的分析不足。更有甚者，記錄內(nèi)容上下級(jí)之間多有雷同。3、質(zhì)控管理松懈、流于形式，個(gè)別科室甚至沒(méi)有進(jìn)行管理。部分人級(jí)差錯(cuò)時(shí)有發(fā)生，這與部分上級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)有極大關(guān)系。4、醫(yī)囑書寫不符合規(guī)范，仍有藥名未使用通用名?；颊叱鲈横t(yī)囑及需要注意的事項(xiàng)交代的也不夠完整。5、

部分醫(yī)生自身努力不夠，不了解病案寫作基本要求，沒(méi)有詳細(xì)記完善，內(nèi)容匱乏。二、整改措施1、

制度的落實(shí)。強(qiáng)化對(duì)《病歷書寫規(guī)范》的掌握和學(xué)習(xí)，努力提高病案書寫能力。2、

進(jìn)一步加強(qiáng)院級(jí)質(zhì)控工作，針對(duì)獲得的質(zhì)評(píng)結(jié)果，應(yīng)就存在的問(wèn)題，明確安排下階段質(zhì)控整改。要經(jīng)常督促、檢查或參與質(zhì)控工作。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，我嚴(yán)格每一項(xiàng)醫(yī)療操作，在全院職工的共同努力下，療事故，但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問(wèn)題：一、存在的問(wèn)題：1、病歷病程記錄千篇一律，不能及時(shí)反映患者的病情變化，極似流水賬。2、各種醫(yī)療文書缺手寫簽名，或簽字不及時(shí)。3、病歷中醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容過(guò)簡(jiǎn)，有的溝通記錄只有一句話，這方面工作亟待進(jìn)一步加強(qiáng)。4、各種病例討論不夠充分，有的記錄不完善。5、存在二聯(lián)及以上抗生素使用并且未反映出使用的指證。二、整改措施：1、加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、疑難例討論制度等的學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。3、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。4、認(rèn)真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。嚴(yán)格按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅(jiān)持抗生素分級(jí)使用。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋一、存在的問(wèn)題：1、核心制度落實(shí)不到位。不能很好地落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。比如沒(méi)有很好的執(zhí)行危重病人討論制度；會(huì)診制度。2、服務(wù)及工作態(tài)度問(wèn)題。個(gè)別患者對(duì)主管醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不滿意，醫(yī)生工作態(tài)度不端正。3、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。醫(yī)療文書是舉證倒置的主要證據(jù)。沒(méi)有嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》完成病歷。術(shù)語(yǔ)欠準(zhǔn)確以及病程記錄中對(duì)病情變化的分析判斷不夠等。二、整改措施：1、

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。特別是首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制請(qǐng)示匯報(bào)制度等。2、

加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念,進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通。3、

嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》的要求,認(rèn)真書寫醫(yī)療文書。病歷內(nèi)容要真實(shí)、完整、重點(diǎn)突出、條理清晰，不得隨意涂改。項(xiàng)目填寫齊全。藥品要用通用名，涂改要有醫(yī)生簽名，并注明時(shí)間。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋醫(yī)療安全，本月我院對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分通報(bào)如下：一、存在的問(wèn)題：1、入院記錄中現(xiàn)病史：主要癥狀發(fā)生發(fā)展變化描述不清；2、病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，缺乏分析、綜合、判斷，缺少上級(jí)醫(yī)師分析指導(dǎo)意見(jiàn)及執(zhí)行結(jié)果。3、出院記錄沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師審核簽名，個(gè)別病例無(wú)醫(yī)師手寫簽名。4、不能客觀反映三級(jí)醫(yī)師查房制度。5、首頁(yè)空項(xiàng)填寫不全。6、輔助檢查報(bào)告單缺標(biāo)記，部分病例缺必要輔助檢查。二、整改措施：1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，堅(jiān)持每天自學(xué)和查房時(shí)向同事學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)能力，更好地服務(wù)于患者。