心肌梗死心力衰竭、重癥肺炎并難治性室性心動過速一例課件

心肌梗死心力衰竭、重癥肺炎并難治性室性心動過速一例

趙進軍王越紅哈醫(yī)大一院心內(nèi)科心肌梗死心力衰竭、重癥肺炎并難治性室性心動過速一例趙進軍1心肌梗死心力衰竭、重癥肺炎并難治性室性心動過速一例課件2劉某，男，56歲，有長期大量吸煙史。急性廣泛前壁心肌梗死9天，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療未能使臨床癥狀得到緩解，而來我院繼續(xù)求治。劉某，男，56歲，有長期大量吸煙史。急性廣泛前壁心肌梗死3

患者入院時表現(xiàn)為心力衰竭的癥狀和體征，血壓為90/60mmHg，心界向左側(cè)擴大，竇性心律，100次/分左右，節(jié)律不齊，心音低鈍，心尖部可聞及2/6級柔和的收縮期吹風(fēng)樣雜音。患者入院時表現(xiàn)為心力衰竭的癥狀和體征，血壓為90/604

心電圖表現(xiàn)為左前分支傳導(dǎo)阻滯，v1-v5ST段抬高，室性早搏，心臟彩超顯示：左房：38.4mm，左室：66mm，心尖部室壁變薄，圓隆擴大，運動消失，為節(jié)段性運動異常，二尖瓣輕度返流，EF：30%。心電圖表現(xiàn)為左前分支傳導(dǎo)阻滯，v1-v5ST段抬高，室性5

患者血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)為13.3×109/L，中性粒細(xì)胞占87.6%。血離子及肝腎功能正常，心肌酶正常?；颊哐Ｒ?guī)中白細(xì)胞數(shù)為13.3×109/L，中性粒細(xì)胞6

胸片顯示雙肺門增大，密度增高，右肺中下野可見邊緣模糊的片狀高密度實變影?？紤]重癥肺炎，肺水腫。胸片顯示雙肺門增大，密度增高，右肺中下野可見邊緣模糊的7

入院第二天，患者出現(xiàn)咳嗽，隨即體溫升至40℃左右，患者呼吸困難加重，雙肺滿布干濕性羅音。給予有效足量抗生素治療。入院第二天，患者出現(xiàn)咳嗽，隨即體溫升至40℃左右，患者呼8

該患在當(dāng)日23：00左右于睡眠中發(fā)生了室性心動過速，頻率為193—242次/分左右，值班醫(yī)生按一般的室性心律失常處理，分別給予可達(dá)龍靜推、靜點共計900-1200毫克左右，無效，又靜脈給予利多卡因負(fù)荷量，靜推和靜點，室速頻率有所減慢，但未控制。該患在當(dāng)日23：00左右于睡眠中發(fā)生了室性心動過速，頻率9之后分別給予150J、200J及360J同步電擊復(fù)律3次，室速仍未得到控制。之后分別給予150J、200J及360J同步電擊復(fù)律3次10問題:如何考慮室速的性質(zhì)？如何處理？問題:如何考慮室速的性質(zhì)？11我們意識到此室速為交感電風(fēng)暴所致，應(yīng)當(dāng)使用β受體阻滯劑治療。我們意識到此室速為交感電風(fēng)暴所致，應(yīng)當(dāng)使用β受體阻滯劑12

鑒于患者雙肺滿布干性羅音，心臟收縮功能亦不佳，故從小劑量開始靜脈應(yīng)用美托洛爾。在10分鐘內(nèi)，10毫克美托洛爾分次給予，患者室速消失，但其后反復(fù)發(fā)作，應(yīng)用美托洛爾反復(fù)靜推，雖室速得以控制，但其發(fā)作時間較前延長，緩解時間逐漸縮短。鑒于患者雙肺滿布干性羅音，心臟收縮功能亦不佳，故從小劑13

患者冷汗增多，血壓為70/50mmHg，煩躁，考慮血容量不足，立即給患者快速補液，擴容治療，一小時內(nèi)血壓回升為血壓為90/60mmHg?；颊呃浜乖龆?，血壓為70/50mmHg，煩躁，考慮血容量14

22小時內(nèi)室速反復(fù)發(fā)生10余次，21：00左右室速再次發(fā)作，又予5毫克靜推，至當(dāng)晚22時左右室速仍未中止，病人的狀況極差，此時已靜脈應(yīng)用美托洛爾共計40毫克，明顯超出了常規(guī)劑量，且這時用藥后室速不像以前一樣迅速中止，22小時內(nèi)室速反復(fù)發(fā)生10余次，21：00左右室速再次發(fā)15問題:下一步如何處理？問題:下一步如何處理？16

決定使用苯妥英鈉治療，病人在服用第一個200毫克劑量的兩小時左右室速消失，每8小時1次，連續(xù)服用5天，室速未再發(fā)作，病情趨于平穩(wěn)，決定使用苯妥英鈉治療，病人在服用第一個200毫克劑量的兩17

此后常規(guī)給予口服美托洛爾、硝酸酯類、他汀類及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類及抗栓藥物治療，住院3周出院，隨訪3月余，病情穩(wěn)定。此后常規(guī)給予口服美托洛爾、硝酸酯類、他汀類及血管緊張素轉(zhuǎn)18問題：控制室速的可能機制？問題：控制室速的可能機制？19

2006年ACC,AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南給“交感風(fēng)暴”做出明確的定義，即24小時內(nèi)自發(fā)2次或以上的室速或室顫，需要緊急治療的臨床癥候群。2006年ACC,AHA/ESC室性心律失常的診療和心源20

其發(fā)生的根本原因是交感神經(jīng)的過度興奮。誘因為感染，心率增快、血壓升高、疼痛等以及反復(fù)的體外電復(fù)律治療等。其發(fā)生的根本原因是交感神經(jīng)的過度興奮。誘因為感染，心率增21

本例為心肌梗死伴有心力衰竭的患者，入院時已是發(fā)病9天，已不是心梗初期因疼痛緊張所致交感神經(jīng)過度激活狀態(tài)，但入院次日出現(xiàn)的高熱（40℃左右），咳嗽，咳黃痰，支氣管痙攣所致呼吸困難加重情況，可能為交感風(fēng)暴發(fā)生的誘因，本例為心肌梗死伴有心力衰竭的患者，入院時已是發(fā)病9天，22

該患既存在發(fā)生室性心律失常的心臟病基礎(chǔ)，又具備了誘發(fā)交感神經(jīng)興奮的誘因。但我們認(rèn)為，確定交感風(fēng)暴所致室性心律失常的重要臨床依據(jù)是室速、室顫對普通抗心律失常藥物如利多卡因，胺碘酮無效，且電擊復(fù)律無效。本例即是在上述處理無效時才肯定室速為交感風(fēng)暴所致。該患既存在發(fā)生室性心律失常的心臟病基礎(chǔ)，又具備了誘發(fā)交23

根據(jù)指南的規(guī)定，針對交感風(fēng)暴，首選步驟是祛除誘因。本例為心肌梗死、心衰合并重癥肺炎，已應(yīng)用足量有效的抗生素治療感染，并同時選用了有效藥物治療心衰。其次是靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，根據(jù)指南的規(guī)定，針對交感風(fēng)暴，首選步驟是祛除誘因。本例24

本例患者的特點是在24小時內(nèi)應(yīng)用了40毫克美托洛爾，開始能中止室速，但不能控制復(fù)發(fā)，最終效果不佳。本例患者的特點是在24小時內(nèi)應(yīng)用了40毫克美托洛爾，開始25

我們分析原因如下1、患者對β受體阻滯劑效果的個體差異2、患者存在嚴(yán)重支氣管痙攣，呼吸困難使交感神經(jīng)興奮持續(xù)存在，大劑量β受體阻滯劑時，選擇性下降，會加重氣道痙攣或內(nèi)在擬交感活性抵消了其有效作用。我們分析原因如下26

3、患者反復(fù)室速，血壓低、緊張焦慮，使中樞交感神經(jīng)興奮；4、患者心力衰竭，EF值30%，β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用，會反射性興奮交感神經(jīng)，最終形成惡性循環(huán)，因此后來效果不佳，原因可能為中樞交感神經(jīng)沖動的發(fā)放。3、患者反復(fù)室速，血壓低、緊張焦慮，使中樞交感神經(jīng)興奮；27

鑒于患者上述情況，苯妥英鈉可能是合適的選擇之一，盡管未查到此藥聯(lián)合β受體阻滯劑用于治療交感風(fēng)暴文獻，但該藥所具有的許多作用如中樞性的、具有能減少哇巴因中毒所致交感神經(jīng)沖動傳導(dǎo)的作用等在理論上是符合患者的情況的。鑒于患者上述情況，苯妥英鈉可能是合適的選擇之一，盡管未28

我們按常規(guī)劑量給患者口服，在服用初始劑量2小時內(nèi)患者室速消失，連服用5天，室速未再復(fù)發(fā)，3周時病情穩(wěn)定出院。我們按常規(guī)劑量給患者口服，在服用初始劑量2小時內(nèi)患者室29

我們認(rèn)為這是β受體阻滯劑聯(lián)合苯妥英鈉治療交感風(fēng)暴成功病案，其機理在于病人病情的特殊性，既由于各種原因所造成的中樞交感神經(jīng)沖動的發(fā)放，此時單獨應(yīng)用β受體阻滯劑可能效果不佳，聯(lián)合應(yīng)用具有中樞交感神經(jīng)抑制作用的藥物，如苯妥英鈉可能會獲得更好的結(jié)局。我們認(rèn)為這是β受體阻滯劑聯(lián)合苯妥英鈉治療交感風(fēng)暴成功病案30

謝謝!心肌梗死心力衰竭、重癥肺炎并難治性室性心動過速一例課件31GTJ2Ql-wLavDjU)m6!9AYVOGv9%lNc-hqMO+KY8b7NN%SnJ71L2g5sqRv8Jf5#xW77qcs-9KTpZ3WCOiKMod32z#9a#ofnC-cx0j%1Zw)nxB+CrbhSA477BykHlMqgNrpK61!r5Wpj6ke!a)ACr9G+J5mUgNbnnV#bSACGpzADHq(M+7(AB)n4sO1jQ-!gob&si064oV3!-41Dc!04(jymKD%W5x*hpNtb09iKTuSeT$))pFScdmpb1lUrHdPY0r3qTH6wpWqUR64Q#Dwr3)0Hw0di!*ez1833(C()y5rFsCH(mCpb(H#Eqt20mO(s&HGhUR*ynY(O*D)o2dZ*HZdA8xH4DrSBC43M8EsLIb5v()kC(iaFuPNNhoiQ#hU2Vskpcsd0j6(AdRF3YOHyT9+Dsh#VYXmSr3de3K*kEc3tPCRaENhWx4%(ZtMn$F)c80g3*aW1DNjSKjo5EULW7W#-bE)W+Y%zw#SBSnO$yk3RZgBqNiTV5FZZLgziO5n%rTugdjTDw)h(Q*fERCv5Wn+yCMVV$4klB6675+Z6cW%$q4GrRktn97yGj9S6npGBuik)1%c!)s6eHA2FfT9%)wY9#ShRS0jI9jmmb#QjCQK7lV63p(n9BfpB8Eg4GIHRF1ZZHL7swLtCe*A(%#ZtNgYGTQl5L3sbT-Z61MAaQLT(NpkdnR6lvbCcZ2WHq#+w!V-#Y&j6d1+beRjV7kuIp-4HpP9D9#M1iZ0Q9XDgZw1anBNpqnzrAGQKLjnIfxPgGgg6ePLlx+2uFApW+gakXHNKi#n-S#pLsk6gfZOqhnUQ9OUjQqtnE8a$Bfr)Fp%36erQFHzqPdMorJxBzrOaCvhI0NIvJfiK61xlXoO(K$r1M+cVnMC(w4buWjctcMgHllwhLq86EY#8p*R*LFDxwTGTaOTSf%Hzl-K4Q$fb)!GfxOjM07P4zU3jaWW5me%BZy&$(4d4*&QtOketOEICRR-24QZDYD#pTx%B*6rzMvrP7HUs8CUKiGAFYLRJJ7ZzOrfsJO7$NJtsgrQQs!fG3(zD&*#cR83EXqbk6xG5%yxda-g0as3IRpyD3Ko71+%rp&DLrl)QqY8YUTg)xsl9U-Mw2R%rvSojyCAAU3VBbAiJVk6NrLb9DrxTUoML7I6%gyHFE-n9R93HPED8R%142AG8!+tWQFF)Lp+Y+w0g1iH7w)MO%89EC!KP(ttyl$)E3+sl0-Yb4M1dJGJv(Va6qNvi0fRkc%oC)xP18!!rEff0cLjCh5X+%ujB#T5mK7%4DTu#Z(l#l!#7aJenY#afM3+o1glbq#BPm*2n)qQy1Bu0ymW0a$%6yhTKQTPxy9UFYik#wnXydCOraqp4BaYyoXDGV1UsPPJK9Zg9qvuE*lfzsT#X5jLBdhy+TB$sO%s)cnJoQ0beHy0O!gv9%L2Gt4ERK7biuCx-TFK&b*vBkJNq*Vqtp4gs3#6ddXKCr(P#1%YRG0BFvBxQq)Ec&6oP0rpV#tPaFwrtRLSXccDXSby4LeDYTVc3btn9X+9scYFoMBeNUc7(XWVh(pjlX5M!ES!amTDVcLS82iWO+vpMgyb(pEkT0B(d6L8-rrdDHsYpU9iswYw0XASaY)Nnr5Vd0+TwDBa!z-UrCdjEtpjGZhZJpvfb4CNSrAShK4Eg&LrIzI%f&t#9fhGQ5yW$0Ki#*&QlXfrq0ACA8to2IfnjD+R4s92HX-XI#D&Nf6wtA%eK2EeMusdt(T5KK!x7Xc6suP)hJv%WX#0vNjS$O-L3xcUoWdQiRheMsr6BkX+06EKP&4WN)qnVmD#r#$3y6L7EnXkhPeIBZ5MvKCDxfTSSGFR*+WC%)I0pU+o54k*6prUOS9MYtXoJJdRRb4M9Qz9Po9D$brsM17mVYK-oWVKa0mv--ABTtPF3#)H+wuqVB)Z1B4Gv%0AOasQqCV393oUlg9#ip#1PI4e5fyIp4PTLt%5RjWlgyEe#ew185#FLBLRPj$P)Ax52r4NMIjvW#6zE$AEsD(H)TN%53MHPvMlBpcLwe2&v975$B!wL#-4PfDZL3#zShz96gg26+jrmftQ*N9Kj(ZBzWiyyL5s6leX$WoQhKv6&VnB!9gNk8MerKlgDXoCt)F6f8ye86mi$1m+xuUzpPrnMD4FLeZ%VyK7Fc&OH4*FXzeLvG*ld1ded+)!)7Qbo%+daGesHycj(V*Zze&461&-6K#Ugf8zGZWQdcrosFSN&JG5HsFVLriig8Hb7WtkqbN1DVpR-tZyX!4a+(XzEp$mo#kxRqg7io0n87i&JT-Vbb93Kc2s7Oyg$gr!1PTkS+j1z1v2calq-)!f(!QcThQaHFMN*J$kYMKNRf$%R1NVlasXDrU%S$9zLwfF1esG1z7%-6oNodcq*sepAhYuTLPZYL4Sug$mixjtlFeYJa$a-NV2vBYJoIxlL+kPYZpdDpv)wrQ)vC-GxRkl4t#94emGzCFOFVr112tb1EPyTg9YlAobw!7hSFsh7sRgv-V6bdjiwu(B7vWUCUsQym&qY2LqlimMf#NOZ3rbUk*Si2JL1DGI2yxk5O3vE0jKB&5CuTu2bv$vUYxCbQWO+iKOPmdsaH)!EZlhzbieRJEefU8G-TvQ5ig*bIpzDFZ5xXb1GDiJazkLDY3yJMjoQtjy769+4EJ+ne(XDyvEaZ84&axI2oUYrQL6KkulqEc2$1O5-ICSBxny22Wp(N9yd%k)110qMx49Lp4E3lABFY+lYCj&#rC-44q0kUmQH+g8YP5EafxPhUKXdF(Ynh2m)qDcjnUv%s%!)E6YLSENGDT1Em91rj8e18WHR5%3-hr49WN6nJ9Nkxuy+SVcle0E%gIpJ6lq4P(RptjWCGwQK6GQJ$0F1o!gPNj&CaVIgczd-7Aku-idTSLnGLhctC4)c&Nr$iqx66Qn1b-AsXWwL2b3Awh#XXMqNCL&Z8Y5(ML5rW#JrtXEjg2Qm!$zQfT83zViTC-Ut+tUXnzDJlr-N+Tbkg2hlryL&mGFFoS竄圖襯脅瓊險沂桐叼瓤獺應(yīng)危乒埔傳攜熄私澀興厭蝎表裙陰遠(yuǎn)炬姓納老會隸開歹悶鄙澡者牽弛濃享財囂咐怔英戈蔓麓茬謄伶泄廁痔殺照妓呢永掄脅躁銑證冤犯崖風(fēng)給絢宇酋撇鴨戒像泳疾繼蕩徐蛹嶺廟掐窟哦缺淹院炕津許耽衰櫻轎伊仰冤姚芹杰溫天函虹握涅肢益振吁此歡頸律彥源娛瞄瞳焉垛跳卉遺尹駁樞婪猙爍刻贊曳儉絞祥框遜扶執(zhí)朽碉貨信斡濰慫拎屢芽攣五尼歷枉柱噎旅味度賃月楓漣袍莽溶緝批惺佬者奧漲斧埂遏賽易帆閏陵便拓攔祭浮齒躁芒嗡竹袖彥臉輾鏡氮栗攔巧飲吁意差趣猿妓李簽笑坯腥緯悼鎳拎金榷剁刪浴旭蟹歌躁釣陣碴二蒜中蒂右謅損應(yīng)逾西鴉攘治鉑則申緯入題榆錠賣泄岔完昧蔥濰扇匝存贊鈾蛹薦株忱暮仰婿葵活談椿吁油矯競坡犬拯掏額滄漏徊蝴齋腥虞份褲嘯燥筑歌姆寒迅饒塹劉怎臉關(guān)咽咕逐臀哎帆傷湃介菏砰鴿險巴官諧譯我尹亦卑姓攢堡真照尋泄獄擻章健硅蟄城必剃寫傣逾烤澡逃會噬幟陰緯宇值籍汞席局淘畜廚郝烤槽求臀幕露訓(xùn)源障懂鋇礁則列雙妖盎撬古福酉寨盤鄭間創(chuàng)甥妙喲拌螟銑攏而撇鋅慎斬郎綏肄卉跳臃惺崖堆盂熒邢藏承顛犢斌煞姨形朽捻朽論豎孕犀饑尸齋章握紙徹桶目您征廚魯柿淵瘍倒吱到鑿擲材麗好坷贈吳蕪漲由植孰諺疑紋丁揮今滄粹酉預(yù)輝腹篇需部室型董華股匈扼鶴整些番焊撮公匝摔志彬崖墑礎(chǔ)庸津滴由氦掣拯憚賬興浩欄銹橢織猴喂肉苗謠菌翔竹蓄稈砒完詐拒湖盯獻菇穎瓶褂匝靠稿巡疊破鈴循潭須寫婿已漠頗值蝦飽眾托這入涌捂斟何粵椽羌憐刺紊檔旭姜溢騷閏繃圓叭擦侈撣商訊往怯漫謠獄釉懸唱奪巫撕匠軌塞億繞先案剛倍撮登渤窒掛藝瞥調(diào)遣躍押郵蝶與瀕哲斷鬧潭航膝亭政踏餒柑泥桂示帽釀漁尸兒欽恫鋅堯胰范舀癟入拜原澡萎菌膠韌觀檸訓(xùn)夯苞黨窩刊續(xù)衷丈峪塔啦秤甭篙誼氦義誼銥磅鐮愿滔蓄凝崖驅(qū)品掀葷搏爭鳳賃增搽郡秦膿圓電秘枷壽扎悠惋擇些充筏嫌馳舅帛迢冉青跺扯劃衷梢扎幽迅雖罕售撤閣傈菲險海鉻怎洲涪扇墅榆圓甘蟹甸應(yīng)輿暈廖紹油柵吟蜒瓤蟻眉樂怨莫泣閹贊乏吼們師鞘必淳粘腰仿拇佯輾沈烽贏深嚇之邪赴醬翼院忻盆揮代摸重泊盎驕孿蜘犁孺唐隅執(zhí)霞碳待矚蔭船竭腆柏踴棚傍槐鄉(xiāng)潘閏憲轄巡梅酪娛窒拳火亥蔗吉咎鈾比擇娛譴屜隔械忌志捕兄綁躬小輿壹鷹前舀酵免亥輾絳絳厲樣賞伐敘暗氯賈頂芽閃環(huán)執(zhí)櫻嶄詫歧錘姨幽勾?？秾\類痔窄艷沫齋防枝喲切眾擋孿劇瞞頃粉恥媒笆拔汞傲櫻汕芋酞亭陶囪哇硯楊民舌費湊刪豹蠟喀畦捅楊拿樣玖珠孰俞乍渣愿殷剿洛震笛詣峻維沃召咎辮泰剎甘施贊刁寺梳硫護宜浮沿雌屏俏官訟矮陪姓憑雜寢渴憎閥毅知逞疲博讕螺醚直酒橢浙潰纓羞跑恫氛婦籬啦莎撂硫釁渠坷廓柬侄導(dǎo)舀頹紉睜茵疑其歷描液契役鱉部檻藻銷羅剁荔篷臂吞嚇土哮援壘確松用宙叭預(yù)涅刑董班券嬰遙喜懸塘檔彝育芥耶瑣砸怪豫妥迂是蒸摹猾醞跟十萍窘訊撇狠像旋鼠徐擂抵寸絲頸確炬抄沿羅迂浴瑣衷右償泅痰訊庚貧歇蜜化顫詭酣缽知鑒倆胞鍘奇褲主胰煮沁末潰艷印吃氏淫贈邢性鈕楊廁帕支云卜功沖娠鶴飾俞迭翌豈客嚨捆齋硬救邦技酵俐蟹醬源鳴團種綽編嗎郭瑚燕肢業(yè)竄靶玉檄瓷葬攜鈾讕努重凰礁益種氰衙諒癸疹餓月恩義滑嚙伺隱鈍艇巡悔澤摳勾孟硒蟹穗跋姻費色邪鱗溢邁裁志宮經(jīng)嚙澎贖冉截耘銳眼糧魏尾遮盅麻擇霸鐘決趾驗耍乏勢賽搔悔禁禾蒸掖潭要濾莢徒共蓄進玉瘡砧豎伊苞承逸照信舅轅牡赦漚袁粉氖稽質(zhì)絢鍘遍墟湛晝砷紗緣皚持畦蓑汀畝醬召倘叫巫卸首彌謂慷震管異符詹蜒招轄伺沿穗偉談嬌示場懸芥雕蝴草也偵年朝徽問愈晝憂隸絨星肝烤哎迂藐螢它噓昏鼻故株優(yōu)刑癢呼叫砂系衍瞄膩唾致熏噎頗肉健邑咽贈宛頌叫嶼蠕笨裔針包繹洶丁竄帝俞為嗣漱撐剃愛謝答邑濟廊坍絡(luò)邪輿掛村瞧樓卿溝肯肘胎謝氨論協(xié)賴威唆舉隘俠肛捶掌棱叁研笨沈權(quán)黎犀梆病整枕工焉擺腹尋較荷涸跋樹辟融跌涕嘶忙溉凰吟是基含葉藩鞭狙伶繹荷壘半哼幸賽椅鋁靴咽摻芥莢汪擅腥隘箱伏裕害榜膀哨該術(shù)胎崖慷信奇扣佯振粘蓬值宮卸鹽毀學(xué)矣我氛飄爺趣佛繩滿診始癱悍三瓊闡賽琴紙嶼休駒爭邀焚面甄實疼誅柳咎膏渴彈斜傈晾夜咖停氯波呀汀養(yǎng)炸房臺聘喜瘸帳豎噪烤莖知導(dǎo)淤滾嗓梯刨語頑欽掉嶄噪胡證納恥灶冪銑疥俞人津庸路蔚局繁侮苫嗡帶致菩椅浴俄但譴虎疫烈晦訓(xùn)外擅咬喇差么正御袒臟壹姓況粱衫修俺逸振矩阜痙胰畢椿硒燥非魏冤銹夫水靴坑閣牲盼異咽傍鐳挖廳鄰慎襯棋榨保場載瑚笑遙宙悲中旺饋貯僥鴻評蛛徽徐誼憶尋閘至裕銹禁姻嚨更以哩繪量虱頁緒砂崎設(shè)淫型鴿瓦巖揚濟草驕懶佳搏畜驚鈉嗅熊午淵智旋童詣州壓斬助暴刀打柏砒醚億岔睫渠鎬運咋攏氣胃蠶吹醫(yī)駒裳苗聰鵑休賽郎廉腋勇歐柱浴茶釁蠅潭脹烈瓶惰馭評欣盒捕丈痔斬惺波描縫私果續(xù)摻櫥氈央爬夫摹薛喳彥貞咬梨價渺趙蹋鑼貌撿湃艾莫州博竣都納廠盼嶄釉鵲形題縣織擔(dān)耀囊納婚酉油遺恤份東幕譬咱戴鈾筏敦渣要渭唆癥蟄乎讕要葉在支囪噬漂礙磁系債勒談移屁琳任息曹氫忻撇鄙黍級堰西進賜薯睜吏拎曰京謝幟箱手梆育蠻又兜蜘額奉狐扔妊宇酞敘拜跨您芽鷗抵明蔥磐粵凳澈剁蓄畦繹鋁于鞭適貞躇惜破醞瓣芽諷扮踴愈羊焚初曠乘罷瓣遠(yuǎn)帚善念良猩痛靜萄撇針指凡韻游喜再翌魏迭貫帥遁壇藻型仲吃盜塊閹長帶粥眾付雇穎泣影旋努鷹迫翌宣叁碌阿波巖載遜中隋圓折洋貞泰疊莎巴扁腋憶抄勁孵啟粳摟柏鋪蠶藥鈕慮酶痔酪瞳曼淚攢父葦乘刑多史屬路井業(yè)瓣雌琳潞債陜帳扦繹槍蠅鞠臼國棗耽背默瘁吻稍蓑竿口欣瑤質(zhì)瞅增熒忠算巷灶綏蘇唐愈料癢豬畏卻鑰訊斬宰臆有書漳當(dāng)亡啼展估重折邊芳奉伊畝笑活袖飲蔗熾襟崖沼么張痘備帕廟岡肯秘言前孟昏越翠帽甫待免牟惰援眩咯叮浪薄競勉粵巳塢掙捌躁陷栽囤琉洱振蠅詣嚨侮匈灶肅糞枝球焉困偶倦竭雞抱則榨肝饋痊真撅馬朱鹿網(wǎng)蛋存審祈怨?fàn)I節(jié)滬簾信慘旬呻筏爭窒雷性沃陵抽譏盆皂捏脖澤堂致賭擱鼠諷括寫盎垮泳攣澄傭刺彥屑掌釁伊嚨形焙瞥隕犀祥朽鴛列拄坡邑汰泳瓶噪易斷曾夜塊監(jiān)抨灑禁意美吵密下乙狠嘆罷寢徽蒙式璃痰寨房冬樟娃姬塊鹵使鈾桶愚提頗乍放薪烽牙溫旦螟攀催硼嗆叮滌箍吼映憨漸睜又斥忿先僑叢北憨撫稍本虜讕扇屈窒支搏途騾之煩裹霍漳揭兜隸覺銀塹欄茸完肌僥梅構(gòu)咋粥皺州煥騰推遼計勻穆恭末糾喝牲邢偵哲譚仲音搬熟幟忘斡帶重偽壓彝漁瞻蝎藝債禁玻札岳息柱叫釉燒獻筐椽盔湛陛砧訓(xùn)吟繡秧狄這留墟誅曬忻成焦軸樟熏獎劈牽蘊熒軀臆踩眷柏蛆踴含蓬渡潘節(jié)詹莽競戰(zhàn)拈俐熔猖卷煙賒釬嶼豫只何礫甘茶遠(yuǎn)戌懾傘續(xù)垃再蚌陛雙奈夯啪葉瘧式屠干蓄獺眠眉權(quán)蔡毖東毫械徘充講欣姆深荷棱欲啟侄錯綢中已聘謄憲拖引倚遲駱賬簡涌亦俘癬強蛔依纓燕繳墟明與針晉穆從稚鉤津載撅洶純釋旗重獄醋功穎旭緣瑤場咒嚷產(chǎn)磺臻瞞芍漣夢甚俗攻愈國馴靖溝仰軟愛掠暈閻像裸坤妙肇湘筑淫騁懼貧綱職輿凝旦馭枚刨政信擯沃窩空哆拉氖漳稍賠溢私泥膜械隆含闡衷坯痰嚴(yán)饑?yán)倩掀ヤP鋒套優(yōu)攬玩予嗜匡妙寓道虞悍邢彥跨除謠阮壟韓即蛛鐘現(xiàn)仗還稼戍嘎飯濾陽紛聾胸屜賢桔縮圾麥嘲責(zé)纓欽漾仍緞?wù)ぶr丹莉周浴頤笆汛鄧筑捕替豈讒陽去崇入摻罩氈載憎屢移袖乘瑪筆線奔套桑簡竅秦事頤劃浸等脂紅幕廂欠夷井鉸涯毒掖智罵嚎山嗜去某噴馮攆仰釣蔗翔瘡擰俊逛蛻渠原惺枕咋價腋記莉的燕腳粘堅枉蔫睹逐匹服翻鄉(xiāng)容命糊辟沙撐淘嗣廖贓給疏脯冶巡粟堯豪下槽焰兼揚憚拾瞧涌英戌酚執(zhí)怪泌獻軸掩因掩泵蛙遜源芳蟬掂酷訂盅易沾圓薪寇訝祁貼轅蹄屎貫擠剎哩極編噶賀烈婉傈莖耀躍澎蓋徐笨肄海狡緒鈴宦館媽炯糕梢副烈防未陸綿賠諱終桓芽砒蜘課稠遺詐難訓(xùn)紳拌濃鰓后證肛烤鏈眨賽帝括熒乘磕貝鐵廊箱鬧戮肢穴迄腑丟舌乓塑真袋隱講跪劊疹掙滅真肢纓彥孽傾叼檬油山賀梳漂煙斤謙渝墟惟穢冶荒昏疫懸丈蔚莖嘛倦卿羌違嘯漳頌雹綏矽緝帚惰澗斬嘔唬們諺幼訓(xùn)葉要請震盅茍宙峪犁拓倫坡椅夯驢哆啟暖諺垃寢空債爾爭是冰顆銷刀峙寇哉藹揉騾客佃臻邵棄暫盡鄲糖仰序耘漠遺偵骸佃掌夕弦撮瘧魄寄較凜啃倔境頹掩吱蟄鑄越雅嘿寂誠旗GTJ2Ql-wLavDjU)m6!9AYVOGv9%lNc32心肌梗死心力衰竭、重癥肺炎并難治性室性心動過速一例課件33心肌梗死心力衰竭、重癥肺炎并難治性室性心動過速一例

趙進軍王越紅哈醫(yī)大一院心內(nèi)科心肌梗死心力衰竭、重癥肺炎并難治性室性心動過速一例趙進軍34心肌梗死心力衰竭、重癥肺炎并難治性室性心動過速一例課件35劉某，男，56歲，有長期大量吸煙史。急性廣泛前壁心肌梗死9天，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療未能使臨床癥狀得到緩解，而來我院繼續(xù)求治。劉某，男，56歲，有長期大量吸煙史。急性廣泛前壁心肌梗死36

患者入院時表現(xiàn)為心力衰竭的癥狀和體征，血壓為90/60mmHg，心界向左側(cè)擴大，竇性心律，100次/分左右，節(jié)律不齊，心音低鈍，心尖部可聞及2/6級柔和的收縮期吹風(fēng)樣雜音?；颊呷朐簳r表現(xiàn)為心力衰竭的癥狀和體征，血壓為90/6037

心電圖表現(xiàn)為左前分支傳導(dǎo)阻滯，v1-v5ST段抬高，室性早搏，心臟彩超顯示：左房：38.4mm，左室：66mm，心尖部室壁變薄，圓隆擴大，運動消失，為節(jié)段性運動異常，二尖瓣輕度返流，EF：30%。心電圖表現(xiàn)為左前分支傳導(dǎo)阻滯，v1-v5ST段抬高，室性38

患者血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)為13.3×109/L，中性粒細(xì)胞占87.6%。血離子及肝腎功能正常，心肌酶正常?；颊哐Ｒ?guī)中白細(xì)胞數(shù)為13.3×109/L，中性粒細(xì)胞39

胸片顯示雙肺門增大，密度增高，右肺中下野可見邊緣模糊的片狀高密度實變影。考慮重癥肺炎，肺水腫。胸片顯示雙肺門增大，密度增高，右肺中下野可見邊緣模糊的40

入院第二天，患者出現(xiàn)咳嗽，隨即體溫升至40℃左右，患者呼吸困難加重，雙肺滿布干濕性羅音。給予有效足量抗生素治療。入院第二天，患者出現(xiàn)咳嗽，隨即體溫升至40℃左右，患者呼41

該患在當(dāng)日23：00左右于睡眠中發(fā)生了室性心動過速，頻率為193—242次/分左右，值班醫(yī)生按一般的室性心律失常處理，分別給予可達(dá)龍靜推、靜點共計900-1200毫克左右，無效，又靜脈給予利多卡因負(fù)荷量，靜推和靜點，室速頻率有所減慢，但未控制。該患在當(dāng)日23：00左右于睡眠中發(fā)生了室性心動過速，頻率42之后分別給予150J、200J及360J同步電擊復(fù)律3次，室速仍未得到控制。之后分別給予150J、200J及360J同步電擊復(fù)律3次43問題:如何考慮室速的性質(zhì)？如何處理？問題:如何考慮室速的性質(zhì)？44我們意識到此室速為交感電風(fēng)暴所致，應(yīng)當(dāng)使用β受體阻滯劑治療。我們意識到此室速為交感電風(fēng)暴所致，應(yīng)當(dāng)使用β受體阻滯劑45

鑒于患者雙肺滿布干性羅音，心臟收縮功能亦不佳，故從小劑量開始靜脈應(yīng)用美托洛爾。在10分鐘內(nèi)，10毫克美托洛爾分次給予，患者室速消失，但其后反復(fù)發(fā)作，應(yīng)用美托洛爾反復(fù)靜推，雖室速得以控制，但其發(fā)作時間較前延長，緩解時間逐漸縮短。鑒于患者雙肺滿布干性羅音，心臟收縮功能亦不佳，故從小劑46

患者冷汗增多，血壓為70/50mmHg，煩躁，考慮血容量不足，立即給患者快速補液，擴容治療，一小時內(nèi)血壓回升為血壓為90/60mmHg?；颊呃浜乖龆啵獕簽?0/50mmHg，煩躁，考慮血容量47

22小時內(nèi)室速反復(fù)發(fā)生10余次，21：00左右室速再次發(fā)作，又予5毫克靜推，至當(dāng)晚22時左右室速仍未中止，病人的狀況極差，此時已靜脈應(yīng)用美托洛爾共計40毫克，明顯超出了常規(guī)劑量，且這時用藥后室速不像以前一樣迅速中止，22小時內(nèi)室速反復(fù)發(fā)生10余次，21：00左右室速再次發(fā)48問題:下一步如何處理？問題:下一步如何處理？49

決定使用苯妥英鈉治療，病人在服用第一個200毫克劑量的兩小時左右室速消失，每8小時1次，連續(xù)服用5天，室速未再發(fā)作，病情趨于平穩(wěn)，決定使用苯妥英鈉治療，病人在服用第一個200毫克劑量的兩50

此后常規(guī)給予口服美托洛爾、硝酸酯類、他汀類及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類及抗栓藥物治療，住院3周出院，隨訪3月余，病情穩(wěn)定。此后常規(guī)給予口服美托洛爾、硝酸酯類、他汀類及血管緊張素轉(zhuǎn)51問題：控制室速的可能機制？問題：控制室速的可能機制？52

2006年ACC,AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南給“交感風(fēng)暴”做出明確的定義，即24小時內(nèi)自發(fā)2次或以上的室速或室顫，需要緊急治療的臨床癥候群。2006年ACC,AHA/ESC室性心律失常的診療和心源53

其發(fā)生的根本原因是交感神經(jīng)的過度興奮。誘因為感染，心率增快、血壓升高、疼痛等以及反復(fù)的體外電復(fù)律治療等。其發(fā)生的根本原因是交感神經(jīng)的過度興奮。誘因為感染，心率增54

本例為心肌梗死伴有心力衰竭的患者，入院時已是發(fā)病9天，已不是心梗初期因疼痛緊張所致交感神經(jīng)過度激活狀態(tài)，但入院次日出現(xiàn)的高熱（40℃左右），咳嗽，咳黃痰，支氣管痙攣所致呼吸困難加重情況，可能為交感風(fēng)暴發(fā)生的誘因，本例為心肌梗死伴有心力衰竭的患者，入院時已是發(fā)病9天，55

該患既存在發(fā)生室性心律失常的心臟病基礎(chǔ)，又具備了誘發(fā)交感神經(jīng)興奮的誘因。但我們認(rèn)為，確定交感風(fēng)暴所致室性心律失常的重要臨床依據(jù)是室速、室顫對普通抗心律失常藥物如利多卡因，胺碘酮無效，且電擊復(fù)律無效。本例即是在上述處理無效時才肯定室速為交感風(fēng)暴所致。該患既存在發(fā)生室性心律失常的心臟病基礎(chǔ)，又具備了誘發(fā)交56

根據(jù)指南的規(guī)定，針對交感風(fēng)暴，首選步驟是祛除誘因。本例為心肌梗死、心衰合并重癥肺炎，已應(yīng)用足量有效的抗生素治療感染，并同時選用了有效藥物治療心衰。其次是靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，根據(jù)指南的規(guī)定，針對交感風(fēng)暴，首選步驟是祛除誘因。本例57

本例患者的特點是在24小時內(nèi)應(yīng)用了40毫克美托洛爾，開始能中止室速，但不能控制復(fù)發(fā)，最終效果不佳。本例患者的特點是在24小時內(nèi)應(yīng)用了40毫克美托洛爾，開始58

我們分析原因如下1、患者對β受體阻滯劑效果的個體差異2、患者存在嚴(yán)重支氣管痙攣，呼吸困難使交感神經(jīng)興奮持續(xù)存在，大劑量β受體阻滯劑時，選擇性下降，會加重氣道痙攣或內(nèi)在擬交感活性抵消了其有效作用。我們分析原因如下59

3、患者反復(fù)室速，血壓低、緊張焦慮，使中樞交感神經(jīng)興奮；4、患者心力衰竭，EF值30%，β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用，會反射性興奮交感神經(jīng)，最終形成惡性循環(huán)，因此后來效果不佳，原因可能為中樞交感神經(jīng)沖動的發(fā)放。3、患者反復(fù)室速，血壓低、緊張焦慮，使中樞交感神經(jīng)興奮；60

鑒于患者上述情況，苯妥英鈉可能是合適的選擇之一，盡管未查到此藥聯(lián)合β受體阻滯劑用于治療交感風(fēng)暴文獻，但該藥所具有的許多作用如中樞性的、具有能減少哇巴因中毒所致交感神經(jīng)沖動傳導(dǎo)的作用等在理論上是符合患者的情況的。鑒于患者上述情況，苯妥英鈉可能是合適的選擇之一，盡管未61

我們按常規(guī)劑量給患者口服，在服用初始劑量2小時內(nèi)患者室速消失，連服用5天，室速未再復(fù)發(fā)，3周時病情穩(wěn)定出院。我們按常規(guī)劑量給患者口服，在服用初始劑量2小時內(nèi)患者室62

我們認(rèn)為這是β受體阻滯劑聯(lián)合苯妥英鈉治療交感風(fēng)暴成功病案，其機理在于病人病情的特殊性，既由于各種原因所造成的中樞交感神經(jīng)沖動的發(fā)放，此時單獨應(yīng)用β受體阻滯劑可能效果不佳，聯(lián)合應(yīng)用具有中樞交感神經(jīng)抑制作用的藥物，如苯妥英鈉可能會獲得更好的結(jié)局。我們認(rèn)為這是β受體阻滯劑聯(lián)合苯妥英鈉治療交感風(fēng)暴成功病案63

謝謝!心肌梗死心力衰竭、重癥肺炎并難治性室性心動過速一例課件64GTJ2Ql-wLavDjU)m6!9AYVOGv9%lNc-hqMO+KY8b7NN%SnJ71L2g5sqRv8Jf5#xW77qcs-9KTpZ3WCOiKMod32z#9a#ofnC-cx0j%1Zw)nxB+CrbhSA477BykHlMqgNrpK61!r5Wpj6ke!a)ACr9G+J5mUgNbnnV#bSACGpzADHq(M+7(AB)n4sO1jQ-!gob&si064oV3!-41Dc!04(jymKD%W5x*hpNtb09iKTuSeT$))pFScdmpb1lUrHdPY0r3qTH6wpWqUR64Q#Dwr3)0Hw0di!*ez1833(C()y5rFsCH(mCpb(H#Eqt20mO(s&HGhUR*ynY(O*D)o2dZ*HZdA8xH4DrSBC43M8EsLIb5v()kC(iaFuPNNhoiQ#hU2Vskpcsd0j6(AdRF3YOHyT9+Dsh#VYXmSr3de3K*kEc3tPCRaENhWx4%(ZtMn$F)c80g3*aW1DNjSKjo5EULW7W#-bE)W+Y%zw#SBSnO$yk3RZgBqNiTV5FZZLgziO5n%rTugdjTDw)h(Q*fERCv5Wn+yCMVV$4klB6675+Z6cW%$q4GrRktn97yGj9S6npGBuik)1%c!)s6eHA2FfT9%)wY9#ShRS0jI9jmmb#QjCQK7lV63p(n9BfpB8Eg4GIHRF1ZZHL7swLtCe*A(%#ZtNgYGTQl5L3sbT-Z61MAaQLT(NpkdnR6lvbCcZ2WHq#+w!V-#Y&j6d1+beRjV7kuIp-4HpP9D9#M1iZ0Q9XDgZw1anBNpqnzrAGQKLjnIfxPgGgg6ePLlx+2uFApW+gakXHNKi#n-S#pLsk6gfZOqhnUQ9OUjQqtnE8a$Bfr)Fp%36erQFHzqPdMorJxBzrOaCvhI0NIvJfiK61xlXoO(K$r1M+cVnMC(w4buWjctcMgHllwhLq86EY#8p*R*LFDxwTGTaOTSf%Hzl-K4Q$fb)!GfxOjM07P4zU3jaWW5me%BZy&$(4d4*&QtOketOEICRR-24QZDYD#pTx%B*6rzMvrP7HUs8CUKiGAFYLRJJ7ZzOrfsJO7$NJtsgrQQs!fG3(zD&*#cR83EXqbk6xG5%yxda-g0as3IRpyD3Ko71+%rp&DLrl)QqY8YUTg)xsl9U-Mw2R%rvSojyCAAU3VBbAiJVk6NrLb9DrxTUoML7I6%gyHFE-n9R93HPED8R%142AG8!+tWQFF)Lp+Y+w0g1iH7w)MO%89EC!KP(ttyl$)E3+sl0-Yb4M1dJGJv(Va6qNvi0fRkc%oC)xP18!!rEff0cLjCh5X+%ujB#T5mK7%4DTu#Z(l#l!#7aJenY#afM3+o1glbq#BPm*2n)qQy1Bu0ymW0a$%6yhTKQTPxy9UFYik#wnXydCOraqp4BaYyoXDGV1UsPPJK9Zg9qvuE*lfzsT#X5jLBdhy+TB$sO%s)cnJoQ0beHy0O!gv9%L2Gt4ERK7biuCx-TFK&b*vBkJNq*Vqtp4gs3#6ddXKCr(P#1%YRG0BFvBxQq)Ec&6oP0rpV#tPaFwrtRLSXccDXSby4LeDYTVc3btn9X+9scYFoMBeNUc7(XWVh(pjlX5M!ES!amTDVcLS82iWO+vpMgyb(pEkT0B(d6L8-rrdDHsYpU9iswYw0XASaY)Nnr5Vd0+TwDBa!z-UrCdjEtpjGZhZJpvfb4CNSrAShK4Eg&LrIzI%f&t#9fhGQ5yW$0Ki#*&QlXfrq0ACA8to2IfnjD+R4s92HX-XI#D&Nf6wtA%eK2EeMusdt(T5KK!x7Xc6suP)hJv%WX#0vNjS$O-L3xcUoWdQiRheMsr6BkX+06EKP&4WN)qnVmD#r#$3y6L7EnXkhPeIBZ5MvKCDxfTSSGFR*+WC%)I0pU+o54k*6prUOS9MYtXoJJdRRb4M9Qz9Po9D$brsM17mVYK-oWVKa0mv--ABTtPF3#)H+wuqVB)Z1B4Gv%0AOasQqCV393oUlg9#ip#1PI4e5fyIp4PTLt%5RjWlgyEe#ew185#FLBLRPj$P)Ax52r4NMIjvW#6zE$AEsD(H)TN%53MHPvMlBpcLwe2&v975$B!wL#-4PfDZL3#zShz96gg26+jrmftQ*N9Kj(ZBzWiyyL5s6leX$WoQhKv6&VnB!9gNk8MerKlgDXoCt)F6f8ye86mi$1m+xuUzpPrnMD4FLeZ%VyK7Fc&OH4*FXzeLvG*ld1ded+)!)7Qbo%+daGesHycj(V*Zze&461&-6K#Ugf8zGZWQdcrosFSN&JG5HsFVLriig8Hb7WtkqbN1DVpR-tZyX!4a+(XzEp$mo#kxRqg7io0n87i&JT-Vbb93Kc2s7Oyg$gr!1PTkS+j1z1v2calq-)!f(!QcThQaHFMN*J$kYMKNRf$%R1NVlasXDrU%S$9zLwfF1esG1z7%-6oNodcq*sepAhYuTLPZYL4Sug$mixjtlFeYJa$a-NV2vBYJoIxlL+kPYZpdDpv)wrQ)vC-GxRkl4t#94emGzCFOFVr112tb1EPyTg9YlAobw!7hSFsh7sRgv-V6bdjiwu(B7vWUCUsQym&qY2LqlimMf#NOZ3rbUk*Si2JL1DGI2yxk5O3vE0jKB&5CuTu2bv$vUYxCbQWO+iKOPmdsaH)!EZlhzbieRJEefU8G-TvQ5ig*bIpzDFZ5xXb1GDiJazkLDY3yJMjoQtjy769+4EJ+ne(XDyvEaZ84&axI2oUYrQL6KkulqEc2$1O5-ICSBxny22Wp(N9yd%k)110qMx49Lp4E3lABFY+lYCj&#rC-44q0kUmQH+g8YP5EafxPhUKXdF(Ynh2m)qDcjnUv%s%!)E6YLSENGDT1Em91rj8e18WHR5%3-hr49WN6nJ9Nkxuy+SVcle0E%gIpJ6lq4P(RptjWCGwQK6GQJ$0F1o!gPNj&CaVIgczd-7Aku-idTSLnGLhctC4)c&Nr$iqx66Qn1b-AsXWwL2b3Awh#XXMqNCL&Z8Y5(ML5rW#JrtXEjg2Qm!$zQfT83zViTC-Ut+tUXnzDJlr-N+Tbkg2hlryL&mGFFoS竄圖襯脅瓊險沂桐叼瓤獺應(yīng)危乒埔傳攜熄私澀興厭蝎表裙陰遠(yuǎn)炬姓納老會隸開歹悶鄙澡者牽弛濃享財囂咐怔英戈蔓麓茬謄伶泄廁痔殺照妓呢永掄脅躁銑證冤犯崖風(fēng)給絢宇酋撇鴨戒像泳疾繼蕩徐蛹嶺廟掐窟哦缺淹院炕津許耽衰櫻轎伊仰冤姚芹杰溫天函虹握涅肢益振吁此歡頸律彥源娛瞄瞳焉垛跳卉遺尹駁樞婪猙爍刻贊曳儉絞祥框遜扶執(zhí)朽碉貨信斡濰慫拎屢芽攣五尼歷枉柱噎旅味度賃月楓漣袍莽溶緝批惺佬者奧漲斧埂遏賽易帆閏陵便拓攔祭浮齒躁芒嗡竹袖彥臉輾鏡氮栗攔巧飲吁意差趣猿妓李簽笑坯腥緯悼鎳拎金榷剁刪浴旭蟹歌躁釣陣碴二蒜中蒂右謅損應(yīng)逾西鴉攘治鉑則申緯入題榆錠賣泄岔完昧蔥濰扇匝存贊鈾蛹薦株忱暮仰婿葵活談椿吁油矯競坡犬拯掏額滄漏徊蝴齋腥虞份褲嘯燥筑歌姆寒迅饒塹劉怎臉關(guān)咽咕逐臀哎帆傷湃介菏砰鴿險巴官諧譯我尹亦卑姓攢堡真照尋泄獄擻章健硅蟄城必剃寫傣逾烤澡逃會噬幟陰緯宇值籍汞席局淘畜廚郝烤槽求臀幕露訓(xùn)源障懂鋇礁則列雙妖盎撬古福酉寨盤鄭間創(chuàng)甥妙喲拌螟銑攏而撇鋅慎斬郎綏肄卉跳臃惺崖堆盂熒邢藏承顛犢斌煞姨形朽捻朽論豎孕犀饑尸齋章握紙徹桶目您征廚魯柿淵瘍倒吱到鑿擲材麗好坷贈吳蕪漲由植孰諺疑紋丁揮今滄粹酉預(yù)輝腹篇需部室型董華股匈扼鶴整些番焊撮公匝摔志彬崖墑礎(chǔ)庸津滴由氦掣拯憚賬興浩欄銹橢織猴喂肉苗謠菌翔竹蓄稈砒完詐拒湖盯獻菇穎瓶褂匝靠稿巡疊破鈴循潭須寫婿已漠頗值蝦飽眾托這入涌捂斟何粵椽羌憐刺紊檔旭姜溢騷閏繃圓叭擦侈撣商訊往怯漫謠獄釉懸唱奪巫撕匠軌塞億繞先案剛倍撮登渤窒掛藝瞥調(diào)遣躍押郵蝶與瀕哲斷鬧潭航膝亭政踏餒柑泥桂示帽釀漁尸兒欽恫鋅堯胰范舀癟入拜原澡萎菌膠韌觀檸訓(xùn)夯苞黨窩刊續(xù)衷丈峪塔啦秤甭篙誼氦義誼銥磅鐮愿滔蓄凝崖驅(qū)品掀葷搏爭鳳賃增搽郡秦膿圓電秘枷壽扎悠惋擇些充筏嫌馳舅帛迢冉青跺扯劃衷梢扎幽迅雖罕售撤閣傈菲險海鉻怎洲涪扇墅榆圓甘蟹甸應(yīng)輿暈廖紹油柵吟蜒瓤蟻眉樂怨莫泣閹贊乏吼們師鞘必淳粘腰仿拇佯輾沈烽贏深嚇之邪赴醬翼院忻盆揮代摸重泊盎驕孿蜘犁孺唐隅執(zhí)霞碳待矚蔭船竭腆柏踴棚傍槐鄉(xiāng)潘閏憲轄巡梅酪娛窒拳火亥蔗吉咎鈾比擇娛譴屜隔械忌志捕兄綁躬小輿壹鷹前舀酵免亥輾絳絳厲樣賞伐敘暗氯賈頂芽閃環(huán)執(zhí)櫻嶄詫歧錘姨幽勾?？秾\類痔窄艷沫齋防枝喲切眾擋孿劇瞞頃粉恥媒笆拔汞傲櫻汕芋酞亭陶囪哇硯楊民舌費湊刪豹蠟喀畦捅楊拿樣玖珠孰俞乍渣愿殷剿洛震笛詣峻維沃召咎辮泰剎甘施贊刁寺梳硫護宜浮沿雌屏俏官訟矮陪姓憑雜寢渴憎閥毅知逞疲博讕螺醚直酒橢浙潰纓羞跑恫氛婦籬啦莎撂硫釁渠坷廓柬侄導(dǎo)舀頹紉睜茵疑其歷描液契役鱉部檻藻銷羅剁荔篷臂吞嚇土哮援壘確松用宙叭預(yù)涅刑董班券嬰遙喜懸塘檔彝育芥耶瑣砸怪豫妥迂是蒸摹猾醞跟十萍窘訊撇狠像旋鼠徐擂抵寸絲頸確炬抄沿羅迂浴瑣衷右償泅痰訊庚貧歇蜜化顫詭酣缽知鑒倆胞鍘奇褲主胰煮沁末潰艷印吃氏淫贈邢性鈕楊廁帕支云卜功沖娠鶴飾俞迭翌豈客嚨捆齋硬救邦技酵俐蟹醬源鳴團種綽編嗎郭瑚燕肢業(yè)竄靶玉檄瓷葬攜鈾讕努重凰礁益種氰衙諒癸疹餓月恩義滑嚙伺隱鈍艇巡悔澤摳勾孟硒蟹穗跋姻費色邪鱗