急性腦血管病定稿課件

急性腦血管病

李曉紅急性腦血管病定稿課件目錄

一、概述二、缺血性腦血管病三、出血性腦血管病

（一）短暫性腦缺血發(fā)作（二）腦梗塞

（一）腦出血

（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血目錄一、概述二、缺血性腦血管病三一、概述急性腦血管病定稿課件（一）、急性腦血管病概念1、概念

是指腦部血管或支配腦的頸部動(dòng)脈發(fā)生病變，從而引起顱內(nèi)血液循環(huán)障礙，腦組織受損的一組疾病。

腦血管病又稱(chēng)腦血管意外、腦中風(fēng)、腦卒中，意思是腦血管發(fā)生了非常急的損傷。2、臨床特征：

起病隱匿、發(fā)病突然

局限性或彌漫性腦功能

缺損（一）、急性腦血管病概念1、概念是指腦部血管或支配腦3、腦血管病----人類(lèi)健康的殺手高發(fā)病率：120-180/10萬(wàn)全國(guó)患病率：400-700/10萬(wàn)每年新發(fā)病例：>200萬(wàn)高死亡率：＞150萬(wàn)/年高致殘率：2/3卒中后抑郁人群>1/3人類(lèi)三大致死性疾病腦血管疾病惡性腫瘤缺血性心臟病3、腦血管病----人類(lèi)健康的殺手高發(fā)病率：120-180/4、腦部耗氧及血液供應(yīng)成人腦重1500g，占體重2-3%。每分鐘需動(dòng)脈血750-1000ml,占全身血液量的20%。耗氧占全身供給量20～30%。耗糖占全身供給量25%。4、腦部耗氧及血液供應(yīng)成人腦重1500g，占體重2-3%。4、腦部耗氧及血液供應(yīng)腦組織幾乎無(wú)葡萄糖和氧儲(chǔ)備功能，需不斷依靠血液供給氧及葡萄糖以維持腦的正常功能。腦組織對(duì)缺血、缺氧非常敏感6秒：意識(shí)喪失10秒：自發(fā)腦電活動(dòng)消失5分鐘：易損神經(jīng)元不可逆損傷10～20分鐘：廣泛的選擇性神經(jīng)元壞死4、腦部耗氧及血液供應(yīng)腦組織幾乎無(wú)葡萄糖和氧儲(chǔ)備功能，需不斷供應(yīng)腦部的頸部血管供應(yīng)腦部的頸部血管腦底部血管腦底部血管腦底部Willis環(huán)腦底部Willis環(huán)小腦和腦干的血供小腦和腦干的血供腦部不同區(qū)域的血供腦部不同區(qū)域的血供（二）、腦血管病病因1、血管壁病變動(dòng)脈硬化（A粥樣硬化、高BP小動(dòng)脈玻璃樣硬化）動(dòng)脈炎（風(fēng)濕、TB、梅毒、結(jié)渧組織病、鉤端螺旋體）先天異常（A瘤、A－V畸形）血管損傷（外傷、手術(shù)、導(dǎo)管、穿刺）腫瘤

（二）、腦血管病病因1、血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化（二）腦血管病病因2、心臟及血流動(dòng)力學(xué)改變（1）、高BP、低BP各種心臟疾患致心動(dòng)能障礙（心衰、房顫、傳導(dǎo)阻滯）（二）腦血管病病因2、心臟及血流動(dòng)力學(xué)改變（二）腦血管病病因3、血流成分改變及血液流變學(xué)異常血液粘滯度增高（RBC、BPC、白血病、脫水、高血脂、高血糖、高蛋白）凝血機(jī)制異常（BPC減少性紫癜、血友病、抗凝劑）（二）腦血管病病因3、血流成分改變及血液流變學(xué)異常高危因素高齡：55－75歲性別：男>女遺傳：父母患卒中者比對(duì)照組高4倍種族：黑人>白人中國(guó)及日本人也較高高BP心臟病糖尿病高血脂吸煙酗酒肥胖飲食運(yùn)動(dòng)與鍛煉其它：口服避孕藥、激素替代療法、鐮狀細(xì)胞貧血、藥物濫用、高同型半胱氨酸血癥高危因素高齡：55－75歲高BP（三）、急性腦血管病分類(lèi)

TAI腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（三）、急性腦血管病分類(lèi)TAI腦血栓形成目錄一、概述二、缺血性腦血管病三、出血性腦血管病

（一）短暫性腦缺血發(fā)作（二）腦梗塞

（一）腦出血

（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血目錄一、概述二、缺血性腦血管病三、（一）、短暫性腦缺血發(fā)作

急性腦血管病定稿課件1、概念短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack，TIA)是局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過(guò)1小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，且無(wú)責(zé)任病灶的證據(jù)。凡神經(jīng)影像學(xué)檢查有神經(jīng)功能缺損對(duì)應(yīng)的明確病灶者不宜稱(chēng)為T(mén)IA。傳統(tǒng)的TIA定義時(shí)限為24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，而不管有無(wú)責(zé)任病灶。1、概念短暫性腦缺血發(fā)作(transientisch

2、病因及發(fā)病機(jī)制（1）、血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō)：各種原因（腦動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎）所致的某一腦動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，平時(shí)靠側(cè)支循環(huán)尚能勉強(qiáng)維持該局部腦組織的血供。在急劇血壓波動(dòng)時(shí)，腦血流量下降，該處腦組織因側(cè)支循環(huán)供血減少而發(fā)生一過(guò)性缺血。

臨床癥狀：刻板、發(fā)作密集、每次發(fā)作時(shí)間短暫，一般不超過(guò)10分鐘。

2、病因及發(fā)病機(jī)制（1）、血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō)：（2）、微栓子學(xué)說(shuō)栓子來(lái)源動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子膽固醇結(jié)晶微栓子循血流進(jìn)入視網(wǎng)膜或腦的小動(dòng)脈，可造成微栓塞，引起局部缺血癥狀。微栓子在血管內(nèi)被血流沖散以及因栓塞遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張，使栓子移向更遠(yuǎn)端，或由酶的作用而分解，則血供恢復(fù)，癥狀消失。臨床癥狀：多變、發(fā)作頻率稀疏、每次發(fā)作時(shí)間一般較長(zhǎng)。（2）、微栓子學(xué)說(shuō)3、短暫性腦缺血發(fā)作臨床表現(xiàn)TIA多發(fā)于中老年人，男>女；常合并高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥等。發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀體征；持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘緩解，不遺留后遺癥；反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似。3、短暫性腦缺血發(fā)作臨床表現(xiàn)TIA多發(fā)于中老年人，男>女；（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)---TIA

眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過(guò)性黑朦、對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙)和Horner征交叉癱(病變側(cè)Homer征、對(duì)側(cè)偏癱)：

主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)癥(Broca失語(yǔ)、Wemicke失語(yǔ)及傳導(dǎo)性失語(yǔ))，為大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周?chē)鷧^(qū)。

人格或情感障礙、對(duì)側(cè)下肢無(wú)力：大腦前動(dòng)脈缺血。（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)---TIA眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)--TIA

頸內(nèi)動(dòng)脈主干對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱，可伴對(duì)側(cè)面部輕癱：為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中動(dòng)脈-前動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)。

對(duì)側(cè)偏身麻木或感覺(jué)減退，為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中-后動(dòng)脈皮質(zhì)文分水嶺區(qū)缺血；

對(duì)側(cè)同向性偏盲，較少見(jiàn)，為大腦中-后動(dòng)脈皮質(zhì)支或大腦前-中-后動(dòng)脈皮質(zhì)文分水嶺區(qū)缺血使頂、枕、顳交界區(qū)受累所致。（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)--TIA頸內(nèi)動(dòng)脈主干對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏（2）、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)--TIA

常見(jiàn)癥狀：眩暈、平衡障礙，眼球異常運(yùn)動(dòng)、復(fù)視。很少出現(xiàn)孤立的眩暈、耳鳴、惡心、暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、癲癇

跌倒發(fā)作：患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，可很快自行站起(腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血)

短暫性全面性遺忘癥：發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失，伴時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，持續(xù)數(shù)小時(shí)，但談話(huà)、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算能力正常(大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)、海馬)；

雙眼視力障礙(雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì))。（2）、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)--TIA常見(jiàn)癥狀：4、輔助檢查（1）血常規(guī)及生化檢查是必要的。（2）CT或MRI檢查大多正常（3）部分病例(發(fā)作時(shí)間＞20min)在MRI彌散加權(quán)(DMI)可顯示片狀缺血灶。（4）MRA、CTA、DSA可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。（5）TCD可見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，血流狀況評(píng)估、微栓子監(jiān)測(cè)4、輔助檢查（1）血常規(guī)及生化檢查是必要的。5、診

斷臨床診斷主要依靠病史，癥狀典型者診斷不難。PWI（灌注加權(quán)成像）/DWI（彌散加權(quán)成像)、CTP（CT掃描獲得組織血管化程度及血流灌注信息的一種成像技術(shù)）、SPECT（單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)）有助于診斷。TCD（頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲）、DSA（數(shù)字減影腦血管造影）對(duì)確定病因和促發(fā)因素、選擇適當(dāng)治療方法會(huì)有裨益。5、診斷臨床診斷主要依靠病史，癥狀典型者診斷不難。6、鑒別診斷（1）癲癇：部分性發(fā)作（2）梅尼埃?。海?）心臟疾?。海?）其他：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲(chóng)、膿腫、硬膜下血腫6、鑒別診斷（1）癲癇：部分性發(fā)作7、短暫性腦缺血發(fā)作治療雖然短暫性腦缺血發(fā)作在影像學(xué)（CT、MRI）檢查中應(yīng)該查不出什么病灶，癥狀不重，生活能夠自理，但繼發(fā)卒中率、致死率和致殘率都不低，預(yù)后很差。統(tǒng)計(jì)資料顯示，短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生腦卒中的幾率明顯高于一般人群，人們形象地把它比作腦中風(fēng)前奏曲。據(jù)報(bào)道，短暫性腦缺血發(fā)作的病人有三分之一會(huì)發(fā)生腦卒中，還有三分之一不斷有新的發(fā)作；短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病后兩年，大約有5%的病人會(huì)死亡，發(fā)病后4年更有約10%的病人會(huì)死亡。7、短暫性腦缺血發(fā)作治療雖然短暫性腦缺血發(fā)作在影像學(xué)（CT、（1）藥物治療

抗血小板聚集劑，用于保護(hù)腦灌注、預(yù)防血栓。阿斯匹林（Aspirin）腸溶片：首選藥物。推薦小劑量：75mg/d，以晚間10點(diǎn)左右服用為宜。應(yīng)用小劑量阿司匹林可以抑制血小板環(huán)氧化酶，有效預(yù)防腦血栓形成，降低短暫性腦缺血發(fā)作復(fù)發(fā)，降低死亡率。小劑量阿司匹林可有效抗血小板聚集，又可減少副作用，有利于長(zhǎng)期服用。

如阿司匹林不能耐受或不能控制發(fā)作，則可選用氯吡格雷或培達(dá)。（1）藥物治療氯吡格雷：50mg/d。作用和抵克力得相似，但不良反應(yīng)較小，目前使用該藥物的最大障礙是價(jià)格昂貴。

西洛他唑（培達(dá)）：抗血小板聚集及擴(kuò)張血管，一日二次，每次50~100mg口服。這三種抗血小板藥長(zhǎng)期服用均可有出血的不良反應(yīng)，應(yīng)定期血常規(guī)監(jiān)測(cè)。

潘生丁加阿司匹林：為唯一被批準(zhǔn)的聯(lián)合用藥。氯吡格雷：50mg/d。作用和抵克力得相似，但不良反應(yīng)較小抗凝治療可選用肝素，但應(yīng)掌握適應(yīng)癥，治療過(guò)程中要監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，以防出血；低分子肝素不必監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使用安全；華法令可預(yù)防非瓣膜疾患的房顫。溶栓（r-TPA，重組組織型纖溶酶原激活劑，是目前國(guó)際公認(rèn)的最有效的溶解血栓的藥物，）

靜脈給予tPA。適應(yīng)癥：①發(fā)病<1h。②頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作。③實(shí)驗(yàn)室檢查示血球容積、血小板、PT、KPTT均正常?？鼓委煟?）外科治療

/lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=50232245(CEA)和頸動(dòng)脈成型術(shù)和支架放置(CAS)等。

（3）改善腦循環(huán)可使用脈絡(luò)寧、復(fù)方丹參、川芍、紅花、葛根等中藥提取物，靜滴。（4）病因治療對(duì)動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、頸椎病、高黏血癥、高脂血癥等容易引起短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作的病癥，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施。（2）外科治療目錄一、概述二、缺血性腦血管病三、出血性腦血管病

（一）短暫性腦缺血發(fā)作（二）腦梗塞

（一）腦出血

（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血

⑴腦血栓形成

⑵多發(fā)性腦梗塞⑶腔隙性腦梗塞⑷腦栓塞

目錄一、概述二、缺血性腦血管病

（二）、腦血栓形成（二）、腦血栓形成1、

概念

腦血栓形成是腦梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型。是腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。1、概念腦血栓形成是腦梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型。是腦動(dòng)脈2、病因

動(dòng)脈粥樣硬化

：最常見(jiàn)，動(dòng)脈炎、血管畸形血液異?！吣隣顟B(tài)、真性紅細(xì)胞增多癥好發(fā)部位—大腦中動(dòng)脈、頸動(dòng)脈虹吸部及起始部，椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段2、病因動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(jiàn)，動(dòng)脈炎、血3、病理

超早期（1～

6h）：腦組織改變不明顯急性期（6～24h）：腦組織輕度腫脹，細(xì)胞明顯缺血改變壞死期（24～48h）：腦組織明顯腫脹，細(xì)胞壞死軟化期（3日～3周）：腦組織液化變軟恢復(fù)期（3～4周后）：腦組織萎縮，形成瘢痕、中風(fēng)囊3、病理超早期（1～6h）：腦組織改變不明顯4、發(fā)病先兆（1）遠(yuǎn)期先兆反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性頭痛，眩暈或頭昏記憶力衰退，健忘、四肢麻木，肢體顫動(dòng)，口角抽動(dòng)，眼皮跳，鼻出血等

4、發(fā)病先兆（1）遠(yuǎn)期先兆（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象

頭痛、頭暈突然加重或由間斷性頭痛變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈頭痛（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象單眼一過(guò)性黑矇因視網(wǎng)膜短暫性缺血所致，提示顱內(nèi)血液

動(dòng)力學(xué)改變或微小血栓暫時(shí)性堵塞視網(wǎng)膜動(dòng)脈，最早報(bào)警

信號(hào)。（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象短暫性視力障礙（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象

語(yǔ)言與精神改變、發(fā)音困難，失語(yǔ)，寫(xiě)字困難。

個(gè)性突然改變，

沉默寡言，表

情淡漠或急躁

多語(yǔ)，煩躁不安。（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象（2）

即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象

困倦與嗜睡腦缺氧８０％

左右的人在缺

血性腦梗塞發(fā)

作５至１０天前，

頻頻打哈欠。（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象2.即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象

軀體感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)異常發(fā)作性單側(cè)肢體麻木或無(wú)力，手握物體失落，原因不明的暈倒或跌倒，單側(cè)面癱，持續(xù)時(shí)間花２４小時(shí)以?xún)?nèi)。

剃須刀落地現(xiàn)象當(dāng)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，突然感到持剃須刀的手臂無(wú)力，剃須刀落地，可同時(shí)伴有說(shuō)話(huà)不清。2.即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象3、腦血栓形成臨床表現(xiàn)

多見(jiàn)于有動(dòng)脈硬化的老年人，常伴有高血壓、冠心病或糖尿病。

多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，數(shù)小時(shí)或1~2天達(dá)到高峰

通常意識(shí)清楚，大面積梗塞時(shí)也可出現(xiàn)腦疝，甚至死亡臨床類(lèi)型—完全型、進(jìn)展型、緩慢進(jìn)展型有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征---不同部位動(dòng)脈閉塞的臨床表現(xiàn)各有特征。3、腦血栓形成臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于有動(dòng)脈硬化的老年人，常伴有高血（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征眼動(dòng)脈交叉癱霍納氏征交叉癱頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音分支血管閉塞癥狀失語(yǔ)、體象障礙無(wú)癥狀性腦梗塞（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征眼動(dòng)脈交叉癱(2)大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞

三偏癥狀

失語(yǔ)癥、體象障礙

意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦疝可導(dǎo)致死亡皮層支閉塞

中樞性面舌癱和偏癱，偏癱上肢重于下肢

伴感覺(jué)障礙，主要是皮質(zhì)感覺(jué)障礙

失語(yǔ)、體象障礙深穿支閉塞

對(duì)側(cè)偏癱

一般無(wú)感覺(jué)障礙及偏盲

可有失語(yǔ)(2)大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞

三偏癥狀

失（3）大腦前動(dòng)脈閉塞主干閉塞

中樞性面舌癱、偏癱下肢重于上肢(挑扁擔(dān)樣癱)；伴輕度感覺(jué)障礙

尿便障礙或尿急(旁中央小葉受損)

精神癥狀(顳極與胼胝體受累)，?？梢?jiàn)強(qiáng)握、吸吮反射(額葉病變)

皮層支閉塞：對(duì)側(cè)偏癱，下肢重于上肢

深穿支閉塞：面、舌、肩癱

（3）大腦前動(dòng)脈閉塞主干閉塞

中樞性面舌癱、偏癱下肢重于上肢（4）大腦后動(dòng)脈閉塞

主干閉塞：對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙(較輕)、丘腦綜合癥，主側(cè)半球病變可有失讀癥。

皮層支閉塞

對(duì)側(cè)同向性偏盲、象限盲、皮質(zhì)盲

主側(cè)顳下動(dòng)脈閉塞時(shí)可見(jiàn)視覺(jué)性失認(rèn)癥、精神性失明和對(duì)顏色失認(rèn)

主側(cè)半球頂枕動(dòng)脈閉塞可有失語(yǔ)深穿支閉塞

丘腦動(dòng)脈閉塞：丘腦綜合征

中腦分支閉塞：Weber綜合征

（4）大腦后動(dòng)脈閉塞主干閉塞：對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙（5）椎基底動(dòng)脈閉塞

分支閉塞

小腦后下動(dòng)脈閉塞

延髓背外側(cè)綜合癥(Wallenberg綜合癥)

●眩暈、惡心、嘔吐

●眼球震顫

●交叉性感覺(jué)障礙

●球麻痹（吞咽障礙、構(gòu)音障礙）

●病灶側(cè)Horner征

●病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)

小腦前下動(dòng)脈閉塞：橋腦下部外側(cè)綜合征（5）椎基底動(dòng)脈閉塞分支閉塞（5）椎基底動(dòng)脈閉塞

小腦上動(dòng)脈閉塞：橋腦上部外側(cè)綜合征

橋腦旁正中動(dòng)脈閉塞：Foville綜合征

橋腦支(短旋動(dòng)脈)閉塞：Millard-Gubler綜合征

內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈閉塞：耳鳴、聽(tīng)力減退或突發(fā)性耳聾，眩暈、嘔吐及眼球震顫

基底動(dòng)脈分支雙側(cè)閉塞：閉鎖綜合征基底動(dòng)脈主干閉塞：深昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸困難、延髓麻痹，多數(shù)不久死亡。

（5）椎基底動(dòng)脈閉塞小腦上動(dòng)脈閉塞：橋腦上部外側(cè)綜合征4、輔助檢查（1）常規(guī)檢查（2）查血糖、血脂、血液流變學(xué)、心電圖（3）CT檢查：發(fā)病當(dāng)天多正常，24~48小時(shí)后梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶（4）MRI檢查：較CT顯示病灶早，腦干梗塞應(yīng)做MRI檢查（5）腦血管造影CTAMRADSA（6）經(jīng)顱多普勒超聲TCD4、輔助檢查（1）常規(guī)檢查腦梗塞的CT表現(xiàn)病理基礎(chǔ)：缺血、水腫、壞死、液化造成梗塞區(qū)域水含量的增加。CT表現(xiàn)：較正常腦組織密度低的區(qū)域。急性：占位效應(yīng)陳舊性：同側(cè)萎縮腦梗塞的CT表現(xiàn)病理基礎(chǔ)：大面積梗塞大面積梗塞陳舊性腦梗塞陳舊性腦梗塞多發(fā)性腦梗塞多發(fā)性腦梗塞5、診斷和評(píng)估步驟（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病方式、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（見(jiàn)Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。（2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在4.5或6h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證

。5、診斷和評(píng)估步驟（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病方式、發(fā)病時(shí)間70-80%是缺血性卒中治療中心環(huán)節(jié)——搶救缺血腦組織

（半暗帶）6、腦血栓形成早期救治70-80%是缺血性卒中6、腦血栓形成早期救治

腦血管病急救2000年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)卒中急救流程：7D’sDetection發(fā)現(xiàn)（病人、家屬、旁觀(guān)者）Dispatch派遣（EMS120）Delivery轉(zhuǎn)送Door門(mén)—急診（醫(yī)院）Data資料（病史、體征、實(shí)驗(yàn)室和CT、MR）Decision決定（制定治療方案）Drug藥物腦血管病急救2000年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)卒中急救流程急性腦血管病定稿課件（1）急性腦血管病的一般處理靜脈液體：避免給予含糖溶液(低滲)及補(bǔ)液過(guò)量,速度50ml/h血糖：立即測(cè)查。低血糖，靜脈滴注10-20%的葡萄糖或推注50%葡萄糖溶液；>10mmol/L給予胰島素控制體溫：體溫＞38.5°C的病人及細(xì)菌性感染者，給予退熱藥物（對(duì)乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，盡快將體溫降至37.5oC以下。（1）急性腦血管病的一般處理靜脈液體：避免給予含糖溶液(低（1）急性腦血管病的一般處理

氣道和通氣：氧：血氧飽和度測(cè)量，如SO2<90%，給氧（鼻導(dǎo)管吸氧）插管指征：pO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明顯的呼吸困難。軟氣管一般維持不超過(guò)2周。長(zhǎng)時(shí)間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)進(jìn)行氣管切開(kāi)。

生命體征：頻繁檢查生命體征（脈搏、呼吸、血壓、體溫）以發(fā)現(xiàn)異常和變化。心臟監(jiān)測(cè)：必要時(shí)

（1）急性腦血管病的一般處理氣道和通氣：（1）急性腦血管病的一般處理

血壓：一般不需要緊急治療血壓（AMI或心肌缺血、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層除外)。缺血性卒中需立即治療的適應(yīng)癥是收縮壓>200mmHg、舒張壓>110mmHg或MAP>130mmHg。

需溶栓治療者，嚴(yán)格控制收縮壓<185mmHg、或舒張壓<110mmHg

。（1）急性腦血管病的一般處理血壓：一般不需要緊急治療血壓1、急性腦血管病的一般處理⑺其它藥物治療措施（鎮(zhèn)靜、止痛、止吐）躁動(dòng)的常見(jiàn)原因?yàn)榘l(fā)熱、容量不足，去除病因后再考慮使用鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥。推薦小心使用弱到強(qiáng)的安定藥，迅速起效的苯二氮卓類(lèi)最好。必要時(shí)加用其他藥如止痛藥和神經(jīng)安定藥對(duì)癥處理嚴(yán)重的頭痛。劑量和服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床需要。嘔吐：排除顱內(nèi)壓增高，給予止吐劑治療。1、急性腦血管病的一般處理⑺其它藥物治療措施（鎮(zhèn)靜、止痛、

1、急性腦血管病的一般處理⑻維持水及電解質(zhì)平衡：以防血液濃縮、紅細(xì)胞比容升高及血液動(dòng)力學(xué)特性改變。液體平衡應(yīng)當(dāng)計(jì)算每日尿量和隱性失水（尿量加500ml，發(fā)熱病人每增加1度，增加300ml液量）。在顱內(nèi)壓升高時(shí)，建議維持體液輕度負(fù)平衡（約300-500ml/天）。每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)并糾正其紊亂，使其維持在正常水平;如果給予胰島素，要考慮對(duì)鉀的需要量增加。維持正常的血漿滲透壓在300-320mosms/L。通過(guò)血?dú)夥治黾m正酸堿平衡的失調(diào)。

1、急性腦血管病的一般處理⑻維持水及電解質(zhì)平衡：以防血液（2）溶栓治療應(yīng)用可溶解血栓的藥物可縮短血管再開(kāi)通時(shí)間，使缺血半暗帶恢復(fù)血供，改善、恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能。（2）溶栓治療應(yīng)用可溶解血栓的藥物

哪些病人適合溶栓治療？

急性血栓形

成性卒中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)年齡>=18歲哪些病人適合溶栓治療？

急性血栓形

絕對(duì)禁忌癥

TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg在過(guò)去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM活動(dòng)性?xún)?nèi)出血7天內(nèi)進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）正在使用抗凝劑（華法令,INR>1.5）或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者(APTT延長(zhǎng)）絕對(duì)禁忌癥

TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者

相對(duì)禁忌癥意識(shí)障礙CT顯示早期大面積病灶2月內(nèi)進(jìn)行過(guò)顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)過(guò)去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷前21天有消化道和泌尿系出血血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L卒中發(fā)作時(shí)有癲癇以往有腦出血史妊娠心內(nèi)膜炎、急性心包炎嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭相對(duì)禁忌癥意識(shí)障礙⑷靜脈溶栓方案rt-PA重組組織型纖溶酶原激活劑0.9mg/kg(最大90mg)：10%靜推(超過(guò)1分鐘)；余60分鐘靜脈點(diǎn)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象測(cè)血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命體征q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評(píng)分q1h×6h；其后q3h×72h；24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查用藥后臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià)維持血壓低于180/105mmHg如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt—PA或UK，即刻CT檢查24小時(shí)后重復(fù)CT檢查原則上24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時(shí)后重復(fù)CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血，可以開(kāi)始使用阿司匹林和/或肝素用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素⑷靜脈溶栓方案rt-PA重組組織型纖溶酶原激活劑0.9mg（3）抗血小板治療⑴

時(shí)間、適應(yīng)癥及藥物：靜脈溶栓24小時(shí)后，加用阿司匹林。不能進(jìn)行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的前提下，應(yīng)盡快給予阿司匹林（300mg/d）。

其它：氯吡格雷（Clopidogrel）75md/d抵克力得（Ticlopidine）阿斯匹林與緩釋潘生?。‥R-DP）聯(lián)合應(yīng)用（3）抗血小板治療⑴時(shí)間、適應(yīng)癥及藥物：缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識(shí)初稿，2005對(duì)于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量是100-300mg/d除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該在溶栓治療24小時(shí)后使用阿司匹林，劑量是100-300mg/d急性缺血性卒中中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識(shí)初稿，2005對(duì)于不進(jìn)行溶（4）抗凝治療

適應(yīng)癥：進(jìn)展性卒中心源性栓塞口服抗凝劑同樣適用于具有其他心源性栓塞危險(xiǎn)性的患者，防止卒中的發(fā)生。腦梗塞急性缺血性卒中后立即抗凝治療并不能獲得短期及長(zhǎng)期的益處。心源性：房顫伴發(fā)TIAs，建議長(zhǎng)期口服抗凝藥物

；INR的目標(biāo)值控制在2.0—3.0。口服抗凝劑有禁忌癥者，推薦應(yīng)用Aspirin。

藥物：肝素、低分子肝素、華法令

（4）抗凝治療適應(yīng)癥：（5）神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)在3-6小時(shí)內(nèi)使用，否則缺血半暗帶將發(fā)展為梗死。藥物：神經(jīng)節(jié)苷脂、依達(dá)拉奉等。（6）改善腦循環(huán)可使用丁苯酞、脈絡(luò)寧、復(fù)方丹參、川芍、紅花、葛根等中藥提取物靜滴。（7）外科治療

/lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=50232245(CEA)和頸動(dòng)脈成型術(shù)和支架放置(CAS)等。（5）神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)在3-6小時(shí)內(nèi)使用，否則缺血半暗帶將發(fā)展為（8）并發(fā)癥的處理⑴顱內(nèi)壓增高

⑵吞咽困難⑶肺炎⑷肺栓塞

⑸深靜脈血栓

⑹尿路感染⑺抑郁、焦慮

⑻癲癇⑼消化道出血（9）病因治療

對(duì)動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、頸椎病、高黏血癥、高脂血癥等容易引起短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作的病癥，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施。（8）并發(fā)癥的處理⑴顱內(nèi)壓增高⑵吞咽困（10）腦功能康復(fù)治療

這是本世紀(jì)急性卒中治療的一大熱點(diǎn)，面臨局灶性腦梗死生理學(xué)障礙，只能是一點(diǎn)一點(diǎn)的緩慢前進(jìn)。無(wú)疑卒中后腦功能康復(fù)將是持續(xù)到下一個(gè)世紀(jì)最有前景

的研究領(lǐng)域。康復(fù)的實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”。卒中康復(fù)除包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)外，尚應(yīng)注意加強(qiáng)言語(yǔ)康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)、心理康復(fù)、職業(yè)康復(fù)與社會(huì)康復(fù)等。腦卒中的特點(diǎn)是“障礙與疾病共存”，故康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)。卒中的康復(fù)訓(xùn)練旨在以建立病人的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主（10）腦功能康復(fù)治療這是本世紀(jì)急性卒中治療的一大熱點(diǎn)，面卒中單元是指為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育的多元醫(yī)療模式。卒中單元是新的醫(yī)療管理模式，是一種療效較好的整和醫(yī)療類(lèi)型。其核心就是“急性監(jiān)護(hù)與早期康復(fù)”。卒中單元是指為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理早期康復(fù)時(shí)機(jī)卒中早期康復(fù)時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前普遍認(rèn)為達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即可開(kāi)始康復(fù)治療:卒中患者神志清楚GCS評(píng)分>8分生命體征穩(wěn)定48h以上臨床神經(jīng)功能癥狀不再進(jìn)展早期康復(fù)時(shí)機(jī)卒中早期康復(fù)時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前普遍認(rèn)為康復(fù)治療類(lèi)型運(yùn)動(dòng)功能（PT）失語(yǔ)癥和語(yǔ)言障礙(ST)認(rèn)知障礙日常生活活動(dòng)訓(xùn)練（OT）康復(fù)治療類(lèi)型運(yùn)動(dòng)功能（PT）（11）預(yù)防對(duì)于卒中的一級(jí)預(yù)防，我想引用多年前在報(bào)紙上寫(xiě)過(guò)的一的話(huà)

“我們最大的敵人就是我們自己”。如果我們不能改變?nèi)巳褐械母呶Ｐ袨槿缥鼰?，飲食不?dāng)，超重，高血壓，我們就不能更好地減輕卒中所帶來(lái)的危害。對(duì)于卒中的二級(jí)預(yù)防，我們已經(jīng)進(jìn)入了聯(lián)合治療的時(shí)代，這些治療方法包括對(duì)那些使用阿司匹林療效不佳的患者可以選擇多種抗血小板聚集藥物，更好的控制血壓以及他丁類(lèi)藥物。

（11）預(yù)防目錄一、概述二、缺血性腦血管病三、出血性腦血管病

（一）短暫性腦缺血發(fā)作（二）腦梗塞

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

⑴腦血栓形成⑵多發(fā)性腦梗塞⑶腔隙性腦梗塞⑷腦栓塞

目錄一、概述二、缺血性腦血管病腦腔梗（腔隙性腦梗塞）在高血壓動(dòng)脈梗化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化。病變其病變范圍一般為毫米，患者多無(wú)明顯癥狀，或僅有輕微注意力不集中記憶力下降。腦腔梗（腔隙性腦梗塞）在高血壓動(dòng)脈?；呐R床特點(diǎn)癥狀較輕體征單一預(yù)后較好無(wú)頭痛、顱壓高和意識(shí)障礙腔隙性梗塞—臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)癥體預(yù)無(wú)頭腔隙性梗塞—臨床表現(xiàn)

臨床常見(jiàn)的腔隙綜合征純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱

純感覺(jué)性卒中共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征其他：感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中腔隙狀態(tài)腔隙性梗塞—臨床表現(xiàn)臨床常見(jiàn)的腔隙綜合征腔隙性梗塞—臨床表現(xiàn)多發(fā)性腦梗塞腦內(nèi)有多個(gè)缺血性軟化梗塞灶除常見(jiàn)的癱瘓、感覺(jué)與語(yǔ)言障礙外，還可能出現(xiàn)癡呆，稱(chēng)為多梗塞性癡呆病灶越多，癡呆的發(fā)生率越高。多發(fā)性腦梗塞腦內(nèi)有多個(gè)缺血性軟化梗塞灶腦栓塞其他部位的“栓子”進(jìn)入血管后流入腦動(dòng)脈血管堵塞了管腔。腦栓塞其他部位的“栓子”進(jìn)入血管后流入腦動(dòng)脈血管堵塞了管腔。發(fā)病年齡，起病狀態(tài)，進(jìn)展速度完全性卒中頭痛、癇性發(fā)作和意識(shí)障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的表現(xiàn)梗塞后出血腦栓塞—臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡，起病狀態(tài)，進(jìn)展速度腦栓塞—臨床表現(xiàn)

腦梗死與腦出血鑒別

腦梗死腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠活動(dòng)中起病速度10余小時(shí)或1-2天數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)高血壓病史多無(wú)多有全腦癥狀輕或無(wú)顱壓增高癥狀意識(shí)障礙較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征非均等性癱均等性癱CT檢查低密度灶高密度灶腦脊液無(wú)色透明洗肉水樣

腦梗死與腦出血鑒別目錄一、概述二、缺血性腦血管病三、出血性腦血管病

（一）短暫性腦缺血發(fā)作（二）腦梗塞

（一）腦出血

（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血

⑴腦血栓形成

⑵多發(fā)性腦梗塞⑶腔隙性腦梗塞⑷腦栓塞

目錄一、概述二、缺血性腦血管病三、出血性腦血管病

（一）腦出血急性腦血管病定稿課件

1、概念：原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙。臨床上死亡和致殘率極高2、主要病因：高血壓動(dòng)脈硬化少見(jiàn)病因：血管異常、腫瘤、血液病

3、主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)大腦中動(dòng)脈分支-豆紋動(dòng)脈與主干呈直角分出，承受壓力較大供應(yīng)深部腦組織的穿透支1、概念：原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，急性腦血管病定稿課件4、臨床特征發(fā)病年齡：50-70歲，男>女性起病狀態(tài)：激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病既往史：多有高血壓病史進(jìn)展情況：迅速、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)達(dá)高峰局灶癥狀：明顯（偏癱等）昏迷、顱高壓癥狀突出4、臨床特征發(fā)病年齡：50-70歲，男>女性（1）基底節(jié)-內(nèi)囊出血最常見(jiàn)的出血部位，約占80%典型的表現(xiàn)：病變對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙病變對(duì)側(cè)同向偏盲如病變偏內(nèi)側(cè)，意識(shí)障礙和顱高壓重可引起天幕裂孔疝引起應(yīng)激性潰瘍（1）基底節(jié)-內(nèi)囊出血最常見(jiàn)的出血部位，約占80%“三偏”癥狀對(duì)側(cè)偏身偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性）對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙癱瘓側(cè)偏身的感覺(jué)減退對(duì)側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野）“三偏”癥狀對(duì)側(cè)偏身偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）1、血腫對(duì)局部腦組織的破壞2、血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周?chē)X組織的占位作用神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶1、血腫對(duì)局部腦組織的破壞2、血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周?chē)X組織的占“天幕裂孔疝”由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高使大腦內(nèi)側(cè)的海馬鉤回疝入天幕裂孔壓迫上腦干（中腦）典型表現(xiàn)：病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大、光反射消失病變對(duì)側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時(shí)雙側(cè)癱瘓意識(shí)障礙-昏迷、呼吸節(jié)律異常（深大）“天幕裂孔疝”由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高急性腦血管病定稿課件病因多非高血壓性腦出血年輕患者多血管畸形年老患者以淀粉樣變性癥狀視出血部位不同而異（2）腦葉出血病因多非高血壓性腦出血（2）腦葉出血（3）橋腦出血既往報(bào)道死亡率極高典型表現(xiàn)：深昏迷中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓橋腦出血表現(xiàn)：凝視癱瘓肢體交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害（3）橋腦出血既往報(bào)道死亡率極高男性、35歲，無(wú)高血壓史。突然頭痛，視物成雙，右側(cè)肢體乏力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，右側(cè)肢體癱瘓。男性、35歲，（4）小腦出血急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)檢查發(fā)現(xiàn)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)進(jìn)展不如橋腦出血、早期無(wú)癱瘓和意識(shí)障礙可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡（4）小腦出血急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)“枕骨大孔疝”由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高使小腦組織疝入枕骨大孔壓迫下腦干（延髓），影響生命體征典型表現(xiàn)：四肢癱瘓、深昏迷突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡神經(jīng)科急癥手術(shù)指征--小腦出血“枕骨大孔疝”由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高急性腦血管病定稿課件出血性腦血管病的認(rèn)識(shí)癥狀突然發(fā)生。一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重或麻木。一側(cè)面部麻木或口角歪斜。說(shuō)話(huà)不清或理解語(yǔ)言困難。雙眼向一側(cè)凝視。一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。出血性腦血管病的認(rèn)識(shí)癥狀突然發(fā)生。腦血管病急診診治流程腦血管病急診診治流程5、腦出血的治療原則就地治療防治并發(fā)癥控制高血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓手術(shù)治療5、腦出血的治療原則就地治療（1）一般治療控制高血壓保持血壓<180／100mmHg降壓不可過(guò)速、過(guò)低密切觀(guān)察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度）過(guò)高 抬高床頭約30度-45度正常 床頭放下過(guò)低 頭位放低持續(xù)過(guò)低 升壓藥（1）一般治療控制高血壓控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓20％甘露醇150m1，靜脈滴注（30min），每日2-4次甘油果糖250-500ml，靜脈滴注，每日1-2次速尿20-40mg，靜脈注射，每8-12小時(shí)白蛋白10-20g，靜脈滴注，每日1次控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓20％甘露醇150m1，靜脈滴注（30（2）神經(jīng)外科手術(shù)治療

小腦出血

顱內(nèi)壓增高或腦疝早期征象

腦葉內(nèi)血腫或出血性腦梗死血腫量和部位：<10ml 不手術(shù)11-30ml 手術(shù)、尤其腦葉（淺表）30-50ml 可做手術(shù)、效果差>50ml 不考慮手術(shù)適應(yīng)癥：（2）神經(jīng)外科手術(shù)治療小腦出血適應(yīng)癥：（2）神經(jīng)外科手術(shù)治療

禁忌癥：

高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患

血壓過(guò)高、生命體征很不穩(wěn)定

血液病、出血傾向

出血破入腦室系統(tǒng)（穿刺引流）

出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干（2）神經(jīng)外科手術(shù)治療（3）手術(shù)治療清除腦出血的手術(shù)方式包括開(kāi)顱術(shù)：骨瓣或骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)鉆孔抽吸術(shù)：以小創(chuàng)傷為特征衍生的抽吸引流術(shù)、小骨窗、錐顱和碎吸手術(shù)內(nèi)鏡下抽吸術(shù)大面積腦梗死可行大骨瓣減壓和／或壞死腦組織吸出術(shù)小腦梗死可行腦室引流術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)顱內(nèi)外血管吻合術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（3）手術(shù)治療清除腦出血的手術(shù)方式包括大面積腦梗死可行（4）問(wèn)題-止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用）對(duì)于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用止血藥物對(duì)于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不主張常規(guī)使用止血藥物對(duì)于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時(shí)使用止血藥物（4）問(wèn)題-止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用）對(duì)于全身其它部位的出（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦血管病定稿課件1、概念：腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。2、臨床分類(lèi)：自發(fā)性SAH外傷性SAH-多伴發(fā)于顱腦外傷繼發(fā)性SAH-腦實(shí)質(zhì)出血破入3、主要病因：動(dòng)脈瘤-占SAH的80%，前循環(huán)多見(jiàn)80-90%先天性動(dòng)脈瘤： 90%動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤： 7%感染性動(dòng)脈瘤： 1%動(dòng)靜脈畸形（AVM）-次之，額頂區(qū)多見(jiàn)1、概念：腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下4、臨床特征發(fā)病年齡：青壯年多見(jiàn)（35-65歲）發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)）起病誘因：活動(dòng)用力或激動(dòng)病史局灶神經(jīng)功能障礙少見(jiàn)腦膜刺激表現(xiàn)突出*短暫意識(shí)障礙（一過(guò)性）4、臨床特征發(fā)病年齡：青壯年多見(jiàn)（35-65歲）5、臨床表現(xiàn)突然發(fā)生頭痛伴嘔吐一過(guò)性意識(shí)障礙腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig’s征動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈）眼底檢查：玻璃體下出血腰穿C.S.F呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)）急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血5、臨床表現(xiàn)突然發(fā)生頭痛伴嘔吐6、SAH的危險(xiǎn)性SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）：3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長(zhǎng)腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：可在3天-1月許發(fā)生，與出血量相關(guān)腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）：發(fā)生較晚，1-2周后出現(xiàn)，或與藥物相關(guān)，如抗纖容類(lèi)藥物6、SAH的危險(xiǎn)性SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）：7、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查CT：早期有價(jià)值，24小時(shí)后開(kāi)始轉(zhuǎn)陰腦脊液檢查：確定性診斷，但是有風(fēng)險(xiǎn)MRI：幫助發(fā)現(xiàn)AVM（先天性腦血管?。┗虬榘l(fā)腦缺血DSA：檢查病因的主要手段TCD：能作為檢查血管痙攣手段7、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查CT：早期有價(jià)值，24小時(shí)后開(kāi)始轉(zhuǎn)陰外側(cè)裂、四疊體池出現(xiàn)高密度影急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)外側(cè)裂、四疊體池出現(xiàn)高密度影急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤SAH治療治療目標(biāo)：避免SAH再出血防治腦血管痙攣和其它并發(fā)癥治療選擇：安靜、絕對(duì)我床休息、避免激動(dòng)抗纖溶藥物的使用腦血管痙攣治療病因治療（DSA后手術(shù)或介入治療）SAH治療治療目標(biāo)：蛛網(wǎng)膜下腔出血的搶救早期血管造影72小時(shí)左右擇期血管造影3-4周后治療手段發(fā)現(xiàn)病因，手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療容易發(fā)生再次出血，死亡率極高（約50%）發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的搶救早期血管造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤SAH預(yù)后病因、出血部位、出血量有無(wú)再出血有無(wú)其它并發(fā)癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：首次病死率約30%，存活者近1/3要復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)死亡率上升AVM：急性期病死率約為10%，復(fù)發(fā)<25%SAH預(yù)后病因、出血部位、出血量臨床特征輔助檢查出血性中風(fēng)的鑒別腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)病因 高血壓動(dòng)脈硬化 動(dòng)脈瘤、AVM發(fā)病年齡 中老年50歲 青壯年起病狀態(tài) 活動(dòng)、激動(dòng)時(shí) 活動(dòng)、激動(dòng)時(shí)進(jìn)展情況 急（小時(shí)、分） 急（突然、分）局灶癥狀 明顯 不明顯**高顱壓表現(xiàn) 多有，加重 有，頭痛突出TIA病史 少有 多無(wú)頭顱CT 高密度影 高密度影*頭顱MRI T1高信號(hào) T1高信號(hào)*DSA 血管破裂 血管瘤、畸形CSF 少見(jiàn)異常 血性CSF（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床特征輔助檢查出血性中風(fēng)的鑒別腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)129小結(jié)：腦卒中的嚴(yán)峻形勢(shì)近十年來(lái)我國(guó)腦卒中的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢(shì)，是發(fā)達(dá)國(guó)家死亡人數(shù)的總和。后天性殘疾的第1大原因。癡呆的第2大原因。全球第2或第3大死亡原因。腦卒中后2/3有殘疾。腦卒中后50%有抑郁。

129小結(jié)：腦卒中的嚴(yán)峻形勢(shì)近十年來(lái)我國(guó)腦卒中的發(fā)病率和患病關(guān)于腦卒中的治療和康復(fù)等方面我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)！各位同仁我們攜起手來(lái)幫助患者早日實(shí)現(xiàn)功能復(fù)建！謝謝！關(guān)于腦卒中的治療和康復(fù)等方面我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)！各位同仁我們

二、缺血性腦血管病

（一）短暫性腦缺血發(fā)作---TAI

（二）腦梗塞⑴腦血栓形成⑵多發(fā)性腦梗塞⑶腔隙性腦梗塞⑷腦栓塞

急性腦血管病

李曉紅急性腦血管病定稿課件目錄

一、概述二、缺血性腦血管病三、出血性腦血管病

（一）短暫性腦缺血發(fā)作（二）腦梗塞

（一）腦出血

（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血目錄一、概述二、缺血性腦血管病三一、概述急性腦血管病定稿課件（一）、急性腦血管病概念1、概念

是指腦部血管或支配腦的頸部動(dòng)脈發(fā)生病變，從而引起顱內(nèi)血液循環(huán)障礙，腦組織受損的一組疾病。

腦血管病又稱(chēng)腦血管意外、腦中風(fēng)、腦卒中，意思是腦血管發(fā)生了非常急的損傷。2、臨床特征：

起病隱匿、發(fā)病突然

局限性或彌漫性腦功能

缺損（一）、急性腦血管病概念1、概念是指腦部血管或支配腦3、腦血管病----人類(lèi)健康的殺手高發(fā)病率：120-180/10萬(wàn)全國(guó)患病率：400-700/10萬(wàn)每年新發(fā)病例：>200萬(wàn)高死亡率：＞150萬(wàn)/年高致殘率：2/3卒中后抑郁人群>1/3人類(lèi)三大致死性疾病腦血管疾病惡性腫瘤缺血性心臟病3、腦血管病----人類(lèi)健康的殺手高發(fā)病率：120-180/4、腦部耗氧及血液供應(yīng)成人腦重1500g，占體重2-3%。每分鐘需動(dòng)脈血750-1000ml,占全身血液量的20%。耗氧占全身供給量20～30%。耗糖占全身供給量25%。4、腦部耗氧及血液供應(yīng)成人腦重1500g，占體重2-3%。4、腦部耗氧及血液供應(yīng)腦組織幾乎無(wú)葡萄糖和氧儲(chǔ)備功能，需不斷依靠血液供給氧及葡萄糖以維持腦的正常功能。腦組織對(duì)缺血、缺氧非常敏感6秒：意識(shí)喪失10秒：自發(fā)腦電活動(dòng)消失5分鐘：易損神經(jīng)元不可逆損傷10～20分鐘：廣泛的選擇性神經(jīng)元壞死4、腦部耗氧及血液供應(yīng)腦組織幾乎無(wú)葡萄糖和氧儲(chǔ)備功能，需不斷供應(yīng)腦部的頸部血管供應(yīng)腦部的頸部血管腦底部血管腦底部血管腦底部Willis環(huán)腦底部Willis環(huán)小腦和腦干的血供小腦和腦干的血供腦部不同區(qū)域的血供腦部不同區(qū)域的血供（二）、腦血管病病因1、血管壁病變動(dòng)脈硬化（A粥樣硬化、高BP小動(dòng)脈玻璃樣硬化）動(dòng)脈炎（風(fēng)濕、TB、梅毒、結(jié)渧組織病、鉤端螺旋體）先天異常（A瘤、A－V畸形）血管損傷（外傷、手術(shù)、導(dǎo)管、穿刺）腫瘤

（二）、腦血管病病因1、血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化（二）腦血管病病因2、心臟及血流動(dòng)力學(xué)改變（1）、高BP、低BP各種心臟疾患致心動(dòng)能障礙（心衰、房顫、傳導(dǎo)阻滯）（二）腦血管病病因2、心臟及血流動(dòng)力學(xué)改變（二）腦血管病病因3、血流成分改變及血液流變學(xué)異常血液粘滯度增高（RBC、BPC、白血病、脫水、高血脂、高血糖、高蛋白）凝血機(jī)制異常（BPC減少性紫癜、血友病、抗凝劑）（二）腦血管病病因3、血流成分改變及血液流變學(xué)異常高危因素高齡：55－75歲性別：男>女遺傳：父母患卒中者比對(duì)照組高4倍種族：黑人>白人中國(guó)及日本人也較高高BP心臟病糖尿病高血脂吸煙酗酒肥胖飲食運(yùn)動(dòng)與鍛煉其它：口服避孕藥、激素替代療法、鐮狀細(xì)胞貧血、藥物濫用、高同型半胱氨酸血癥高危因素高齡：55－75歲高BP（三）、急性腦血管病分類(lèi)

TAI腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（三）、急性腦血管病分類(lèi)TAI腦血栓形成目錄一、概述二、缺血性腦血管病三、出血性腦血管病

（一）短暫性腦缺血發(fā)作（二）腦梗塞

（一）腦出血

（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血目錄一、概述二、缺血性腦血管病三、（一）、短暫性腦缺血發(fā)作

急性腦血管病定稿課件1、概念短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack，TIA)是局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過(guò)1小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，且無(wú)責(zé)任病灶的證據(jù)。凡神經(jīng)影像學(xué)檢查有神經(jīng)功能缺損對(duì)應(yīng)的明確病灶者不宜稱(chēng)為T(mén)IA。傳統(tǒng)的TIA定義時(shí)限為24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，而不管有無(wú)責(zé)任病灶。1、概念短暫性腦缺血發(fā)作(transientisch

2、病因及發(fā)病機(jī)制（1）、血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō)：各種原因（腦動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎）所致的某一腦動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，平時(shí)靠側(cè)支循環(huán)尚能勉強(qiáng)維持該局部腦組織的血供。在急劇血壓波動(dòng)時(shí)，腦血流量下降，該處腦組織因側(cè)支循環(huán)供血減少而發(fā)生一過(guò)性缺血。

臨床癥狀：刻板、發(fā)作密集、每次發(fā)作時(shí)間短暫，一般不超過(guò)10分鐘。

2、病因及發(fā)病機(jī)制（1）、血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō)：（2）、微栓子學(xué)說(shuō)栓子來(lái)源動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子膽固醇結(jié)晶微栓子循血流進(jìn)入視網(wǎng)膜或腦的小動(dòng)脈，可造成微栓塞，引起局部缺血癥狀。微栓子在血管內(nèi)被血流沖散以及因栓塞遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張，使栓子移向更遠(yuǎn)端，或由酶的作用而分解，則血供恢復(fù)，癥狀消失。臨床癥狀：多變、發(fā)作頻率稀疏、每次發(fā)作時(shí)間一般較長(zhǎng)。（2）、微栓子學(xué)說(shuō)3、短暫性腦缺血發(fā)作臨床表現(xiàn)TIA多發(fā)于中老年人，男>女；常合并高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥等。發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀體征；持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘緩解，不遺留后遺癥；反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似。3、短暫性腦缺血發(fā)作臨床表現(xiàn)TIA多發(fā)于中老年人，男>女；（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)---TIA

眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過(guò)性黑朦、對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙)和Horner征交叉癱(病變側(cè)Homer征、對(duì)側(cè)偏癱)：

主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)癥(Broca失語(yǔ)、Wemicke失語(yǔ)及傳導(dǎo)性失語(yǔ))，為大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周?chē)鷧^(qū)。

人格或情感障礙、對(duì)側(cè)下肢無(wú)力：大腦前動(dòng)脈缺血。（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)---TIA眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)--TIA

頸內(nèi)動(dòng)脈主干對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱，可伴對(duì)側(cè)面部輕癱：為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中動(dòng)脈-前動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)。

對(duì)側(cè)偏身麻木或感覺(jué)減退，為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中-后動(dòng)脈皮質(zhì)文分水嶺區(qū)缺血；

對(duì)側(cè)同向性偏盲，較少見(jiàn)，為大腦中-后動(dòng)脈皮質(zhì)支或大腦前-中-后動(dòng)脈皮質(zhì)文分水嶺區(qū)缺血使頂、枕、顳交界區(qū)受累所致。（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)--TIA頸內(nèi)動(dòng)脈主干對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏（2）、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)--TIA

常見(jiàn)癥狀：眩暈、平衡障礙，眼球異常運(yùn)動(dòng)、復(fù)視。很少出現(xiàn)孤立的眩暈、耳鳴、惡心、暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、癲癇

跌倒發(fā)作：患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，可很快自行站起(腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血)

短暫性全面性遺忘癥：發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失，伴時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，持續(xù)數(shù)小時(shí)，但談話(huà)、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算能力正常(大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)、海馬)；

雙眼視力障礙(雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì))。（2）、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)--TIA常見(jiàn)癥狀：4、輔助檢查（1）血常規(guī)及生化檢查是必要的。（2）CT或MRI檢查大多正常（3）部分病例(發(fā)作時(shí)間＞20min)在MRI彌散加權(quán)(DMI)可顯示片狀缺血灶。（4）MRA、CTA、DSA可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。（5）TCD可見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，血流狀況評(píng)估、微栓子監(jiān)測(cè)4、輔助檢查（1）血常規(guī)及生化檢查是必要的。5、診

斷臨床診斷主要依靠病史，癥狀典型者診斷不難。PWI（灌注加權(quán)成像）/DWI（彌散加權(quán)成像)、CTP（CT掃描獲得組織血管化程度及血流灌注信息的一種成像技術(shù)）、SPECT（單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)）有助于診斷。TCD（頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲）、DSA（數(shù)字減影腦血管造影）對(duì)確定病因和促發(fā)因素、選擇適當(dāng)治療方法會(huì)有裨益。5、診斷臨床診斷主要依靠病史，癥狀典型者診斷不難。6、鑒別診斷（1）癲癇：部分性發(fā)作（2）梅尼埃?。海?）心臟疾?。海?）其他：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲(chóng)、膿腫、硬膜下血腫6、鑒別診斷（1）癲癇：部分性發(fā)作7、短暫性腦缺血發(fā)作治療雖然短暫性腦缺血發(fā)作在影像學(xué)（CT、MRI）檢查中應(yīng)該查不出什么病灶，癥狀不重，生活能夠自理，但繼發(fā)卒中率、致死率和致殘率都不低，預(yù)后很差。統(tǒng)計(jì)資料顯示，短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生腦卒中的幾率明顯高于一般人群，人們形象地把它比作腦中風(fēng)前奏曲。據(jù)報(bào)道，短暫性腦缺血發(fā)作的病人有三分之一會(huì)發(fā)生腦卒中，還有三分之一不斷有新的發(fā)作；短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病后兩年，大約有5%的病人會(huì)死亡，發(fā)病后4年更有約10%的病人會(huì)死亡。7、短暫性腦缺血發(fā)作治療雖然短暫性腦缺血發(fā)作在影像學(xué)（CT、（1）藥物治療

抗血小板聚集劑，用于保護(hù)腦灌注、預(yù)防血栓。阿斯匹林（Aspirin）腸溶片：首選藥物。推薦小劑量：75mg/d，以晚間10點(diǎn)左右服用為宜。應(yīng)用小劑量阿司匹林可以抑制血小板環(huán)氧化酶，有效預(yù)防腦血栓形成，降低短暫性腦缺血發(fā)作復(fù)發(fā)，降低死亡率。小劑量阿司匹林可有效抗血小板聚集，又可減少副作用，有利于長(zhǎng)期服用。

如阿司匹林不能耐受或不能控制發(fā)作，則可選用氯吡格雷或培達(dá)。（1）藥物治療氯吡格雷：50mg/d。作用和抵克力得相似，但不良反應(yīng)較小，目前使用該藥物的最大障礙是價(jià)格昂貴。

西洛他唑（培達(dá)）：抗血小板聚集及擴(kuò)張血管，一日二次，每次50~100mg口服。這三種抗血小板藥長(zhǎng)期服用均可有出血的不良反應(yīng)，應(yīng)定期血常規(guī)監(jiān)測(cè)。

潘生丁加阿司匹林：為唯一被批準(zhǔn)的聯(lián)合用藥。氯吡格雷：50mg/d。作用和抵克力得相似，但不良反應(yīng)較小抗凝治療可選用肝素，但應(yīng)掌握適應(yīng)癥，治療過(guò)程中要監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，以防出血；低分子肝素不必監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使用安全；華法令可預(yù)防非瓣膜疾患的房顫。溶栓（r-TPA，重組組織型纖溶酶原激活劑，是目前國(guó)際公認(rèn)的最有效的溶解血栓的藥物，）

靜脈給予tPA。適應(yīng)癥：①發(fā)病<1h。②頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作。③實(shí)驗(yàn)室檢查示血球容積、血小板、PT、KPTT均正常?？鼓委煟?）外科治療

/lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=50232245(CEA)和頸動(dòng)脈成型術(shù)和支架放置(CAS)等。

（3）改善腦循環(huán)可使用脈絡(luò)寧、復(fù)方丹參、川芍、紅花、葛根等中藥提取物，靜滴。（4）病因治療對(duì)動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、頸椎病、高黏血癥、高脂血癥等容易引起短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作的病癥，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施。（2）外科治療目錄一、概述二、缺血性腦血管病三、出血性腦血管病

（一）短暫性腦缺血發(fā)作（二）腦梗塞

（一）腦出血

（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血

⑴腦血栓形成

⑵多發(fā)性腦梗塞⑶腔隙性腦梗塞⑷腦栓塞

目錄一、概述二、缺血性腦血管病

（二）、腦血栓形成（二）、腦血栓形成1、

概念

腦血栓形成是腦梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型。是腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。1、概念腦血栓形成是腦梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型。是腦動(dòng)脈2、病因

動(dòng)脈粥樣硬化

：最常見(jiàn)，動(dòng)脈炎、血管畸形血液異?！吣隣顟B(tài)、真性紅細(xì)胞增多癥好發(fā)部位—大腦中動(dòng)脈、頸動(dòng)脈虹吸部及起始部，椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段2、病因動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(jiàn)，動(dòng)脈炎、血3、病理

超早期（1～

6h）：腦組織改變不明顯急性期（6～24h）：腦組織輕度腫脹，細(xì)胞明顯缺血改變壞死期（24～48h）：腦組織明顯腫脹，細(xì)胞壞死軟化期（3日～3周）：腦組織液化變軟恢復(fù)期（3～4周后）：腦組織萎縮，形成瘢痕、中風(fēng)囊3、病理超早期（1～6h）：腦組織改變不明顯4、發(fā)病先兆（1）遠(yuǎn)期先兆反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性頭痛，眩暈或頭昏記憶力衰退，健忘、四肢麻木，肢體顫動(dòng)，口角抽動(dòng)，眼皮跳，鼻出血等

4、發(fā)病先兆（1）遠(yuǎn)期先兆（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象

頭痛、頭暈突然加重或由間斷性頭痛變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈頭痛（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象單眼一過(guò)性黑矇因視網(wǎng)膜短暫性缺血所致，提示顱內(nèi)血液

動(dòng)力學(xué)改變或微小血栓暫時(shí)性堵塞視網(wǎng)膜動(dòng)脈，最早報(bào)警

信號(hào)。（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象短暫性視力障礙（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象

語(yǔ)言與精神改變、發(fā)音困難，失語(yǔ)，寫(xiě)字困難。

個(gè)性突然改變，

沉默寡言，表

情淡漠或急躁

多語(yǔ)，煩躁不安。（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象（2）

即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象

困倦與嗜睡腦缺氧８０％

左右的人在缺

血性腦梗塞發(fā)

作５至１０天前，

頻頻打哈欠。（2）即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象2.即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象

軀體感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)異常發(fā)作性單側(cè)肢體麻木或無(wú)力，手握物體失落，原因不明的暈倒或跌倒，單側(cè)面癱，持續(xù)時(shí)間花２４小時(shí)以?xún)?nèi)。

剃須刀落地現(xiàn)象當(dāng)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，突然感到持剃須刀的手臂無(wú)力，剃須刀落地，可同時(shí)伴有說(shuō)話(huà)不清。2.即將發(fā)生腦梗塞的先兆征象3、腦血栓形成臨床表現(xiàn)

多見(jiàn)于有動(dòng)脈硬化的老年人，常伴有高血壓、冠心病或糖尿病。

多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，數(shù)小時(shí)或1~2天達(dá)到高峰

通常意識(shí)清楚，大面積梗塞時(shí)也可出現(xiàn)腦疝，甚至死亡臨床類(lèi)型—完全型、進(jìn)展型、緩慢進(jìn)展型有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征---不同部位動(dòng)脈閉塞的臨床表現(xiàn)各有特征。3、腦血栓形成臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于有動(dòng)脈硬化的老年人，常伴有高血（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征眼動(dòng)脈交叉癱霍納氏征交叉癱頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音分支血管閉塞癥狀失語(yǔ)、體象障礙無(wú)癥狀性腦梗塞（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征眼動(dòng)脈交叉癱(2)大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞

三偏癥狀

失語(yǔ)癥、體象障礙

意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦疝可導(dǎo)致死亡皮層支閉塞

中樞性面舌癱和偏癱，偏癱上肢重于下肢

伴感覺(jué)障礙，主要是皮質(zhì)感覺(jué)障礙

失語(yǔ)、體象障礙深穿支閉塞

對(duì)側(cè)偏癱

一般無(wú)感覺(jué)障礙及偏盲

可有失語(yǔ)(2)大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞

三偏癥狀

失（3）大腦前動(dòng)脈閉塞主干閉塞

中樞性面舌癱、偏癱下肢重于上肢(挑扁擔(dān)樣癱)；伴輕度感覺(jué)障礙

尿便障礙或尿急(旁中央小葉受損)

精神癥狀(顳極與胼胝體受累)，?？梢?jiàn)強(qiáng)握、吸吮反射(額葉病變)

皮層支閉塞：對(duì)側(cè)偏癱，下肢重于上肢

深穿支閉塞：面、舌、肩癱

（3）大腦前動(dòng)脈閉塞主干閉塞

中樞性面舌癱、偏癱下肢重于上肢（4）大腦后動(dòng)脈閉塞

主干閉塞：對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙(較輕)、丘腦綜合癥，主側(cè)半球病變可有失讀癥。

皮層支閉塞

對(duì)側(cè)同向性偏盲、象限盲、皮質(zhì)盲

主側(cè)顳下動(dòng)脈閉塞時(shí)可見(jiàn)視覺(jué)性失認(rèn)癥、精神性失明和對(duì)顏色失認(rèn)

主側(cè)半球頂枕動(dòng)脈閉塞可有失語(yǔ)深穿支閉塞

丘腦動(dòng)脈閉塞：丘腦綜合征

中腦分支閉塞：Weber綜合征

（4）大腦后動(dòng)脈閉塞主干閉塞：對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙（5）椎基底動(dòng)脈閉塞

分支閉塞

小腦后下動(dòng)脈閉塞

延髓背外側(cè)綜合癥(Wallenberg綜合癥)

●眩暈、惡心、嘔吐

●眼球震顫

●交叉性感覺(jué)障礙

●球麻痹（吞咽障礙、構(gòu)音障礙）

●病灶側(cè)Horner征

●病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)

小腦前下動(dòng)脈閉塞：橋腦下部外側(cè)綜合征（5）椎基底動(dòng)脈閉塞分支閉塞（5）椎基底動(dòng)脈閉塞

小腦上動(dòng)脈閉塞：橋腦上部外側(cè)綜合征

橋腦旁正中動(dòng)脈閉塞：Foville綜合征

橋腦支(短旋動(dòng)脈)閉塞：Millard-Gubler綜合征

內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈閉塞：耳鳴、聽(tīng)力減退或突發(fā)性耳聾，眩暈、嘔吐及眼球震顫

基底動(dòng)脈分支雙側(cè)閉塞：閉鎖綜合征基底動(dòng)脈主干閉塞：深昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸困難、延髓麻痹，多數(shù)不久死亡。

（5）椎基底動(dòng)脈閉塞小腦上動(dòng)脈閉塞：橋腦上部外側(cè)綜合征4、輔助檢查（1）常規(guī)檢查（2）查血糖、血脂、血液流變學(xué)、心電圖（3）CT檢查：發(fā)病當(dāng)天多正常，24~48小時(shí)后梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶（4）MRI檢查：較CT顯示病灶早，腦干梗塞應(yīng)做MRI檢查（5）腦血管造影CTAMRADSA（6）經(jīng)顱多普勒超聲TCD4、輔助檢查（1）常規(guī)檢查腦梗塞的CT表現(xiàn)病理基礎(chǔ)：缺血、水腫、壞死、液化造成梗塞區(qū)域水含量的增加。CT表現(xiàn)：較正常腦組織密度低的區(qū)域。急性：占位效應(yīng)陳舊性：同側(cè)萎縮腦梗塞的CT表現(xiàn)病理基礎(chǔ)：大面積梗塞大面積梗塞陳舊性腦梗塞陳舊性腦梗塞多發(fā)性腦梗塞多發(fā)性腦梗塞5、診斷和評(píng)估步驟（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病方式、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（見(jiàn)Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。（2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在4.5