ICD的功能作用與發(fā)展態(tài)勢概論課件

ICD的功能作用與發(fā)展態(tài)勢ICD的功能作用與發(fā)展態(tài)勢ICD的原理與分類方法

ICD的原理與分類方法1、標(biāo)準(zhǔn)（Standard）的定義標(biāo)準(zhǔn)是指為了在一定的范圍內(nèi)獲得最佳秩序，經(jīng)協(xié)商一致制定、并由公認(rèn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，共同使用和重復(fù)使用的一種規(guī)范化的文件。2、標(biāo)準(zhǔn)化的沿革

古代的標(biāo)準(zhǔn)化：秦始皇統(tǒng)一中國:“車同軌，書同文”。近代工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化：1789年E·惠特尼設(shè)計(jì)了組裝步槍。信息時(shí)代標(biāo)準(zhǔn)化：ISO、IEC全面的信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化體系。3、ICD是對疾病和手術(shù)的名稱的表達(dá)類標(biāo)準(zhǔn)一、標(biāo)準(zhǔn)1、標(biāo)準(zhǔn)（Standard）的定義一、標(biāo)準(zhǔn)1、分類：是某一領(lǐng)域內(nèi)概念的序化和原理的序化。2、編碼：指定一個(gè)對象或事物的類別或者類別集合的過程。3、分類編碼的方法首先確立分類設(shè)計(jì)的目的找出最本質(zhì)的特性或要素作為分類的依據(jù)

圍繞這個(gè)軸心進(jìn)行具體分類：歸并與排除，形成“類”依從屬性關(guān)系作有序的排列：“類目”、“亞目”、“細(xì)目”按序化關(guān)系為每一具體對象編碼二、分類與編碼1、分類：是某一領(lǐng)域內(nèi)概念的序化和原理的序化。二、分類與編碼1、ICD概念

國際疾病分類

（InternationalClassificationofDisease,ICD）是根據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。三、國際疾病分類ICD1、ICD概念三、國際疾病分類ICD2、ICD發(fā)展簡史

ICD已有110多年發(fā)展歷史：

1900年第1版，列出192種疾?。?/p>

1975年ICD-9；

1994年ICD-10，列出14400種疾病種類，更名為《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》。北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心負(fù)責(zé)中文事宜三、國際疾病分類ICD2、ICD發(fā)展簡史三、國際疾病分類ICD3、ICD分類原理與方法▲ICD分類的目的與基礎(chǔ)：對疾病的命名疾病的本質(zhì)和表現(xiàn)特性正是分類的依據(jù)▲依據(jù)疾病的四個(gè)主要特性：病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)

（分期、分型等），形成一個(gè)多軸心的分類系統(tǒng)?！诸惻c命名之間存在一種內(nèi)在的對應(yīng)關(guān)系編碼是唯一性：表示了特指疾病的本質(zhì)和特性標(biāo)示了疾病在分類里的上下左右關(guān)系三、國際疾病分類ICD3、ICD分類原理與方法三、國際疾病分類ICD▲ICD分類方法有三個(gè)層次：類目、亞目、細(xì)目，各圍繞一個(gè)軸心

類目：三位數(shù)編碼，如S80

亞目：四位數(shù)編碼，如S82.0細(xì)目：五位數(shù)編碼，如S82.01

雙重分類：劍號與星號，如A18.0↓H75.0*索引排列方法：按漢語拼音—英文字母順序排列，第一層次是主導(dǎo)詞，其次若干個(gè)修飾詞逐層依序排列。三、國際疾病分類ICD▲ICD分類方法三、國際疾病分類ICD4.ICD-9-CM（clinicalmodification）

▲美國國家健康統(tǒng)計(jì)中心對ICD-9的臨床修訂版，

編碼由3碼擴(kuò)展到5碼，代碼由1300個(gè)增加到17000個(gè)，

更適合臨床的需要。

▲臺灣健保局也使用ICD-9-CM為保險(xiǎn)支付的疾病代碼標(biāo)準(zhǔn)。

▲我國使用ICD-9-CM-3手術(shù)與操作彪馬三、國際疾病分類ICD4.ICD-9-CM（clinicalmodifica三、國際疾病分類ICD三、國際疾病分類ICD5.國際腫瘤疾病分類ICD-OWHO于1976年根據(jù)ICD—9研發(fā)，將ICD的4位解剖學(xué)代碼和形態(tài)學(xué)代碼組合，形態(tài)學(xué)代碼又包含：

第5位數(shù)字表示腫瘤行為編碼第6位數(shù)字表示腫瘤組織學(xué)定級和區(qū)分編碼三、國際疾病分類ICD5.國際腫瘤疾病分類ICD-O三、國際疾病分類I四、國際腫瘤疾病分類ICD-O

ICD-O第5、6位數(shù)字編碼內(nèi)容第5位—腫瘤行為編碼第6位—組織學(xué)定級和區(qū)分編碼

/0良性/1交界性1Ⅰ良好分化

/2原位癌2

Ⅱ中等分化

/3惡性，原位3

Ⅲ不良分化

/6惡性，轉(zhuǎn)移，繼發(fā)4

Ⅳ未分化、間變的/9惡性，原位，9繼發(fā)部位未定

不適用的級和區(qū)分

四、國際腫瘤疾病分類ICD-OICD-O第5、6位ICD在病案管理中的應(yīng)用

ICD在病案管理中的應(yīng)用1、ICD在病案管理中的應(yīng)用

住院病案首頁填寫：

主要診斷與其他診斷的疾病編碼

手術(shù)及操作編碼

醫(yī)院疾病種類的統(tǒng)計(jì)

各類疾?。▊魅静?、腫瘤、重大疾病）上報(bào)

疾病監(jiān)督和突發(fā)公共衛(wèi)生事件一、ICD在病案管理中的應(yīng)用1、ICD在病案管理中的應(yīng)用一、ICD在病案管理中的應(yīng)用1、問題的本質(zhì)

▲ICD是疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類臨床診斷是臨床醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)診斷

▲ICD無法取代臨床診斷，因?yàn)樗R床表達(dá)能力有限，無法準(zhǔn)

確、全面地記錄疾病的解剖位置，嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)等。所以“內(nèi)科學(xué)”等教科書的診斷沒有采用ICD。2、問題的人為因素誰完成ICD編碼：醫(yī)生？病案統(tǒng)計(jì)員？二、ICD在病案管理中應(yīng)用問題1、問題的本質(zhì)二、ICD在病案管理中應(yīng)用問題三、解決方法ICD統(tǒng)計(jì)分類

≠臨床診斷ICD統(tǒng)計(jì)分類由專業(yè)病案統(tǒng)計(jì)員完成√ICD統(tǒng)計(jì)分類由臨床醫(yī)生完成×完善方法：WHO建議：

不同國家和地區(qū)按照應(yīng)用目的與水平的不同，可以對ICD自行擴(kuò)展。這也是一項(xiàng)有意義的探索課題。三、解決方法ICD統(tǒng)計(jì)分類≠臨床診斷ICD的作用與意義

ICD的作用與意義1、ICD是醫(yī)院醫(yī)療管理的基礎(chǔ)，

有助于準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)各病種的診療人數(shù)、醫(yī)療質(zhì)量；

有助于提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)，

確定醫(yī)院核心競爭力。2、ICD是醫(yī)院行政管理的基礎(chǔ)

有助于準(zhǔn)確了解費(fèi)用支出、收入；

有助于醫(yī)院的定位、發(fā)展規(guī)劃一、ICD是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)1、ICD是醫(yī)院醫(yī)療管理的基礎(chǔ)，一、ICD是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)一、ICD是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)一、ICD是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)1、ICD是疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)化、格式化表現(xiàn)，這是醫(yī)療衛(wèi)生信息在

區(qū)域智慧醫(yī)療平臺上共享和利用的基礎(chǔ)。2、ICD是電子病歷等臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用基礎(chǔ)3、國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)和國際交流的基礎(chǔ)。4、ICD是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域大數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)挖掘的基礎(chǔ)二、ICD在區(qū)域智慧醫(yī)療中的作用1、ICD是疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)化、格式化表現(xiàn)，這是醫(yī)療衛(wèi)生信息在二ICD在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用

ICD在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用（1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)患者按在醫(yī)療服務(wù)方消費(fèi)的項(xiàng)目總數(shù)的費(fèi)用償付保險(xiǎn)金。

費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)方承擔(dān)。（2）按服務(wù)單元付費(fèi)保險(xiǎn)方按每一服務(wù)單元確定預(yù)定費(fèi)用，并支付合計(jì)總費(fèi)用。

費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)方承擔(dān)。這二種類型不利于抑制過度增長的醫(yī)療費(fèi)用

一、醫(yī)療社會保險(xiǎn)基金的償付類型和風(fēng)險(xiǎn)（1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)一、醫(yī)療社會保險(xiǎn)基金的償付類型和風(fēng)險(xiǎn)（3）按總定額付費(fèi)：在一定時(shí)限內(nèi)，保險(xiǎn)方對醫(yī)療服務(wù)方約定費(fèi)用預(yù)算總額，并按此總額內(nèi)提供服務(wù)付費(fèi)，費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)療服務(wù)方自行承擔(dān)（4）按病種付費(fèi)：

按診斷分類限定每一病種（在一次住院期間）的預(yù)算費(fèi)用總額，費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)療服務(wù)方自行承擔(dān)。這二種類型有利于抑制過度增長的醫(yī)療費(fèi)用

一、醫(yī)療社會保險(xiǎn)基金的償付類型和風(fēng)險(xiǎn)（3）按總定額付費(fèi)：一、醫(yī)療社會保險(xiǎn)基金的償付類型和風(fēng)險(xiǎn)1、我國醫(yī)療社會保險(xiǎn)的發(fā)展和成就；2、我國醫(yī)療社會保險(xiǎn)面臨的嚴(yán)峻問題；3、按病種將是我國近期醫(yī)療社會保險(xiǎn)基金的償付

主要類型。舉例：“新農(nóng)合重大疾病保障100個(gè)病種的制定”4、ICD的重要作用！

二、按病種付費(fèi)對醫(yī)療社會保險(xiǎn)的意義1、我國醫(yī)療社會保險(xiǎn)的發(fā)展和成就；二、按病種付費(fèi)對醫(yī)療社會保ICD與DRG

ICD與DRG1、DRG（診斷相關(guān)組）概念

（diagnosisrelatedgroups，DRG）美國以住院病人醫(yī)療費(fèi)用及住院天數(shù)作為主要

影響因素的疾病群代碼系統(tǒng)，專門用于美國醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。DRG由耶魯大學(xué)1970年為開發(fā)一、DRG概述——概念1、DRG（診斷相關(guān)組）概念一、DRG概述——概念2、DRG（診斷相關(guān)組）分類原理及方法將臨床處置類似、資源消耗相近的病例進(jìn)行歸類，提供了一個(gè)對住院病人進(jìn)行分類的、數(shù)量較少的編碼系統(tǒng)考慮下列因素：①病人的主要診斷、有無并發(fā)癥或伴隨疾病；

②實(shí)施的治療過程；③病人的年齡；④病人的性別；⑤病人出院狀況。將病人分入大約467個(gè)診斷相關(guān)組。一、DRG概述——原理與方法2、DRG（診斷相關(guān)組）分類原理及方法一、DRG概述——原3、DRG（診斷相關(guān)組）分類的應(yīng)用與意義DRG為特定的病種分組標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用于美國醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度醫(yī)療保險(xiǎn)方不是按照病人住院的實(shí)際花費(fèi)支付費(fèi)用，而是按照病人所歸類的DRG組予以支付。促進(jìn)了醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化。激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的管理。迫使醫(yī)院為獲得利潤而提高醫(yī)療技術(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短住院天數(shù)。有利于國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行和優(yōu)化。一、DRG

概述——應(yīng)用與意義3、DRG（診斷相關(guān)組）分類的應(yīng)用與意義一、DRG概述——一、DRG概述——權(quán)重及控制費(fèi)用的基本原理一、DRG概述——權(quán)重及控制費(fèi)用的基本原理一、DRG概述——全球應(yīng)用一、DRG概述——全球應(yīng)用二、DRG在醫(yī)療質(zhì)量與績效評價(jià)中作用不同的病人病情不同，不同醫(yī)院提供診治的措施不同，如何

進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)是困難的問題，很難比較績效優(yōu)劣。DRGs將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原

則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)

提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績效的比較，大大提高了評估結(jié)果

的可靠性。在美國、德國、法國等國家常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)中，DRGs相關(guān)指標(biāo)占據(jù)重要的地位。

二、DRG在醫(yī)療質(zhì)量與績效評價(jià)中作用不同的病人病情不同，不同二、DRG在醫(yī)療質(zhì)量與績效評價(jià)中作用二、DRG在醫(yī)療質(zhì)量與績效評價(jià)中作用二、DRG在醫(yī)療質(zhì)量與績效評價(jià)中作用北京市衛(wèi)生局從2008年開始每年應(yīng)用BJ-DRG方法對全市二級以上綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全與績效進(jìn)行評價(jià)，對三級大醫(yī)院對口支援遠(yuǎn)郊區(qū)縣醫(yī)院效果進(jìn)行評價(jià)，并在行業(yè)內(nèi)公布；利用歷年出院病案病歷首頁數(shù)據(jù)庫評價(jià)臨床重點(diǎn)?？疲瑑H需進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，省時(shí)、省力、省錢，可以實(shí)現(xiàn)客觀科學(xué)的持續(xù)監(jiān)測及評價(jià)；衛(wèi)生部醫(yī)管司將應(yīng)用BJ-DRG評價(jià)納入新一輪醫(yī)院等級評審條件之中。二、DRG在醫(yī)療質(zhì)量與績效評價(jià)中作用北京市衛(wèi)生局從2008年三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用有利于解決下列問題現(xiàn)行政府醫(yī)療定價(jià)、以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目付費(fèi)等政策帶來的弊端；

刺激過度就醫(yī)、用藥、診療，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上升；醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失常，醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值得不到體現(xiàn)；醫(yī)患關(guān)系緊張。

三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用有利于解決下列問題三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用2012年1月-12月試點(diǎn)情況：六家試點(diǎn)醫(yī)院按DRG付費(fèi)共計(jì)38439例，涉及107個(gè)DRGs；醫(yī)療支出成本（按現(xiàn)行政府項(xiàng)目定價(jià)計(jì)算）平均下降19%。未發(fā)生一起因醫(yī)藥費(fèi)用引發(fā)的醫(yī)患糾紛。意義：醫(yī)院在不靠政府調(diào)整價(jià)格、不增加財(cái)政投入、不提高醫(yī)保基金和患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，依靠成本控制提高勞務(wù)收入。三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用2012年1月-12月試點(diǎn)情況四、DRG在病案首頁上的應(yīng)用正確選擇主要診斷，主要手術(shù)。保證所有相關(guān)的其他診斷和所有的相關(guān)手術(shù)和操作都寫入病案首頁；首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持。四、DRG在病案首頁上的應(yīng)用正確選擇主要診斷，主要手術(shù)。四、DRG在病案首頁上的應(yīng)用內(nèi)科：臨床診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌梗塞心律失常心功能不全DIG:

主要診斷：心肌梗塞其它診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心律失常心功能不全四、DRG在病案首頁上的應(yīng)用內(nèi)科：四、DRG在病案首頁上的應(yīng)用例一第一診斷I21.1心肌梗塞DRGF60B,價(jià)格2900€例二第一診斷I21.1心肌梗塞第二診斷肺炎,心衰,膿毒癥DRGF60A,價(jià)格4400€例三第一診斷I21.1心肌梗塞第二診斷肺炎，心衰，膿毒癥操作PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管DRGF24A，價(jià)格7800€四、DRG在病案首頁上的應(yīng)用例一病歷書寫規(guī)范、ICD與臨床路徑病歷書寫規(guī)范、ICD與臨床路徑1、臨床路徑（clinicalpathway）定義：首先根據(jù)病種、病情進(jìn)行分類，然后對每一類制定出規(guī)范的診療方案，形成規(guī)范化的醫(yī)療路徑。2、目前醫(yī)療衛(wèi)生信息化的重點(diǎn)之一2009年衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》將臨床路徑管理嵌入電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)成為趨勢一、臨床路徑概述1、臨床路徑（clinicalpathway）定義：一、3、功能：根據(jù)患者EMR信息，選擇相應(yīng)的臨床路徑；依據(jù)路徑自動生成醫(yī)囑，在執(zhí)行臨床路徑時(shí)自動生成病程記錄；根據(jù)患者病情變化提示臨床路徑變更或終止；實(shí)現(xiàn)對臨床路徑管理的統(tǒng)計(jì)分析和匯總評估。4、意義：

提高醫(yī)師對正確、規(guī)范化醫(yī)療的依從性

提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯

規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費(fèi)用

一、臨床路徑概述3、功能：一、臨床路徑概述1、病歷書寫規(guī)范的首頁必須填報(bào)

“臨床路徑管理”情況。2、病案管理必須包括病案質(zhì)量控制管理，

臨床路徑的選擇與執(zhí)行直接關(guān)系病案質(zhì)量控制。3、本屆會議的任務(wù)之一：“病案管理專業(yè)委員會”擬成立病案質(zhì)控學(xué)組。二、病歷書寫規(guī)范與臨床路徑1、病歷書寫規(guī)范的首頁必須填報(bào)二、病歷書寫規(guī)范與臨床路徑1、臨床路徑的選擇必須遵循ICD編碼；2、臨床路徑的選擇正確與否，依靠正確理解ICD編碼。3、舉例：不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）

行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）……三、ICD與臨床路徑1、臨床路徑的選擇必須遵循ICD編碼；三、ICD與臨床路徑ICD的功能作用與發(fā)展態(tài)勢概論課件ICD的功能作用與發(fā)展態(tài)勢概論課件病歷書寫規(guī)范與電子病歷病歷書寫規(guī)范與電子病歷一、電子病歷概述1、RichardS.Dick：電子病歷定義電子病歷的內(nèi)容包含了紙質(zhì)病歷的所有信息，但它決不只是利用計(jì)算機(jī)將紙質(zhì)病歷移植為電子載體，而是將紙質(zhì)病歷中的信息變?yōu)橛?jì)算機(jī)能識別和理解的格式化數(shù)據(jù)予以輸入、存儲、處理、查詢。它不僅包括了靜態(tài)的病歷信息，還可以利用信息技術(shù)進(jìn)行多媒體的信息綜合處理。一、電子病歷概述1、RichardS.Dick：電子病一、電子病歷概述2、電子病歷的本質(zhì)是指它所包含的信息能被計(jì)算機(jī)所識別和理解，并能由計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理。因此它應(yīng)該具備自己獨(dú)立的結(jié)構(gòu)化模型，它所包含的應(yīng)該是結(jié)構(gòu)化的、標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)。當(dāng)我們“書寫”電子病歷的時(shí)候，實(shí)際上是在調(diào)用、組織和運(yùn)行電子病歷系統(tǒng)獨(dú)特的結(jié)構(gòu)化模型和結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。一、電子病歷概述2、電子病歷的本質(zhì)二、電子病歷的架構(gòu)模型1.表達(dá)病歷規(guī)范的格式依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》，表達(dá)通用的分層次結(jié)構(gòu)內(nèi)容——見表前3層。2.反映臨床醫(yī)學(xué)知識和診斷治療的規(guī)律電子病歷包括了臨床醫(yī)學(xué)知識和診斷治療的規(guī)律，——見表后3層二、電子病歷的架構(gòu)模型1.表達(dá)病歷規(guī)范的格式二、電子病歷的架構(gòu)模型___________________________________________________________________________層次名稱包含病歷內(nèi)容___________________________________________________________________第1層心絞痛病歷模板<體溫單>、<醫(yī)囑單>、<入院記錄>……第2層入院記錄<主訴>、<現(xiàn)病史>、<既往史>……第3層現(xiàn)病史<心絞痛癥狀>、<伴發(fā)癥狀>、……第4層心絞痛癥狀<疼痛范圍>、<疼痛性質(zhì)>、<伴隨癥狀>……第5層疼痛范圍長度寬度第6層長度<數(shù)值>,、<單位>……………………________________________________________________________________________________________二、電子病歷的架構(gòu)模型___________________

二、電子病歷的架構(gòu)模型

二、電子病歷的架構(gòu)模型

1、紙質(zhì)病歷≠電子病歷2、病歷書寫規(guī)范

→

電子病歷架構(gòu)模型3、病歷書寫規(guī)范的格式化、規(guī)范化將影響電子病歷

的創(chuàng)建和質(zhì)量。4、新版“病歷書寫規(guī)范”做了很大的改進(jìn)，

但任重道遠(yuǎn)。5、措施：病案管理專業(yè)委員會擬成立電子病歷學(xué)組。三、病歷書寫規(guī)范與電子病歷關(guān)系1、紙質(zhì)病歷≠電子病歷三、病歷書寫規(guī)范與電子病歷關(guān)系展望未來：信息化時(shí)代將使《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、

“病案質(zhì)量控制規(guī)范”、“病歷質(zhì)量管理規(guī)范”

相互支撐、關(guān)聯(lián)融合，形成為一體化的管理規(guī)范。ICD將與其他醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)

共同促進(jìn)病歷書寫規(guī)范化，

共同促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展三、病歷書寫規(guī)范與電子病歷關(guān)系展望未來：三、病歷書寫規(guī)范與電子病歷關(guān)系演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！ICD的功能作用與發(fā)展態(tài)勢ICD的功能作用與發(fā)展態(tài)勢ICD的原理與分類方法

ICD的原理與分類方法1、標(biāo)準(zhǔn)（Standard）的定義標(biāo)準(zhǔn)是指為了在一定的范圍內(nèi)獲得最佳秩序，經(jīng)協(xié)商一致制定、并由公認(rèn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，共同使用和重復(fù)使用的一種規(guī)范化的文件。2、標(biāo)準(zhǔn)化的沿革

古代的標(biāo)準(zhǔn)化：秦始皇統(tǒng)一中國:“車同軌，書同文”。近代工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化：1789年E·惠特尼設(shè)計(jì)了組裝步槍。信息時(shí)代標(biāo)準(zhǔn)化：ISO、IEC全面的信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化體系。3、ICD是對疾病和手術(shù)的名稱的表達(dá)類標(biāo)準(zhǔn)一、標(biāo)準(zhǔn)1、標(biāo)準(zhǔn)（Standard）的定義一、標(biāo)準(zhǔn)1、分類：是某一領(lǐng)域內(nèi)概念的序化和原理的序化。2、編碼：指定一個(gè)對象或事物的類別或者類別集合的過程。3、分類編碼的方法首先確立分類設(shè)計(jì)的目的找出最本質(zhì)的特性或要素作為分類的依據(jù)

圍繞這個(gè)軸心進(jìn)行具體分類：歸并與排除，形成“類”依從屬性關(guān)系作有序的排列：“類目”、“亞目”、“細(xì)目”按序化關(guān)系為每一具體對象編碼二、分類與編碼1、分類：是某一領(lǐng)域內(nèi)概念的序化和原理的序化。二、分類與編碼1、ICD概念

國際疾病分類

（InternationalClassificationofDisease,ICD）是根據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。三、國際疾病分類ICD1、ICD概念三、國際疾病分類ICD2、ICD發(fā)展簡史

ICD已有110多年發(fā)展歷史：

1900年第1版，列出192種疾??；

1975年ICD-9；

1994年ICD-10，列出14400種疾病種類，更名為《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》。北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心負(fù)責(zé)中文事宜三、國際疾病分類ICD2、ICD發(fā)展簡史三、國際疾病分類ICD3、ICD分類原理與方法▲ICD分類的目的與基礎(chǔ)：對疾病的命名疾病的本質(zhì)和表現(xiàn)特性正是分類的依據(jù)▲依據(jù)疾病的四個(gè)主要特性：病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)

（分期、分型等），形成一個(gè)多軸心的分類系統(tǒng)?！诸惻c命名之間存在一種內(nèi)在的對應(yīng)關(guān)系編碼是唯一性：表示了特指疾病的本質(zhì)和特性標(biāo)示了疾病在分類里的上下左右關(guān)系三、國際疾病分類ICD3、ICD分類原理與方法三、國際疾病分類ICD▲ICD分類方法有三個(gè)層次：類目、亞目、細(xì)目，各圍繞一個(gè)軸心

類目：三位數(shù)編碼，如S80

亞目：四位數(shù)編碼，如S82.0細(xì)目：五位數(shù)編碼，如S82.01

雙重分類：劍號與星號，如A18.0↓H75.0*索引排列方法：按漢語拼音—英文字母順序排列，第一層次是主導(dǎo)詞，其次若干個(gè)修飾詞逐層依序排列。三、國際疾病分類ICD▲ICD分類方法三、國際疾病分類ICD4.ICD-9-CM（clinicalmodification）

▲美國國家健康統(tǒng)計(jì)中心對ICD-9的臨床修訂版，

編碼由3碼擴(kuò)展到5碼，代碼由1300個(gè)增加到17000個(gè)，

更適合臨床的需要。

▲臺灣健保局也使用ICD-9-CM為保險(xiǎn)支付的疾病代碼標(biāo)準(zhǔn)。

▲我國使用ICD-9-CM-3手術(shù)與操作彪馬三、國際疾病分類ICD4.ICD-9-CM（clinicalmodifica三、國際疾病分類ICD三、國際疾病分類ICD5.國際腫瘤疾病分類ICD-OWHO于1976年根據(jù)ICD—9研發(fā)，將ICD的4位解剖學(xué)代碼和形態(tài)學(xué)代碼組合，形態(tài)學(xué)代碼又包含：

第5位數(shù)字表示腫瘤行為編碼第6位數(shù)字表示腫瘤組織學(xué)定級和區(qū)分編碼三、國際疾病分類ICD5.國際腫瘤疾病分類ICD-O三、國際疾病分類I四、國際腫瘤疾病分類ICD-O

ICD-O第5、6位數(shù)字編碼內(nèi)容第5位—腫瘤行為編碼第6位—組織學(xué)定級和區(qū)分編碼

/0良性/1交界性1Ⅰ良好分化

/2原位癌2

Ⅱ中等分化

/3惡性，原位3

Ⅲ不良分化

/6惡性，轉(zhuǎn)移，繼發(fā)4

Ⅳ未分化、間變的/9惡性，原位，9繼發(fā)部位未定

不適用的級和區(qū)分

四、國際腫瘤疾病分類ICD-OICD-O第5、6位ICD在病案管理中的應(yīng)用

ICD在病案管理中的應(yīng)用1、ICD在病案管理中的應(yīng)用

住院病案首頁填寫：

主要診斷與其他診斷的疾病編碼

手術(shù)及操作編碼

醫(yī)院疾病種類的統(tǒng)計(jì)

各類疾?。▊魅静?、腫瘤、重大疾?。┥蠄?bào)

疾病監(jiān)督和突發(fā)公共衛(wèi)生事件一、ICD在病案管理中的應(yīng)用1、ICD在病案管理中的應(yīng)用一、ICD在病案管理中的應(yīng)用1、問題的本質(zhì)

▲ICD是疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類臨床診斷是臨床醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)診斷

▲ICD無法取代臨床診斷，因?yàn)樗R床表達(dá)能力有限，無法準(zhǔn)

確、全面地記錄疾病的解剖位置，嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)等。所以“內(nèi)科學(xué)”等教科書的診斷沒有采用ICD。2、問題的人為因素誰完成ICD編碼：醫(yī)生？病案統(tǒng)計(jì)員？二、ICD在病案管理中應(yīng)用問題1、問題的本質(zhì)二、ICD在病案管理中應(yīng)用問題三、解決方法ICD統(tǒng)計(jì)分類

≠臨床診斷ICD統(tǒng)計(jì)分類由專業(yè)病案統(tǒng)計(jì)員完成√ICD統(tǒng)計(jì)分類由臨床醫(yī)生完成×完善方法：WHO建議：

不同國家和地區(qū)按照應(yīng)用目的與水平的不同，可以對ICD自行擴(kuò)展。這也是一項(xiàng)有意義的探索課題。三、解決方法ICD統(tǒng)計(jì)分類≠臨床診斷ICD的作用與意義

ICD的作用與意義1、ICD是醫(yī)院醫(yī)療管理的基礎(chǔ)，

有助于準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)各病種的診療人數(shù)、醫(yī)療質(zhì)量；

有助于提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)，

確定醫(yī)院核心競爭力。2、ICD是醫(yī)院行政管理的基礎(chǔ)

有助于準(zhǔn)確了解費(fèi)用支出、收入；

有助于醫(yī)院的定位、發(fā)展規(guī)劃一、ICD是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)1、ICD是醫(yī)院醫(yī)療管理的基礎(chǔ)，一、ICD是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)一、ICD是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)一、ICD是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)1、ICD是疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)化、格式化表現(xiàn)，這是醫(yī)療衛(wèi)生信息在

區(qū)域智慧醫(yī)療平臺上共享和利用的基礎(chǔ)。2、ICD是電子病歷等臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用基礎(chǔ)3、國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)和國際交流的基礎(chǔ)。4、ICD是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域大數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)挖掘的基礎(chǔ)二、ICD在區(qū)域智慧醫(yī)療中的作用1、ICD是疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)化、格式化表現(xiàn)，這是醫(yī)療衛(wèi)生信息在二ICD在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用

ICD在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用（1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)患者按在醫(yī)療服務(wù)方消費(fèi)的項(xiàng)目總數(shù)的費(fèi)用償付保險(xiǎn)金。

費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)方承擔(dān)。（2）按服務(wù)單元付費(fèi)保險(xiǎn)方按每一服務(wù)單元確定預(yù)定費(fèi)用，并支付合計(jì)總費(fèi)用。

費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)方承擔(dān)。這二種類型不利于抑制過度增長的醫(yī)療費(fèi)用

一、醫(yī)療社會保險(xiǎn)基金的償付類型和風(fēng)險(xiǎn)（1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)一、醫(yī)療社會保險(xiǎn)基金的償付類型和風(fēng)險(xiǎn)（3）按總定額付費(fèi)：在一定時(shí)限內(nèi)，保險(xiǎn)方對醫(yī)療服務(wù)方約定費(fèi)用預(yù)算總額，并按此總額內(nèi)提供服務(wù)付費(fèi)，費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)療服務(wù)方自行承擔(dān)（4）按病種付費(fèi)：

按診斷分類限定每一病種（在一次住院期間）的預(yù)算費(fèi)用總額，費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)療服務(wù)方自行承擔(dān)。這二種類型有利于抑制過度增長的醫(yī)療費(fèi)用

一、醫(yī)療社會保險(xiǎn)基金的償付類型和風(fēng)險(xiǎn)（3）按總定額付費(fèi)：一、醫(yī)療社會保險(xiǎn)基金的償付類型和風(fēng)險(xiǎn)1、我國醫(yī)療社會保險(xiǎn)的發(fā)展和成就；2、我國醫(yī)療社會保險(xiǎn)面臨的嚴(yán)峻問題；3、按病種將是我國近期醫(yī)療社會保險(xiǎn)基金的償付

主要類型。舉例：“新農(nóng)合重大疾病保障100個(gè)病種的制定”4、ICD的重要作用！

二、按病種付費(fèi)對醫(yī)療社會保險(xiǎn)的意義1、我國醫(yī)療社會保險(xiǎn)的發(fā)展和成就；二、按病種付費(fèi)對醫(yī)療社會保ICD與DRG

ICD與DRG1、DRG（診斷相關(guān)組）概念

（diagnosisrelatedgroups，DRG）美國以住院病人醫(yī)療費(fèi)用及住院天數(shù)作為主要

影響因素的疾病群代碼系統(tǒng)，專門用于美國醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。DRG由耶魯大學(xué)1970年為開發(fā)一、DRG概述——概念1、DRG（診斷相關(guān)組）概念一、DRG概述——概念2、DRG（診斷相關(guān)組）分類原理及方法將臨床處置類似、資源消耗相近的病例進(jìn)行歸類，提供了一個(gè)對住院病人進(jìn)行分類的、數(shù)量較少的編碼系統(tǒng)考慮下列因素：①病人的主要診斷、有無并發(fā)癥或伴隨疾病；

②實(shí)施的治療過程；③病人的年齡；④病人的性別；⑤病人出院狀況。將病人分入大約467個(gè)診斷相關(guān)組。一、DRG概述——原理與方法2、DRG（診斷相關(guān)組）分類原理及方法一、DRG概述——原3、DRG（診斷相關(guān)組）分類的應(yīng)用與意義DRG為特定的病種分組標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用于美國醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度醫(yī)療保險(xiǎn)方不是按照病人住院的實(shí)際花費(fèi)支付費(fèi)用，而是按照病人所歸類的DRG組予以支付。促進(jìn)了醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化。激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的管理。迫使醫(yī)院為獲得利潤而提高醫(yī)療技術(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短住院天數(shù)。有利于國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行和優(yōu)化。一、DRG

概述——應(yīng)用與意義3、DRG（診斷相關(guān)組）分類的應(yīng)用與意義一、DRG概述——一、DRG概述——權(quán)重及控制費(fèi)用的基本原理一、DRG概述——權(quán)重及控制費(fèi)用的基本原理一、DRG概述——全球應(yīng)用一、DRG概述——全球應(yīng)用二、DRG在醫(yī)療質(zhì)量與績效評價(jià)中作用不同的病人病情不同，不同醫(yī)院提供診治的措施不同，如何

進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)是困難的問題，很難比較績效優(yōu)劣。DRGs將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原

則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)

提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績效的比較，大大提高了評估結(jié)果

的可靠性。在美國、德國、法國等國家常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)中，DRGs相關(guān)指標(biāo)占據(jù)重要的地位。

二、DRG在醫(yī)療質(zhì)量與績效評價(jià)中作用不同的病人病情不同，不同二、DRG在醫(yī)療質(zhì)量與績效評價(jià)中作用二、DRG在醫(yī)療質(zhì)量與績效評價(jià)中作用二、DRG在醫(yī)療質(zhì)量與績效評價(jià)中作用北京市衛(wèi)生局從2008年開始每年應(yīng)用BJ-DRG方法對全市二級以上綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全與績效進(jìn)行評價(jià)，對三級大醫(yī)院對口支援遠(yuǎn)郊區(qū)縣醫(yī)院效果進(jìn)行評價(jià)，并在行業(yè)內(nèi)公布；利用歷年出院病案病歷首頁數(shù)據(jù)庫評價(jià)臨床重點(diǎn)?？疲瑑H需進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，省時(shí)、省力、省錢，可以實(shí)現(xiàn)客觀科學(xué)的持續(xù)監(jiān)測及評價(jià)；衛(wèi)生部醫(yī)管司將應(yīng)用BJ-DRG評價(jià)納入新一輪醫(yī)院等級評審條件之中。二、DRG在醫(yī)療質(zhì)量與績效評價(jià)中作用北京市衛(wèi)生局從2008年三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用有利于解決下列問題現(xiàn)行政府醫(yī)療定價(jià)、以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目付費(fèi)等政策帶來的弊端；

刺激過度就醫(yī)、用藥、診療，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上升；醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失常，醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值得不到體現(xiàn)；醫(yī)患關(guān)系緊張。

三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用有利于解決下列問題三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用2012年1月-12月試點(diǎn)情況：六家試點(diǎn)醫(yī)院按DRG付費(fèi)共計(jì)38439例，涉及107個(gè)DRGs；醫(yī)療支出成本（按現(xiàn)行政府項(xiàng)目定價(jià)計(jì)算）平均下降19%。未發(fā)生一起因醫(yī)藥費(fèi)用引發(fā)的醫(yī)患糾紛。意義：醫(yī)院在不靠政府調(diào)整價(jià)格、不增加財(cái)政投入、不提高醫(yī)?；鸷突颊咦再M(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，依靠成本控制提高勞務(wù)收入。三、DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制中作用2012年1月-12月試點(diǎn)情況四、DRG在病案首頁上的應(yīng)用正確選擇主要診斷，主要手術(shù)。保證所有相關(guān)的其他診斷和所有的相關(guān)手術(shù)和操作都寫入病案首頁；首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持。四、DRG在病案首頁上的應(yīng)用正確選擇主要診斷，主要手術(shù)。四、DRG在病案首頁上的應(yīng)用內(nèi)科：臨床診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌梗塞心律失常心功能不全DIG:

主要診斷：心肌梗塞其它診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心律失常心功能不全四、DRG在病案首頁上的應(yīng)用內(nèi)科：四、DRG在病案首頁上的應(yīng)用例一第一診斷I21.1心肌梗塞DRGF60B,價(jià)格2900€例二第一診斷I21.1心肌梗塞第二診斷肺炎,心衰,膿毒癥DRGF60A,價(jià)格4400€例三第一診斷I21.1心肌梗塞第二診斷肺炎，心衰，膿毒癥操作PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管DRGF24A，價(jià)格7800€四、DRG在病案首頁上的應(yīng)用例一病歷書寫規(guī)范、ICD與臨床路徑病歷書寫規(guī)范、ICD與臨床路徑1、臨床路徑（clinicalpathway）定義：首先根據(jù)病種、病情進(jìn)行分類，然后對每一類制定出規(guī)范的診療方案，形成規(guī)范化的醫(yī)療路徑。2、目前醫(yī)療衛(wèi)生信息化的重點(diǎn)之一2009年衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》將臨床路徑管理嵌入電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)成為趨勢一、臨床路徑概述1、臨床路徑（clinicalpathway）定義：一、3、功能：根據(jù)患者EMR信息，選擇相應(yīng)的臨床路徑；依據(jù)路徑自動生成醫(yī)囑，在執(zhí)行臨床路徑時(shí)自動生成病程記錄；根據(jù)患者病情變化提示臨床路徑變更或終止；實(shí)現(xiàn)對臨床路徑管理的統(tǒng)計(jì)分析和匯總評估。4、意義：

提高醫(yī)師對正確、規(guī)范化醫(yī)療的依從性

提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯

規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費(fèi)用

一、臨床路徑概述3、功能：一、臨床路徑概述1、病歷書寫規(guī)范的首頁必須填報(bào)

“臨床路徑管理”情況。2、病案管理必須包括病案質(zhì)量控制管理，

臨床路徑的選擇與執(zhí)行直接關(guān)系病案質(zhì)量控制。3、本屆會議的任務(wù)之一：“病案管理專業(yè)委員會”擬成立病案質(zhì)控學(xué)組。二、病歷書寫規(guī)范與臨床路徑1、病歷書寫規(guī)范的首頁必須填報(bào)二、病歷書寫規(guī)范與臨床路徑1、臨床路徑的選擇必須遵循ICD編碼；2、臨床路徑的選擇正確與否，依靠正確理解ICD編碼。3、舉例：不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（IC